La dégénérescence marginale pellucide de la cornée (pellucid marginal corneal degeneration : PMD, PMCD) est une ectasie cornéenne non inflammatoire et non héréditaire, caractérisée par un amincissement cornéen périphérique inférieur bilatéral. Le terme « pellucide » signifie « transparent », en référence au maintien de la transparence de la zone amincie. La zone amincie ne présente pas de signes inflammatoires tels qu’une invasion vasculaire ou une opacité, et elle est considérée comme une maladie apparentée au kératocône.
La PMD est la deuxième maladie non inflammatoire d’amincissement cornéen la plus fréquente après le kératocône. Cependant, elle est souvent diagnostiquée à tort comme un kératocône, ce qui pourrait sous-estimer sa prévalence réelle 3). La PMD survient généralement entre 30 et 50 ans 2,4), soit un peu plus tard que le kératocône. Elle touche plus souvent les hommes.
Étant donné que la PMD partage de nombreuses caractéristiques cliniques et histologiques avec le kératocône, certains considèrent le kératocône et la PMD comme un spectre continu 3). Environ 10 % des cas de PMD sont associés à un kératocône et environ 13 % à un kératoglobe 4). Des cas de coexistence de PMD et de kératocône chez un même patient ont été rapportés ; une enquête nationale japonaise a révélé que sur 27 cas de PMD unilatérale, 17 présentaient un kératocône ou une suspicion de kératocône dans l’œil controlatéral 1).
La progression des anomalies de la forme cornéenne entraîne un astigmatisme irrégulier sévère et une déficience visuelle. L’astigmatisme oblique est fréquent, et la correction par lunettes ou lentilles de contact est souvent plus difficile que dans le kératocône 4).
La PMD reste longtemps asymptomatique ; elle est souvent négligée lors des examens de santé et des prescriptions de lunettes dans la vingtaine, et n’est diagnostiquée que dans la trentaine ou la quarantaine lorsque l’astigmatisme oblique s’aggrave et que l’acuité visuelle corrigée se détériore. Alors que le kératocône est souvent détecté relativement tôt en raison d’un œdème aigu ou d’une protrusion centrale marquée, la PMD progresse lentement sous forme d’« astigmatisme oblique incurable » ou de « lunettes qui ne conviennent plus ». Les données épidémiologiques sont limitées ; aucune étude à grande échelle au niveau national n’a été menée comme pour le kératocône, de sorte que la prévalence réelle est inconnue. Des cas de découverte fortuite lors d’examens préopératoires pour une chirurgie réfractive ont été rapportés, ce qui suggère que le nombre de personnes atteintes pourrait être sous-estimé.
Dans la PMD, la partie inférieure périphérique de la cornée s’amincit et la protrusion maximale se situe au-dessus (côté central) de la zone amincie. En revanche, dans le kératocône, la partie centrale à paracentrale de la cornée s’amincit, et la zone amincie coïncide avec la protrusion. Dans la PMD, on n’observe ni anneau de Fleischer ni stries de Vogt, et l’astigmatisme oblique est souvent plus marqué. De plus, la PMD survient généralement après la trentaine, tandis que le kératocône apparaît à l’adolescence.
| Signe | Caractéristique |
|---|---|
| Amincissement en bande | De 4 à 8 heures, à 1-2 mm du limbe, largeur 1-2 mm |
| Protrusion antérieure | Située au-dessus (côté central) de la zone amincie, aspect de « ventre de bière » |
| Transparence cornéenne | La zone amincie est transparente, sans invasion vasculaire ni opacité |
| Épithélium | Toujours préservé (pas de dépôt lipidique) |
L’amincissement est situé à 1-2 mm au-dessus du limbe, en forme de bande de 1-2 mm de large, de 4 à 8 heures. Il peut atteindre 20% de l’épaisseur cornéenne normale. La zone de protrusion maximale se trouve au-dessus de la zone amincie, et la section cornéenne ressemble à un « ventre de bière » (beer belly) 2). Cette protrusion provoque un fort astigmatisme oblique allant jusqu’à 20 D, rendant la correction visuelle très difficile.
