A degeneração marginal pelúcida da córnea (PMD, PMCD) é uma ectasia corneana não inflamatória e não hereditária, caracterizada por afinamento corneano periférico inferior bilateral. “Pelúcida” significa “transparente”, referindo-se ao fato de a área afinada permanecer transparente. Não há sinais inflamatórios como invasão vascular ou opacidade na área afinada, e é considerada uma doença relacionada ao ceratocone.
A PMD é a segunda doença de afinamento corneano não inflamatória mais comum após o ceratocone. No entanto, é frequentemente diagnosticada erroneamente como ceratocone, portanto a prevalência real pode ser subestimada 3). A PMD geralmente se manifesta entre os 30 e 50 anos 2,4), um pouco mais tarde que o ceratocone. É mais comum em homens.
Como a PMD e o ceratocone compartilham muitas características clínicas e histológicas, há uma visão que os considera como um espectro contínuo 3). Cerca de 10% dos casos de PMD estão associados a ceratocone e 13% a córnea globosa 4). Foram relatados casos de PMD e ceratocone coexistentes no mesmo paciente. Em uma pesquisa nacional japonesa, de 27 casos de PMD unilateral, 17 apresentaram ceratocone ou suspeita de ceratocone no olho contralateral 1).
Com a progressão da deformidade corneana, ocorre astigmatismo irregular grave, levando a deficiência visual. Há uma forte tendência ao astigmatismo inverso, e a correção com óculos ou lentes de contato é frequentemente mais difícil do que no ceratocone 4).
A PMD tem um longo período sem sintomas subjetivos, sendo frequentemente negligenciada em exames de saúde aos 20 anos ou na prescrição de óculos. Muitos casos são diagnosticados pela primeira vez aos 30-40 anos, quando o astigmatismo inverso se intensifica e a acuidade visual corrigida não é alcançada. Enquanto o ceratocone é descoberto relativamente cedo devido a hidropsia aguda ou protrusão central acentuada, a PMD progride lentamente como “astigmatismo inverso que não melhora” e “óculos que gradualmente não servem”. Os dados epidemiológicos são limitados, e estudos em larga escala como para o ceratocone não foram realizados, portanto a verdadeira prevalência é desconhecida. Casos descobertos incidentalmente durante exames pré-operatórios para cirurgia refrativa foram relatados, sugerindo que o número de indivíduos potencialmente afetados não é pequeno.
Na PMD, a porção periférica inferior da córnea torna-se fina, e a protrusão máxima localiza-se acima da área fina (em direção ao centro). Já no ceratocone, a porção central a paracentral da córnea torna-se fina, e a área fina coincide com a protrusão. Na PMD, não se observam anel de Fleischer ou estrias de Vogt, e o astigmatismo irregular tende a ser intenso. Além disso, a PMD geralmente surge após os 30 anos, enquanto o ceratocone surge na adolescência.
| Achado | Características |
|---|---|
| Afinamento em faixa | Das 4 às 8 horas, a 1-2 mm do limbo, largura de 1-2 mm |
| Protrusão anterior | Localizada acima da área fina (em direção ao centro), aspecto de barriga de cerveja (barriga de tambor) |
| Transparência da córnea | Área fina transparente, sem invasão vascular ou opacidade |
| Epitélio | Sempre preservado (sem depósitos lipídicos) |
O afinamento tem forma de faixa com 1-2 mm de largura, localizado 1-2 mm acima do limbo, estendendo-se das 4 às 8 horas. O afinamento pode atingir 20% da espessura corneana normal. A área de protrusão máxima situa-se acima da área fina, e o corte transversal da córnea parece uma “barriga de cerveja” (beer belly) 2). Essa protrusão causa astigmatismo oblíquo alto de até 20 D, dificultando significativamente a correção visual.
Na PMD, não há anel de Fleischer, cone (ápice) ou cicatriz apical. A córnea entre a área fina e o limbo é saudável, e a área afinada está sempre epitelizada. Diferencia-se da degeneração de Terrien pela ausência de depósitos lipídicos.
A topografia corneana mostra os seguintes padrões característicos:
No entanto, o padrão em garra de caranguejo também pode ser visto em ceratocone avançado, não sendo específico da PMD 3). No mapa de elevação corneana, tanto a superfície anterior quanto a posterior mostram protrusão na periferia inferior, e no mapa de espessura corneana, o ponto mais fino está localizado ligeiramente abaixo da área de protrusão.
