कॉर्नियल रिंग (इंटैक्स / आईसीआरएस)

इस रोग के मुख्य बिंदु

• कॉर्नियल इंट्रास्ट्रोमल रिंग सेगमेंट (ICRS) केराटोकोनस और LASIK के बाद के एक्टेसिया के लिए कॉर्निया के स्ट्रोमा में धनुषाकार प्रत्यारोपण डालकर आकार को ठीक करने वाला एक शल्य हस्तक्षेप है।
• चाप छोटा करने का प्रभाव केंद्रीय कॉर्निया को चपटा करता है और अनियमित दृष्टिवैषम्य को कम करता है। यह कोई उपचारात्मक चिकित्सा नहीं है बल्कि कॉर्निया प्रत्यारोपण में देरी करने के लिए उपयोग किया जाता है।
• प्रतिनिधि उत्पाद: Intacs (षट्कोणीय अनुप्रस्थ काट, FDA-अनुमोदित), Ferrara/KeraRings (त्रिकोणीय अनुप्रस्थ काट, अधिक चपटा प्रभाव), CAIRS (दाता कॉर्निया से प्राप्त, उच्च जैव-अनुकूलता)।
• फेम्टोसेकंड लेजर द्वारा सुरंग निर्माण की सिफारिश की जाती है। प्रत्यारोपण की गहराई कॉर्नियल मोटाई का 70-80% (सिंथेटिक ICRS) है।
• एक मेटा-विश्लेषण से पता चलता है कि ICRS के साथ कॉर्नियल क्रॉस-लिंकिंग (CXL) का एक साथ प्रदर्शन गोलाकार त्रुटि और स्टीप-के में सुधार के लिए अकेले ICRS या अकेले CXL से बेहतर है।
• मतभेद: ऐसे मामले जहां कॉन्टैक्ट लेंस से व्यावहारिक दृष्टि प्राप्त होती है, 21 वर्ष से कम आयु, चीरा स्थल पर कॉर्नियल मोटाई <450 µm, केंद्रीय कॉर्निया अपारदर्शी।
• सिंथेटिक ICRS की मुख्य जटिलता बाहर निकलना (एक्सट्रूज़न) है, जो कुल निष्कासन मामलों का 48.2% है, और औसत घटना का समय पोस्टऑपरेटिव 10 वर्ष है।

1. कॉर्नियल इंट्रास्ट्रोमल रिंग (Intacs/ICRS) क्या है?

कॉर्नियल इंट्रास्ट्रोमल रिंग सेगमेंट (ICRS) सिंथेटिक धनुषाकार प्रत्यारोपण हैं जो कॉर्नियल स्ट्रोमा की लगभग 2/3 गहराई (केंद्रीय ऑप्टिकल ज़ोन के बाहर) पर रखे जाते हैं। 1987 में मायोपिया सुधार के लिए शुरू किए गए, अब इन्हें केराटोकोनस और LASIK के बाद के एक्टेसिया जैसे कॉर्नियल एक्टेटिक रोगों के लिए चिकित्सीय हस्तक्षेप के रूप में माना जाता है।

ICRS कॉर्नियल लैमेली के बीच स्पेसर के रूप में कार्य करते हैं। वे डिवाइस की मोटाई के अनुपात में केंद्रीय चाप की लंबाई को छोटा करते हैं (चाप छोटा करने का प्रभाव)। इसके परिणामस्वरूप, कॉर्निया की पूर्वकाल सतह का केंद्रीय भाग चपटा हो जाता है, जबकि रिंग डालने के स्थान से सटा परिधीय क्षेत्र आगे की ओर धकेल दिया जाता है।

बैराकर के नियम के अनुसार, कॉर्निया की परिधि में ऊतक जोड़ने से केंद्र चपटा हो जाता है। ICRS इसी सिद्धांत पर आधारित उपचार है। उपकरण जितना मोटा और व्यास में छोटा होगा, अपवर्तक सुधार प्रभाव उतना ही अधिक होगा।

ICRS केराटोकोनस का इलाज नहीं है, बल्कि कॉर्निया प्रत्यारोपण की आवश्यकता में देरी करने का एक सर्जिकल विकल्प है। कॉर्नियल क्रॉस-लिंकिंग (CXL) के साथ संयोजन से प्रगति रोकने का प्रभाव जुड़ जाता है और सहक्रियात्मक प्रभाव की उम्मीद की जा सकती है।

Q क्या ICRS केराटोकोनस को ठीक कर सकता है?

A

ICRS केराटोकोनस का इलाज नहीं है। यह एक सर्जिकल हस्तक्षेप है जिसका उद्देश्य अनियमित दृष्टिवैषम्य को कम करना और दृष्टि में सुधार करना है, ताकि कम से कम कॉर्निया प्रत्यारोपण की आवश्यकता में देरी हो सके। CXL के साथ संयोजन से प्रगति रोकने का प्रभाव जुड़ जाता है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप द्वारा अंतःकॉर्नियल ICRS का अवलोकन (पश्चात)

Faria-Correia F, et al. Limbal Corneal Incision for Intrastromal Corneal Ring Segment Implantation. Life (Basel). 2023 May 30; 13(6):1283. Figure 5. PMCID: PMC10302177. License: CC BY.

पश्चात स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी छवियां, दो मामलों में कॉर्नियल परिधीय स्ट्रोमा में रखे गए ICRS और चीरे के किनारे दिखाई दे रहे हैं, और कोई कॉर्नियल सूजन नहीं पाई गई। यह पाठ के अनुभाग “2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष” में चर्चा किए गए अंतःकॉर्नियल रिंग सेगमेंट के पश्चात निष्कर्षों से मेल खाता है।

व्यक्तिपरक लक्षण

ICRS के लिए उपयुक्त रोग कॉर्नियल एक्टेसिया में निम्नलिखित लक्षण दिखाई देते हैं:

• दृष्टि में कमी: अनियमित दृष्टिवैषम्य और उच्च-क्रम विपथन में वृद्धि के कारण सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता में कमी
• चश्मा सुधार में कठिनाई: बार-बार नुस्खे बदलने की आवश्यकता। लेंस के अनुकूल होने में असमर्थता
• हेलो, चकाचौंध, बहु-प्रतिबिंब: कॉर्निया के अनियमित आकार के कारण ऑप्टिकल परिवर्तन
• कॉन्टैक्ट लेंस असहिष्णुता: RGP लेंस आसानी से गिर जाते हैं, विदेशी शरीर की अनुभूति बढ़ जाती है
• फोटोफोबिया: प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता

लक्षण आमतौर पर किशोरावस्था या 20 के दशक में शुरू होते हैं, और 30 वर्ष की आयु तक प्रगति अक्सर धीमी हो जाती है²⁾।

नैदानिक निष्कर्ष

केराटोकोनस में कॉर्निया के केंद्रीय से पैरासेंट्रल भाग का उभार और पतलापन देखा जाता है। कॉर्नियल टोपोग्राफी में तीव्र वक्रता का पैटर्न दिखता है ¹⁾। कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स में परिवर्तन आकारिकी परिवर्तनों से पहले होते हैं ¹⁾।

विशिष्ट निष्कर्षों में वोग्ट रेखाएं (स्ट्रोमा की गहरी परतों में अनुदैर्ध्य सूक्ष्म रेखाएं), फ्लेशर वलय (शंकु के आधार पर उपकला के भीतर लौह जमाव), और कॉर्नियल निशान शामिल हैं ²⁾। स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप से केंद्र से थोड़ा नीचे कॉर्निया के आगे की ओर उभार और पतलापन देखा जा सकता है।

ICRS प्रत्यारोपण के बाद टोपोग्राफी में, कॉर्निया का समग्र चपटापन, कॉर्नियल शीर्ष का केंद्र की ओर स्थानांतरण, कॉर्नियल एस्फेरिसिटी का रखरखाव, और सतह अनियमितता में कमी दिखाई देती है।

3. कारण और जोखिम कारक

ICRS के लिए संकेतित कॉर्नियल एक्टेसिया का एटियलजि बहुक्रियात्मक है।

कॉर्नियल कोलेजन का विघटन पतलेपन का मूल कारण है ¹⁾। मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेज (MMP) में वृद्धि और TIMP में कमी देखी जाती है ¹⁾। अश्रु द्रव में IL-6, TNF-α, और MMP-9 में वृद्धि केराटोसाइट एपोप्टोसिस को प्रेरित करती है ¹⁾।

आंखें मलना केराटोकोनस का एक प्रमुख जोखिम कारक है ¹⁾। एटोपिक रोगों (हे फीवर, अस्थमा, एक्जिमा, वर्नल कंजक्टिवाइटिस) से संबंध ज्ञात है ¹⁾।

केराटोकोनस आमतौर पर द्विपक्षीय होता है लेकिन गंभीरता में अंतर हो सकता है। यह किशोरावस्था में शुरू होता है और 30 वर्ष की आयु तक प्रगति रुक जाती है या धीमी हो जाती है ²⁾। उपचार के बिना, लगभग 20% मामलों में कॉर्नियल प्रत्यारोपण की आवश्यकता होती है ²⁾।

LASIK के बाद एक्टेसिया तब हो सकता है जब लेजर अपवर्तक सर्जरी पूर्व में पहचाने न गए अव्यक्त केराटोकोनस पर की जाती है ¹⁾। अवशिष्ट स्ट्रोमल बेड का पतलापन और कॉर्नियल संरचना का कमजोर होना इसमें शामिल है।

रोकथाम और दैनिक देखभाल

केराटोकोनस की प्रगति को रोकने के लिए, आंखें मलने की आदत से बचें। यदि एलर्जिक कंजक्टिवाइटिस है, तो एंटी-एलर्जिक दवाओं से खुजली को नियंत्रित करना महत्वपूर्ण है। नियमित कॉर्नियल आकार परीक्षण से शीघ्र पहचान संभव है।

4. निदान और जांच विधियां

पूर्वकाल खंड OCT (AS-OCT) द्वारा ICRS सुरंग का अनुप्रस्थ खंड दृश्य

Nuzzi R, et al. Corneal Allogenic Intrastromal Ring Segment Implantation in Failed Synthetic Intracorneal Ring Segments. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025 Mar 22; 38:102313. Figure 2. PMCID: PMC11984991. License: CC BY.

प्रीऑपरेटिव क्षैतिज AS-OCT B-स्कैन में, टेम्पोरल पॉकेट प्रवेश द्वार पर उपउपकला स्ट्रोमल फाइब्रोसिस दर्शाने वाला एक उच्च-चमक क्षेत्र (लाल तीर) और ICRS सुरंग की अनुप्रस्थ संरचना दिखाई देती है। यह पाठ के अनुभाग “4. निदान और जांच विधियां” में चर्चित पूर्वकाल खंड OCT द्वारा ICRS स्थिति और गहराई मूल्यांकन से मेल खाता है।

कॉर्नियल एक्टेसिया के निदान के लिए कॉर्नियल टोमोग्राफी (Scheimpflug इमेजिंग या OCT) और कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स मूल्यांकन के संयुक्त उपयोग की सिफारिश की जाती है³⁾।

प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन के लिए आवश्यक प्रमुख सूचकांक नीचे दिए गए हैं।

सूचकांक	विशेषता
TBI (टोमोग्राफिक बायोमैकेनिकल इंडेक्स)	आकृति और बायोमैकेनिक्स का एकीकृत सूचकांक। उच्च नैदानिक प्रदर्शन3)
CBI (कॉर्विस बायोमैकेनिकल इंडेक्स)	वायु जेट द्वारा कॉर्नियल विरूपण प्रतिक्रिया का सूचकांक3)
SimK1/Ks	सबसे तीव्र मुख्य मेरिडियन की कॉर्नियल वक्रता
SAI / SRI	कॉर्नियल आकार की समरूपता और एकरूपता
CRF (कॉर्नियल रेजिस्टेंस फैक्टर)	कॉर्निया की समग्र कठोरता को दर्शाता है3)

एकल सूचकांक से गलत-नकारात्मक परिणाम हो सकते हैं, इसलिए कॉर्नियल टोमोग्राफी और बायोमैकेनिक्स मूल्यांकन के संयोजन से व्यापक स्क्रीनिंग की सिफारिश की जाती है³⁾। केराटोकोनस में, बायोमैकेनिकल परिवर्तन आकृति परिवर्तन से पहले होते हैं, जो प्रारंभिक पहचान के लिए उपयोगी है¹⁾।

पूर्वकाल खंड OCT (CASIA आदि) उच्च रिज़ॉल्यूशन (लगभग 10 μm) पर टोमोग्राफिक छवियां और कॉर्नियल आकार प्राप्त कर सकता है, और अपारदर्शिता का पता लगाने में उत्कृष्ट सटीकता रखता है। यह ICRS प्रत्यारोपण के बाद गहराई और स्थिति के मूल्यांकन में भी उपयोगी है।

बच्चों और युवा वयस्कों में केराटोकोनस तेजी से बढ़ सकता है ⁴⁾। KERALINK परीक्षण में युवा रोगियों में क्रॉस-लिंकिंग के प्रगति-रोधी प्रभाव का मूल्यांकन किया गया ⁴⁾।

Q ICRS सर्जरी से पहले कौन से परीक्षण आवश्यक हैं?

A

सर्जरी से पहले, कॉर्नियल टोमोग्राफी (Pentacam आदि) से पूर्वकाल और पश्च वक्रता, कॉर्नियल मोटाई मानचित्र और ऊंचाई मानचित्र प्राप्त किए जाते हैं। कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स मूल्यांकन (TBI, CBI, CRF) के साथ संयुक्त व्यापक मूल्यांकन की सिफारिश की जाती है। पूर्वकाल खंड OCT द्वारा रिंग डालने के स्थान पर कॉर्नियल मोटाई मापी जाती है, और 450 μm से अधिक की पुष्टि करना महत्वपूर्ण है।

5. मानक उपचार

केराटोकोनस के लिए ICRS प्रत्यारोपण के बाद कॉर्नियल टोपोग्राफी में परिवर्तन (पूर्व-पश्चात तुलना)

Hashemian MN, et al. Corneal collagen cross-linking combined with intracorneal ring segment implantation for keratoconus treatment. BMC Ophthalmol. 2017 Dec 29; 17:270. Figure 2. PMCID: PMC5746954. License: CC BY.

मध्यम केराटोकोनस रोगी में प्री-ऑपरेटिव (a), ICRS प्रत्यारोपण के बाद (b), tPRK + CXL के 3 महीने बाद (c) और 6 महीने बाद (d) कॉर्नियल टोपोग्राफी। ICRS प्रत्यारोपण से शंकु का क्रमिक चपटापन प्राप्त होता है। यह अनुभाग «5. मानक उपचार» में वर्णित ICRS प्रत्यारोपण के बाद कॉर्नियल आकार में सुधार (चाप छोटा करने का प्रभाव) से मेल खाता है।

ICRS के प्रकार और संकेत चयन

प्रमुख ICRS उत्पादों की विशेषताएं नीचे दी गई हैं।

Intacs

आकार : षट्कोणीय अनुप्रस्थ काट, बाहरी व्यास 8.0 मिमी, आंतरिक व्यास 6.8 मिमी।

मोटाई : 0.21 से 0.45 मिमी (0.05 मिमी के अंतराल में) अपवर्तक प्रभाव को समायोजित करने के लिए।

Intacs SK : अंडाकार अनुप्रस्थ काट वाला नया मॉडल, आंतरिक व्यास 6 मिमी। गंभीर मामलों (Kmax ≥ 57 D) के लिए उपयुक्त।

अनुमोदन : अमेरिकी FDA द्वारा अनुमोदित एकमात्र सिंथेटिक ICRS उत्पाद।

Ferrara / KeraRings

क्रॉस-सेक्शन : त्रिकोणीय (प्रिज्म प्रभाव से फोटोफोबिया कम होता है)।

ऑप्टिकल ज़ोन : 4.5-6.0 मिमी, Intacs से छोटा, इसलिए चपटा करने का प्रभाव अधिक मजबूत।

आर्क की लंबाई : 90° से 355° तक विविध विकल्प।

संकेत : मुख्य रूप से केराटोकोनस के अपवर्तक सुधार के लिए उपयोग किया जाता है।

CAIRS / CTAK

सामग्री : दाता कॉर्निया ऊतक (एलोग्राफ़्ट)।

विशेषताएँ : उच्च जैव-अनुकूलता, उथली गहराई (35-70%) में प्रत्यारोपण संभव।

लाभ : सिंथेटिक ICRS की तुलना में एक्सपोज़र, पिघलने और कॉर्नियल नियोवैस्कुलराइज़ेशन का जोखिम कम।

CTAK : CorneaGen द्वारा गामा-विकिरणित दाता खंड।

शल्य चिकित्सा तकनीक

चैनल निर्माण की विधियों में यांत्रिक विच्छेदन और फेमटोसेकंड लेज़र शामिल हैं ¹⁾। सिंथेटिक ICRS के लिए कॉर्नियल मोटाई का 70-80% प्रत्यारोपण गहराई सामान्य मानक है। फेमटोसेकंड लेज़र मोटाई माप मानचित्र के आधार पर सटीक गहराई और व्यास पर चैनल बनाता है ¹⁾।

CAIRS को उथली गहराई (35-70%) पर भी प्रत्यारोपित किया जा सकता है, और अधिक चपटा प्रभाव की उम्मीद की जा सकती है ⁵⁾।

निषेध

सावधानियाँ

ICRS प्रत्यारोपण निम्नलिखित मामलों में वर्जित है: कॉन्टैक्ट लेंस से व्यावहारिक दृष्टि प्राप्त करने वाले रोगी, 21 वर्ष से कम आयु, केंद्रीय कॉर्निया में अपारदर्शिता, नियोजित चीरा स्थल पर कॉर्नियल मोटाई 450 µm से कम। पेलुसिड मार्जिनल डिजनरेशन में अत्यधिक पतलेपन के मामले में भी यही स्थिति है।

सर्जरी के परिणाम

ICRS डालने के बाद औसत कॉर्नियल वक्रता परिवर्तन 2.14 से 9.60 D तक होता है। गोलाकार शक्ति, दृष्टिदोष और समतुल्य गोलाकार अपवर्तन में कमी की सूचना दी गई है। मध्यम केराटोकोनस (Kmax 58.0 D से कम) में इसे सबसे प्रभावी माना जाता है ¹⁾। हालांकि, दृष्टिदोष में परिवर्तन कभी-कभी पूर्वानुमानित करना कठिन होता है ¹⁾।

प्रक्रिया	Kmax में सुधार	CDVA में सुधार	विशेष टिप्पणी
केवल सिंथेटिक ICRS	2 से 10 D चपटा होना	1 से 2 पंक्तियों में सुधार	गंभीर मामलों में अपर्याप्त हो सकता है
ICRS + CXL एक साथ	केवल ICRS से बेहतर	गोलाकार त्रुटि में भी सुधार	मेटा-विश्लेषण द्वारा अनुशंसित 1)
CAIRS	Kmax 57.8 → 53.6 D	CDVA 0.52 → 0.19 logMAR	एक्सपोज़र और पिघलने का जोखिम कम 5)

ICRS और CXL के एक साथ किए जाने पर एक मेटा-विश्लेषण (12 महीने का अनुवर्तन, 6 अध्ययन) से पता चला कि एक साथ किया जाना, CXL पहले या ICRS पहले करने की तुलना में गोलाकार अपवर्तन त्रुटि और steep-K में बेहतर परिणाम देता है ¹⁾।

जटिलताएँ (सिंथेटिक ICRS)

जटिलता	टिप्पणी
ICRS का बाहर निकलना	पूर्ण निष्कासन के 48.2% मामलों में होता है। औसत शुरुआत का समय: सर्जरी के लगभग 10 वर्ष बाद
सेगमेंट का खिसकना	उथले प्रत्यारोपण या चौड़ाई की असंगति से अधिक होता है
संक्रामक केराटाइटिस	दोनों तकनीकों में रिपोर्ट किया गया है। गंभीर मामले एंडोफ्थैल्मिटिस में बदल सकते हैं
कॉर्नियल निशान / पिघलना	दुर्लभ लेकिन दृष्टि को प्रभावित करता है
इंट्रालैमेलर जमा	74% तक मामलों में दिखाई देते हैं। दृश्य कार्य पर कम प्रभाव 1)
ऑपरेशन के दौरान छेदन	यांत्रिक: पूर्वकाल छेदन। लेज़र: अपूर्ण चैनल

CXL (कॉर्नियल क्रॉस-लिंकिंग) के साथ संयोजन

अकेला ICRS कभी-कभी केराटोकोनस की प्रगति को नहीं रोक सकता। CXL के साथ एक साथ करने पर, CXL से पहले या ICRS से पहले की तुलना में गोलाकार अपवर्तन त्रुटि और स्टीप-K में बेहतर परिणाम दिखे ¹⁾। Chan और सहकर्मियों की रिपोर्ट में, Intacs + CXL संयोजन केराटोकोनस सुधार में अकेले Intacs से अधिक प्रभावी था ⁶⁾। Hashemian और सहकर्मियों द्वारा ICRS + CXL + tPRK (कॉर्नियल टोपोग्राफी-निर्देशित PRK) के तीन-चरणीय उपचार में, 6 महीने के अनुवर्ती में Kmax मान में निरंतर सुधार की पुष्टि हुई ⁸⁾।

चीरा दृष्टिकोण और पश्चात परिणाम

Faria-Correia और सहकर्मियों (2023) ने लिंबल चीरा दृष्टिकोण द्वारा ICRS प्रत्यारोपण के परिणामों की सूचना दी ⁹⁾। लिंबस से प्रवेश कॉर्निया के ऑप्टिकल क्षेत्र से बचता है और पश्चात कॉर्नियल निशान के जोखिम को कम करता है। AAO कॉर्नियल एक्टेसिया PPP (2024) के अनुसार, यांत्रिक विच्छेदन और फेमटोसेकंड लेजर विधि दोनों समान परिणाम दिखाते हैं, फेमटोसेकंड लेजर विधि अधिक सटीक चैनल गहराई नियंत्रण प्रदान करती है ¹⁾।

केराटोकोनस की व्यापकता सामान्य जनसंख्या में 50-230 प्रति 100,000 (नवीनतम बड़े पैमाने पर मेटा-विश्लेषण में 138 प्रति 100,000) बताई गई है ¹⁵⁾। उपचार हस्तक्षेप के बिना, लगभग 20% मामलों में कॉर्नियल प्रत्यारोपण की आवश्यकता होती है, इसलिए प्रारंभिक CXL/ICRS हस्तक्षेप महत्वपूर्ण है ²⁾। Pédretti और सहकर्मियों (2022) के मेटा-विश्लेषण में ICRS सम्मिलन के बाद औसत UDVA और CDVA में महत्वपूर्ण सुधार की पुष्टि हुई ¹¹⁾। Vega-Estrada और सहकर्मियों के 5 वर्षीय दीर्घकालिक अनुवर्ती में, ICRS सम्मिलन के बाद अपवर्तन और दृश्य तीक्ष्णता में सुधार प्रभाव 5 वर्षों तक बना रहा, जो दीर्घकालिक प्रभावशीलता और पूर्वानुमेयता की पुष्टि करता है ¹²⁾। Rabinowitz (1998) की समीक्षा में व्यापकता 0.05% बताई गई थी ¹⁵⁾, लेकिन नवीनतम AAO कॉर्नियल एक्टेसिया PPP (2024) इस मान से काफी अधिक होने का सुझाव देता है ¹⁾।

Nuzzi और सहकर्मियों द्वारा सिंथेटिक ICRS विफलता के बाद CAIRS बचाव सर्जरी

Nuzzi और सहकर्मियों (2025) ने सिंथेटिक ICRS की दीर्घकालिक जटिलताओं के बाद CAIRS में प्रतिस्थापन की एक तकनीक की सूचना दी ⁷⁾। पूर्व खंड OCT द्वारा मूल्यांकित टेम्पोरल पॉकेट प्रवेश पर उपउपकला स्ट्रोमल फाइब्रोसिस वाले एक मामले में, सिंथेटिक ICRS को हटा दिया गया और 3 महीने बाद CAIRS डाला गया। पश्चात Kmax 68.9 से 61.9 D, UCVA 20/400 से 20/30 में सुधर गया। सिंथेटिक ICRS विफल होने पर भी CAIRS एक प्रभावी बचाव विकल्प हो सकता है।

कॉर्नियल प्रत्यारोपण के साथ स्थान

कॉर्नियल एक्टेसिया के उपचार में, ICRS उन रोगियों में संकेतित है जिनमें कॉन्टैक्ट लेंस असहिष्णुता और दृष्टि हानि बढ़ रही है, लेकिन केंद्रीय कॉर्निया पारदर्शी है। इसे पूर्ण मोटाई कॉर्निया प्रत्यारोपण (PKP) और गहरी पूर्वकाल लैमेलर कॉर्निया प्रत्यारोपण (DALK) से पहले के चरण के रूप में रखा गया है। AAO PPP में DALK के लाभों में एंडोथेलियल अस्वीकृति जोखिम का अभाव और PKP की तुलना में नेत्रगोलक फटने का कम जोखिम बताया गया है ¹⁾। हाल के वर्षों में कॉर्निया प्रत्यारोपण की संख्या में कमी CXL और ICRS द्वारा प्रारंभिक हस्तक्षेप के प्रसार को दर्शाती है। अपवर्तक सर्जरी दिशानिर्देश (8वां संस्करण) में केराटोकोनस को एक्साइमर लेजर सर्जरी और SMILE सर्जरी के लिए स्पष्ट रूप से निषिद्ध बताया गया है ¹⁰⁾, और उचित प्रीऑपरेटिव स्क्रीनिंग महत्वपूर्ण है।

रोगी शिक्षा और दैनिक प्रबंधन

ICRS प्रत्यारोपण प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए पोस्टऑपरेटिव निर्देश के मुख्य बिंदु:

• आँखें न मलें: आँख मलना केराटोकोनस बढ़ने का प्रमुख जोखिम कारक है और ICRS के बाहर निकलने में भी योगदान देता है ¹⁾। एलर्जिक कंजक्टिवाइटिस होने पर एंटी-एलर्जिक दवाओं से खुजली को नियंत्रित करें।
• नियमित जांच जारी रखें: कॉर्नियल टोपोग्राफी, बायोमैकेनिकल मूल्यांकन और पूर्वकाल खंड OCT द्वारा ICRS स्थिति की नियमित जांच करें।
• कॉन्टैक्ट लेंस उपयोग पर पुनर्विचार: ICRS के बाद स्क्लेरल लेंस या हाइब्रिड लेंस के पुनः फिटिंग की आवश्यकता हो सकती है।
• ICRS बाहर निकलने के लक्षण बताएं: अचानक दृष्टि में कमी, जलन या लालिमा बाहर निकलने के शुरुआती संकेत हो सकते हैं। तुरंत जांच कराने की सलाह दें।
• CXL से संबंध: जब तक CXL अकेले स्थिरीकरण की पुष्टि न हो जाए, ICRS के बाद करीबी निगरानी रखें।

केराटोकोनस के निदान मानदंड और गंभीरता वर्गीकरण

AAO कॉर्नियल एक्टेसिया PPP (2024) पर आधारित निदान मानदंड और मूल्यांकन संकेतक ¹⁾:

• पूर्वकाल कॉर्नियल स्टीपनिंग: I/S (निचला/ऊपरी) अनुपात ≥ 1.2, या निचला स्टीपनिंग पैटर्न।
• पश्च कॉर्नियल एलिवेशन: सर्वोत्तम फिट गोले (BFS) से उच्च पश्च एलिवेशन।
• पैकीमेट्री: कॉर्नियल केंद्र से पतले क्षेत्र तक मोटाई परिवर्तन दर में असामान्य वृद्धि।
• बायोमैकेनिकल संकेतक: TBI (टोमोग्राफी-बायोमैकेनिकल इंडेक्स), CBI (Corvis बायोमैकेनिकल इंडेक्स), CRF में कमी।

ABCD वर्गीकरण (Scheimpflug कैमरा एकीकृत) निम्नलिखित मापदंडों का 0 से 4 के स्कोर पर मूल्यांकन करता है:

• A (पूर्वकाल कॉर्नियल वक्रता त्रिज्या)
• B (पश्च कॉर्नियल वक्रता त्रिज्या)
• C (सबसे पतले बिंदु पर कॉर्नियल मोटाई)
• D (सर्वोत्तम सुधारित दूर दृष्टि तीक्ष्णता)

केराटोकोनस में उपचार एल्गोरिदम

AAO कॉर्नियल एक्टेसिया PPP (2024) और नैदानिक अभ्यास के आधार पर सामान्य उपचार एल्गोरिदम नीचे दिया गया है ¹⁾।

1. हल्का, प्रगति नहीं : चश्मा/सॉफ्ट कॉन्टैक्ट लेंस से निगरानी। आँखें मलने से मना करने की सलाह।
2. प्रगति की पुष्टि, CXL संकेत : CXL द्वारा प्रगति रोकने का प्रयास। शर्त: कॉर्नियल मोटाई ≥ 400 μm।
3. अनियमित दृष्टिदोष, कॉन्टैक्ट लेंस में कठिनाई : CXL के बाद स्थिरता की पुष्टि के बाद ICRS पर विचार करें।
4. ICRS + CXL एक साथ : प्रगतिशील मामलों में प्रभावी जिनमें आकार सुधार की भी आवश्यकता होती है।
5. गंभीर धुंधलापन, कॉन्टैक्ट लेंस असहिष्णुता, गंभीर दृष्टि हानि : कॉर्नियल प्रत्यारोपण (DALK/PKP) पर विचार करें।

Q ICRS और CXL के संयोजन के क्या लाभ हैं?

A

ICRS कॉर्निया के आकार में सुधार कर दृष्टि बढ़ाते हैं, लेकिन अकेले प्रगति को नहीं रोक सकते। CXL कोलेजन क्रॉस-लिंकिंग द्वारा कॉर्निया की कठोरता बढ़ाता है, जिससे प्रगति रुकती है। एक साथ करने पर सबसे अच्छे परिणाम मिलने की रिपोर्ट है, जिससे आकार सुधार और प्रगति रोकने का सहक्रियात्मक प्रभाव मिलता है।

6. ICRS बाहर निकलने का प्रबंधन

बाहर निकलने के लक्षण और निदान

ICRS एक्सट्रूज़न (बाहर निकलना) एक जटिलता है जिसमें कॉर्नियल स्ट्रोमा के क्रमिक पतले होने और उपकला के टूटने के कारण रिंग कॉर्निया की सतह से बाहर निकल आती है। यह कुल निष्कासन के 48.2% मामलों में होता है, औसतन लगभग 10 वर्षों में प्रकट होता है, लेकिन सर्जरी के 1 महीने से 20 वर्षों के बीच किसी भी समय हो सकता है।

CAS-OCT द्वारा प्रारंभिक जोखिम स्तरीकरण उपयोगी है। प्रत्यारोपण के बाद पहले सप्ताह और पहले महीने में औसत गहराई प्रतिशत 60% से कम या सुरंग की गहराई 70% से कम वाले मामलों को उच्च जोखिम माना जाता है।

जोखिम कारक	विवरण
रिंग का विस्थापन	पतले कॉर्निया के लिए ICRS बहुत चौड़ा, सुरंग उथली या संकरी
कॉर्नियल पिघलना	चीरे के पास रिंग का स्थान, संक्रमण, आघात या स्ट्रोमल विच्छेदन के कारण सूजन
एक साथ CXL	विकेंद्रित शंकु + ग्रेड 3 केराटोकोनस से विस्थापन और पिघलने का जोखिम बढ़ जाता है

निष्कासन (एक्सप्लांटेशन)

निष्कासन ICRS एक्सट्रूज़न का मूल उपचार है। संकेतों में एक्सट्रूज़न, दृष्टि गुणवत्ता में कमी या उतार-चढ़ाव, कॉर्नियल पिघलना, संक्रामक केराटाइटिस, कॉन्टैक्ट लेंस असहिष्णुता और कॉर्नियल वेध शामिल हैं।

स्थिति के अनुसार दो चीरा विधियाँ हैं। यदि एक्सट्रूज़न चीरा स्थल के पास है, तो पिछले प्रवेश को सिन्स्की हुक से खोला जाता है। यदि चीरा स्थल ठीक हो चुका है, तो मूल गहराई पर सेट डायमंड चाकू से एक्सट्रूडेड रिंग के नीचे एक चीरा खिड़की बनाई जाती है। दोनों ही मामलों में, दोष को 10-0 नायलॉन सिवनी से बंद किया जाता है।

संक्रामक केराटाइटिस के साथ

कल्चर परीक्षण : सभी मामलों में कंजंक्टिवल और कॉर्नियल स्वैब द्वारा कल्चर किया जाता है।

उपचार: उच्च सांद्रता वाली एंटीबायोटिक आई ड्रॉप और निष्कासन (एक्सप्लांटेशन) का संयोजन। कभी-कभी बिना निष्कासन के केवल एंटीबायोटिक भी प्रभावी हो सकते हैं।

गंभीर मामले: एंडोफ्थैल्मिटिस में प्रगति होने पर प्रणालीगत एंटीबायोटिक का उपयोग। प्रारंभिक पूर्ण-मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण एक विकल्प हो सकता है।

पोस्टऑपरेटिव देखभाल

आई ड्रॉप: 5 दिनों तक एंटीबायोटिक और स्टेरॉयड युक्त आई ड्रॉप का उपयोग करें।

कृत्रिम आँसू: 1-3 महीने तक उपयोग करें और आँखें मलने से बचने की सलाह दें।

सहायक चिकित्सा: एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण या बैंडेज कॉन्टैक्ट लेंस से उपकला उपचार को बढ़ावा देना।

रोकथाम के मुख्य बिंदु

ICRS निष्कासन को रोकने के लिए निम्नलिखित महत्वपूर्ण हैं: ‘पैकीमेट्री के नियम’ का पालन करें (रिंग की मोटाई प्रत्यारोपण स्थल पर कॉर्नियल मोटाई के आधे से कम रखें)। फेमटोसेकंड लेजर द्वारा सुरंग निर्माण की सिफारिश की जाती है। चैनल की गहराई 80% निर्धारित करें। वसंत ऋतु में कैटरल का इतिहास होने पर उपचार के बाद ICRS प्रत्यारोपण करें।

रिंग निष्कासन के बाद सही दृष्टि, दृष्टिवैषम्य या निकट दृष्टि में कोई गिरावट नहीं देखी गई। स्तरित धुंधलापन के निशान समय के साथ कम हो जाते हैं।

Q ICRS निष्कासन को कैसे रोकें?

A

तीन मुख्य निवारक उपाय हैं: ‘पैकीमेट्री के नियम’ का पालन करते हुए रिंग की मोटाई प्रत्यारोपण स्थल पर कॉर्नियल मोटाई के आधे से कम रखें; फेमटोसेकंड लेजर से 80% चैनल गहराई वाली सुरंग सटीक रूप से बनाएं; रिंग के सिरे को चीरा स्थल से दूर रखें। पोस्टऑपरेटिव रूप से CAS-OCT द्वारा रिंग की स्थिति की स्थिरता की जल्दी जाँच करें।

7. पैथोफिज़ियोलॉजी और विस्तृत तंत्र

ICRS द्वारा कॉर्नियल आकार सुधार का तंत्र

कॉर्निया का प्रत्यास्थता मापांक (elastic modulus) एक संकेतक है जो बल लगने पर प्रत्यास्थ रूप से विकृत होने की प्रवृत्ति को मापता है। केराटोकोनस में, स्ट्रोमा में पैथोलॉजिकल परिवर्तनों के कारण प्रत्यास्थता मापांक कम हो जाता है।

प्रत्यास्थता मापांक में कमी कोलेजन फाइबर के विघटन और अध:पतन के कारण होती है³⁾। यह एक बायोमैकेनिकल विफलता चक्र शुरू करता है: तनाव का स्तर बढ़ता है और पुनर्वितरित होता है, जिससे कॉर्निया का तीखापन और पतलापन बढ़ता है³⁾। पतले क्षेत्रों में स्थानीय तनाव और बढ़ जाता है, जिससे उभार बिगड़ने का एक दुष्चक्र बनता है।

ICRS इस दुष्चक्र में निम्नलिखित तंत्र द्वारा हस्तक्षेप करता है।

• परिधीय ऊतक का जोड़ (बैराकर का नियम) : कॉर्नियल स्ट्रोमा में स्पेसर डालने से केंद्रीय चाप की लंबाई कम हो जाती है (आर्क शॉर्टनिंग) और कॉर्निया चपटा हो जाता है।
• तनाव का पुनर्वितरण : ICRS तनाव को अवशोषित और फैलाता है, जिससे तीव्र शंकु भाग पर एकाग्रता कम होती है।
• स्ट्रोमा का स्थिरीकरण : ICRS का यांत्रिक समर्थन शंकु भाग के आगे की ओर उभार को शारीरिक रूप से रोकता है।
• ऑप्टिकल अक्ष के केंद्रीकरण में सुधार : शंकु भाग केंद्र की ओर गति करता है, जिससे ऑप्टिकल असममिति में सुधार होता है।

एंड्रियासन एट अल. ने बताया कि केराटोकोनिक स्ट्रोमा का लोच गुणांक सामान्य कॉर्निया के लगभग 60% तक कम हो जाता है¹³⁾। यह लोच में कमी कॉर्नियल एक्टेसिया की प्रमुख बायोमैकेनिकल पृष्ठभूमि है, और ICRS एक संरचनात्मक सुदृढीकरण के रूप में कार्य करता है।

ICRS का प्रभाव कॉर्नियल स्ट्रोमा के कोलेजन कंकाल की संरचनात्मक विशेषताओं से निकटता से संबंधित है। स्ट्रोमा कॉर्नियल मोटाई का 90% हिस्सा बनाता है, और इसके यांत्रिक गुण पूरे कॉर्निया की बायोमैकेनिक्स को निर्धारित करते हैं।

ICRS निष्कासन का रोगजनन तंत्र

ICRS निष्कासन की विकृति को दो तंत्रों में विभाजित किया गया है: रिंग का विस्थापन और कॉर्नियल पिघलना।

रिंग का विस्थापन उथले प्रत्यारोपण के कारण होता है। ICRS को उथला रखने से पूर्वकाल तन्यता विकृति बढ़ जाती है, जिससे स्ट्रोमल संपीड़न होता है। पूर्वकाल स्ट्रोमल गहराई का संपीड़न बढ़ने पर उपकला और स्ट्रोमा का विघटन होता है, जिससे कॉर्नियल पतलापन और फिर स्वतः निष्कासन होता है।

कॉर्नियल पिघलना एक अंतर्निहित सूजन प्रक्रिया को दर्शाता है। चीरा और सुरंग निर्माण के दौरान सर्जिकल आघात प्रगतिशील केराटोसाइट एपोप्टोसिस और ऊतक अध:पतन को प्रेरित करता है। MMP की भागीदारी का सुझाव दिया गया है, बाहरी उत्तेजनाओं का परिचय कॉर्नियल मैट्रिक्स के विघटन और पतलेपन का कारण बनता है।

CAIRS की जैव-अनुकूलता और क्रिया का तंत्र

CAIRS (कॉर्नियल एलोजेनिक इंट्रास्ट्रोमल रिंग सेगमेंट) डोनर कॉर्निया ऊतक से प्राप्त स्ट्रोमल सेगमेंट होते हैं जिन्हें स्ट्रोमा में डाला जाता है। ये सिंथेटिक ICRS के समान आर्क शॉर्टनिंग प्रभाव द्वारा शंकु भाग की वक्रता को कम करते हैं।

सिंथेटिक ICRS को गहरी परतों (70-80% गहराई) में डालने की आवश्यकता होती है, जबकि CAIRS को उथली गहराई (35-70%) पर भी डाला जा सकता है, जो अधिक चपटा प्रभाव उत्पन्न कर सकता है⁵⁾।

एलोजेनिक सेगमेंट को अवास्कुलर और कम कोशिका घनत्व वाली कॉर्नियल स्ट्रोमल परतों में प्रत्यारोपित किया जाता है। इस वातावरण में रेशेदार आसंजन न्यूनतम होते हैं, जिससे प्रक्रिया की उत्क्रमणीयता बनी रहती है। सिंथेटिक ICRS में समस्या पैदा करने वाले कॉर्नियल पिघलना, तीव्र स्ट्रोमल नेक्रोसिस और कॉर्नियल नववाहिकीकरण के जोखिम भी कम हो जाते हैं⁵⁾।

8. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स मूल्यांकन में प्रगति ध्यान आकर्षित कर रही है। TBI और CBI जैसे नए संकेतक पारंपरिक रूपात्मक संकेतकों के पूरक हैं और प्रारंभिक केराटोकोनस का पता लगाने की सटीकता में सुधार कर रहे हैं ³⁾। बायोमैकेनिक्स संकेतकों और कॉर्नियल टोमोग्राफी के एकीकृत मूल्यांकन से अपवर्तक सर्जरी की भविष्यवाणी सटीकता में 25% से अधिक सुधार की सूचना मिली है ³⁾।

CXL और ICRS के संयुक्त उपयोग पर एक मेटा-विश्लेषण में, 12 महीने के अनुवर्ती वाले 6 अध्ययनों में, एक साथ किया गया उपचार गोलाकार अपवर्तन त्रुटि और flat-K में CXL से बेहतर था, और steep-K में CXL और ICRS दोनों से बेहतर परिणाम दिखाया। ¹⁾

CAIRS और CTAK के नैदानिक परिणाम

एक व्यवस्थित समीक्षा (AlQahtani et al., 2025) के अनुसार, CAIRS प्रत्यारोपण के बाद औसत UDVA 0.83 से 0.40 logMAR और CDVA 0.52 से 0.19 logMAR में सुधार हुआ। गोलाकार समतुल्य −7.09D से −2.34D, Kmax 57.8 से 53.6D, और Kmean 49.3 से 45.3D तक कम हो गया ⁵⁾। CXL के दीर्घकालिक प्रभावों के बारे में, Caporossi et al. के सिएना आई क्रॉस अध्ययन (औसत अनुवर्ती 6 वर्ष) में रिपोर्ट किया गया कि राइबोफ्लेविन-यूवी-ए कॉर्नियल क्रॉस-लिंकिंग ने 74% मामलों में केराटोकोनस की प्रगति को रोका या सुधारा ¹⁴⁾।

CTAK में भी इसी तरह के सुधार की सूचना मिली है। औसत UDVA 1.21 से 0.61 logMAR और CDVA 0.63 से 0.34 logMAR में सुधार हुआ ⁵⁾।

CAIRS की जटिलताएँ कम और मामूली होती हैं। क्षणिक शुष्क आँख और इंट्राकैनाल जमाव सबसे आम हैं लेकिन चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं हैं। चकाचौंध और हेलो सिंथेटिक ICRS की तुलना में काफी कम आवृत्ति पर थे ⁵⁾।

सिंथेटिक ICRS विफलता के मामलों में CAIRS बचाव

सिंथेटिक ICRS की जटिलता दर 30% तक बताई गई है ⁵⁾। ICRS एक्सपोजर, पूर्वकाल कक्ष में प्रवेश, कॉर्नियल पिघलन आदि जटिलताओं के लिए CAIRS द्वारा सफल बचाव के कई मामले सामने आए हैं ⁵⁾। एक 49 वर्षीय महिला में ICRS विफलता (UCVA 20/400) के मामले में, सिंथेटिक ICRS हटा दिया गया और 3 महीने बाद CAIRS डाला गया, Kmax 68.9 से 61.9D और UCVA 20/30 में सुधार हुआ ⁵⁾।

भविष्य की संभावनाएँ

भविष्य की प्रमुख चुनौतियाँ इस प्रकार हैं:

• कृत्रिम बुद्धिमत्ता (AI) का उपयोग करके ICRS आकार और स्थान का व्यक्तिगत चयन
• बायोमैकेनिक्स संकेतकों (TBI, CBI) और कॉर्नियल टोमोग्राफी को एकीकृत करने वाले प्रीऑपरेटिव चयन का मानकीकरण
• CAIRS/CTAK के बड़े पैमाने पर बहुकेंद्रीय दीर्घकालिक परिणामों का संचय
• अत्यधिक गंभीर केराटोकोनस (Kmax >65D) के लिए ICRS संकेतों का स्पष्टीकरण
• CXL और ICRS के लिए इष्टतम क्रम और समय का निर्धारण

रोगियों के लिए: कृपया इसे अवश्य पढ़ें

यह लेख चिकित्सा पेशेवरों और रोगियों को जानकारी प्रदान करने के उद्देश्य से है, और यह व्यक्तिगत निदान या उपचार का आधार नहीं है। वास्तविक उपचार में कृपया अपने उपचार करने वाले चिकित्सक से परामर्श करें।

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