डीप एंटीरियर लैमेलर केराटोप्लास्टी (DALK) एक शल्य प्रक्रिया है जिसमें प्राप्तकर्ता के कॉर्निया के लगभग सभी स्ट्रोमा को हटा दिया जाता है और केवल दाता के स्ट्रोमा को प्रत्यारोपित किया जाता है। प्राप्तकर्ता की डेसीमेट झिल्ली और कॉर्नियल एंडोथेलियम संरक्षित रहते हैं6)।
एंडोथेलियम को संरक्षित करते हुए चयनात्मक कॉर्नियल स्ट्रोमल प्रत्यारोपण की अवधारणा 150 वर्ष से अधिक पुरानी है। 1959 में, हॉलरमैन ने पहली बार डेसीमेट झिल्ली के पास तक गहरी स्ट्रोमल विच्छेदन किया। 1974 में, अनवर ने बताया कि दाता की डेसीमेट झिल्ली और एंडोथेलियम को हटाने से इंटरफ़ेस चिकना हो जाता है और दृश्य पूर्वानुमान में सुधार होता है। 1984 में, आर्चिला ने वायु इंजेक्शन विधि शुरू की, जिसने वर्तमान बिग बबल विधि की नींव रखी।
एंडोथेलियल अस्वीकृति नहीं: चूंकि दाता एंडोथेलियम प्रत्यारोपित नहीं किया जाता, एंडोथेलियल प्रकार की अस्वीकृति नहीं होती6)
ग्राफ्ट जीवित रहने की दर में सुधार: विशेष रूप से युवा रोगियों में दीर्घकालिक जीवित रहने की दर PK से बेहतर होती है।
बंद प्रणाली सर्जरी: ऑपरेशन के दौरान एक्सपल्सिव हेमरेज या दर्दनाक घाव के खुलने का जोखिम कम होता है।
दाता आवश्यकताओं में ढील : कम एंडोथेलियल कोशिका संख्या वाले दाता कॉर्निया का भी उपयोग किया जा सकता है6)
स्टेरॉयड बोझ में कमी : पोस्टऑपरेटिव स्टेरॉयड आई ड्रॉप की अवधि को छोटा किया जा सकता है
DALK के नुकसान
प्रक्रिया की कठिनाई : यह तकनीक PK से अधिक कठिन है और इसमें सीखने की अवस्था होती है6)
डेसीमेट झिल्ली छिद्रण का जोखिम : ऑपरेशन के दौरान डेसीमेट झिल्ली में छिद्र होने पर PK में रूपांतरण की आवश्यकता हो सकती है
इंटरफ़ेस धुंधलापन : बचा हुआ स्ट्रोमा दृष्टि को सीमित कर सकता है
स्ट्रोमल अस्वीकृति : एंडोथेलियल अस्वीकृति नहीं होती, लेकिन स्ट्रोमल अस्वीकृति 2-12% मामलों में होती है6)
कुल अस्वीकृति दर DALK के लिए 1.9% और PK के लिए 7.8% बताई गई है। मेटा-विश्लेषण में DALK की अस्वीकृति दर PK से काफी कम है (OR 0.28, 95% CI 0.15–0.50, P<0.001)6)।
DALK के लिए पूर्व शर्त यह है कि एंडोथेलियल कार्य सामान्य हो6)।
कॉर्नियल एक्टेसिया : केराटोकोनस सबसे सामान्य संकेत है। कॉन्टैक्ट लेंस असहिष्णु रोगी या जिन्हें CL पहनने पर भी पर्याप्त दृश्य कार्य नहीं मिलता, वे इसके लिए पात्र हैं6)। यह पेलुसिड मार्जिनल कॉर्नियल डिजनरेशन और रिफ्रैक्टिव सर्जरी के बाद कॉर्नियल एक्टेसिया पर भी लागू होता है।
कॉर्नियल निशान : डेसीमेट झिल्ली तक न पहुंचने वाले स्ट्रोमल निशान उपयुक्त होते हैं। इसमें हर्पीस केराटाइटिस के बाद, आघात के बाद, और संक्रमण के बाद के निशान शामिल हैं।
कॉर्नियल स्ट्रोमल डिस्ट्रोफी : जालीदार, दानेदार, और एवेलिनो कॉर्नियल डिस्ट्रोफी अच्छे संकेत हैं। मैक्यूलर कॉर्नियल डिस्ट्रोफी शल्यक्रिया के बाद एंडोथेलियल कोशिका हानि के जोखिम के कारण उपयुक्त नहीं है।
संरचनात्मक (टेक्टोनिक) उद्देश्य : डेसीमेटोसेल या कॉर्नियल वेध के मामलों में, नेत्रगोलक की संरचनात्मक अखंडता और दृष्टि बहाली दोनों के लिए प्रक्रिया की जाती है 4)। बच्चों में रासायनिक आघात के बाद टेक्टोनिक DALK की भी रिपोर्ट है 4)। गंभीर परिधीय अल्सरेटिव केराटाइटिस के लिए DALK और परिधीय लैमेलर कॉर्नियल ग्राफ्ट के संयोजन की भी रिपोर्ट है 5)।
पूर्ण विरोधाभास : कॉर्नियल एंडोथेलियल अपर्याप्तता, एंडोथेलियल कॉर्नियल डिस्ट्रोफी
सापेक्ष विरोधाभास : तीव्र शोथ के कारण डेसीमेट झिल्ली फटने का इतिहास, डेसीमेट झिल्ली तक पहुंचने वाले गहरे निशान, गहरी कॉर्नियल नववाहिकीकरण, गंभीर कॉर्नियल पतलापन 6)
Qक्या मैक्यूलर कॉर्नियल डिस्ट्रोफी में DALK उपयुक्त है?
