لنز تماسی سخت نفوذپذیر به گاز (RGP/HCL) یک لنز تماسی سخت ساخته شده از مواد نفوذپذیر به اکسیژن است که برای قوز قرنیه، پس از ضربه و آستیگماتیسم نامنظم قرنیه با اثر لنز اشکی اصلاح نوری ایجاد میکند.
لنزهای تماسی نرم (SCL) به دلیل تطابق با شکل قرنیه و تغییر شکل، توانایی اصلاح آستیگماتیسم نامنظم را ندارند. در مقابل، لنزهای تماسی سخت (HCL) در حین استفاده یک لایه اشک پایدار (لنز اشکی) بین سطح چشم و لنز تشکیل میدهند که ناهنجاریهای قرنیه را پوشانده و یک سطح نوری با کیفیت بالا فراهم میکنند. بر اساس مقاله مروری Rabinowitz (1998) درباره قوز قرنیه، لنزهای RGP به عنوان یک روش اصلی اصلاح نوری برای آستیگماتیسم نامنظم تثبیت شدهاند 9). مرور Romero-Jiménez و همکاران (2010) نیز تأیید میکند که تجویز RGP نقش محوری در مدیریت قوز قرنیه ایفا میکند 10).
در مواردی که آستیگماتیسم قرنیه بیش از 3.0- دیوپتر باشد یا قوز قرنیه مشکوک باشد، حتی اگر با SCL تا حدی بینایی حاصل شود، کیفیت دید در مقایسه با HCL پایینتر است. همچنین، با پیشرفت قوز قرنیه، SCL دیگر بینایی کافی را فراهم نمیکند، اما در این مرحله تغییر به HCL برای بسیاری از بیماران دشوار میشود. بنابراین، هنگام تجویز اولین لنز تماسی، با در نظر گرفتن کیفیت زندگی آینده بیمار، تجویز فعال HCL اهمیت دارد.
در مراحل اولیه قوز قرنیه، ممکن است با عینک اصلاح شود، اما با پیشرفت آستیگماتیسم نامنظم، عینک دیگر بینایی کافی را فراهم نمیکند. در این مرحله، HCL (لنز RGP) اولین انتخاب است. اگر قوز قرنیه پیشرفت کند و با SCL سرهمبندی شود، بعداً تغییر به HCL ممکن است دشوار شود، بنابراین توصیه میشود در مراحل اولیه به چشمپزشک مراجعه کرده و لنز تجویز شود.
در مرحلهای که بیماران قوز قرنیه کاندید تجویز HCL هستند، علائم ذهنی زیر به طور معمول دیده میشود.
در قوز قرنیه شدید، دید بدون اصلاح ممکن است تا حد شمارش انگشتان (CF) کاهش یابد و گزارش شده است که با لنز اسکلرال به 20/30 بهبود یافته است (Almaweri 2025) 4). مرور Romero-Jiménez و همکاران (2010) نیز سیستم انتخاب لنز تماسی بر اساس مرحله پیشرفت قوز قرنیه را مورد بحث قرار داده است 10).
یافتههای عوارض مشخص در چشمهای استفادهکننده از HCL در زیر آورده شده است.
رنگآمیزی ساعت ۳ و ۹
محل: محدود به جهتهای ساعت ۳ و ۹ لیمبوس قرنیه
علت: هنگام پلک زدن، HCL حدود ۲ میلیمتر بالا و پایین میرود و در هنگام مکیدن اشک از جهتهای ساعت ۳ و ۹، خشکی موضعی ایجاد میشود
سیر: موارد خفیف در ۳ تا ۵ روز بهبود مییابند. در صورت پیشرفت به فرسایش، حدود یک هفته طول میکشد و ممکن است کدورت قرنیه باقی بماند
نفوذ قرنیه و زخم عفونی قرنیه
نفوذ غیرعفونی ناشی از تحریک مکانیکی: پرخونی خفیف و کدورت سفید در قرنیه محیطی
زخم عفونی قرنیه: همراه با سه علامت پرخونی، ترشح و درد. باکتریهای شایع شامل سودوموناس آئروژینوزا و استافیلوکوک هستند. شروع زودهنگام کشت و آنتیبیوتیکهای چشمی بر اساس PPP کراتیت باکتریال AAO (2024) 1) مهم است
توجه: در صورت وجود همزمان پرخونی، ترشح و درد، به کراتیت عفونی مشکوک شده و فوراً مراجعه کنید
سایر یافتههای مرتبط با HCL شامل فرورفتگی لبه لنز در هنگام چسبندگی، کراتیت شبه دندریتیک (که نیاز به افتراق از کراتیت هرپسی دارد) نیز گزارش شده است.
همه CLها حساسیت قرنیه را کاهش میدهند (هیپوستزی). به دلیل کاهش حساسیت، استفادهکنندگان CL ممکن است علائم اولیه آسیب قرنیه را به سختی احساس کنند، بنابراین معاینات دورهای بسیار مهم است.
| نوع آستیگماتیسم | علت اصلی | انتخاب CL |
|---|---|---|
| آستیگماتیسم منظم (ناشی از سطح قدامی قرنیه) | تغییرات منظم در شکل قرنیه | لنز تماسی نرم توریک یا لنز تماسی سخت |
| آستیگماتیسم نامنظم | قوز قرنیه، پس از ضربه، پس از پیوند قرنیه | لنز تماسی سخت با لایه اشکی مؤثر است. لنز تماسی نرم مناسب نیست. |
| آستیگماتیسم قرنیهای شدید (≥ 3.0- دیوپتر) | قوز قرنیه، ضربه | کیفیت بینایی با لنز تماسی نرم کاهش مییابد. لنز تماسی سخت توصیه میشود. |
با پیشرفت قوز قرنیه، استفاده از لنز تماسی سخت در شرایط زیر دشوار میشود.
در چنین مواردی، انتقال به لنز اسکلرال را در نظر بگیرید. Almaweri (2025) در یک مورد قوز قرنیه شدید (Kmax 69.3 D) با لنز اسکلرال بهبود دید از CF (شمارش انگشتان) به 20/30 را گزارش کرده است4).
در تجویز HCL برای قوز قرنیه، از آنجایی که کراتومتری معمولی قابل اعتماد نیست، معاینات زیر به صورت ترکیبی انجام میشود.
| معاینه | هدف | نکات ویژه در قوز قرنیه |
|---|---|---|
| آنالیز توپوگرافی قرنیه | بررسی موقعیت و شکل قله | جابجایی قله مستقیماً بر فیتینگ تأثیر میگذارد |
| OCT بخش قدامی (روش Itoi) | انتخاب BC بر اساس مقدار BFS | به ویژه در مواردی که کراتومتر قابل اعتماد نیست مؤثر است |
| کراتومتری | انتخاب BC برای موارد معمول | در قوز قرنیه اغلب قابل استفاده نیست |
| توموگرافی قرنیه Pentacam | مقدار Kmax و نازکترین ضخامت قرنیه | برای ارزیابی مرحله بیماری و تصمیمگیری برای انتقال به لنز اسکلرال مفید است. حتی در موارد شدید (Kmax 69.3D) نیز با لنز اسکلرال بهبود بینایی امکانپذیر است4) |
| تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه | تعیین صلاحیت استفاده از لنز | هنگام بررسی لنز اسکلرال، حداقل 1000 سلول در میلیمتر مربع لازم است5) |
در برنامه تجویز لنز تماسی «روش Itoi» که در OCT بخش قدامی (CASIA، شرکت Tomey) تعبیه شده است، با استفاده از مقدار BFS (بهترین کره منطبق) که شکل قرنیه از ناحیه پارامرکزی تا محیطی را منعکس میکند، لنزهای آزمایشی اولیه برای قطرهای 8.5 میلیمتر، 8.8 میلیمتر و 9.4 میلیمتر نمایش داده میشوند. این روش در موارد قوز قرنیه و آستیگماتیسم نامنظم که مقادیر کراتومتر قابل استفاده نیستند نیز مؤثر است.
در موارد معمول که میتوان از مقادیر کراتومتر استفاده کرد، سه روش زیر وجود دارد.
در موارد قوز قرنیه با آستیگماتیسم قرنیهای زیاد، به دلیل تمایل به فیتینگ شیبدار، بهتر است مقداری نزدیک به R1 (مریدین ضعیفتر) انتخاب شود. در نهایت، با بررسی الگوی فیتینگ، BC و اندازه لنز به صورت آزمون و خطا تعیین میشود.
رویکرد فیتینگ: نوع کلیرانس اپیکال (فاصله از رأس) در مقابل نوع تاچ اپیکال (تماس با رأس)
برای فیتینگ لنزهای تماسی سخت در قوز قرنیه دو رویکرد اصلی وجود دارد.
| رویکرد | ویژگی | موارد适用 |
|---|---|---|
| نوع فاصله از رأس (Vertex Clearance) | رأس قوز را معلق نگه میدارد تا فاصله حفظ شود. در فلورسئین، تجمع سبز در ناحیه رأس | خفیف تا متوسط. به حداقل رساندن تحریک مکانیکی رأس |
| نوع تماس رأس (سه نقطه تماس) | حمایت در سه نقطه: رأس قوز، محیط میانی، و محیط دور. مرکزگیری پایدارتر | موارد پیشرفته. اما خطر ایجاد اسکار ناشی از تحریک رأس |
اخیراً بسیاری از مراکز نوع فاصله از رأس را توصیه میکنند و فیتینگ با حفظ فاصله اندک برای جلوگیری از اسکار قرنیه و تشکیل نیپل ناشی از تحریک مکانیکی رأس ترجیح داده میشود. در مطالعه مقایسهای Yıldız Taşcı و همکاران (2023)، در قوز قرنیه پیشرفته تفاوت معنیداری در حدت بینایی اصلاحشده بین لنزهای RGP و هیبرید وجود نداشت و انتخاب بر اساس سبک زندگی و تحمل بیمار مناسب است8).
معیارهای بررسی انتقال به لنز اسکلرال:
در گزارش Almaweri (2025)، حتی در موارد شدید با Kmax 69.3 D، با لنز اسکلرال بهبود دید به 20/30 حاصل شده است 4) و این گزینه به عنوان جایگزینی برای جراحی قدرتمند است.
معاینه فیتینگ ابتدا با بزرگنمایی کم و بدون رنگآمیزی انجام میشود تا تعادل بین عرض شکاف پلک و لنز HCL بررسی شود. فیتینگ با رنگآمیزی فلورسئین تأیید میشود، اما اگر اشک بیش از حد باشد، قضاوت اشتباه میشود، بنابراین باید صبر کرد تا اشک فروکش کند یا از قطره بیحسی استفاده کرد تا مقدار اشک مناسب شود.
رابطه بین BC و انحنای قرنیه بر اساس موقعیت لنز در حالت مرکزی تعیین میشود.
اگر قدرت کروی اضافی بیش از 3.0± تا 4.0± دیوپتر باشد، تأثیر فاصله راس قرنیه (12 میلیمتر) ایجاد میشود. محاسبه با استفاده از جدول تصحیح فاصله راس قرنیه ضروری است.
بسته به الگوی فیتینگ HCL، لایه اشکی ممکن است نقش لنز را ایفا کند (اثر لنز اشکی) و در صورت تغییر BC، قدرت کروی تغییر میکند. اگر BC به میزان 0.05 میلیمتر صافتر شود، لنز اشکی به عنوان لنز مقعر (0.25- دیوپتر) عمل میکند و اگر 0.05 میلیمتر تندتر شود، به عنوان لنز محدب (0.25+ دیوپتر) عمل میکند.
در تجویز لنز RGP پس از LASIK، به دلیل صافتر شدن سطح قدامی قرنیه، انتخاب BC متفاوت از حالت عادی است. لازم است با استفاده از آنالیز شکل قرنیه، شکل واقعی را بررسی کرده و سپس فیتینگ انجام شود. با استفاده از OCT بخش قدامی چشم بدون اتکا به مقادیر کراتومتر، فیتینگ مناسب امکانپذیر میشود.
مراقبت اولیه از HCL شامل تمیز کردن و آبکشی است. معمولاً ضدعفونی لازم نیست، اما برای لنزهایی با شکل پیچیده مانند لنزهای ارتوکراتولوژی، ضدعفونی حتی برای HCL نیز توصیه میشود.
برای آلودگیهایی که با مراقبت معمولی پاک نمیشوند، استفاده از پاککننده مخصوص توصیه میشود، اما باید توجه داشت که پاککنندههای حاوی مواد ساینده برای برخی از HCL قابل استفاده نیستند. تشخیص و درمان زودهنگام کراتیت عفونی مرتبط با لنز تماسی باید بر اساس راهنمای بالینی کراتیت عفونی (ویرایش سوم) 11) انجام شود. Sonsino و Mathe (2013) دستورالعملهایی برای مدیریت کلیرانس قرنیه در هنگام استفاده از لنزهای اسکلرال ارائه دادهاند 12). نظریه و کاربرد لنزهای اسکلرال توسط Barnett و Johns (2017) نیز برای تجویز مرجع مفیدی است 13). Visser و همکاران (2007) ویژگیهای بالینی لنزهای اسکلرال را بررسی کردهاند، و PPP اکستازی قرنیه AAO (2024) 7) توصیههای مبتنی بر شواهد را برای مدیریت قوز قرنیه ارائه میدهد 15).
برای موارد پیشرفته آستیگماتیسم نامنظم و قوز قرنیه که با HCL قابل مدیریت نیستند، لنزهای تماسی اسکلرال گزینه مناسبی هستند. لنز اسکلرال یک لنز سخت قابل نفوذ به گاز است که کل قرنیه را به صورت گنبدی میپوشاند و روی صلبیه قرار میگیرد و یک مخزن مایع بین لنز و قرنیه تشکیل میدهد 6).
| ویژگی | HCL | لنز اسکلرال |
|---|---|---|
| محل تماس | قرنیه | روی صلبیه و ملتحمه |
| احساس جسم خارجی | در ابتدا زیاد | کمتر از HCL |
| محافظت از قرنیه | تماس مستقیم وجود دارد | محافظت توسط مخزن مایع |
| اصلاح آستیگماتیسم نامنظم | موثر | قابل استفاده برای آستیگماتیسم نامنظم شدیدتر |
| استفاده در ژاپن | رایج | فقط در مراکز تخصصی و با هزینه شخصی |
در مطالعهای روی 846 چشم، تنها 1.65% از موارد نیاز به پیوند قرنیه پس از استفاده از لنز اسکلرال داشتند و حتی در موارد پیشرفته قوز قرنیه نیز ممکن است از پیوند قرنیه جلوگیری شود 4).
BostonSight PROSE (جایگزین پروتزی اکوسیستم سطح چشم) یک مدل درمانی با دستگاه پروتز چشمی بسیار قابل تنظیم است که در سال 1994 تأییدیه FDA را دریافت کرد 3). این دستگاه میتواند در حداکثر 8 نصفالنهار مستقل مشخصات داشته باشد و نسبت به لنزهای اسکلرال تجاری با 2 تا 4 نصفالنهار، قادر به تطابق با اشکال پیچیدهتر سطح چشم است 3).
لنزهای اسکلرال به عنوان خدمات درمانی خصوصی در برخی مراکز تخصصی قابل تجویز هستند و برای خشکی چشم شدید ناشی از پمفیگوئید چشمی و سندرم استیونز-جانسون نیز استفاده میشوند 6). گزارش مدیریت و درمان TFOS DEWS III (2025) جایگاه لنزهای اسکلرال را در مدیریت خشکی چشم شدید توصیف کرده است 6). Schornack و Patel (2010) راهنمای عملی برای مدیریت قوز قرنیه با لنز اسکلرال ارائه دادهاند 15) که به عنوان یک منبع مفید برای استراتژی درمانی جهت جلوگیری از پیوند قرنیه محسوب میشود. PPP ادم و کدورت قرنیه AAO (2024) 2) نیز به عنوان معیار تصمیمگیری برای اندیکاسیون پیوند قرنیه مرجع قرار میگیرد.
لنزهای اسکلرال بسیار قابل تنظیم مانند BostonSight PROSE (تأیید شده توسط FDA در سال 1994) 3) توسط کارکنان آموزش دیده تخصصی در طی چندین جلسه ویزیت نصب میشوند.
روند کلی تجویز لنز اسکلرال به شرح زیر است:
اقدامات مقابله با مه گرفتگی میانی روز: با به حداقل رساندن ورود حباب هوا در هنگام فیتینگ و استفاده از لنزهای طراحی SmartChannels میتوان بهبود را انتظار داشت6). تعویض مایع پرکننده نیز مؤثر است. در گزارش ویژگیهای بالینی Visser و همکاران (2007)، نرخ ادامه استفاده پس از یک سال 73% نشان داده شده و علت اصلی قطع استفاده، دشواری در جا زدن و برداشتن لنز بوده است14).
در صورت دشوار شدن استفاده از HCL در قوز قرنیه، انتقال به لنز اسکلرال توصیه میشود. حتی در قوز قرنیه پیشرفته (درجه 4 Amsler-Krumeich)، با لنز اسکلرال بهبود از دید غیراصلاحشده (تشخیص انگشتان) به دید اصلاحشده 20/30 گزارش شده است4). زمان انتقال را هنگامی که فیتینگ HCL دشوار میشود با پزشک متخصص چشم مشورت کنید.
هنگام استفاده از HCL، سطح جلوی لنز یک سطح نوری پایدار فراهم میکند و بین سطح پشتی لنز و سطح جلوی قرنیه یک لنز اشکی تشکیل میشود. این لنز اشکی با اصلاح آستیگماتیسم نامنظم قرنیه، اثر اصلاحی HCL را اعمال میکند.
ساختار سه ناحیهای لنز اسکلرال به شرح زیر است:
فاصله محفظه مایع معمولاً 200 تا 500 میکرومتر مناسب در نظر گرفته میشود. از آنجا که پس از چند ساعت استفاده به دلیل فرو رفتن در بافت ملتحمه حدود 100 تا 150 میکرومتر کاهش مییابد، در تنظیم اولیه باید این تغییر را در نظر گرفت. Sonsino و Mathe (2013) تغییر فاصله پس از نصب را اندازهگیری کرده و اهمیت تنظیم اولیه مناسب را گزارش کردهاند12).
ترکیب مواد با Dk بالا (Dk 141 تا 180) و ضخامت مرکزی کم (CT 0.30 تا 0.35 میلیمتر) اکسیژنرسانی به قرنیه را به حداکثر میرساند3).
اصطکاک بین HCL و سطح چشم هنگام پلک زدن باعث آسیب اپیتلیال میشود. در HCL، با هر بار پلک زدن لنز حدود 2 میلیمتر به سمت بالا و پایین حرکت میکند و از جهت ساعت 3 و 9 اشک را به داخل میکشد. در این زمان، اشک در آن نواحی کاهش یافته و کراتوپاتی نقطهای سطحی ایجاد میشود. با تحریک مکانیکی لبه لنز، به فرسایش قرنیه و نفوذ قرنیه پیشرفت میکند.
تشکیل بیوفیلم در داخل محفظه لنز یک عامل خطر مهم برای کراتیت عفونی است و تعویض منظم محفظه لنز کلید پیشگیری است.
در کراتیت عفونی همراه با قوز قرنیه، به دلیل ضعف ساختاری قرنیه، خطر پیشرفت سریع وجود دارد؛ بنابراین مراجعه زودهنگام، کشت زودهنگام و درمان زودهنگام آنتیبیوتیکی کلید بهبود پیشآگهی بینایی است.
تحقیقاتی در حال انجام است که از محفظه مایع لنز اسکلرال به عنوان بستری برای تحویل دارو استفاده کنند. بهبود عروق جدید قرنیه با پر کردن محفظه با بواسیزوماب (داروی ضد VEGF) و کاربرد سیکلوسپورین ۰.۰۵٪ برای درمان خشکی چشم گزارش شده است6).
SmartChannels (شیارهای شعاعی در سطح پشتی هپتیک) برای تسهیل تبادل اشک و کاهش فشار مکش زیر لنز طراحی شده است3). همچنین از سوراخهای تهویه (فنستریشن با قطر ۰.۲۵ تا ۰.۵۰ میلیمتر) در موارد نارسایی اندوتلیال قرنیه استفاده میشود.
لنز اسکلرال برای سندرم استیونز-جانسون، سندرم شوگرن، GVHD مزمن چشمی و کراتوپاتی ناشی از قرارگیری (CPEO) نیز مفید است و بهبود چشمگیر نمره OSDI (شاخص بیماری سطح چشم) از ۹۵.۸۳ به ۴.۱۷ گزارش شده است5). در سندرم KID نیز، استفاده از PROSE باعث پسرفت پلاک اپیتلیال قرنیه و ثبات طولانیمدت سطح چشم شده است3).
گزارش Visser و همکاران (2007) در مورد ویژگیهای بالینی لنزهای صلبیه، نرخ بالای ادامه استفاده و رضایت بیماران را نشان داده است 14) که به بهبود کیفیت زندگی در موارد آستیگماتیسم نامنظم پیشرفته کمک میکند.
برای مواردی که استفاده از RGP به تنهایی دشوار است، لنزهای تماسی هیبریدی با مرکز RGP و دامن نرم محیطی نیز گزینهای هستند. مطالعه مقایسهای Yıldız Taşcı و همکاران (2023) نشان داد که در قوز قرنیه متوسط تا پیشرفته، حدت بینایی اصلاح شده با RGP و لنز هیبریدی مشابه است 8). لنزهای هیبریدی ممکن است نسبت به RGP احساس جسم خارجی کمتری داشته و راحتی بیشتری داشته باشند.
مه گرفتگی میانی روز (midday fogging: کاهش بینایی در طول روز) در لنزهای صلبیه به دلیل تجمع باقیمانده در مخزن اشک است و افزودن SmartChannels و فیتینگ مناسب راهکارهایی برای آن هستند 6). در حال حاضر، تحقیقات مقایسهای با کیفیت بالا که از استفاده از لنزهای صلبیه در مدیریت خشکی چشم حمایت کند، ناکافی است 6) و مطالعات آیندهنگر طولانیمدت مورد انتظار است. در PPP اکتازی قرنیه AAO (2024) 7) تصریح شده است که لنزهای تماسی نقش اصلی را در مدیریت قوز قرنیه ایفا میکنند و رویکرد گامبهگام از RGP تا لنزهای صلبیه توصیه میشود.