Dans la PMD, on n’observe pas d’anneau de Fleischer, de cône (apex) ni de cicatrice apicale. La cornée entre la zone amincie et le limbe est saine, et la zone amincie est toujours épithélialisée. Elle se distingue de la dégénérescence de Terrien par l’absence de dépôt lipidique.
La topographie cornéenne montre les motifs caractéristiques suivants.
Cependant, un aspect en pince de crabe peut également être observé dans le kératocône avancé et n’est pas spécifique à la PMD 3). La carte d’élévation cornéenne montre une protrusion inférieure périphérique sur les faces antérieure et postérieure, et la carte d’épaisseur cornéenne montre que le point le plus mince est situé légèrement en dessous de la zone de protrusion.
Les topographes cornéens de type Placido n’évaluent qu’environ 60% de la surface cornéenne, ce qui limite leur utilité pour la PMD, une pathologie périphérique 2). L’imagerie Scheimpflug et la tomographie à balayage de fente (Pentacam, Orbscan, etc.) permettent d’évaluer les faces antérieure et postérieure ainsi que la carte de pachymétrie globale, et sont utiles pour le diagnostic de la PMD et sa différenciation du kératocône 2,5). En particulier, le bombement inférieur périphérique de l’élévation postérieure et la localisation du point le plus mince en dessous de la zone de protrusion sont des éléments importants contribuant au diagnostic de la PMD. La distinction entre PMD et kératocône est cliniquement importante, mais comme il existe des cas de transition entre les deux, il est difficile de poser un diagnostic définitif uniquement sur la base des résultats d’imagerie, et une observation de la progression dans le temps est nécessaire.
Pour évaluer la progression de l’ectasie cornéenne, la classification ABCD intégrée aux appareils Scheimpflug est utilisée. Il s’agit d’un score composite comprenant quatre éléments : le rayon de courbure antérieur (A), le rayon de courbure postérieur (B), l’épaisseur cornéenne minimale (C) et la meilleure acuité visuelle corrigée de loin (D), permettant de suivre les changements au fil du temps 2).
L’étiologie de la DMP n’est pas claire, mais on pense que l’amincissement et la protrusion résultent d’une combinaison d’un affaiblissement dû à des anomalies structurelles du collagène du stroma cornéen et du stress mécanique causé par la pression intraoculaire. Histologiquement, on observe dans le collagène du stroma un collagène à longue période fibreuse (FLS) anormal (période de 100 à 110 nm). La période du collagène normal est de 60 à 64 nm, et cette anomalie structurelle pourrait contribuer à la fragilisation cornéenne 4).
Ces dernières années, certains considèrent la DMP et le kératocône comme des maladies appartenant au même spectre. Belin et al. ont proposé que « la dégénérescence marginale pellucide n’est pas une maladie indépendante, mais doit être considérée comme un phénotype de kératocône déplacé vers le bas » 3). Cette opinion repose sur de nombreux cas rapportés de coexistence de DMP et de kératocône chez un même patient, des similitudes histologiques et d’anomalies du collagène, ainsi que sur la continuité des observations d’imagerie. Cependant, dans la pratique clinique, il est encore courant de traiter la DMP comme un phénotype distinct en raison de différences dans la localisation de l’amincissement, de la protrusion, de l’âge d’apparition et de la vitesse de progression.
La prédisposition allergique est considérée comme un facteur de risque d’œdème aigu et de perforation cornéenne. Dans le kératocône, la prédisposition allergique est un facteur de risque connu d’œdème aigu, et une association similaire est suggérée dans la PMD. Les démangeaisons oculaires dues aux allergies peuvent provoquer des frottements oculaires, augmentant le stress mécanique sur la cornée. Un traitement antiallergique précoce et l’ajout de stabilisateurs de mastocytes peuvent être efficaces pour prévenir la perforation.
Le diagnostic de PMD repose sur l’examen à la lampe à fente et les antécédents, confirmé par l’analyse de la topographie cornéenne. On suspecte une PMD en présence d’un amincissement en bande de la cornée périphérique inférieure (transparent, non inflammatoire, sans dépôt lipidique) et d’une protrusion au-dessus de la zone amincie.
L’examen réfractif montre un astigmatisme inverse sévère et un astigmatisme irrégulier difficile à corriger avec des lunettes standard 4). La rétinoscopie révèle un réflexe en ciseaux (scissors reflex) 2). Les cas légers sont souvent confondus avec un simple astigmatisme inverse, d’où l’importance d’une analyse approfondie par topographie cornéenne.
Selon le consensus international de 2015, la progression est définie par l’aggravation d’au moins deux des éléments suivants : « raideur de la courbure cornéenne antérieure », « raideur de la courbure cornéenne postérieure », « amincissement (ou augmentation du taux de variation de l’épaisseur cornéenne de la périphérie au point le plus mince) » 2).
Kératocône
Site d’amincissement : Centre à paracentral de la cornée. Dans la PMD, c’est la périphérie inférieure.
Site de protrusion : Coïncide avec la zone d’amincissement. Dans la PMD, au-dessus de la zone amincie.
Signes caractéristiques : Anneau de Fleischer, stries de Vogt. Absents dans la PMD.
Âge d’apparition : Adolescence. Dans la PMD, après 30 ans.
Dégénérescence marginale de Terrien
Ulcère de Mooren
Inflammation : Inflammation sévère du segment antérieur, avec ulcération cornéenne.
Lésion épithéliale : Atteinte de l’épithélium cornéen. Dans la PMD, l’épithélium est préservé.
Astigmatisme simple inverse
Épaisseur cornéenne : Pas d’amincissement.
Topographie : motif normal en nœud papillon. Pas d’accentuation inférieure en forme de pince de crabe.
Lors de l’évaluation préopératoire pour la chirurgie réfractive, si un PMD léger est diagnostiqué à tort comme un « astigmatisme oblique simple » et qu’une intervention est réalisée, il existe un risque de provoquer une ectasie cornéenne postopératoire (kératectasie) 2,4). Il est primordial d’exclure définitivement le PMD lors du dépistage préopératoire. En particulier, en cas d’astigmatisme oblique important chez un sujet jeune, de réfraction instable, ou de signes évocateurs d’un amincissement cornéen inférieur (asymétrie inférieure/supérieure, élévation inférieure augmentée, diminution de la pachymétrie inférieure), le patient doit être exclu des indications de LASIK, SMILE ou PRK.
Il est souhaitable de combiner l’épaisseur cornéenne, la topographie et l’évaluation biomécanique, et de poser le diagnostic sur la base de résultats concordants de multiples modalités. Un diagnostic basé uniquement sur une valeur anormale transitoire d’un seul examen peut entraîner des faux positifs ; il est donc recommandé de réaliser au moins deux examens pour suivre les changements dans le temps.
La majorité des cas de PMD sont pris en charge de manière non chirurgicale. Selon les rapports, environ 88 % sont gérés non chirurgicalement, dont 36 % par lunettes et 52 % par lentilles de contact 4). La correction par lunettes atteint rapidement ses limites avec l’augmentation de l’astigmatisme oblique.
| Type de lentille | Caractéristiques |
|---|---|
| Lentilles rigides (RGP) | Les plus efficaces pour neutraliser l’astigmatisme irrégulier, mais sujettes à un décentrement inférieur et à un déplacement latéral, rendant la prescription difficile. |
| Lentilles sclérales | Ne touchent pas la cornée, la recouvrent, offrant une excellente stabilité ; elles constituent le traitement de première intention dans le PMD évolué 2). |
| Lentilles hybrides | Centre RGP + jupe souple. Bon confort de port 2). |
| Piggyback | RGP posé sur une lentille souple, alliant confort et correction 2). |
Dans le PMD, la zone de protrusion se situe à la périphérie de la cornée, ce qui rend les lentilles RGP standard sujettes à un déplacement latéral et plus difficiles à prescrire que pour le kératocône. Des lentilles RGP de grand diamètre ou des lentilles portées sous la paupière supérieure peuvent être essayées, mais elles peuvent provoquer une irritation ou un décollement de la lentille. Les lentilles sclérales n’entrant pas en contact avec la surface cornéenne, elles sont efficaces dans les cas avancés ou ceux présentant une forme antérieure irrégulière 2). Le film lacrymal entre la lentille et sa face postérieure agit optiquement comme une « lentille liquide », neutralisant l’astigmatisme irrégulier de la cornée. Bien qu’il faille du temps pour s’habituer au port, il est plus facile d’obtenir à la fois une bonne acuité visuelle corrigée et un confort de port, et ces lentilles deviennent récemment le premier choix pour les ectasies cornéennes en général.
Le cross-linking cornéen est un traitement qui forme des ponts entre les fibres de collagène du stroma cornéen, augmentant la rigidité biomécanique de la cornée pour inhiber la progression de l’ectasie. Il est approuvé par la FDA américaine pour le kératocône progressif et l’ectasie cornéenne post-chirurgicale chez les patients âgés de 14 à 65 ans 2), et est également appliqué au PMD.
Aux Pays-Bas, après l’introduction de la CXL, le nombre de greffes de cornée pour kératocône aurait diminué d’environ 25 % 10). Une revue Cochrane a également conclu que la CXL est efficace pour ralentir la progression de l’ectasie cornéenne 12). Bien qu’il n’y ait pas d’essais contrôlés randomisés à grande échelle pour la PMD comme pour le kératocône, plusieurs rapports de cas ont montré une stabilisation de la forme cornéenne et un aplatissement de la kératométrie maximale. Une introduction précoce de la CXL est recommandée chez les patients jeunes à d’âge moyen présentant une progression confirmée.
Les segments d’anneau intracornéen (intrastromal corneal ring segments: ICRS, noms commerciaux Intacs, Ferrara, etc.) sont une technique chirurgicale qui consiste à insérer des anneaux semi-circulaires en PMMA dans le stroma cornéen pour aplatir la forme de la cornée et réduire l’astigmatisme irrégulier.
Récemment, des CAIRS (corneal allogenic intrastromal ring segments) utilisant des greffons de tissu cornéen homologue ont également été développés. Dans une étude pilote sur 24 yeux atteints de kératocône, aucune complication liée aux segments n’a été observée après l’association CAIRS et CXL 11). Les ICRS sont avant tout un moyen de modifier la forme pour améliorer la fonction visuelle, et leur effet de stabilisation de la progression est limité. Par conséquent, chez les patients présentant une progression confirmée, une stratégie de combinaison séquentielle avec la CXL est adoptée pour bénéficier des avantages des deux techniques.
La chirurgie est envisagée lorsque le port de lentilles de contact est impossible ou que la correction visuelle est insuffisante. Dans la PMD, la zone de protrusion étant située dans la périphérie cornéenne, la technique est plus complexe qu’une greffe centrale standard.
L’hydrops aigu est traité de manière conservatrice, comme pour le kératocône, avec des collyres hyperosmotiques, une réduction de la pression intraoculaire et une injection de gaz. La PMD présente un risque de perforation en raison de la finesse de la zone amincie, et la gestion des cas de perforation est cliniquement importante.
Ueji et al. ont rapporté un cas de perforation cornéenne due à une PMD traité de manière conservatrice avec une lentille de contact souple thérapeutique (TCL), où la perforation s’est fermée et l’acuité visuelle corrigée s’est améliorée à 1,0 un an après l’intervention. Le traitement conservateur a également permis de réduire l’astigmatisme d’environ la moitié 1). Une revue de la littérature a montré que sur 20 yeux avec perforation cornéenne due à une PMD, un traitement conservateur (colle tissulaire/TCL) a été tenté dans 13 yeux, avec succès dans 4 cas 1). Pour les perforations relativement petites, un traitement conservateur mérite d’être tenté.
La chirurgie réfractive telle que le LASIK est contre-indiquée chez les patients atteints de PMD. L’ablation de la cornée en présence d’un amincissement du stroma cornéen peut induire une ectasie cornéenne (kératectasie). Les cas légers de PMD peuvent être confondus avec un astigmatisme régulier, il est donc important d’exclure la PMD lors du dépistage préopératoire.
De nombreux patients atteints de PMD peuvent être gérés avec des lentilles de contact, environ 88 % des cas étant traités de manière non chirurgicale. Cependant, en raison de la protrusion inférieure, les lentilles rigides conventionnelles se déplacent facilement, et leur prescription est plus difficile que pour le kératocône. Dans les cas avancés, les lentilles sclérales ou hybrides sont souvent choisies. Les lentilles de contact améliorent la vision en neutralisant l’astigmatisme irrégulier, mais n’ont pas d’effet sur la progression de la maladie ; si une progression est confirmée, une cross-linking cornéen (CXL) doit être associé.
Les résultats histopathologiques de la PMD sont similaires à ceux du kératocône. On observe un amincissement du stroma cornéen, mais l’épithélium, l’endothélium et la membrane de Descemet sont normaux. Des défauts ou ruptures (destruction localisée) de la membrane de Bowman sont présents, et les dépôts lipidiques sont généralement absents. Le stroma est riche en mucopolysaccharides.
L’observation au microscope électronique des zones amincies révèle un collagène à longue périodicité fibrillaire (fibrous long-spacing, FLS) anormal. La périodicité du collagène FLS est de 100 à 110 nm, nettement plus longue que celle du collagène normal (60 à 64 nm). Ce collagène FLS est également observé dans le kératocône avancé, ce qui soutient la relation entre les deux maladies 4).
Dans le kératocône et les ectasies cornéennes apparentées, une augmentation de l’activité des métalloprotéinases matricielles (MMP) et une diminution de leurs inhibiteurs endogènes (TIMP) ont été rapportées, suggérant qu’une dégradation accrue du collagène stromal contribue à l’amincissement 2). De plus, une augmentation des médiateurs inflammatoires tels que l’IL-6, le TNF-α et la MMP-9 dans le film lacrymal a été rapportée, indiquant qu’une composante inflammatoire de bas grade pourrait être impliquée dans la PMD et le kératocône, traditionnellement considérés comme « non inflammatoires » 2). Ces observations concordent avec les données cliniques selon lesquelles le frottement oculaire et les stimuli allergiques aggravent la pathologie. L’apoptose des kératocytes induite par l’augmentation des cytokines inflammatoires réduit la cellularité stromale, entravant le métabolisme et le remodelage des fibres de collagène, ce qui peut entraîner une diminution de la résistance mécanique de la cornée et un amincissement.
En raison de l’anomalie structurelle du collagène stromal, la cornée s’affaiblit et ne peut plus résister à la pression intraoculaire normale, ce qui entraîne un amincissement et une protrusion de la région inférieure périphérique. Le fait que la zone de protrusion maximale soit située au-dessus de la zone amincie s’explique par le fait que, bien que la zone amincie soit structurellement fine, la contrainte due à la pression intraoculaire est maximale près de la frontière entre la zone amincie et la cornée normale. Ce mécanisme mécanique confère à la cornée une forme caractéristique décrite comme un « ventre de bière », combinant une bande d’amincissement et un renflement vers le haut. Cette anomalie morphologique provoque un fort astigmatisme oblique, cause directe d’une déficience visuelle qui ne peut être corrigée de manière adéquate par des lunettes ordinaires.
Lorsque l’amincissement cornéen progresse sévèrement, la membrane de Descemet se rompt, permettant à l’humeur aqueuse de pénétrer dans le stroma, provoquant un œdème aigu. Selon un rapport d’Ueji et al., l’âge moyen de la perforation cornéenne dans la PMD est de 50,1 ± 14,6 ans, plus tardif que celui du kératocône (36,9 ± 16,3 ans) 1). Cela reflète la progression plus lente de la PMD par rapport au kératocône. La perforation est une complication relativement rare, mais une fois survenue, elle entraîne une déficience visuelle sévère ; il est donc important de surveiller la progression, de conseiller d’éviter le frottement oculaire et de contrôler les allergies. Dans la PMD, la bande d’amincissement étant située en périphérie, des contraintes mécaniques locales telles que les traumatismes, les variations de pression intraoculaire et le frottement oculaire excessif peuvent déclencher une perforation. Une surveillance régulière par lampe à fente et pachymétrie, ainsi que l’envisagement d’une intervention chirurgicale précoce dans les cas d’amincissement sévère, sont recommandés pour prévenir la perforation.
Les sujets de recherche récents liés à la PMD comprennent les suivants :