A
मैक्यूलर कॉर्नियल डिस्ट्रोफी में DALK की सिफारिश नहीं की जाती है। ग्लाइकोसामिनोग्लाइकन का संचय कॉर्नियल एंडोथेलियम को भी प्रभावित करता है, जिससे DALK के बाद एंडोथेलियम में प्रगतिशील कमी हो सकती है। मैक्यूलर डिस्ट्रोफी के लिए अक्सर पूर्ण मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण (PK) को प्राथमिकता दी जाती है।
Domenico Schiano-Lomoriello, Rossella Annamaria Colabelli-Gisoldi, Mario Nubile, Francesco Oddone, et al. Descemetic and Predescemetic DALK in Keratoconus Patients: A Clinical and Confocal Perspective Study 2014 Aug 26 Biomed Res Int. 2014 Aug 26; 2014:123156 Figure 2. PMCID: PMC4160628. License: CC BY.
चमकीले माइक्रोडॉट्स के साथ डेसीमेटिक (D-DALK) इंटरफेस की इन विवो कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपिक छवि
यह सबसे व्यापक रूप से उपयोग की जाने वाली तकनीक है 6)।
ट्रेपनेशन : कॉर्नियल मोटाई के 60-80% तक आंशिक मोटाई ट्रेपनेशन
वायु इंजेक्शन : स्ट्रोमा में 27-30 गेज सुई डालकर जोर से हवा इंजेक्ट करें
बुलबुला निर्माण : पश्च स्ट्रोमा और डेसीमेट झिल्ली के बीच टाइप 1 बुलबुला (प्री-डेसीमेट परत-स्ट्रोमा के बीच) या टाइप 2 बुलबुला (डेसीमेट झिल्ली-प्री-डेसीमेट परत के बीच) बनता है।
पूर्वकाल स्ट्रोमा को हटाना : बुलबुले की पूर्वकाल की दीवार को छेदा जाता है, और स्ट्रोमा को चार भागों में विभाजित करके उच्छेदन किया जाता है।
दाता का सिवनी : डेसीमेट झिल्ली को हटाए गए दाता बटन को PK के समान सिवनी विधि से स्थिर किया जाता है।
बिग बबल विधि द्वारा डेसीमेट झिल्ली के उद्भासन की सफलता दर 47-82% बताई गई है, जो सर्जन के अनुभव पर निर्भर करती है 6)। डेसीमेट झिल्ली वेधन दर औसतन 11.7% है, और PK में रूपांतरण दर औसतन 2.4% है 1)।
इस विधि में पूर्वकाल कक्ष में वायु का बुलबुला इंजेक्ट किया जाता है, और विच्छेदन स्पैटुला की दर्पण छवि का उपयोग करके स्ट्रोमल विच्छेदन की गहराई का आकलन किया जाता है 6)। स्ट्रोमा को स्तरित रूप में विच्छेदित किया जाता है।
गहरे कॉर्नियल निशान या डेसीमेट झिल्ली के निशान वाले मामलों में मैनुअल विच्छेदन की सिफारिश की जाती है 6)। क्रिसेंट चाकू का उपयोग करके चरणबद्ध रूप से स्ट्रोमा को उच्छेदित किया जाता है। अनियमित स्ट्रोमल बिस्तर उत्पन्न हो सकता है, जिससे इंटरफ़ेस धुंधलापन और दृष्टिवैषम्य हो सकता है।
iOCT स्ट्रोमल विच्छेदन की गहराई के दृश्यीकरण के लिए उपयोगी है 1)। धातु उपकरण OCT छाया कलाकृतियाँ उत्पन्न करते हैं, इसलिए स्ट्रोमल सुरंग के माध्यम से 8-0 नायलॉन धागा पार करके गहराई मार्कर के रूप में उपयोग करने की तकनीक रिपोर्ट की गई है 1)। Pentacam मार्गदर्शन में बिग बबल सफलता दर 84%, अल्ट्रासोनिक पचीमेट्री मार्गदर्शन में 81.8%, और AS-OCT मार्गदर्शन में 70% बताई गई है 1)।
PK के बाद कॉर्निया (जैसे हेमेटोकॉर्निया) पर DALK में, PK ग्राफ्ट की अंतर-स्तरीय आसंजन कमजोर होने के कारण स्ट्रोमल पीलिंग विधि लागू की जा सकती है 3)। इसमें वायु इंजेक्शन आदि की आवश्यकता नहीं होती है, और प्री-डेसीमेट परत के साथ प्राकृतिक विच्छेदन तल का उपयोग किया जाता है 3)।
Qबिग बबल विधि में टाइप 1 और टाइप 2 में क्या अंतर है?
A
टाइप 1 बबल पश्च स्ट्रोमा और प्री-डेसीमेट परत के बीच बनता है, और 8 मिमी या उससे अधिक व्यास का एक बड़ा बुलबुला होता है। टाइप 2 बबल डेसीमेट झिल्ली और प्री-डेसीमेट परत के बीच बनता है, जिसका व्यास छोटा (लगभग 6 मिमी) और दीवार पतली होती है। टाइप 2 बबल में डेसीमेट झिल्ली के छिद्रण का उच्च जोखिम होता है। दोनों प्रकार एक साथ मौजूद हो सकते हैं; यदि टाइप 2 की पुष्टि होती है, तो पहले टाइप 1 के अंदर के स्ट्रोमा को हटाया जाता है और डेसीमेट झिल्ली के छिद्रण से बचने के लिए सावधानीपूर्वक कार्य किया जाता है 2)।
डेसीमेट झिल्ली का छिद्रण: DALK में यह सबसे आम शल्यक्रिया के दौरान की जटिलता है। यह लगभग 10-30% मामलों में होती है। छोटा छिद्र होने पर शल्यक्रिया जारी रखी जा सकती है, लेकिन बड़े छिद्र में PK में रूपांतरण की आवश्यकता होती है 1)। छिद्रण दर शल्यचिकित्सक के अनुभव के साथ घटती है 6)।
दोहरा पूर्वकाल कक्ष (double anterior chamber): यह सबसे आम प्रारंभिक पश्चात जटिलता है 2)। डेसीमेट झिल्ली और डोनर स्ट्रोमा के बीच जलीय हास्य जमा हो जाता है। यह उन मामलों में अधिक होता है जहाँ शल्यक्रिया के दौरान डेसीमेट झिल्ली का छिद्रण हुआ हो, लेकिन बिना छिद्रण के भी अपरिचित टाइप 2 बबल से हो सकता है 2)। सामान्य उपचार पूर्वकाल कक्ष में वायु इंजेक्शन (डेसीमेटोपेक्सी) है, लेकिन स्वतः समाधान के मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं 2)5)। डेसीमेट झिल्ली पृथक्करण के लिए वायु टैम्पोनेड से 20% से अधिक एंडोथेलियल कोशिका हानि हो सकती है 2), इसलिए स्वतः अवलोकन भी एक विकल्प है।
स्ट्रोमल अस्वीकृति: घटना दर 2-12% बताई गई है 6)। यह आमतौर पर स्टेरॉयड आई ड्रॉप से ठीक हो जाती है 6)। एंडोथेलियल अस्वीकृति नहीं होती है।
एंडोथेलियल कोशिका हानि: DALK के बाद एंडोथेलियल कोशिका हानि द्विफेज़िक होती है। शल्यक्रिया के दौरान हेरफेर (विशेषकर डेसीमेट झिल्ली छिद्रण के समय) के कारण तीव्र हानि और लगभग 3.9% प्रति वर्ष की दीर्घकालिक धीमी कमी होती है। डेसीमेट झिल्ली छिद्रण के बिना DALK में, PK की तुलना में एंडोथेलियल कोशिका हानि काफी कम होती है।
अन्य: इंटरफ़ेस धुंधलापन (अवशिष्ट स्ट्रोमा के कारण), सिवनी संबंधी जटिलताएँ, संक्रमण, उरेट्स-ज़वालिया सिंड्रोम (केराटोकोनस में अधिक), वायु/गैस द्वारा प्यूपिलरी ब्लॉक, और ग्राफ्ट डिहिसेंस।
जटिलता
विशेषताएँ
DM छिद्रण
शल्यक्रिया के दौरान 10-30%। बड़ा छिद्र → PK रूपांतरण
दोहरा पूर्वकाल कक्ष
शल्यक्रिया के तुरंत बाद। वायु इंजेक्शन या स्वतः समाधान
स्ट्रोमल अस्वीकृति
2-12%। स्टेरॉयड से प्रतिवर्ती
इंटरफ़ेस धुंधलापन
अवशिष्ट स्ट्रोमा ≥80 μm होने पर दृष्टि में कमी
Qक्या DALK के बाद दोहरे पूर्वकाल कक्ष का हमेशा उपचार आवश्यक है?
A
उपचार हमेशा आवश्यक नहीं है। पूर्वकाल कक्ष में वायु इंजेक्शन (डेसीमेटोपेक्सी) मानक उपचार है, लेकिन इससे 20% से अधिक एंडोथीलियल कोशिका हानि हो सकती है 2)। यदि दृष्टि को प्रभावित न करने वाला थोड़ा द्रव संचय हो, तो लगभग 3 महीने के अवलोकन में स्वतः समाधान की सूचना मिली है 2)। डेसीमेट झिल्ली में छिद्र के बिना और अपरिचित टाइप 2 बबल के कारण गैर-रैग्मेटोजेनस डेसीमेट झिल्ली पृथक्करण में, अवलोकन एक उचित विकल्प हो सकता है।
कॉर्निया छह परतों से बना होता है: उपकला, बोमैन झिल्ली, स्ट्रोमा, प्री-डेसीमेट परत (डुआ परत), डेसीमेट झिल्ली, और एंडोथीलियम। DALK में, स्ट्रोमा को लगभग पूरी मोटाई में हटा दिया जाता है, जिससे प्री-डेसीमेट परत या डेसीमेट झिल्ली की सतह उजागर होती है।
प्री-डेसीमेट परत स्ट्रोमा की सबसे गहरी परत में स्थित लगभग 10 μm मोटी अकोशिकीय कोलेजन परत है 3)। PK के बाद, इस परत के साथ एक प्राकृतिक विदलन तल होता है, जो स्ट्रोमल पीलिंग तकनीक का शारीरिक आधार है 3)।
DALK के बाद दृश्य तीक्ष्णता निर्धारित करने वाला सबसे बड़ा कारक शेष स्ट्रोमा की मोटाई है 6)। जब डेसीमेट झिल्ली पूरी तरह से उजागर हो जाती है, तो PK के बराबर दृश्य तीक्ष्णता प्राप्त होती है। शेष स्ट्रोमा जितना मोटा होता है, दाता-मेजबान इंटरफेस पर प्रकीर्णन उतना ही बढ़ता है और कंट्रास्ट संवेदनशीलता कम होती है।
कॉर्नियल अस्वीकृति का मुख्य लक्ष्य एंडोथेलियल कोशिका है। DALK में दाता एंडोथेलियम प्रत्यारोपित नहीं किया जाता है, इसलिए एंडोथेलियल अस्वीकृति नहीं होती है 6)। इससे पश्चात स्टेरॉयड का बोझ कम होता है और स्टेरॉयड-प्रेरित ग्लूकोमा और मोतियाबिंद का जोखिम भी कम होता है।
अंतःक्रियात्मक OCT का उपयोग : iOCT स्ट्रोमल पृथक्करण की गहराई को वास्तविक समय में देखने में सक्षम बनाता है और बिग बबल विधि की सफलता दर में सुधार करने में योगदान देता है 1)। धातु उपकरणों से होने वाली कलाकृतियों से बचने के लिए गहराई मार्कर के रूप में नायलॉन धागे का उपयोग करने जैसी विधियाँ विकसित की गई हैं 1)। टेक्टोनिक DALK में भी iOCT दाता-मेजबान इंटरफेस की पुष्टि के लिए उपयोगी है 4)।
स्ट्रोमल पीलिंग विधि : PK के बाद पुनः प्रत्यारोपण में DALK का चयन करते समय, स्ट्रोमल पीलिंग को एक सुरक्षित पृथक्करण तकनीक के रूप में ध्यान आकर्षित कर रही है जिसमें गैस या विस्कोइलास्टिक पदार्थों के इंजेक्शन की आवश्यकता नहीं होती है 3)।
संकेतों का विस्तार : DALK के संकेत विस्तारित हो रहे हैं। बच्चों में गंभीर रासायनिक आघात के लिए टेक्टोनिक DALK4), ऑटोइम्यून परिधीय अल्सरेटिव केराटाइटिस के लिए DALK और परिधीय लैमेलर ग्राफ्ट का संयोजन 5) जैसे पारंपरिक रूप से PK के लिए चुने जाने वाले क्षेत्रों में DALK के अनुप्रयोग की रिपोर्टें हैं।
उच्च जोखिम वाली आँखों (गहरी नववाहिकीकरण, नेत्र सतह रोग, ग्लूकोमा सहित) में DALK की ग्राफ्ट उत्तरजीविता दर PK से काफी अधिक दिखाई गई है। उपयुक्त मामलों का चयन और शल्य तकनीक का अनुकूलन भविष्य में और भी महत्वपूर्ण हो जाएगा।
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