Os analisadores de topografia corneana do tipo Placido só conseguem avaliar cerca de 60% da superfície da córnea, limitando sua eficácia na avaliação da PMD, que é uma doença periférica 2). A imagem de Scheimpflug ou a tomografia de varredura por fenda (como Pentacam, Orbscan) podem avaliar as superfícies anterior e posterior da córnea e o mapa paquimétrico completo, sendo úteis no diagnóstico da PMD e na diferenciação do ceratocone 2,5). Especialmente, a elevação da superfície posterior em direção à periferia inferior e a localização do ponto mais fino abaixo da área de protrusão são elementos importantes que contribuem para o diagnóstico da PMD. A distinção entre PMD e ceratocone é clinicamente importante, mas, como existem casos de transição entre ambos, pode ser difícil confirmar apenas com achados de imagem, sendo necessária a observação longitudinal da progressão.
Para avaliar a progressão da ectasia corneana, utiliza-se a classificação ABCD integrada em equipamentos Scheimpflug. É um escore composto por quatro elementos: raio de curvatura anterior (A), raio de curvatura posterior (B), espessura corneana mínima (C) e melhor acuidade visual corrigida para longe (D), que acompanha as mudanças ao longo do tempo 2).
A causa da PMD não é clara, mas acredita-se que o enfraquecimento devido a uma anormalidade estrutural do colágeno do estroma corneano, combinado com o estresse mecânico da pressão intraocular, leva ao afinamento e à protrusão. Histologicamente, observa-se colágeno fibrilar de espaçamento longo (FLS) anormal (período de 100-110 nm) no estroma. O período do colágeno normal é de 60-64 nm, e essa anormalidade estrutural pode contribuir para o enfraquecimento da córnea 4).
Nos últimos anos, há debate sobre considerar a PMD e o ceratocone como doenças do mesmo espectro. Belin e colaboradores propuseram que “a degeneração marginal pelúcida não é uma doença independente, mas deve ser considerada um fenótipo de ceratocone deslocado inferiormente” 3). Essa visão baseia-se em numerosos relatos de coexistência de PMD e ceratocone no mesmo paciente, semelhanças nos achados histológicos e anormalidades do colágeno, além da continuidade nos achados de imagem. Por outro lado, na prática clínica, a PMD ainda é frequentemente tratada como um fenótipo independente devido a diferenças na localização do afinamento, localização da protrusão, idade de início e velocidade de progressão.
A predisposição alérgica é considerada um fator de risco para hidropsia aguda e perfuração corneana. Sabe-se que a predisposição alérgica é um fator de risco para hidropsia aguda no ceratocone, e sugere-se associação semelhante na PMD. A coceira ocular causada por alergia pode induzir o ato de esfregar os olhos, aumentando o estresse mecânico na córnea. O tratamento antialérgico precoce e a adição de estabilizadores de mastócitos podem ser eficazes na prevenção da perfuração.
O diagnóstico da PMD baseia-se no exame com lâmpada de fenda e na história clínica, confirmado pela análise da topografia corneana. Suspeita-se de PMD quando há afinamento em faixa na região inferior periférica da córnea (transparente, não inflamatório, sem depósitos lipídicos) e protrusão acima da área fina.
No exame de refração, a PMD caracteriza-se por astigmatismo direto intenso e astigmatismo irregular de difícil correção com óculos comuns 4). A retinoscopia mostra reflexo em tesoura (scissors reflex) 2). Casos leves são frequentemente diagnosticados erroneamente como astigmatismo direto simples, sendo importante a avaliação detalhada com topografia corneana.
De acordo com o consenso internacional de 2015, a progressão é definida como piora em dois ou mais dos seguintes: «aumento da curvatura corneana anterior», «aumento da curvatura corneana posterior», «afinamento (ou aumento da taxa de variação da espessura corneana da periferia ao ponto mais fino)» 2).
Ceratocone
Local do afinamento: Centro a paracentro da córnea. Na PMD, é na periferia inferior.
Local da protrusão: Coincide com a área de afinamento. Na PMD, acima da área afinada.
Achados característicos: Presença de anel de Fleischer e estrias de Vogt. Ausentes na PMD.
Idade de início: Adolescência. Na PMD, após os 30 anos.
Degeneração Marginal da Córnea de Terrien
Úlcera de Córnea de Mooren
Inflamação: Inflamação intensa do segmento anterior do olho, com úlcera de córnea.
Dano epitelial: Presença de dano ao epitélio corneano. Na PMD, o epitélio está preservado.
Astigmatismo Regular Simples
Espessura corneana: Ausência de afinamento.
Topografia: Padrão normal de gravata borboleta. Não há inclinação inferior abrupta em forma de garra de caranguejo.
Na avaliação pré-operatória de cirurgia refrativa, se PMD leve for diagnosticado erroneamente como “astigmatismo contra a regra simples” e a cirurgia for realizada, há risco de induzir ectasia corneana (ceratectasia) pós-operatória 2,4). É de extrema importância excluir PMD com certeza na triagem pré-operatória. Especialmente em jovens com forte astigmatismo contra a regra, refração instável e achados sugestivos de afinamento corneano inferior (assimetria I/S inferior, elevação inferior aumentada, paquimetria inferior diminuída), eles devem ser excluídos das indicações de LASIK, SMILE e PRK.
O diagnóstico deve ser baseado em achados consistentes de múltiplas modalidades, combinando avaliação da espessura corneana, forma corneana e biomecânica. Como o diagnóstico baseado apenas em um valor anormal transitório de um único exame pode levar a falsos positivos, recomenda-se realizar dois ou mais exames para acompanhar as mudanças ao longo do tempo.
A maioria dos casos de PMD é tratada de forma não cirúrgica. Segundo relatos, cerca de 88% são tratados de forma não cirúrgica, dos quais 36% com óculos e 52% com lentes de contato 4). A correção com óculos atinge seu limite relativamente cedo com o aumento do astigmatismo contra a regra.
| Tipo de lente | Características |
|---|---|
| Lente rígida (RGP) | Mais eficaz para neutralizar astigmatismo irregular, mas tende a deslocar para a esquerda e direita devido à descentração inferior, dificultando a prescrição |
| Lente escleral | Cobre a córnea sem tocá-la, proporcionando excelente estabilidade, sendo a primeira escolha em PMD avançado 2) |
| Lente híbrida | Centro RGP + saia macia. Boa sensação de uso 2) |
| Piggyback | RGP sobre lente de contato macia, combinando conforto e poder de correção 2) |
Na PMD, como a porção protuberante está na periferia da córnea, as lentes RGP comuns tendem a deslizar para a esquerda e direita, sendo mais difíceis de prescrever do que no ceratocone. Lentes RGP de grande diâmetro ou lentes de uso sob a pálpebra superior podem ser tentadas, mas podem causar irritação ou perda da lente. As lentes esclereais não tocam a superfície da córnea, sendo eficazes em casos avançados ou com formato anterior irregular 2). A lente e a camada lacrimal atrás dela funcionam opticamente como uma “lente líquida”, neutralizando o astigmatismo irregular da córnea. Leva tempo para se acostumar ao uso, mas é fácil obter boa acuidade visual corrigida e conforto, e nos últimos anos tornou-se a primeira escolha para ectasias corneanas em geral.
O crosslinking corneano é um tratamento que inibe a progressão da ectasia formando ligações cruzadas entre as fibras de colágeno do estroma corneano, aumentando a rigidez biomecânica da córnea. O FDA dos EUA aprovou para ceratocone progressivo e ectasia pós-cirúrgica em idades de 14 a 65 anos 2), e também é aplicado à PMD.
Na Holanda, relata-se que após a introdução do CXL, o número de transplantes de córnea para ceratocone diminuiu cerca de 25% 10). A revisão da Cochrane também concluiu que o CXL é eficaz em retardar a progressão da ectasia corneana 12). Na PMD, não há acúmulo de ECRs em larga escala como no ceratocone, mas em nível de relatos de caso, a estabilização da forma corneana e o achatamento do valor máximo da Ceratometria foram relatados em vários casos, e a introdução precoce do CXL é recomendada em casos jovens a meia-idade com progressão confirmada.
Segmentos de anel intrastromal corneano (ICRS, nomes comerciais Intacs, Ferrara, etc.) são um procedimento no qual anéis semicirculares de PMMA são inseridos no estroma corneano para achatar a forma da córnea e reduzir o astigmatismo irregular.
Nos últimos anos, também foram desenvolvidos CAIRS (segmentos de anel intrastromal alogênico corneano) usando tecido corneano alogênico. Em um estudo piloto em 24 olhos com ceratocone, não foram observadas complicações relacionadas aos segmentos após a combinação com CXL 11). ICRS é apenas um meio de mudança de forma para melhora da função visual, e seu efeito de inibição da progressão é limitado. Portanto, em casos com progressão confirmada, adota-se uma abordagem de uso sequencial com CXL para obter as vantagens de ambos.
A cirurgia é considerada quando o uso de lentes de contato é impossível ou a correção visual é insuficiente. Na PMD, como a área de protrusão está localizada na periferia da córnea, a técnica cirúrgica é mais complexa do que o transplante de córnea central usual.
O hidrops agudo, assim como no ceratocone, é tratado conservadoramente com colírios hipertônicos, redução da pressão intraocular e injeção de gás. A PMD apresenta risco de perfuração devido à finura da porção delgada, sendo o manejo dos casos de perfuração clinicamente importante.
Ueji et al. relataram um caso de perfuração da córnea em PMD que foi fechado com tratamento conservador usando lentes de contato gelatinosas terapêuticas (TCL), e a acuidade visual corrigida melhorou para 1,0 após um ano. O tratamento conservador também resultou em redução do astigmatismo em cerca de metade 1). Em uma revisão da literatura anterior, o tratamento conservador (adesivo tecidual/TCL) foi tentado em 13 de 20 olhos com perfuração da córnea por PMD, sendo bem-sucedido em 4 olhos 1). Em perfurações relativamente pequenas, vale a pena tentar o tratamento conservador.
Cirurgias refrativas como LASIK são contraindicadas em pacientes com PMD. Ablacionar a córnea na presença de afinamento do estroma corneano pode induzir ectasia corneana (ceratectasia). Casos leves de PMD são frequentemente diagnosticados erroneamente como astigmatismo regular, portanto, é importante excluir definitivamente a PMD durante a triagem pré-operatória de cirurgia refrativa.
A maioria dos pacientes com PMD pode ser tratada com lentes de contato, com cerca de 88% dos casos sendo tratados não cirurgicamente. No entanto, devido à protrusão inferior, as lentes de contato rígidas comuns deslocam-se facilmente, e a prescrição é mais difícil do que no ceratocone. Em casos avançados, lentes esclerais ou híbridas são frequentemente escolhidas. As lentes de contato melhoram a visão ao neutralizar o astigmatismo irregular, mas não inibem a progressão da doença; portanto, se a progressão for detectada, o cross-linking corneano (CXL) é combinado.
Os achados histopatológicos da PMD são semelhantes aos do ceratocone. Há afinamento do estroma corneano, mas o epitélio, o endotélio e a membrana de Descemet estão normais. Há defeito ou ruptura (destruição local) da membrana de Bowman, e geralmente não há depósitos lipídicos. A matriz estromal é rica em mucopolissacarídeos.
Na observação por microscopia eletrônica das áreas de afinamento, observa-se colágeno fibrilar de espaçamento longo (FLS) anormal. O período do colágeno FLS é de 100-110 nm, significativamente mais longo que o colágeno normal (60-64 nm). Esse colágeno FLS também é observado em ceratocone avançado, apoiando a relação entre as duas doenças 4).
No ceratocone e nas ectasias corneanas relacionadas, foi relatado aumento da atividade das metaloproteinases da matriz (MMP) e diminuição de seus inibidores endógenos (TIMP), sugerindo que o aumento da degradação do colágeno estromal contribui para o afinamento 2). Também foi relatado aumento de mediadores inflamatórios como IL-6, TNF-α e MMP-9 na lágrima, indicando possível componente inflamatório de baixo grau na DMCP e no ceratocone, antes considerados “não inflamatórios” 2). Esses achados são consistentes com observações clínicas de que esfregar os olhos e estímulos alérgicos contribuem para a piora da doença. A apoptose de ceratócitos induzida pelo aumento de citocinas inflamatórias reduz a celularidade do estroma, prejudicando o metabolismo e a remodelação das fibras de colágeno, podendo levar à diminuição da resistência mecânica da córnea e ao afinamento.
Devido à anormalidade estrutural do colágeno estromal, a córnea se torna frágil e incapaz de suportar a pressão intraocular normal, resultando em afinamento e protrusão na região periférica inferior. A área de protrusão máxima está localizada acima da área fina porque a área fina em si é estruturalmente fina, mas a tensão devida à pressão intraocular é máxima próximo à borda entre a área fina e a córnea normal. Por esse mecanismo mecânico, o corte transversal da córnea mostra uma combinação de uma faixa de afinamento e uma protrusão superior, resultando em uma forma característica descrita como “barriga de cerveja” (beer belly). Essa anormalidade morfológica causa astigmatismo irregular intenso, que não pode ser corrigido adequadamente com óculos comuns, sendo a causa direta da deficiência visual funcional.
Quando o afinamento corneano progride significativamente, a membrana de Descemet se rompe e o humor aquoso flui para o estroma, causando edema agudo. De acordo com o relato de Ueji et al., a idade média de perfuração corneana na DMCP é de 50,1 ± 14,6 anos, mais tardia que no ceratocone (36,9 ± 16,3 anos) 1). Isso reflete que a progressão da DMCP é mais lenta que a do ceratocone. A perfuração é uma complicação relativamente rara, mas uma vez ocorrida, causa grave deficiência visual, portanto o monitoramento da progressão, orientação para evitar esfregar os olhos e controle alérgico são importantes. Na DMCP, a faixa de afinamento está localizada na periferia, portanto estresses mecânicos locais como trauma, flutuações da pressão intraocular ou esfregar excessivo dos olhos podem ser gatilhos para a perfuração. Recomenda-se monitoramento regular com lâmpada de fenda e paquimetria, e consideração de intervenção cirúrgica precoce em casos com espessura corneana significativamente reduzida, para prevenção de perfuração.
Os tópicos de pesquisa recente relacionados à PMD incluem:
