Degenerasi marginal kornea pellusid (PMD, PMCD) adalah ektasia kornea non-inflamasi dan non-herediter, ditandai dengan penipisan kornea perifer inferior bilateral. “Pellusid” berarti “bening”, merujuk pada area tipis yang tetap bening. Tidak ada temuan inflamasi seperti invasi pembuluh darah atau kekeruhan di area tipis, dan dianggap sebagai penyakit terkait keratokonus.
PMD adalah penyakit penipisan kornea non-inflamasi kedua tersering setelah keratokonus. Namun, sering salah didiagnosis sebagai keratokonus, sehingga prevalensi sebenarnya mungkin lebih rendah dari perkiraan 3). PMD biasanya muncul pada usia 30-50 tahun 2,4), sedikit lebih lambat dari keratokonus. Lebih sering terjadi pada pria.
Karena PMD dan keratokonus memiliki banyak kesamaan gambaran klinis dan histologis, ada pandangan yang menganggapnya sebagai spektrum kontinu 3). Sekitar 10% kasus PMD disertai keratokonus, dan 13% disertai kornea globus 4). Telah dilaporkan kasus PMD dan keratokonus bersamaan pada pasien yang sama. Dalam survei nasional Jepang, dari 27 kasus PMD unilateral, 17 menunjukkan keratokonus atau suspek keratokonus di mata kontralateral 1).
Seiring progresi kelainan bentuk kornea, terjadi astigmatisma ireguler berat yang menyebabkan gangguan penglihatan. Terdapat kecenderungan kuat astigmatisma inversus, dan koreksi dengan kacamata atau lensa kontak seringkali lebih sulit dibandingkan keratokonus 4).
PMD memiliki periode tanpa gejala subjektif yang panjang, sering terlewatkan saat pemeriksaan kesehatan di usia 20-an atau saat resep kacamata. Banyak kasus pertama kali didiagnosis pada usia 30-40 tahun ketika astigmatisma inversus memburuk dan ketajaman penglihatan terkoreksi tidak tercapai. Berbeda dengan keratokonus yang ditemukan relatif dini karena hidrops akut atau penonjolan sentral yang jelas, PMD berkembang perlahan sebagai “astigmatisma inversus yang tidak membaik” dan “kacamata yang semakin tidak cocok”. Data epidemiologi terbatas, dan penelitian skala besar seperti pada keratokonus belum dilakukan, sehingga prevalensi sebenarnya tidak diketahui. Kasus yang ditemukan secara tidak sengaja selama pemeriksaan pra-operasi untuk operasi refraktif telah dilaporkan, menunjukkan bahwa jumlah penderita potensial tidak sedikit.
Pada PMD, bagian perifer bawah kornea menipis, dan tonjolan maksimal terletak di atas area tipis (ke arah sentral). Sebaliknya, pada keratokonus, bagian sentral hingga parasentral kornea menipis, dan area tipis bertepatan dengan tonjolan. Pada PMD, tidak ditemukan cincin Fleischer atau garis Vogt, dan astigmatisme ireguler cenderung berat. Selain itu, PMD sering muncul setelah usia 30-an, sedangkan keratokonus muncul pada masa remaja.
| Temuan | Karakteristik |
|---|---|
| Penipisan seperti pita | Posisi jam 4 hingga 8, 1-2 mm dari limbus, lebar 1-2 mm |
| Penonjolan ke depan | Terletak di atas area tipis (ke arah sentral), seperti perut bir (perut buncit) |
| Transparansi kornea | Area tipis transparan, tidak ada invasi pembuluh darah atau kekeruhan |
| Epitel | Selalu utuh (tanpa deposit lipid) |
Penipisan berbentuk pita selebar 1-2 mm terletak 1-2 mm di atas limbus, membentang dari arah jam 4 hingga jam 8. Penipisan dapat mencapai 20% dari ketebalan kornea normal. Area penonjolan maksimal terletak di atas area tipis, dan penampang kornea tampak seperti “perut bir” (beer belly) 2). Penonjolan ini menyebabkan astigmatisme oblique tinggi hingga 20 D, yang membuat koreksi penglihatan menjadi sangat sulit.
