بخشهای حلقه داخل قرنیه (ICRS) ایمپلنتهای قوسی مصنوعی هستند که در عمق حدود دو سوم استرومای قرنیه (خارج از ناحیه نوری مرکزی) قرار میگیرند. این روش در سال 1987 برای اصلاح نزدیکبینی معرفی شد، اما امروزه به عنوان یک مداخله درمانی برای بیماریهای اکتازی قرنیه مانند قوز قرنیه و اکتازی پس از LASIK به کار میرود.
ICRS به عنوان فاصلهدهنده بین لایههای قرنیه عمل میکند. ضخامت دستگاه به طور متناسب طول قوس مرکزی را کوتاه میکند (اثر کوتاهسازی قوس). در نتیجه، مرکز سطح جلویی قرنیه مسطح میشود و ناحیه محیطی مجاور محل قرارگیری حلقه به سمت جلو رانده میشود.
بر اساس قانون باراکر، افزودن بافت به محیط قرنیه باعث صافشدن مرکز آن میشود. ICRS درمانی است که از این اصل استفاده میکند. هرچه دستگاه ضخیمتر و قطر آن کوچکتر باشد، اثر اصلاح انکساری حاصل بیشتر است.
ICRS یک درمان ریشهای برای قوز قرنیه نیست، بلکه به عنوان یک جایگزین جراحی برای به تأخیر انداختن نیاز به پیوند قرنیه در نظر گرفته میشود. ترکیب با کراسلینکینگ قرنیه (CXL) اثر توقف پیشرفت را اضافه کرده و انتظار اثر همافزایی میرود.
ICRS یک درمان ریشهای برای قوز قرنیه نیست. این یک مداخله جراحی است که با کاهش آستیگماتیسم نامنظم قرنیه و بهبود بینایی، حداقل نیاز به پیوند قرنیه را به تأخیر میاندازد. ترکیب با CXL اثر توقف پیشرفت را اضافه میکند.
در اکتازی قرنیه که بیماری قابل درمان با ICRS است، علائم زیر بروز میکند:
علائم معمولاً از نوجوانی یا دهه ۲۰ زندگی شروع میشود و پیشرفت آن اغلب در حدود ۳۰ سالگی کند میشود2).
در قوز قرنیه، برجستگی و نازکشدگی در مرکز یا نزدیک مرکز قرنیه مشاهده میشود. توپوگرافی قرنیه الگوی شیبدار را نشان میدهد 1). تغییرات بیومکانیک قرنیه پیش از تغییرات شکل رخ میدهد 1).
یافتههای مشخصه شامل خطوط فوگت (خطوط ریز عمیق در استروما)، حلقه فلیشر (رسوب آهن در اپیتلیوم قاعده مخروط) و اسکار قرنیه است 2). با میکروسکوپ اسلیت لمپ میتوان برجستگی و نازکشدگی قرنیه را در بخش مرکزی-پایینی مشاهده کرد.
توپوگرافی پس از کاشت ICRS نشاندهنده صافشدگی کلی قرنیه، حرکت راس قرنیه به سمت مرکز، حفظ غیرکروی بودن قرنیه و کاهش نامنظمی سطح است.
اتیولوژی اکتازی قرنیه که بیماری قابل درمان با ICRS است، چندعاملی میباشد.
تجزیه کلاژن قرنیه اساس نازکشدگی است 1). افزایش ماتریکس متالوپروتئینازها (MMP) و کاهش TIMP مشاهده میشود 1). افزایش IL-6، TNF-α و MMP-9 در اشک باعث آپوپتوز کراتوسیتها میشود 1).
مالش چشم یک عامل خطر اصلی برای قوز قرنیه است 1). ارتباط با بیماریهای آتوپیک (تب یونجه، آسم، اگزما، کاتار بهاری) شناخته شده است 1).
قوز قرنیه معمولاً دوطرفه است اما شدت آن در دو چشم متفاوت است. معمولاً در نوجوانی شروع شده و تا حدود ۳۰ سالگی پیشرفت آن متوقف یا کند میشود 2). بدون درمان، حدود ۲۰٪ موارد نیاز به پیوند قرنیه دارند 2).
اکتازی پس از LASIK میتواند در صورت انجام جراحی انکساری لیزر بر روی قوز قرنیه نهفته که قبل از عمل تشخیص داده نشده، رخ دهد 1). نازکشدگی بستر استرومای باقیمانده و ضعف ساختار قرنیه در آن نقش دارد.
برای تشخیص اکتازی قرنیه، استفاده همزمان از توموگرافی قرنیه (تصویربرداری Scheimpflug یا OCT) و ارزیابی بیومکانیک قرنیه توصیه میشود 3).
شاخصهای اصلی لازم برای ارزیابی قبل از عمل در زیر آورده شده است.
| شاخص | ویژگی |
|---|---|
| TBI (شاخص بیومکانیک توموگرافیک) | شاخص ترکیبی مورفولوژی و بیومکانیک. عملکرد تشخیصی بالا 3) |
| CBI (شاخص بیومکانیک Corvis) | شاخص پاسخ تغییر شکل قرنیه به پاشش هوا 3) |
| SimK1/Ks | انحنای قرنیه در نصفالنهار اصلی قوی |
| SAI / SRI | تقارن و یکنواختی شکل قرنیه |
| CRF (ضریب مقاومت قرنیه) | منعکسکننده سفتی کلی قرنیه 3) |
از آنجایی که یک شاخص واحد ممکن است منجر به نتیجه منفی کاذب شود، غربالگری جامع با ترکیب توموگرافی قرنیه و ارزیابی بیومکانیک توصیه میشود 3). در قوز قرنیه، تغییرات بیومکانیکی قبل از تغییرات مورفولوژیکی رخ میدهد، بنابراین برای تشخیص زودهنگام مفید است 1).
OCT بخش قدامی چشم (مانند CASIA) میتواند تصاویر مقطعی و شکل قرنیه را با وضوح بالا (حدود 10 میکرومتر) به دست آورد و در تشخیص نواحی کدر دقت بالایی دارد. همچنین برای ارزیابی عمق و موقعیت ICRS پس از کاشت مفید است.
در کودکان و جوانان مبتلا به قوز قرنیه، سرعت پیشرفت ممکن است زیاد باشد4). در مطالعه KERALINK، اثر مهار پیشرفت کراسلینکینگ در بیماران جوان بررسی شد4).
قبل از عمل، باید با توموگرافی قرنیه (مانند Pentacam) انحنای سطح قدامی و خلفی، نقشه ضخامت قرنیه و نقشه ارتفاع به دست آید. ارزیابی جامع همراه با ارزیابی بیومکانیک قرنیه (TBI، CBI، CRF) توصیه میشود. با OCT بخش قدامی، ضخامت قرنیه در محل کاشت حلقه اندازهگیری میشود و تأیید ضخامت 450 میکرومتر یا بیشتر مهم است.
ویژگیهای محصولات اصلی ICRS در زیر آورده شده است.
Intacs
شکل: مقطع ششضلعی، قطر خارجی 8.0 میلیمتر و قطر داخلی 6.8 میلیمتر.
ضخامت: 0.21 تا 0.45 میلیمتر (با گام 0.05 میلیمتر) برای تنظیم اثر انکساری.
Intacs SK: نوع جدید با قطر داخلی 6 میلیمتر و مقطع بیضی. برای موارد شدید با K شیبدار 57D یا بیشتر مناسب است.
تأیید: تنها محصول ICRS مصنوعی است که توسط FDA ایالات متحده تأیید شده است.
Ferrara / KeraRings
مقطع عرضی: مثلثی (کاهش حساسیت به نور با اثر منشوری).
ناحیه نوری: 4.5 تا 6.0 میلیمتر، کوچکتر از Intacs، بنابراین اثر مسطحسازی قویتر است.
طول قوس: گزینههای متنوع از 90° تا 355°.
موارد استفاده: عمدتاً برای اصلاح انکساری قوز قرنیه استفاده میشود.
CAIRS / CTAK
جنس: از بافت قرنیه اهداکننده (پیوند آلوژنیک).
ویژگیها: زیستسازگاری بالا، قابلیت کاشت در عمق کم (35 تا 70%).
مزایا: خطر بیرونزدگی، ذوب شدن و رگزایی قرنیه کمتر از ICRS مصنوعی.
CTAK: قطعات اهداکننده تحت تابش گاما از شرکت CorneaGen.
روشهای ایجاد کانال شامل روش تشریح مکانیکی و روش لیزر فمتوثانیه است1). عمق کاشت 70 تا 80% ضخامت قرنیه معیار رایج برای ICRS مصنوعی است. در لیزر فمتوثانیه، کانال با عمق و قطر دقیق بر اساس نقشه ضخامتسنجی ایجاد میشود1).
CAIRS را میتوان در عمق کمتر (35 تا 70%) نیز کاشت و انتظار اثر مسطحسازی بیشتری داشت5).
میانگین تغییر انحنای قرنیه پس از قرار دادن ICRS بین 2.14 تا 9.60 دیوپتر متغیر است. کاهش در توان کروی، آستیگماتیسم و معادل کروی گزارش شده است. این روش برای قوز قرنیه متوسط (Kmax کمتر از 58.0D) مؤثرترین است 1). با این حال، تغییر آستیگماتیسم ممکن است گاهی غیرقابل پیشبینی باشد 1).
| روش جراحی | بهبود Kmax | بهبود CDVA | نکات ویژه |
|---|---|---|---|
| ICRS مصنوعی به تنهایی | صافشدگی 2 تا 10 دیوپتر | بهبود 1 تا 2 خط | ممکن است در موارد شدید کافی نباشد |
| ICRS + CXL همزمان | بهتر از ICRS به تنهایی | بهبود حتی در خطای کروی | توصیه شده در متاآنالیز 1) |
| CAIRS | Kmax 57.8 → 53.6 D | CDVA 0.52 → 0.19 logMAR | خطر بیرونزدگی و ذوب پایین 5) |
متاآنالیز انجام همزمان ICRS و CXL (پیگیری 12 ماهه، 6 مطالعه) نشان داد که انجام همزمان نسبت به انجام CXL اول یا ICRS اول نتایج بهتری در خطای انکسار کروی و steep-K دارد1).
| عوارض | توضیحات |
|---|---|
| خروج ICRS | 48.2% موارد برداشتن کامل را تشکیل میدهد. میانگین زمان بروز حدود 10 سال پس از جراحی |
| جابجایی سگمنت | با کاشت سطحی یا عدم تطابق عرض بیشتر رخ میدهد |
| کراتیت عفونی | در هر دو روش گزارش شده است. موارد شدید ممکن است به اندوفتالمیت منجر شود |
| اسکار و ذوب قرنیه | نادر اما بر بینایی تأثیر میگذارد |
| رسوبات داخل لایه | تا 74% موارد ظاهر میشود. تأثیر کمی بر عملکرد بینایی دارد1) |
| سوراخ شدن حین عمل | مکانیکی: سوراخ قدامی. لیزری: کانال ناقص |
ICRS به تنهایی ممکن است نتواند پیشرفت قوز قرنیه را متوقف کند. انجام همزمان با CXL نتایج بهتری در خطای انکساری کروی و steep-K نسبت به انجام CXL قبلی یا ICRS قبلی نشان داده است 1). در گزارش Chan و همکاران، ترکیب Intacs + CXL مؤثرتر از Intacs به تنهایی در بهبود قوز قرنیه بود 6). در درمان سه مرحلهای ICRS + CXL + tPRK (PRK هدایتشده توسط توپوگرافی قرنیه) توسط Hashemian و همکاران، بهبود پایدار در مقدار Kmax در پیگیری 6 ماهه تأیید شده است 8).
Faria-Correia و همکاران (2023) نتایج کاشت ICRS با رویکرد برش لیمبال (limbal incision) را گزارش کردند 9). ورود از لیمبال از ناحیه نوری قرنیه اجتناب کرده و خطر اسکار قرنیه پس از عمل را کاهش میدهد. در PPP اتساع قرنیه AAO (2024) ذکر شده است که روش تشریح مکانیکی و روش لیزر فمتوثانیه نتایج مشابهی دارند و روش لیزر فمتوثانیه کنترل دقیقتری بر عمق کانال فراهم میکند 1).
شیوع قوز قرنیه در جمعیت عمومی 50 تا 230 نفر در 100,000 نفر (در جدیدترین متاآنالیز بزرگ 138 نفر در 100,000 نفر) گزارش شده است 15). بدون مداخله درمانی، حدود 20٪ نیاز به پیوند قرنیه دارند، بنابراین مداخله زودهنگام با CXL و ICRS مهم است 2). در متاآنالیز Pédretti و همکاران (2022)، بهبود معنیدار در میانگین UDVA و CDVA پس از کاشت ICRS تأیید شد 11). در پیگیری 5 ساله Vega-Estrada و همکاران، اثرات بهبود انکسار و بینایی پس از کاشت ICRS به مدت 5 سال حفظ شد و اثربخشی و قابلیت پیشبینی طولانیمدت تأیید گردید 12). در مقاله مروری Rabinowitz در سال 1998، شیوع 0.05٪ گزارش شده بود 15)، اما جدیدترین PPP اتساع قرنیه AAO (2024) احتمال میدهد که این مقدار بسیار بیشتر باشد 1).
Nuzzi و همکاران (2025) روش جایگزینی ICRS مصنوعی با CAIRS را پس از عوارض طولانیمدت ICRS مصنوعی گزارش کردند 7). در یک مورد با فیبروز زیراپیتلیال استروما در ورودی پاکت تمپورال که توسط OCT بخش قدامی ارزیابی شد، ICRS مصنوعی خارج و پس از 3 ماه CAIRS کاشته شد. پس از عمل، Kmax از 68.9 به 61.9 دیوپتر و UCVA از 20/400 به 20/30 بهبود یافت. حتی در مواردی که ICRS مصنوعی ناموفق بوده است، CAIRS میتواند یک راه نجات مؤثر باشد.
در درمان اکتازی قرنیه، ICRS برای مواردی که عدم تحمل لنز تماسی و اختلال بینایی پیشرونده وجود دارد اما قرنیه مرکزی شفاف است، اندیکاسیون دارد. این روش به عنوان مرحلهای قبل از پیوند تمام ضخامت قرنیه (PKP) و پیوند لایهای عمیق قدامی قرنیه (DALK) در نظر گرفته میشود. در AAO PPP، مزایای DALK شامل عدم خطر رد اندوتلیال و خطر کمتر پارگی کره چشم نسبت به PKP ذکر شده است 1). کاهش اخیر در تعداد پیوندهای قرنیه احتمالاً منعکسکننده گسترش مداخله زودهنگام با CXL و ICRS است. در رهنمود اصلاح انکساری (ویرایش هشتم)، قوز قرنیه به صراحت به عنوان منع جراحی اگزایمر لیزر و جراحی SMILE ذکر شده است 10) و غربالگری قبل از عمل مناسب اهمیت دارد.
نکات اصلی آموزش پس از عمل برای بیماران تحت کاشت ICRS:
معیارهای تشخیصی و شاخصهای ارزیابی بر اساس PPP اکتازی قرنیه AAO (2024) 1):
در طبقهبندی ABCD (ادغام دوربین Scheimpflug)، پارامترهای زیر با نمره 0 تا 4 ارزیابی میشوند:
بر اساس PPP اکستازی قرنیه AAO (2024) و عملکرد بالینی، الگوریتم درمانی عمومی در زیر ارائه شده است1).
خروج ICRS (extrusion) عارضهای است که در آن حلقه به دلیل نازک شدن پیشرونده استرومای قرنیه و شکست اپیتلیوم از سطح قرنیه بیرون میزند. این عارضه 48.2% موارد برداشتن کامل را تشکیل میدهد و زمان بروز آن به طور متوسط حدود 10 سال است، اما میتواند در هر زمانی بین 1 ماه تا 20 سال پس از جراحی رخ دهد.
طبقهبندی ریسک اولیه با استفاده از CAS-OCT در اوایل پس از عمل مفید است. مواردی که در هفته اول و ماه اول پس از کاشت، درصد عمق متوسط کمتر از 60% یا عمق تونل کمتر از 70% داشته باشند، پرخطر تلقی میشوند.
| عوامل خطر | جزئیات |
|---|---|
| جابجایی حلقه | ICRS بیش از حد پهن برای قرنیه نازک، تونل کم عمق یا باریک |
| ذوب قرنیه | قرارگیری حلقه در نزدیکی برش، التهاب ناشی از عفونت، تروما یا جداشدگی استروما |
| انجام همزمان CXL | قوز قرنیه خارج از مرکز + قوز قرنیه درجه 3 که خطر جابجایی و ذوب را افزایش میدهد |
برداشتن درمان اساسی برای خروج ICRS است. اندیکاسیونها شامل خروج، کاهش یا نوسان کیفیت بینایی، ذوب قرنیه، کراتیت عفونی، عدم تحمل لنز تماسی و سوراخ شدن قرنیه میباشد.
دو روش برش با توجه به شرایط وجود دارد. اگر خروج نزدیک محل برش باشد، با چاقوی سینسکی دهانه قبلی باز میشود. اگر محل برش بهبود یافته باشد، با چاقوی الماسی تنظیم شده در عمق اولیه، یک پنجره برش در زیر حلقه خارج شده ایجاد میشود. در هر دو مورد، نقص با بخیه نایلون 10-0 بسته میشود.
هنگام کراتیت عفونی همزمان
کشت: کشت از خراش ملتحمه و قرنیه در تمام موارد انجام میشود.
درمان: ترکیب قطرههای چشمی آنتیبیوتیک با غلظت بالا و خارج کردن حلقه. در برخی موارد، درمان با آنتیبیوتیک به تنهایی بدون خارج کردن حلقه نیز مؤثر است.
موارد شدید: در صورت پیشرفت به اندوفتالمیت، از آنتیبیوتیکهای سیستمیک استفاده میشود. پیوند زودهنگام تماملایه قرنیه میتواند یک گزینه جایگزین باشد.
مراقبتهای پس از عمل
قطره چشمی: قطره چشمی ترکیبی آنتیبیوتیک و استروئید به مدت ۵ روز استفاده شود.
اشک مصنوعی: به مدت ۱ تا ۳ ماه استفاده شود و به بیمار توصیه شود از مالیدن چشم خودداری کند.
درمانهای کمکی: پیوند غشای آمنیوتیک یا لنز تماسی بانداژ برای تسریع بهبود اپیتلیوم.
پس از خارج کردن حلقه، بدتر شدن حدت بینایی اصلاحشده، آستیگماتیسم یا نزدیکبینی مشاهده نشد. آثار کدورت لایهای با گذشت زمان کاهش مییابد.
سه اقدام پیشگیرانه اصلی وجود دارد: رعایت «قانون پاکیمتری» و قرار دادن حلقه با ضخامت کمتر از نصف ضخامت قرنیه در محل کاشت. ایجاد دقیق تونل با عمق کانال ۸۰٪ با لیزر فمتوثانیه. قرار دادن نوک حلقه دور از برش. پس از عمل، با CAS-OCT پایداری موقعیت حلقه را زودتر بررسی کنید.
مدول الاستیک قرنیه شاخصی است که تمایل به تغییر شکل الاستیک در هنگام اعمال نیرو را کمّی میکند. در قوز قرنیه، مدول الاستیک به دلیل تغییرات پاتولوژیک در استروما کاهش مییابد.
کاهش مدول الاستیک ناشی از تجزیه و تخریب فیبرهای کلاژن است3). این امر چرخه شکست بیومکانیکی را آغاز میکند. سطح تنش افزایش یافته و توزیع مجدد مییابد و باعث تیزتر شدن و نازکتر شدن قرنیه میشود3). در نواحی نازکتر، تنش موضعی بیشتر افزایش یافته و یک چرخه معیوب از بدتر شدن برآمدگی ایجاد میکند.
ICRS با مکانیسمهای زیر در این چرخه معیوب مداخله میکند.
Andreassen و همکاران گزارش کردهاند که مدول الاستیسیته استرومای قرنیه قوز قرنیه حدود 60% قرنیه طبیعی است13). این کاهش الاستیسیته زمینه بیومکانیکی اصلی اکتازی قرنیه است و ICRS به عنوان تقویتکننده ساختاری عمل میکند.
اثر ICRS ارتباط نزدیکی با ویژگیهای ساختاری اسکلت کلاژنی استرومای قرنیه دارد. استروما 90% ضخامت قرنیه را تشکیل میدهد و ویژگیهای مکانیکی آن بیومکانیک کل قرنیه را تعیین میکند.
پاتوفیزیولوژی خروج ICRS به دو مکانیسم اصلی جابجایی حلقه و ذوب قرنیه تقسیم میشود.
جابجایی حلقه ناشی از کاشت سطحی است. قرار دادن ICRS در عمق کم باعث افزایش کرنش کششی قدامی و فشردگی استروما میشود. پیشرفت فشردگی استرومای قدامی منجر به شکست اپیتلیوم و استروما شده و از طریق نازک شدن قرنیه به خروج خودبهخودی میانجامد.
ذوب قرنیه منعکسکننده یک فرآیند التهابی زمینهای است. آسیب جراحی در حین برش و ایجاد تونل باعث آپوپتوز پیشرونده کراتوسیتها و تخریب بافت میشود. نقش MMP مطرح است و ورود محرکهای خارجی منجر به تجزیه ماتریکس قرنیه و نازک شدن آن میشود.
CAIRS (بخشهای حلقهای استرومایی آلوژنیک قرنیه) بخشهای استرومایی مشتق از بافت قرنیه اهداکننده را در داخل استروما قرار میدهد. با اثر کوتاهسازی قوس مشابه ICRS مصنوعی، انحنای ناحیه مخروطی را کاهش میدهد.
ICRS مصنوعی نیاز به کاشت در عمق 70-80% استروما دارد، اما CAIRS را میتوان در عمق کمتر (35-70%) نیز کاشت و ممکن است اثر صافکنندگی بیشتری ایجاد کند5).
بخشهای آلوژنیک در لایه استرومای قرنیه که بدون عروق و با تراکم سلولی کم است کاشته میشوند. در این محیط چسبندگی فیبروزی به حداقل میرسد و برگشتپذیری جراحی حفظ میشود. خطر ذوب قرنیه، نکروز حاد استروما و نئوواسکولاریزاسیون قرنیه که در ICRS مصنوعی مشکلساز است نیز کاهش مییابد5).
پیشرفت در ارزیابی بیومکانیک قرنیه مورد توجه قرار گرفته است. شاخصهای جدید مانند TBI و CBI، شاخصهای مورفولوژیک سنتی را تکمیل کرده و دقت تشخیص قوز قرنیه زودرس را بهبود میبخشند3). بر اساس گزارشها، ارزیابی تلفیقی شاخصهای بیومکانیک و توموگرافی قرنیه، دقت پیشبینی جراحیهای انکساری را بیش از 25% بهبود بخشیده است3).
متاآنالیز ترکیب CXL و ICRS در 6 مطالعه با پیگیری 12 ماهه نشان داد که انجام همزمان نسبت به انجام CXL اولیه در خطای انکسار کروی و flat-K برتر است و در steep-K نسبت به هر دو روش CXL اولیه و ICRS اولیه نتایج بهتری دارد. 1)
بر اساس مرور سیستماتیک (AlQahtani و همکاران، 2025)، میانگین UDVA پس از کاشت CAIRS از 0.83 به 0.40 logMAR و CDVA از 0.52 به 0.19 logMAR بهبود یافت. معادل کروی از 7.09- به 2.34- دیوپتر کاهش یافت و Kmax از 57.8 به 53.6 D و Kmean از 49.3 به 45.3 D کاهش یافت5). در مورد اثرات بلندمدت CXL، مطالعه Siena Eye Cross توسط Caporossi و همکاران (میانگین پیگیری 6 سال) گزارش کرد که کراسلینکینگ قرنیه با ریبوفلاوین و UV-A در 74% موارد پیشرفت قوز قرنیه را متوقف یا بهبود بخشیده است14).
در CTAK نیز بهبودهای مشابهی گزارش شده است. میانگین UDVA از 1.21 به 0.61 logMAR و CDVA از 0.63 به 0.34 logMAR بهبود یافت5).
عوارض CAIRS نادر و خفیف هستند. خشکی چشم گذرا و رسوبات داخل کانال شایعترین عوارض هستند اما از نظر بالینی قابل توجه نیستند. فراوانی تابش خیره کننده و هاله در مقایسه با ICRS مصنوعی به طور قابل توجهی کمتر بود5).
بروز عوارض ICRS مصنوعی تا 30% گزارش شده است5). برای عوارضی مانند نمایان شدن ICRS، مهاجرت به اتاق قدامی و ذوب قرنیه، موارد متعددی از نجات موفق با CAIRS گزارش شده است5). در یک زن 49 ساله با نارسایی ICRS (UCVA 20/400)، ICRS مصنوعی خارج شد و پس از 3 ماه CAIRS کاشته شد که منجر به بهبود Kmax از 68.9 به 61.9 D و UCVA به 20/30 شد5).
چالشهای اصلی آینده به شرح زیر است:
