As lentes de contato rígidas gás-permeáveis (RGP/HCL) são lentes de contato rígidas feitas de material permeável ao oxigênio, que fornecem correção óptica por meio do efeito da lente de lágrima para ceratocone, córnea irregular pós-trauma e astigmatismo irregular corneano.
As lentes de contato gelatinosas (SCL) adaptam-se à forma da córnea e se deformam, portanto sua capacidade de corrigir o astigmatismo irregular é baixa. Por outro lado, as lentes de contato rígidas gás-permeáveis (HCL) formam uma camada lacrimal estável (lente lacrimal) entre a superfície ocular e a lente durante o uso, mascarando a irregularidade corneana e fornecendo uma superfície óptica de alta qualidade. De acordo com a revisão de Rabinowitz (1998) sobre ceratocone, as lentes RGP são estabelecidas como o meio de correção óptica fundamental na correção do astigmatismo irregular 9). A revisão de Romero-Jiménez et al. (2010) também confirma que a prescrição de RGP desempenha um papel central no manejo do ceratocone 10).
Em casos com astigmatismo corneano superior a -3,0 D ou casos suspeitos de ceratocone, mesmo que a visão seja alcançada até certo ponto com SCL, a qualidade da visão é inferior em comparação com HCL. Além disso, à medida que o ceratocone progride, as SCL não fornecem mais visão adequada, mas nesse estágio, a mudança para HCL torna-se difícil em muitos casos. Ao prescrever lentes de contato pela primeira vez, é importante considerar a qualidade de vida futura do paciente e prescrever ativamente HCL.
Nos estágios iniciais do ceratocone, a correção com óculos pode ser possível, mas à medida que o astigmatismo irregular progride, os óculos não fornecem mais visão adequada. Nesse estágio, as HCL (lentes RGP) tornam-se a primeira escolha. Se as SCL forem usadas temporariamente enquanto o ceratocone progride, a mudança para HCL pode se tornar difícil posteriormente, portanto, recomenda-se consultar um oftalmologista precocemente para obter uma prescrição.
No estágio em que os pacientes com ceratocone são candidatos à prescrição de HCL, os seguintes sintomas subjetivos são tipicamente observados.
No ceratocone grave, a acuidade visual não corrigida pode diminuir para conta dedos (CF), e foi relatada melhora para 20/30 com lentes esclerais (Almaweri 2025) 4). A revisão de Romero-Jiménez et al. (2010) também discute o sistema de seleção de lentes de contato de acordo com o estágio de progressão do ceratocone 10).
Abaixo estão os achados clínicos característicos de complicações em olhos que usam HCL.
Coloração às 3 e 9 horas
Localização: Limitada às direções de 3 e 9 horas no limbo corneano
Causa: Durante o piscar, a LCG move-se cerca de 2 mm para cima e para baixo, causando ressecamento local ao puxar lágrimas das direções de 3 e 9 horas
Evolução: Casos leves curam em 3-5 dias. Se progredir para erosão, pode levar cerca de 1 semana e pode deixar opacidade corneana
Infiltrado corneano e úlcera corneana infecciosa
Infiltrado não infeccioso por irritação mecânica: Vermelhidão leve e opacidade branca na córnea periférica
Úlcera corneana infecciosa: Acompanhada pela tríade: vermelhidão, secreção e dor. Bactérias comuns são Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus. É importante iniciar precocemente cultura e colírios antibióticos conforme o AAO Bacterial Keratitis PPP (2024) 1)
Atenção: Se os três sintomas (vermelhidão, secreção, dor) estiverem todos presentes, suspeite de ceratite infecciosa e procure atendimento médico imediato
Outros achados relacionados à LCG incluem: marca da borda da lente quando aderida, ceratite pseudodendrítica (que requer diferenciação da ceratite herpética), entre outros.
Todas as lentes de contato diminuem a sensibilidade corneana (hipoestesia). Como a diminuição da sensibilidade pode tornar os usuários de LC menos conscientes dos sintomas iniciais de dano corneano, os exames regulares são especialmente importantes.
| Tipo de astigmatismo | Causa principal | Escolha da lente de contato |
|---|---|---|
| Astigmatismo regular (originado na superfície anterior da córnea) | Mudança regular na forma da córnea | Lentes de contato gelatinosas tóricas ou HCL |
| Astigmatismo irregular | Ceratocone, pós-trauma, pós-transplante de córnea | A lente de lágrima das HCL é eficaz. Lentes gelatinosas são inadequadas |
| Astigmatismo corneano alto (≥ -3,0 D) | Ceratocone, trauma | A qualidade da visão diminui com lentes gelatinosas. HCL é recomendada |
Com a progressão do ceratocone, o uso de HCL torna-se difícil nas seguintes situações.
Nesses casos, considere a transição para lentes esclereais. Almaweri (2025) relatou melhora de CF (conta dedos) para 20/30 corrigido com lentes esclereais em ceratocone grave (Kmax 69,3 D)4).
Na prescrição de LCG para ceratocone, como a ceratometria convencional não é confiável, combinam-se os seguintes exames.
| Exame | Objetivo | Observações especiais para ceratocone |
|---|---|---|
| Análise topográfica da córnea | Confirmação da posição e forma do ápice | O desvio do ápice afeta diretamente a adaptação |
| OCT de segmento anterior (Método Itoi) | Seleção do BC com base no valor BFS | Particularmente eficaz em casos onde o ceratômetro não é confiável |
| Ceratometria | Seleção de BC para casos normais | Frequentemente não é útil no ceratocone |
| Pentacam topografia corneana | Valor de Kmax e espessura corneana mais fina | Útil para avaliação do estágio e decisão de transição para lente escleral. Mesmo em casos graves (Kmax 69,3D), a melhora da visão com lente escleral é possível4) |
| Densidade de células endoteliais da córnea | Determinação de elegibilidade para uso | Ao considerar lente escleral, é necessário ≥1000 células/mm²5) |
No programa de prescrição de lentes de contato integrado «Método Itoi» no OCT de segmento anterior (CASIA, Tomey Corporation), utiliza-se o valor BFS (best fit sphere) que reflete a forma da córnea incluindo áreas paracentrais e periféricas, e são exibidas lentes de primeira tentativa com diâmetros de 8,5 mm, 8,8 mm e 9,4 mm. Este método também é eficaz em casos de ceratocone e astigmatismo irregular onde os valores do ceratômetro não são úteis.
Em casos normais onde os valores do ceratômetro podem ser usados, existem três métodos a seguir.
Em casos de ceratocone com grande astigmatismo corneano, a adaptação tende a ser mais íngreme, portanto é melhor escolher um valor próximo ao R1 (meridiano mais fraco). No final, a BC e o tamanho são determinados por tentativa e erro enquanto se verifica o padrão de adaptação.
Abordagem de adaptação: tipo apical clearance vs tipo apical touch
Existem duas abordagens principais para a adaptação de LCG em ceratocone.
| Abordagem | Características | Indicação |
|---|---|---|
| Tipo de afastamento apical | Mantém o ápice do cone flutuando para preservar o afastamento. Na fluoresceína, observa-se acúmulo verde no ápice. | Leve a moderado. Minimiza o estímulo mecânico no ápice. |
| Tipo de toque apical (três pontos de toque) | Suporta em três pontos: ápice do cone, periferia média e periferia extrema. A centralização é mais estável. | Casos avançados. No entanto, o estímulo apical pode aumentar o risco de cicatriz. |
Recentemente, muitas instituições recomendam o tipo de afastamento apical, preferindo manter um pequeno afastamento para evitar cicatriz corneana e formação de mamilo devido ao estímulo mecânico no ápice. Em um estudo comparativo de Yıldız Taşcı et al. (2023), não houve diferença significativa na acuidade visual corrigida entre LCG e lentes de contato híbridas em ceratocone avançado, e a escolha adequada deve ser baseada no estilo de vida e tolerância do paciente8).
Critérios para considerar a transição para lentes esclereais:
No relatório de Almaweri (2025), a melhora da acuidade visual para 20/30 foi alcançada com lente escleral mesmo em casos graves com Kmax 69,3 D 4), tornando-se uma opção forte para evitar cirurgia.
O exame de adaptação é realizado primeiro com baixa ampliação sem coloração para verificar o equilíbrio entre a fissura palpebral e a LCE. A adaptação é confirmada com coloração de fluoresceína, mas como o excesso de lágrimas pode levar a erro de julgamento, aguarde até que as lágrimas diminuam ou use anestésico tópico para obter volume lacrimal adequado antes de avaliar.
A relação entre o BC e a curvatura da córnea é avaliada com base na posição da lente quando está centralizada.
Se o poder esférico da correção adicional exceder ±3,0 a 4,0 D, ocorre o efeito da distância do ápice corneano (12 mm). É necessário o cálculo usando a tabela de correção da distância do ápice corneano.
Dependendo do padrão de adaptação da LCE, as lágrimas podem atuar como uma lente (efeito de lente lacrimal), e deve-se notar que alterar o BC altera o poder esférico. Tornar o BC 0,05 mm mais plano faz a lente lacrimal funcionar como uma lente côncava (-0,25 D), enquanto torná-lo 0,05 mm mais curvo a faz funcionar como uma lente convexa (+0,25 D).
Na prescrição de lentes RGP pós-LASIK, a escolha do BC é diferente devido ao achatamento da superfície anterior da córnea. A adaptação deve ser realizada com base na compreensão da forma real da córnea usando análise de topografia corneana. Não dependa apenas dos valores do ceratômetro, utilize a OCT de segmento anterior para permitir uma adaptação adequada.
O cuidado básico com HCL é limpeza e enxágue. Geralmente, a desinfecção não é necessária, mas para lentes com formas complexas, como lentes de ortoceratologia, a desinfecção é recomendada mesmo com HCL.
Para sujeira difícil de remover com cuidados normais, recomenda-se o uso de um limpador especial, mas é necessário cuidado, pois limpadores abrasivos não podem ser usados em alguns HCL. O diagnóstico e tratamento da ceratite infecciosa relacionada a lentes de contato são realizados de acordo com as Diretrizes de Prática Clínica para Ceratite Infecciosa (3ª edição) 11). Sonsino e Mathe (2013) fornecem orientações sobre o gerenciamento da distância de clareamento corneano durante o uso de lentes esclereais 12). A teoria e aplicação de lentes esclereais por Barnett e Johns (2017) também são úteis como referência para prescrição 13). Visser et al. (2007) fornecem características clínicas das lentes esclereais, e o AAO PPP para Ectasia Corneana (2024) 7) oferece recomendações baseadas em evidências para o manejo do ceratocone 15).
Para casos avançados de astigmatismo irregular e ceratocone difíceis de manejar com HCL, as lentes de contato esclereais tornam-se uma opção poderosa. As lentes esclereais são lentes rígidas permeáveis a gás que cobrem toda a córnea em forma de cúpula e se apoiam na esclera, formando um reservatório de fluido entre a lente e a córnea 6).
| Característica | HCL | Lente Escleral |
|---|---|---|
| Local de contato | Córnea | Sobre a esclera e conjuntiva |
| Sensação de corpo estranho | Grande no início | Menor que as LCG |
| Proteção da córnea | Contato direto presente | Protegida pelo reservatório de líquido |
| Correção de astigmatismo irregular | Eficaz | Lida com astigmatismo irregular mais grave |
| Uso no Japão | Comum | Limitado a clínicas particulares e especializadas |
Em um estudo com 846 olhos, apenas 1,65% necessitaram de transplante de córnea após o uso de lentes esclereais, indicando que mesmo ceratocone avançado pode evitar o transplante de córnea 4).
BostonSight PROSE (Substituição Protética do Ecossistema da Superfície Ocular) é um modelo de tratamento aprovado pela FDA em 1994, utilizando dispositivos oculares protéticos altamente customizáveis 3). As especificações podem ser definidas em até 8 meridianos independentes, permitindo lidar com formas complexas da superfície ocular em comparação com 2-4 meridianos das lentes esclereais comerciais 3).
As lentes esclereais podem ser prescritas como serviço médico privado em algumas instalações especializadas, e também são usadas para olho seco grave, como penfigoide ocular e síndrome de Stevens-Johnson 6). O relatório de Gerenciamento e Tratamento TFOS DEWS III (2025) descreve o papel das lentes esclereais no manejo do olho seco grave 6). Schornack e Patel (2010) forneceram diretrizes práticas para o manejo do ceratocone com lentes esclereais 15), que são referências úteis como estratégia de tratamento para evitar o transplante de córnea. O PPP da AAO para Edema e Opacidade da Córnea (2024) 2) também é referenciado como critério para indicação de transplante de córnea.
Lentes esclereais altamente customizáveis como BostonSight PROSE (aprovado pela FDA em 1994) 3) requerem adaptação por equipe treinada em múltiplas visitas.
O fluxo geral de prescrição de lentes esclereais é o seguinte:
Medidas contra o embaçamento no meio do dia: Pode ser melhorado minimizando a entrada de bolhas de ar durante a adaptação e usando lentes com design SmartChannels 6). A troca do líquido de preenchimento também é eficaz. No relatório de características clínicas de Visser et al. (2007), a taxa de continuação de uso em 1 ano foi de 73%, e a principal causa de descontinuação foi dificuldade de colocar e retirar 14).
Quando o uso de HCL se torna difícil devido ao ceratocone, a transição para lente escleral é recomendada. Mesmo em ceratocone avançado (Amsler-Krumeich Grau 4), foi relatada melhora da acuidade visual não corrigida (contagem de dedos) para acuidade visual corrigida de 20/30 com lente escleral 4). Consulte um oftalmologista especializado quando a adaptação da HCL se tornar difícil para determinar o momento da transição.
Ao usar HCL, a superfície frontal da lente fornece uma superfície óptica estável, e uma lente lacrimal se forma entre a superfície posterior da lente e a superfície anterior da córnea. Essa lente lacrimal corrige o astigmatismo irregular da córnea, exercendo o efeito corretivo da HCL.
A estrutura de três zonas da lente escleral é a seguinte:
A folga (clearance) do reservatório de líquido é geralmente considerada adequada entre 200-500 μm. Como a folga diminui cerca de 100-150 μm após várias horas de uso devido ao afundamento da lente no tecido conjuntival, essa mudança deve ser considerada na configuração inicial. Sonsino and Mathe (2013) mediram a mudança na folga após o uso e relataram a importância da configuração inicial adequada 12).
A combinação de material de alto Dk (Dk 141-180) e espessura central baixa (CT 0,30-0,35 mm) maximiza o fornecimento de oxigênio para a córnea 3).
O atrito entre a HCL e a superfície ocular durante o piscar causa dano epitelial. Na HCL, a lente se move cerca de 2 mm para cima e para baixo a cada piscada, e aspira lágrimas das direções 3 e 9 horas. Isso causa depleção lacrimal nessas áreas, resultando em ceratite puntata superficial. Quando se adiciona estímulo mecânico da borda da lente, pode progredir para erosão corneana ou infiltrado corneano.
A formação de biofilme dentro do estojo das lentes é um importante fator de risco para ceratite infecciosa, e a substituição regular do estojo é a chave para a prevenção.
Na ceratite infecciosa associada ao ceratocone, devido à fragilidade estrutural da córnea, há risco de progressão rápida, portanto, consulta precoce, cultura precoce e tratamento antibiótico precoce são fundamentais para melhorar o prognóstico visual.
Pesquisas estão em andamento para utilizar o reservatório de líquido das lentes esclerais como plataforma de administração de medicamentos. Foram relatadas melhorias na neovascularização corneana com o preenchimento do reservatório com bevacizumabe (anti-VEGF) e a aplicação de ciclosporina 0,05% para tratamento de olho seco6).
Os SmartChannels (sulcos radiais na superfície posterior da háptica) promovem a troca lacrimal e reduzem a pressão de sucção sob a lente3). A fenestração (pequenos orifícios de 0,25-0,50 mm de diâmetro) para ventilação de ar também é usada em casos de disfunção endotelial da córnea.
As lentes esclerais também são úteis na síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Sjögren, DECH ocular crônica e ceratopatia de exposição (CPEO), com melhora dramática no escore OSDI (Ocular Surface Disease Index) de 95,83 para 4,175). Na síndrome KID, o uso de PROSE resultou em regressão das placas epiteliais da córnea e estabilidade da superfície ocular a longo prazo3).
No relatório de Visser et al. (2007) sobre as características clínicas das lentes esclereais, foram relatadas altas taxas de uso contínuo e satisfação dos pacientes 14), contribuindo para a melhora da qualidade de vida em casos de astigmatismo irregular avançado.
Para casos em que o uso isolado de RGP é difícil, as lentes de contato híbridas (RGP central + saia macia periférica) também são uma opção. No estudo comparativo de Yıldız Taşcı et al. (2023), a acuidade visual corrigida com RGP e lentes híbridas foi equivalente em ceratocone moderado e avançado 8). As lentes híbridas podem causar menos sensação de corpo estranho que as RGP e oferecer melhor conforto de uso.
O embaçamento no meio do dia (midday fogging) das lentes esclereais é causado pelo acúmulo de resíduos no reservatório lacrimal, e a adição de SmartChannels e uma adaptação adequada são medidas para combatê-lo 6). Estudos comparativos de alta qualidade que apoiem o uso de lentes esclereais no manejo do olho seco são atualmente insuficientes 6), e estudos prospectivos de longo prazo são esperados. No PPP de ectasia corneana da AAO (2024) 7), está claramente estabelecido que as lentes de contato desempenham um papel central no manejo do ceratocone, e uma abordagem gradual, desde RGP até lentes esclereais, é recomendada.