Pada PMD, tidak ditemukan cincin Fleischer, kerucut (cone), atau jaringan parut puncak. Kornea antara area tipis dan limbus sehat, dan area tipis selalu mengalami epitelisasi. Dibedakan dari degenerasi Terrien dengan tidak adanya deposit lipid.
Topografi kornea menunjukkan pola khas berikut:
Namun, pola capit kepiting juga dapat terlihat pada keratokonus lanjut, dan tidak spesifik untuk PMD 3). Pada peta elevasi kornea, baik permukaan anterior maupun posterior menunjukkan penonjolan di perifer inferior, dan pada peta ketebalan kornea, titik tertipis terletak sedikit di bawah area penonjolan.
Alat analisis bentuk kornea tipe Placido hanya dapat mengevaluasi sekitar 60% permukaan kornea, sehingga memiliki keterbatasan dalam mengevaluasi PMD yang merupakan penyakit perifer 2). Pencitraan Scheimpflug atau tomografi pemindaian celah (seperti Pentacam, Orbscan) dapat mengevaluasi permukaan anterior dan posterior kornea serta peta pachymetry keseluruhan, dan berguna dalam diagnosis PMD serta diferensiasi dari keratokonus 2,5). Khususnya, penonjolan permukaan posterior ke perifer inferior dan letak titik tertipis di bawah area penonjolan merupakan elemen penting yang berkontribusi pada diagnosis PMD. Perbedaan antara PMD dan keratokonus penting secara klinis, tetapi karena terdapat kasus transisi di antara keduanya, sulit untuk memastikan hanya berdasarkan temuan pencitraan, dan diperlukan observasi progresi longitudinal.
Untuk mengevaluasi progresi ektasia kornea, digunakan klasifikasi ABCD yang terintegrasi dalam peralatan Scheimpflug. Ini adalah skor gabungan dari empat elemen: radius kelengkungan anterior (A), radius kelengkungan posterior (B), ketebalan kornea minimum (C), dan ketajaman penglihatan jarak jauh terkoreksi terbaik (D), yang melacak perubahan dari waktu ke waktu 2).
Penyebab PMD tidak jelas, namun diyakini bahwa kelemahan akibat kelainan struktural kolagen stroma kornea, dikombinasikan dengan tekanan mekanis dari tekanan intraokular, menyebabkan penipisan dan penonjolan. Secara histologis, ditemukan kolagen fibrilar long-spacing (FLS) abnormal (periode 100-110 nm) di stroma. Periode kolagen normal adalah 60-64 nm, dan kelainan struktural ini mungkin berkontribusi pada kelemahan kornea 4).
Dalam beberapa tahun terakhir, terdapat perdebatan tentang apakah PMD dan keratokonus merupakan penyakit dalam spektrum yang sama. Belin dkk. mengusulkan bahwa “degenerasi marginal pellucid bukanlah penyakit yang berdiri sendiri, melainkan harus dianggap sebagai fenotipe keratokonus yang bergeser ke bawah” 3). Pandangan ini didasarkan pada banyak laporan tentang koeksistensi PMD dan keratokonus pada pasien yang sama, kesamaan temuan histologis dan kelainan kolagen, serta kontinuitas dalam pencitraan. Di sisi lain, dalam praktik klinis, PMD masih sering diperlakukan sebagai fenotipe independen karena perbedaan lokasi penipisan, lokasi penonjolan, usia onset, dan kecepatan progresi.
Predisposisi alergi dianggap sebagai faktor risiko edema akut dan perforasi kornea. Predisposisi alergi diketahui sebagai faktor risiko edema akut pada keratokonus, dan hubungan serupa diduga terjadi pada PMD. Gatal mata akibat alergi dapat memicu penggosokan mata, yang meningkatkan tekanan mekanis pada kornea. Pengobatan anti-alergi dini dan penambahan penstabil sel mast mungkin efektif dalam mencegah perforasi.
Diagnosis PMD didasarkan pada pemeriksaan slit-lamp dan riwayat penyakit, dikonfirmasi dengan analisis topografi kornea. PMD dicurigai jika ditemukan penipisan berbentuk pita di bagian inferior perifer kornea (jernih, non-inflamasi, tanpa deposit lipid) dan penonjolan di atas area tipis.
Pada pemeriksaan refraksi, PMD ditandai dengan astigmatisme directus berat dan astigmatisme irregular yang sulit dikoreksi dengan kacamata biasa 4). Retinoskopi menunjukkan refleks gunting (scissors reflex) 2). Kasus ringan sering salah didiagnosis sebagai astigmatisme directus sederhana, sehingga pemeriksaan topografi kornea yang teliti penting.
Menurut konsensus internasional tahun 2015, progresi didefinisikan sebagai perburukan pada dua atau lebih dari: «peningkatan kelengkungan kornea anterior», «peningkatan kelengkungan kornea posterior», «penipisan (atau peningkatan laju perubahan ketebalan kornea dari perifer ke titik tertipis)» 2).
Keratoconus
Lokasi penipisan: Sentral hingga parasentral kornea. Pada PMD, di bagian perifer bawah.
Lokasi penonjolan: Sesuai dengan area penipisan. Pada PMD, di atas area penipisan.
Temuan khas: Terdapat cincin Fleischer dan garis Vogt. Pada PMD tidak ditemukan.
Usia onset: Masa remaja. Pada PMD, setelah usia 30 tahun.
Degenerasi Tepi Kornea Terrien
Ulkus Kornea Mooren
Inflamasi: Inflamasi segmen anterior mata berat dan terdapat ulkus kornea.
Gangguan epitel: Terdapat gangguan epitel kornea. Pada PMD, epitel masih utuh.
Astigmatisme Reguler Sederhana
Ketebalan kornea: Tidak ditemukan penipisan.
Topografi: Pola dasi kupu-kupu normal. Tidak ada penajaman inferior seperti capit kepiting.
Pada evaluasi praoperasi bedah refraktif, jika PMD ringan salah didiagnosis sebagai “astigmatisme against-the-rule sederhana” dan dilakukan operasi, terdapat risiko menginduksi ektasia kornea (keratektasia) pascaoperasi 2,4). Paling penting untuk menyingkirkan PMD secara pasti pada skrining praoperasi. Terutama pada pasien muda dengan astigmatisme against-the-rule yang kuat, refraksi yang tidak stabil, dan temuan yang menunjukkan penipisan kornea inferior (asimetri I/S inferior, elevasi inferior meningkat, penurunan pachymetry inferior), mereka harus dikeluarkan dari indikasi LASIK, SMILE, dan PRK.
Diagnosis sebaiknya didasarkan pada temuan yang konsisten dari beberapa modalitas dengan menggabungkan penilaian ketebalan kornea, bentuk kornea, dan biomekanik. Karena diagnosis hanya berdasarkan nilai abnormal sementara dari satu pemeriksaan dapat menyebabkan positif palsu, dianjurkan untuk melakukan dua kali atau lebih pemeriksaan untuk melacak perubahan dari waktu ke waktu.
Sebagian besar kasus PMD dikelola secara non-bedah. Menurut laporan, sekitar 88% dikelola secara non-bedah, di antaranya 36% dengan kacamata dan 52% dengan lensa kontak 4). Koreksi kacamata mencapai batasnya relatif awal seiring bertambahnya astigmatisme against-the-rule.
| Jenis lensa | Karakteristik |
|---|---|
| Lensa keras (RGP) | Paling efektif untuk menetralkan astigmatisme ireguler, tetapi cenderung bergeser ke kiri dan kanan karena eksentrisitas inferior, sehingga sulit diresepkan |
| Lensa skleral | Menutupi kornea tanpa menyentuhnya, memberikan stabilitas yang sangat baik, menjadi pilihan pertama pada PMD lanjut 2) |
| Lensa hibrida | Pusat RGP + rok lunak. Kenyamanan pemakaian yang baik 2) |
| Piggyback | RGP di atas lensa kontak lunak, menggabungkan kenyamanan dan kekuatan koreksi 2) |
Pada PMD, karena bagian yang menonjol berada di perifer kornea, lensa RGP biasa mudah bergeser ke kiri dan kanan, sehingga lebih sulit diresepkan dibandingkan keratokonus. Lensa RGP berdiameter besar atau lensa yang dipasang di bawah kelopak mata atas kadang dicoba, tetapi dapat menyebabkan iritasi atau lensa terlepas. Lensa skleral tidak menyentuh permukaan kornea sama sekali, sehingga efektif pada kasus lanjut atau dengan bentuk permukaan depan yang tidak teratur 2). Lensa dan lapisan air mata di belakang lensa secara optis berfungsi sebagai “lensa cair”, yang menetralkan astigmatisma tidak teratur kornea. Diperlukan waktu untuk membiasakan diri memakainya, tetapi mudah untuk mencapai ketajaman penglihatan terkoreksi yang baik dan kenyamanan pemakaian, dan dalam beberapa tahun terakhir menjadi pilihan pertama pada ektasia kornea secara umum.
Cross-linking kornea adalah terapi yang menghambat progresi ektasia dengan membentuk ikatan silang antar serat kolagen di stroma kornea, sehingga meningkatkan kekakuan biomekanik kornea. FDA AS telah menyetujuinya untuk keratokonus progresif dan ektasia pasca operasi pada usia 14-65 tahun 2), dan juga diterapkan pada PMD.
Di Belanda, dilaporkan bahwa setelah pengenalan CXL, jumlah transplantasi kornea untuk keratokonus menurun sekitar 25% 10). Tinjauan Cochrane juga menyimpulkan bahwa CXL efektif dalam menghambat progresi ektasia kornea 12). Pada PMD, tidak ada akumulasi RCT skala besar seperti pada keratokonus, tetapi pada tingkat laporan kasus, stabilisasi bentuk kornea dan perataan nilai Keratometri maksimum telah dilaporkan pada beberapa kasus, dan pengenalan CXL dini direkomendasikan pada kasus muda hingga setengah baya dengan progresi yang terkonfirmasi.
Segmen cincin intrastromal kornea (ICRS, nama dagang Intacs, Ferrara, dll.) adalah prosedur di mana cincin PMMA setengah lingkaran dimasukkan ke dalam stroma kornea untuk meratakan bentuk kornea dan mengurangi astigmatisme ireguler.
Dalam beberapa tahun terakhir, CAIRS (segmen cincin intrastromal alogenik kornea) menggunakan jaringan kornea alogenik juga telah dikembangkan. Dalam studi percontohan pada 24 mata keratokonus, tidak ditemukan komplikasi terkait segmen setelah kombinasi dengan CXL 11). ICRS hanyalah sarana perubahan bentuk untuk perbaikan fungsi visual, dan efek penghambatan progresinya terbatas. Oleh karena itu, pada kasus dengan progresi yang terkonfirmasi, pendekatan penggunaan sekuensial dengan CXL diambil untuk mendapatkan keuntungan keduanya.
Pembedahan dipertimbangkan ketika pemakaian lensa kontak tidak memungkinkan atau koreksi penglihatan tidak memadai. Pada PMD, karena area penonjolan terletak di perifer kornea, teknik pembedahan lebih kompleks daripada transplantasi kornea sentral biasa.
Hidrops akut, seperti pada keratokonus, ditangani secara konservatif dengan tetes mata hiperosmotik, penurunan tekanan intraokular, dan injeksi gas. PMD memiliki risiko perforasi karena bagian tipisnya sangat tipis, sehingga penanganan kasus perforasi penting secara klinis.
Ueji dkk. melaporkan kasus perforasi kornea pada PMD yang ditutup dengan terapi konservatif menggunakan lensa kontak lunak terapeutik (TCL), dan ketajaman visual terkoreksi membaik menjadi 1,0 setelah satu tahun. Terapi konservatif juga menghasilkan pengurangan astigmatisme sekitar setengahnya 1). Dalam tinjauan literatur sebelumnya, terapi konservatif (lem jaringan/TCL) dicoba pada 13 dari 20 mata dengan perforasi kornea PMD, dan berhasil pada 4 mata 1). Pada perforasi yang relatif kecil, terapi konservatif layak dicoba.
Operasi refraktif seperti LASIK merupakan kontraindikasi pada pasien PMD. Mengablasi kornea dengan adanya penipisan stroma kornea dapat menyebabkan ektasia kornea (keratektasia). Kasus PMD ringan sering salah didiagnosis sebagai astigmatisme biasa, sehingga penting untuk menyingkirkan PMD secara pasti selama skrining pra-operasi refraktif.
Sebagian besar pasien PMD dapat ditangani dengan lensa kontak, sekitar 88% kasus ditangani secara non-bedah. Namun, karena penonjolan inferior, lensa kontak keras biasa mudah terlepas, dan penulisan resep lebih sulit daripada keratokonus. Pada kasus lanjut, lensa skleral atau lensa hibrida sering dipilih. Lensa kontak memperbaiki penglihatan dengan menetralkan astigmatisme ireguler, tetapi tidak menghambat perkembangan penyakit, sehingga jika perkembangan terdeteksi, dilakukan kombinasi dengan cross-linking kornea (CXL).
Temuan histopatologis PMD mirip dengan keratokonus. Terdapat penipisan stroma kornea, tetapi epitel, endotel, dan membran Descemet normal. Terdapat defek atau robekan (destruksi lokal) membran Bowman, dan biasanya tidak ada deposit lipid. Matriks stroma kaya akan mukopolisakarida.
Pada pemeriksaan mikroskop elektron di area penipisan, terlihat kolagen fibrous long-spacing (FLS) yang tidak normal. Periode kolagen FLS adalah 100-110 nm, jauh lebih panjang dari kolagen normal (60-64 nm). Kolagen FLS ini juga diamati pada keratokonus lanjut, mendukung hubungan antara kedua penyakit 4).
Pada keratokonus dan ektasia kornea terkait, telah dilaporkan peningkatan aktivitas matrix metalloproteinase (MMP) dan penurunan inhibitor endogennya (TIMP), menunjukkan bahwa peningkatan degradasi kolagen stroma berperan dalam penipisan 2). Juga dilaporkan peningkatan mediator inflamasi seperti IL-6, TNF-α, dan MMP-9 dalam air mata, menunjukkan kemungkinan adanya komponen inflamasi derajat rendah pada PMD dan keratokonus, yang sebelumnya dianggap “non-inflamasi” 2). Temuan ini konsisten dengan pengamatan klinis bahwa menggosok mata dan rangsangan alergi berkontribusi pada perburukan penyakit. Apoptosis keratosit akibat peningkatan sitokin inflamasi menurunkan selularitas stroma, menghambat metabolisme dan remodeling serat kolagen, yang dapat menyebabkan penurunan kekuatan mekanik kornea dan penipisan.
Akibat kelainan struktur kolagen stroma, kornea menjadi lemah dan tidak mampu menahan tekanan intraokular normal, menyebabkan penipisan dan penonjolan di daerah perifer inferior. Daerah penonjolan maksimal terletak di atas daerah tipis karena daerah tipis itu sendiri secara struktural tipis, tetapi tegangan akibat tekanan intraokular maksimal di dekat batas antara daerah tipis dan kornea normal. Melalui mekanisme mekanik ini, penampang kornea menunjukkan kombinasi pita penipisan dan penonjolan ke atas, menghasilkan bentuk khas yang digambarkan sebagai “perut buncit” (beer belly). Kelainan bentuk ini menyebabkan astigmatisme tidak teratur yang parah, yang tidak dapat dikoreksi secara memadai dengan kacamata biasa, menjadi penyebab langsung gangguan fungsi penglihatan.
Ketika penipisan kornea berlanjut secara signifikan, membran Descemet pecah, dan aqueous humor mengalir ke stroma menyebabkan edema akut. Menurut laporan Ueji dkk., usia rata-rata perforasi kornea pada PMD adalah 50,1 ± 14,6 tahun, lebih lambat dari keratokonus (36,9 ± 16,3 tahun) 1). Ini mencerminkan bahwa perkembangan PMD lebih lambat dari keratokonus. Perforasi adalah komplikasi yang relatif jarang, tetapi jika terjadi, menyebabkan gangguan penglihatan berat, sehingga pemantauan perkembangan, arahan untuk menghindari menggosok mata, dan kontrol alergi sangat penting. Pada PMD, pita tipis terletak di daerah perifer, sehingga stres mekanik lokal seperti trauma, fluktuasi tekanan intraokular, atau menggosok mata berlebihan dapat menjadi pemicu perforasi. Pemantauan rutin dengan slit lamp dan pengukuran ketebalan kornea, serta pertimbangan intervensi bedah dini pada kasus dengan penurunan ketebalan kornea yang signifikan, direkomendasikan untuk pencegahan perforasi.
Topik penelitian terkini terkait PMD meliputi:
