परिधीय अल्सरेटिव केराटाइटिस

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• कॉर्नियल लिंबस के पास अर्धचंद्राकार विनाशकारी सूजन प्रस्तुत करने वाले रोगों का समूह, जो कॉर्नियल वेधन का कारण बन सकता है
• घटना दर प्रति वर्ष प्रति दस लाख व्यक्तियों में 0.2 से 3 मामले हैं, और लगभग 50% में अंतर्निहित प्रणालीगत रोग पाया जाता है⁸⁾
• रूमेटॉइड गठिया सबसे आम कारण है, जो PUK के 34-42% रोगियों में होता है²⁾
• वास्कुलाइटिस से जटिल घातक रूमेटॉइड गठिया में कॉर्निया का तेजी से पतला होना और वेधन होता है
• उपचार का मुख्य आधार प्रणालीगत प्रतिरक्षादमन है; स्थानीय स्टेरॉयड बूंदें कॉर्नियल पिघलन को बढ़ा सकती हैं
• कोलाजेन वैस्कुलर रोग और रूमेटोलॉजी विभागों के साथ बहु-विषयक सहयोग आवश्यक है

1. परिधीय अल्सरेटिव केराटाइटिस क्या है?

परिधीय अल्सरेटिव केराटाइटिस (PUK) कॉर्नियल लिंबस के पास कॉर्नियल स्ट्रोमा में अर्धचंद्राकार विनाशकारी सूजन प्रस्तुत करने वाले रोगों का एक समूह है। इसकी विशेषता कॉर्नियल स्ट्रोमा का अध:पतन, सूजन कोशिका घुसपैठ और उपकला दोष है, और प्रगति पर कॉर्नियल पतलापन, डेसिमेटोसेले और वेधन हो सकता है। यह कॉर्निया के परिधीय क्षेत्र में अल्सर प्रस्तुत करने वाले रोगों का एक सामान्य शब्द है, जिसमें अज्ञातहेतुक मूरेन अल्सर (भक्षक कॉर्नियल अल्सर), रूमेटॉइड गठिया सहित कोलाजेन वैस्कुलर रोगों से जुड़े अल्सर, स्टैफिलोकोकल एलर्जी (कैटरल कॉर्नियल अल्सर), और कॉर्नियल फ्लिक्टेन शामिल हैं।

घटना दर दुर्लभ है, प्रति वर्ष प्रति दस लाख व्यक्तियों में 0.2 से 3 मामले, लिंग भेद के बिना⁸⁾। लगभग 50% रोगियों में अंतर्निहित प्रणालीगत रोग पाया जाता है, जिनमें से लगभग 20% संक्रामक होते हैं⁸⁾। रूमेटॉइड गठिया (RA) सबसे आम कारण है, जो PUK के 34-42% रोगियों में होता है²⁾।

रूमेटॉइड गठिया की महामारी विज्ञान पृष्ठभूमि

रुमेटॉइड गठिया कोलेजन रोगों में सबसे आम बीमारी है। जापान में इसका प्रसार प्रति 1000 जनसंख्या पर महिलाओं में 5.4 और पुरुषों में 1.1 बताया गया है। यह 30-60 वर्ष की महिलाओं में अधिक होता है, और वृद्धावस्था में पुरुषों का अनुपात बढ़ जाता है। RA के लगभग 70% रोगियों में HLA-DR4 के साथ आनुवंशिक संबंध पाया जाता है। आघात या प्रसव के बाद RA विकसित होना या रोग की गंभीरता बढ़ना भी ज्ञात है।

RA में, वैस्कुलाइटिस से जटिल रूप को घातक रुमेटॉइड गठिया (malignant rheumatoid arthritis) कहा जाता है। इसमें स्क्लेराइटिस, फुफ्फुसावरणशोथ, अंतरालीय निमोनिया, पेरीकार्डाइटिस, मायोकार्डाइटिस, बहुविक्षत एकल न्यूरोपैथी, मेसेन्टेरिक धमनी एम्बोलिज्म और अंगुली के अल्सर होते हैं, और प्रणालीगत पूर्वानुमान खराब होता है। RA से संबंधित अधिकांश PUK इस घातक रुमेटॉइड गठिया में होते हैं, जिससे तेजी से कॉर्निया पतला होता है और वेधन होता है।

रोगविज्ञान की मूल संरचना

PUK के विकास में कॉर्नियल प्रतिजनों के प्रति स्वप्रतिरक्षी प्रतिक्रिया, परिसंचारी प्रतिरक्षा परिसरों का जमाव, और बाह्य प्रतिजनों के प्रति अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया शामिल मानी जाती है। कॉर्निया के परिधीय भाग की विशेषता यह है कि लिंबस में रक्त वाहिकाओं, प्रतिरक्षा प्रणाली और तंत्रिका तंत्र का घना जाल होता है, जो प्रतिरक्षा परिसरों के जमाव के लिए अनुकूल वातावरण बनाता है। कोलेजन रोगों से जुड़े PUK में, रक्त में स्वप्रतिपिंड कॉर्नियल लिंबस और परिधि में जमा होकर टाइप III एलर्जी प्रतिक्रिया उत्पन्न करते हैं, और घुसपैठ करने वाली प्रतिरक्षा कोशिकाओं से निकलने वाले बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स डिग्रेडिंग एंजाइम अल्सर निर्माण में योगदान करते हैं।

मूरेन अल्सर, परिभाषा के अनुसार, अज्ञात कारण और बिना किसी प्रणालीगत स्वप्रतिरक्षी रोग के परिधीय कॉर्नियल अल्सर को संदर्भित करता है। दूसरी ओर, PUK एक ऐसी स्थिति है जो प्रणालीगत रोग के साथ विकसित होती है, और दोनों के बीच अंतर उपचार रणनीति निर्धारित करने में महत्वपूर्ण है। मूरेन अल्सर में स्क्लेराइटिस का जुड़ाव हल्का होता है, जबकि कोलेजन रोगों से जुड़े परिधीय अल्सर में एपिस्क्लेराइटिस या स्क्लेराइटिस के बाद, भूरे-सफेद घाव कॉर्निया के केंद्र की ओर बढ़ते हैं और अक्सर संवहनी आक्रमण के साथ होते हैं।

Q PUK और मूरेन अल्सर में क्या अंतर है?

A

PUK एक प्रणालीगत स्वप्रतिरक्षी रोग जैसे रुमेटॉइड गठिया या ANCA-संबंधित वैस्कुलाइटिस से जुड़ा कॉर्निया का परिधीय अल्सर है। दूसरी ओर, मूरेन अल्सर बिना किसी प्रणालीगत रोग के एक अज्ञातहेतुक कॉर्नियल मार्जिनल अल्सर है, जिसमें कॉर्नियल उपकला कोशिकाओं के विरुद्ध स्वप्रतिपिंडों की भूमिका का सुझाव दिया गया है। चिकित्सकीय रूप से, मूरेन अल्सर में स्क्लेराइटिस का जुड़ाव हल्का होता है, जबकि PUK में लगभग 36% मामलों में स्क्लेराइटिस होता है। प्रणालीगत जांच विभेदक निदान की कुंजी है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

परिधीय अल्सरेटिव केराटाइटिस के सक्रिय चरण से उपचार चरण तक AS-OCT और स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी चित्र

Bonnet C, Debillon L, Al-Hashimi S, et al. Anterior segment optical coherence tomography imaging in peripheral ulcerative keratitis, a corneal structural description. BMC Ophthalmol. 2020;20:205. Figure 1. PMCID: PMC7249626. License: CC BY 4.0.

उपचार से अच्छी प्रगति वाले दो मामलों (ऊपर: पहला मामला, मध्य: दूसरा मामला) के स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी और AS-OCT चित्र, बाएं से सक्रिय चरण, उपचार प्रक्रिया और उपचार चरण दिखाते हैं। ये पाठ के अनुभाग “2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष” में वर्णित घावों के प्रगति चरणों (सक्रिय चरण, उपचार प्रक्रिया, उपचार चरण) के अनुरूप कॉर्नियल परिधीय निष्कर्षों से संबंधित हैं।

व्यक्तिपरक लक्षण

• नेत्र दर्द : कॉर्नियल अल्सर से जुड़ा तीव्र दर्द होता है। स्क्लेराइटिस के साथ होने पर, यह चेहरे या कनपटी तक फैलने वाला गहरा दर्द होता है, जो नींद में बाधा डालने तक बढ़ सकता है।
• रक्ताभिसरण (हाइपरेमिया) : सिलिअरी इंजेक्शन के साथ, अक्सर स्थानीयकृत। स्क्लेराइटिस के साथ होने पर, स्क्लेरल वाहिकाओं के फैलाव और टेढ़ेपन के कारण पूर्ण परिधीय गंभीर रक्ताभिसरण होता है।
• दृष्टि में कमी : कॉर्नियल धुंधलापन और पतलेपन की डिग्री के अनुसार होती है।
• प्रकाश से घबराहट और आँसू आना : कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति के साथ प्रकट होते हैं।
• सूखापन और विदेशी वस्तु का अहसास : रूमेटॉइड गठिया के रोगियों में अक्सर गंभीर ड्राई आई (द्वितीयक स्जोग्रेन सिंड्रोम) होता है, जिसमें आँख की सतह पर विदेशी वस्तु का अहसास और सूखापन होता है।

नैदानिक निष्कर्ष

PUK का कॉर्नियल निष्कर्ष लिंबस के पास स्थानीयकृत अर्धचंद्राकार स्ट्रोमल विनाश है। कोलेजन रोग से जुड़े PUK में, स्क्लेराइटिस या एपिस्क्लेराइटिस के बाद घाव अक्सर कॉर्निया के केंद्र की ओर बढ़ता है।

• कॉर्नियल स्ट्रोमल घुसपैठ और अल्सर : लिंबस के समानांतर अर्धचंद्राकार घुसपैठ और स्ट्रोमल नेक्रोसिस देखा जाता है। अल्सर का अग्र भाग अंडरमाइनिंग नामक गहरी सुरंग जैसा दिखता है।
• उपकला दोष : अल्सर क्षेत्र की उपकला झड़ जाती है और फ्लोरेसिन धुंधलापन से सकारात्मक होती है।
• कॉर्नियल पतलापन : बढ़ने पर कॉर्नियल स्ट्रोमा काफी पतला हो जाता है। गंभीर मामलों में घंटाघड़ी कॉर्निया (hourglass cornea) दिखाई देता है⁴⁾।
• पैरासेंट्रल कॉर्नियल छिद्र : गंभीर मामलों में कॉर्निया के केंद्र के पास छिद्र होता है। छिद्र वाले मामलों में नाशपाती के आकार की पुतली और आइरिस ऊतक का बाहर निकलना देखा जाता है³⁾।
• स्क्लेराइटिस का सह-अस्तित्व : लगभग 36% PUK रोगियों में स्क्लेराइटिस विकसित होता है। स्क्लेराइटिस गहरे स्क्लेरल वैस्कुलर प्लेक्सस की सूजन है, जिससे स्क्लेरा में एडिमा और कोशिका घुसपैठ होती है।
• कॉर्नियल नववाहिकीकरण : पुराने मामलों में सतही और गहरी वाहिका आक्रमण देखा जाता है⁵⁾।

रूमेटॉइड गठिया की नेत्र जटिलताओं का स्पेक्ट्रम

रूमेटॉइड गठिया से जुड़ी नेत्र जटिलताएँ ड्राई आई से लेकर स्क्लेरल छिद्र तक गंभीरता की एक विस्तृत श्रृंखला दिखाती हैं। PUK को समझने के लिए महत्वपूर्ण संबंधित निष्कर्ष नीचे दिए गए हैं।

• शुष्क केराटोकोनजंक्टिवाइटिस : द्वितीयक स्जोग्रेन सिंड्रोम के रूप में उच्च आवृत्ति के साथ सह-अस्तित्व में होता है।
• एपिस्क्लेराइटिस : टेनन कैप्सूल के संवहनी जाल जैसे सतही संवहनी जाल की सूजन। हल्का दर्द, दृष्टि सामान्य।
• स्क्लेराइटिस (फैलाना या गांठदार) : गहरी वाहिकाओं का संकुलन जिसमें आँख में दर्द होता है। ग्रैनुलोमैटस सूजन और वास्कुलाइटिस प्रमुख हैं।
• नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस : केंद्र में पीले-सफेद इस्केमिक क्षेत्र। खराब पूर्वानुमान; प्रारंभिक उपचार के बिना अंधापन और नेत्रगोलक को संरक्षित करने में कठिनाई।
• स्क्लेरोमैलेशिया पर्फोरन्स : लंबे समय तक RA का इलाज कराने वाले रोगियों में होता है। पतले क्षेत्र के आसपास बिना लालिमा या दर्द के धीरे-धीरे श्वेतपटल पतला होता है और यूविया उजागर होता है।
• परिधीय कॉर्नियल अल्सर : घातक RA में आम, तेजी से पतला होना और छिद्रण।

Q रूमेटॉइड आर्थराइटिस के किस प्रकार में कॉर्नियल अल्सर होने की संभावना अधिक होती है?

A

वास्कुलाइटिस से जटिल घातक RA में परिधीय कॉर्नियल अल्सर और नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस आसानी से होते हैं। स्क्लेराइटिस, फुफ्फुसावरण, अंतरालीय निमोनिया, पेरीकार्डिटिस, मल्टीपल मोनोन्यूराइटिस और उंगली के अल्सर जैसी अतिरिक्त-आर्टिकुलर अभिव्यक्तियों वाला RA इस प्रकार में शामिल है, जिसमें नेत्र और प्रणालीगत दोनों का पूर्वानुमान खराब है। RA की रोग गतिविधि का नियंत्रण PUK उपचार का आधार है।

3. कारण और जोखिम कारक

कारण रोग

PUK विभिन्न प्रणालीगत रोगों के लिए द्वितीयक है। मोटे तौर पर इसे ऑटोइम्यून, संक्रामक और अन्य में वर्गीकृत किया जाता है।

ऑटोइम्यून (सबसे आम)

रूमेटॉइड आर्थराइटिस (RA) : PUK के 34-42% रोगियों में पाया जाता है, सबसे आम कारण ²⁾। वास्कुलाइटिस से जटिल घातक RA में विशेष रूप से जोखिम अधिक होता है, जो तेजी से छिद्रण का कारण बन सकता है।

ANCA-संबंधित वास्कुलाइटिस : ग्रैनुलोमैटोसिस विद पॉलीएंजाइटिस (GPA, पूर्व में वेगेनर ग्रैनुलोमैटोसिस) मानक उपचार के प्रति प्रतिरोधी स्क्लेराइटिस और परिधीय कॉर्नियल अल्सर का कारण बनता है। PR3-ANCA पॉजिटिविटी दर लगभग 80% है।

पॉलीआर्टेराइटिस नोडोसा (PAN) : नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस और लिंबस के आसपास कॉर्नियल अल्सर का कारण बनता है।

सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस (SLE) : 20-30 वर्ष की महिलाओं में आम है।

आवर्तक बहु-उपास्थिशोथ (Relapsing polychondritis) : इसके साथ श्वेतपटलशोथ (scleritis) या यूवाइटिस (uveitis) हो सकता है।

सूजन आंत्र रोग (IBD) : IBD के 2-5% रोगियों में एपिस्क्लेराइटिस, स्क्लेराइटिस या यूवाइटिस जैसे नेत्र लक्षण पाए जाते हैं⁹⁾।

संक्रामक एवं अन्य

बृहद् वाहिकाशोथ (Large vessel vasculitis) : विशाल कोशिका धमनीशोथ (GCA) से जुड़े PUK के मामले सामने आए हैं। FDG-PET निदान में उपयोगी था²⁾।

पीपयुक्त स्वेदग्रंथिशोथ (Hidradenitis suppurativa, HS) : यह एक दुर्लभ कारण है, लेकिन Th17 मार्ग की साझेदारी का सुझाव दिया गया है³⁾⁷⁾। HS रोगियों में नेत्र सूजन में सबसे आम पूर्वकाल यूवाइटिस है, और PUK दुर्लभ है।

कणिकामय रोसैसिया (Granulomatous rosacea) : पुरानी सूजन और Th17 सक्रियण संबंधित हैं, और PUK के मामले सामने आए हैं¹⁾।

इम्यून चेकपॉइंट अवरोधक (Immune checkpoint inhibitors) : इपिलिमुमैब/निवोलुमैब संयोजन चिकित्सा के प्रतिरक्षा-संबंधी प्रतिकूल घटना (irAE) के रूप में द्विपक्षीय PUK की सूचना मिली है⁵⁾।

संक्रामक : सिट्रोबैक्टर कोसेरी (Citrobacter koseri) कैनालिकुलिटिस के कारण PUK उत्पन्न होने का मामला है⁶⁾। तपेदिक से जुड़े PUK की भी रिपोर्ट है⁴⁾।

रोकथाम एवं दैनिक देखभाल

यदि आपको रुमेटी गठिया जैसी प्रणालीगत स्वप्रतिरक्षी बीमारी है, तो आंखों में दर्द, लालिमा या दृष्टि में कमी महसूस होने पर तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श लें। अंतर्निहित बीमारी का नियंत्रण PUK की रोकथाम से सीधे जुड़ा है। कॉर्निया के किनारे पर सफेद घुसपैठ या पतलापन दिखने पर तुरंत नेत्र विशेषज्ञ से जांच कराएं। यदि सूखी आंख है, तो परिरक्षक-मुक्त कृत्रिम आंसुओं का जल्दी उपयोग करने की सलाह दी जाती है।

Q कौन सी प्रणालीगत बीमारियाँ PUK का कारण बनती हैं?

A

सबसे आम कारण रुमेटी गठिया है, जो PUK के लगभग एक तिहाई रोगियों में पाया जाता है। इसके अलावा, ANCA-संबंधित वाहिकाशोथ (जैसे ग्रैनुलोमैटोसिस विद पॉलीएंजाइटिस), पॉलीआर्टेराइटिस नोडोसा, प्रणालीगत ल्यूपस एरिथेमेटोसस, आवर्तक बहु-उपास्थिशोथ, सूजन आंत्र रोग और अन्य कोलेजन/स्वप्रतिरक्षी रोग मुख्य कारण हैं। दुर्लभ रूप से, यह पीपयुक्त स्वेदग्रंथिशोथ, कणिकामय रोसैसिया, या इम्यून चेकपॉइंट अवरोधकों के प्रतिरक्षा-संबंधी प्रतिकूल घटना के रूप में भी हो सकता है। संक्रामक कारणों में जीवाणु कैनालिकुलिटिस और तपेदिक शामिल हैं।

4. निदान एवं जांच विधियाँ

नेत्र संबंधी मूल्यांकन

• स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी : कॉर्निया के किनारे पर घुसपैठ, अल्सर और पतलेपन की सीमा और गहराई का आकलन करें। फ्लोरेसिन धुंधलापन से उपकला दोष की उपस्थिति की जाँच करें।
• श्वेतपटलशोथ और कंजंक्टिवा/एपिस्क्लेरा हाइपरिमिया में अंतर : 1:1000 तनुकृत एपिनेफ्रीन डालने से कंजंक्टिवल और लिंबल हाइपरिमिया तो कम हो जाता है, लेकिन श्वेतपटलशोथ के कारण वाहिका फैलाव कम नहीं होता।
• फ्लुओरेसिन फ्लोरेसेंस श्वेतपटल एंजियोग्राफी : श्वेतपटल के गैर-परफ्यूजन क्षेत्रों की उपस्थिति का मूल्यांकन करती है, नेक्रोटाइज़िंग श्वेतपटलशोथ के विभेदन में उपयोगी।
• नेत्र अल्ट्रासाउंड (बी-मोड) : पश्च श्वेतपटलशोथ के मूल्यांकन में उपयोगी। श्वेतपटल का मोटा होना, श्वेतपटल ग्रंथियाँ, श्वेतपटल से टेनन कैप्सूल का पृथक्करण, और बाह्य नेत्रपेशीशोथ के लक्षण देखे जाते हैं।
• कॉर्नियल स्वैब और कल्चर : संक्रामक कारण को बाहर करने के लिए किया जाता है। यदि संक्रमण का दृढ़ संदेह हो, तो घाव की बायोप्सी पर भी विचार किया जाता है।
• पूर्व खंड OCT (AS-OCT) : गंभीर कॉर्नियल धुंधलापन होने पर उपयोगी जब स्लिट लैंप से गहराई का मूल्यांकन कठिन हो। AS-OCT द्वारा PUK को तीन चरणों में वर्गीकृत किया जा सकता है:
  • तीव्र चरण : कॉर्नियल एपिथेलियम का गायब होना, विषम प्रतिबिंब के साथ पूर्वकाल स्ट्रोमा का विनाश, और घाव वाले क्षेत्र में कॉर्नियल मोटाई में कमी।
  • उपचार प्रक्रिया चरण : पुनर्जीवित हो रही अनियमित एपिथेलियम कम प्रतिबिंब दिखाती है, और स्ट्रोमल प्रतिबिंब एकसमान हो जाता है।
  • उपचार चरण : कम प्रतिबिंब वाले एपिथेलियम और उच्च प्रतिबिंब वाले स्ट्रोमा के बीच स्पष्ट सीमा रेखा बनती है, और निशान के कारण कॉर्नियल मोटाई और पतलेपन का स्थिरीकरण देखा जाता है।

प्रणालीगत जांच

अंतर्निहित बीमारी की पहचान के लिए निम्नलिखित परीक्षण व्यवस्थित रूप से किए जाते हैं। रूमेटॉइड गठिया के निदान के लिए, ESR में वृद्धि, CRP में वृद्धि, और रूमेटॉइड फैक्टर (RF) की सकारात्मकता उपयोगी है (लगभग 1/4 मामलों में RF नकारात्मक होता है)। MMP-3 सिनोवियल प्रसार का एक उपयोगी मार्कर है और रोग गतिविधि के मूल्यांकन में भी उपयोग किया जाता है।

परीक्षण आइटम	उद्देश्य
RF, एंटी-CCP एंटीबॉडी	रूमेटॉइड गठिया
MMP-3	RA की रोग गतिविधि
ANA	SLE और संयोजी ऊतक रोग
ANCA (PR3/MPO)	ANCA-संबंधित वाहिकाशोथ
RPR और FTA-ABS	उपदंश (सिफलिस)
CXR और PPD/IGRA	तपेदिक और सारकॉइडोसिस

इसके अलावा, आवश्यकतानुसार परिधीय रक्त परीक्षण, गुर्दे की कार्यक्षमता, मूत्र परीक्षण, हेपेटाइटिस B/C वायरस परीक्षण, सैक्रोइलियक जोड़ का एक्स-रे, और परानासल साइनस का CT जोड़ा जाता है। बड़ी वाहिका वाहिकाशोथ के संदेह पर FDG-PET उपयोगी है, जिसकी संवेदनशीलता 90% और विशिष्टता 98% बताई गई है ²⁾।

विभेदक निदान

रोग	PUK से अंतर
मूरेन अल्सर	प्रणालीगत रोग नहीं। श्वेतपटलशोथ नहीं या हल्का
टेरियन कॉर्नियल सीमांत अध:पतन	सूजन के लक्षण कम, धीमी प्रगति। उपकला दोष नहीं। वसा जमाव के साथ
कैटरल कॉर्नियल अल्सर	लिंबस और अल्सर के बीच साफ क्षेत्र। स्टैफिलोकोकस के प्रति टाइप III एलर्जी।

कैटरल कॉर्नियल अल्सर स्टैफिलोकोकस के बाह्यकोशिकीय विषाक्त पदार्थों के प्रति टाइप III एलर्जी प्रतिक्रिया के कारण कॉर्निया की परिधि पर होने वाली एक अजीवाणु घुसपैठ और अल्सर है। यह 2, 4, 8 और 10 बजे की स्थिति में अधिक होता है, और PUK से इस मायने में भिन्न है कि अल्सर और लिंबस के बीच 1-2 मिमी का साफ क्षेत्र होता है। मूरेन अल्सर एक या दोनों आँखों में अचानक शुरू होता है, लिंबस के साथ एक धनुषाकार अल्सर होता है जिसके किनारे तीव्र रूप से धँसे होते हैं, लेकिन अल्सर और लिंबस के बीच कोई साफ क्षेत्र नहीं होता।

5. मानक उपचार

PUK के उपचार का उद्देश्य सूजन को नियंत्रित करना, द्वितीयक संक्रमण को रोकना, अल्सर के उपचार को बढ़ावा देना और वेधन को रोकना है। यदि यह कोलेजन रोग से जुड़ा है, तो अंतर्निहित कोलेजन रोग का उपचार सर्वोच्च प्राथमिकता है, और उपचार कोलेजन रोग/रुमेटोलॉजी विभाग के सहयोग से किया जाना चाहिए। यदि रुमेटॉइड आर्थराइटिस पर्याप्त रूप से नियंत्रित नहीं है, तो PUK को नियंत्रित नहीं किया जा सकता है। केवल PUK का स्थानीय उपचार अल्पकालिक सूजन नियंत्रण प्रदान कर सकता है, लेकिन यदि प्रणालीगत रोग गतिविधि अधिक है, तो पुनरावृत्ति और वेधन का जोखिम बना रहता है। इसलिए, उपचार योजना नेत्र विज्ञान और आंतरिक चिकित्सा के संयुक्त निर्णय द्वारा तैयार की जानी चाहिए।

स्थानीय उपचार

• कृत्रिम आँसू और लैक्रिमल प्लग : शुष्क आँख के उपचार और उपकलाकरण को बढ़ावा देने के लिए उपयोग किया जाता है। परिरक्षक-मुक्त तैयारी की सिफारिश की जाती है। हायल्यूरोनिक एसिड आई ड्रॉप (हायलीन®) और रेबामिपाइड आई ड्रॉप (म्यूकोस्टा®) का सह-उपयोग किया जा सकता है।
• एंटीबायोटिक आई ड्रॉप : द्वितीयक संक्रमण की रोकथाम के लिए उपयोग किया जाता है।
• 0.05% साइक्लोस्पोरिन आई ड्रॉप : स्थानीय सूजन को दबाने के लिए उपयोग किया जाता है। चूंकि वाणिज्यिक इम्यूनोसप्रेसिव आई ड्रॉप अनुमोदित नहीं हैं, 0.05% की घरेलू तैयारी का उपयोग किया जाता है। मूरेन अल्सर के लिए टैक्रोलिमस आई ड्रॉप की भी रिपोर्ट है।
• डेक्सामेथासोन सबकंजंक्टिवल इंजेक्शन : अल्सर के पास कंजंक्टिवल हाइपरिमिया के क्षेत्र में डेकाड्रोन® इंजेक्शन 0.4 mL का इंजेक्शन।
• स्थानीय स्टेरॉयड आई ड्रॉप : कॉर्नियल पिघलने (केराटोलिसिस) को बढ़ावा देने की संभावना के कारण अत्यधिक सावधानी आवश्यक है। हल्के स्क्लेराइटिस के मामलों में, 0.1% बीटामेथासोन आई ड्रॉप दिन में 4-6 बार शुरू किया जा सकता है।
• डॉक्सीसाइक्लिन मौखिक : कोलेजनेज़ अवरोधक प्रभाव की उम्मीद में सह-उपयोग किया जाता है। विटामिन सी भी कोलेजन पुनर्निर्माण में सहायता के लिए सह-उपयोग किया जा सकता है।
• COX2 अवरोधक (सेलेकॉक्सिब) : हल्के स्क्लेराइटिस के लिए सेलेकॉक्सिब 100 mg दिन में दो बार मौखिक रूप से। यह दर्द में उल्लेखनीय रूप से प्रभावी है और सूजन नियंत्रण में भी प्रभावी है। यदि अस्थमा जैसी कोई मतभेद नहीं है, तो शुरुआत से ही सक्रिय रूप से सह-उपयोग करें।
• सायनोएक्रिलेट गोंद : वेधन के आसन्न होने पर अल्सर के तल पर लगाया जाता है ⁵⁾।

प्रणालीगत उपचार

प्रणालीगत इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी उपचार का केंद्र है।

• मौखिक प्रेडनिसोलोन : PUK में 1-1.5 mg/kg/दिन से शुरू करें। स्क्लेराइटिस के साथ प्रारंभिक उपचार में 0.5-1 mg/kg/दिन का उपयोग करें।
• स्टेरॉयड पल्स थेरेपी : नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस या तेजी से बढ़ने वाली PUK में मिथाइलप्रेडनिसोलोन 1 ग्राम/दिन × 3 दिनों की पल्स थेरेपी दी जाती है।
• इम्यूनोसप्रेसिव दवाएं (स्टेरॉयड-बचत) : वेध के खतरे, स्टेरॉयड-अनुत्तरदायी मामलों, या RA के साथ जुड़े मामलों में जल्दी शुरू करें।
  • मेथोट्रेक्सेट (MTX) : रुमेटीइड गठिया से जुड़ी PUK और स्क्लेराइटिस के लिए पहली पसंद। RA के लिए भी DMARD के रूप में शुरुआत से सक्रिय रूप से उपयोग किया जाता है।
  • साइक्लोफॉस्फ़ामाइड : सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस, ANCA-संबंधित वास्कुलाइटिस, पॉलीआर्टेराइटिस नोडोसा और अन्य प्रणालीगत वास्कुलाइटिस से जुड़ी PUK और नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस के लिए चुना जाता है।
  • एज़ैथियोप्रिन : प्रतिरोधी RA और वास्कुलाइटिस में संकेत है, लेकिन स्क्लेराइटिस में प्रभावशीलता MTX और साइक्लोफॉस्फ़ामाइड से कम बताई गई है; चयन में सावधानी आवश्यक है।
  • साइक्लोस्पोरिन : 2013 से बीमा कवरेज का विस्तार हुआ, गैर-संक्रामक यूवाइटिस और स्क्लेरो-यूवाइटिस में उपयोग। 2-3 mg/kg/दिन से शुरू करें और ट्रफ स्तर 150 ng/mL से अधिक न होने दें। दुष्प्रभाव: गुर्दे की शिथिलता, नियमित रक्त परीक्षण आवश्यक। न्यूरो-बेहसेट रोग से जुड़े स्क्लेराइटिस में contraindicated।
  • माइकोफेनोलेट मोफेटिल भी एक विकल्प है।
• जैविक एजेंट : इम्यूनोसप्रेसिव दवा-प्रतिरोधी दुर्दम्य मामलों में शुरू किए जाते हैं।
  • एंटी-TNF-α एंटीबॉडी : इन्फ्लिक्सिमैब (रिमीकेड®) और एडालिमुमैब (ह्यूमिरा®) का उपयोग किया जाता है। RA के DMARD के रूप में हड्डी विनाश को रोकने में उच्च प्रभावशीलता दिखाते हैं, और स्क्लेरो-यूवाइटिस में भी प्रभावी हैं।
  • रितुक्सिमैब : एंटी-CD20 एंटीबॉडी। दुर्दम्य PUK और वास्कुलाइटिस में उपयोग किया जाता है।
  • एटैनरसेप्ट से सावधानी : TNFα अवरोधक होने के बावजूद, स्क्लेराइटिस सहित नेत्र सूजन को प्रेरित करने वाली विरोधाभासी प्रतिक्रियाएं रिपोर्ट की गई हैं; स्क्लेराइटिस में अनुशंसित नहीं है।
  • हाइड्रैडेनाइटिस सप्पुराटिवा से जुड़ी PUK में एडालिमुमैब प्रभावी पाया गया है, एक रिपोर्ट के अनुसार⁷⁾।
• रुमेटीइड गठिया के लिए DMARD उपचार : जोड़ों के विनाश की प्रगति को रोकने के लिए रोग-संशोधक एंटी-रूमेटिक दवाओं का जल्दी और सक्रिय रूप से उपयोग करें। मेथोट्रेक्सेट जैसी इम्यूनोसप्रेसिव दवाएं और एंटी-TNF-α एंटीबॉडी जैसे जैविक DMARD केंद्रीय हैं। हाल के वर्षों में, शुरुआती चरण से जैविक एजेंटों का उपयोग हड्डी के विनाश को रोकता है और दीर्घकालिक जीवन की गुणवत्ता में काफी सुधार करता है। जोड़ों के लक्षणों से राहत के लिए NSAIDs और मौखिक स्टेरॉयड का अल्पकालिक उपयोग किया जाता है।
• संक्रमण की रोकथाम : इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं या जैविक एजेंटों के उपयोग से पहले और दौरान, पूरे शरीर की जांच आवश्यक है, जिसमें हेपेटाइटिस बी वायरस के पुनर्सक्रियण और तपेदिक जैसे अव्यक्त संक्रमणों की जांच शामिल है।

उपचार में सावधानियाँ

PUK में, स्थानीय स्टेरॉयड आई ड्रॉप कॉर्नियल पिघलने को तेज कर सकते हैं, इसलिए अनावश्यक उपयोग से बचें। प्रणालीगत रोग के मामले में, अंतर्निहित बीमारी का उपचार सर्वोच्च प्राथमिकता है। इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं या जैविक एजेंटों के उपयोग के दौरान, संक्रमण, रक्त विषाक्तता और गुर्दे की शिथिलता जैसे दुष्प्रभावों पर ध्यान देना आवश्यक है। उपचार शुरू करने से पहले और बाद में पूरे शरीर की जांच और आंतरिक चिकित्सा के साथ समन्वय अनिवार्य है। उपचार को स्वयं बंद करने से वेध का खतरा बढ़ जाता है, इसलिए निर्धारित दवाएं जारी रखें और नियमित रूप से जांच कराएं।

Q क्या PUK के उपचार में स्टेरॉयड आई ड्रॉप का उपयोग किया जा सकता है?

A

स्थानीय स्टेरॉयड आई ड्रॉप कॉर्नियल पिघलने (केराटोलिसिस) को बढ़ावा दे सकते हैं, इसलिए PUK के उपचार में सावधानी से उपयोग किया जाना चाहिए। उपचार का मुख्य आधार प्रणालीगत इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी है, जिसमें मौखिक प्रेडनिसोलोन 1-1.5 मिलीग्राम/किग्रा/दिन आधार के रूप में, रुमेटीइड गठिया के मामलों में मेथोट्रेक्सेट और वास्कुलाइटिस के मामलों में साइक्लोफॉस्फेमाइड के साथ संयोजन किया जाता है। स्थानीय उपचार के रूप में साइक्लोस्पोरिन आई ड्रॉप और डॉक्सीसाइक्लिन मौखिक रूप से अनुशंसित हैं।

शल्य चिकित्सा उपचार

कॉर्नियल वेध या आसन्न वेध शल्य हस्तक्षेप के संकेत हैं।

• कंजंक्टिवेक्टोमी (ब्राउन की सर्जरी) : मूरेन अल्सर के लिए प्रभावी। अल्सर के दोनों सिरों से 2 घंटे की दूरी तक, लिंबस से 3-4 मिमी चौड़ी हाइपरेमिक कंजंक्टिवा को काटें। कोलेजन रोगों से जुड़े परिधीय अल्सर पर भी लागू।
• कॉर्नियल एपिथेलियल ग्राफ्टिंग : कंजंक्टिवेक्टोमी के बाद स्क्लेरा के उजागर होने पर पैथोलॉजिकल कंजंक्टिवा फिर से फैल सकता है, इसलिए डोनर कॉर्निया से बने पतले कॉर्नियल एपिथेलियल टुकड़ों को लिंबस पर 2-3 टुकड़े बांधकर सिल दिया जाता है। पोस्ट-ऑपरेटिव रूप से कॉन्टैक्ट लेंस पहना जाता है।
• सतही कॉर्नियल ट्रांसप्लांटेशन : जब रोग की गंभीरता अधिक हो और कॉर्नियल वेध अपरिहार्य हो, तब किया जाता है। संरक्षित कॉर्निया का उपयोग करें, अल्सर के तल पर प्रोलिफेरेटिव ऊतक को गोल्फ चाकू से पर्याप्त रूप से खुरचें, फिर प्रत्यारोपण करें। ब्राउन की सर्जरी या कॉर्नियल एपिथेलियल ग्राफ्टिंग के साथ संयोजन किया जा सकता है।
• लेमेलर कॉर्नियल ट्रांसप्लांटेशन : चेकपॉइंट इनहिबिटर से संबंधित PUK के वेध मामलों में लेमेलर मिनी-कॉर्नियल ट्रांसप्लांटेशन की रिपोर्ट है⁵⁾।
• एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण : मूरेन अल्सर और कोलेजन रोग से जुड़े PUK में प्रभावी होने की रिपोर्ट है।
• टेनन कैप्सूल स्लिंग ग्राफ्ट : उन्नत PUK में घंटे के चश्मे जैसी कॉर्निया वाले मामलों के लिए संशोधित टेनन कैप्सूल स्लिंग सर्कुलर पैच ट्रांसप्लांटेशन की रिपोर्ट है⁴⁾। लाभ: स्वयं का ऊतक, कोई अस्वीकृति नहीं।
• पैच ग्राफ्टिंग : वेधकारी स्क्लेरोमैलेशिया में वेध स्थल पर पैच ग्राफ्ट जैसी शल्य स्क्लेरल मरम्मत करके नेत्र शोष को रोका जाता है।

पोस्ट-ऑपरेटिव रूप से, अस्वीकृति को रोकने के लिए स्टेरॉयड या इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं के स्थानीय और प्रणालीगत प्रशासन को जारी रखना आवश्यक है। स्क्लेराइटिस की पृष्ठभूमि पर वेध के मामलों में, स्क्लेरल पतलापन व्यापक होता है और पोस्ट-ऑपरेटिव रूप से रोग की गतिविधि बनी रहती है, इसलिए प्रणालीगत इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी के साथ संयोजन अनिवार्य है।

PUK के लिए सबकंजंक्टिवल डेक्सामेथासोन इम्प्लांट (Ozurdex) के सबकंजंक्टिवल इंजेक्शन के प्रभावी होने के मामले रिपोर्ट किए गए हैं। प्रणालीगत इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी सहन न कर पाने वाले बुजुर्ग रोगियों में, तीन इंजेक्शनों ने 11 महीनों तक स्क्लेरल पिघलने या इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने के बिना सूजन को नियंत्रित किया⁸⁾।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

प्रतिरक्षा परिसर-मध्यस्थ कॉर्नियल विनाश

PUK की रोगजनन में ह्यूमरल और सेलुलर दोनों प्रतिरक्षा शामिल होती है। रूमेटॉइड आर्थराइटिस और वास्कुलाइटिस में, जोड़ों की श्लेष झिल्ली और रक्त वाहिका दीवारों में अत्यधिक प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकाइन उत्पन्न होते हैं, जो पूरे शरीर में टाइप III एलर्जी प्रतिक्रिया का आधार बनाते हैं। ऑटोरिएक्टिव एंटीबॉडी द्वारा उत्पादित प्रतिरक्षा परिसर कॉर्नियल लिंबस और परिधीय क्षेत्र की रक्त वाहिकाओं में जमा हो जाते हैं, जो कॉम्प्लीमेंट सिस्टम के शास्त्रीय मार्ग को सक्रिय करते हैं। कॉम्प्लीमेंट सक्रियण न्यूट्रोफिल और मैक्रोफेज के केमोटैक्सिस को प्रेरित करता है, और ये सूजन कोशिकाएं कोलेजनेज और प्रोटीएज छोड़ती हैं।

प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकाइन (TNF-α, IL-6, आदि) कॉर्नियल स्ट्रोमल कोशिकाओं (केराटोसाइट्स) को उत्तेजित करके मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेज (MMP) उत्पन्न करते हैं¹⁾। MMP कॉर्निया के परिधीय कोलेजन को तोड़ते हैं, जिससे कॉर्निया पतला होता है और अल्सर बनता है। रूमेटॉइड आर्थराइटिस के जोड़ों में, श्लेष झिल्ली में लिम्फोसाइट घुसपैठ, एंजियोजेनेसिस और श्लेष प्रसार होता है, और सूजन साइटोकाइन कॉन्ड्रोसाइट मृत्यु और ऑस्टियोक्लास्ट सक्रियण के माध्यम से ऊतक विनाश का कारण बनते हैं; ऐसा माना जाता है कि इसी तरह का ऊतक विनाश तंत्र कॉर्निया के परिधीय भाग में भी काम करता है।

Th17/IL-17 मार्ग

हाल के वर्षों में, Th17 कोशिकाओं और IL-17 की भूमिका पर ध्यान केंद्रित किया गया है¹⁾। TGF-β1, IL-6 और IL-21 जैसे साइटोकाइन Th17 विभेदन को बढ़ावा देते हैं, और IL-1 Th17 विभेदन को और उत्तेजित करता है। Th17 द्वारा स्रावित IL-17 MMP उत्पादन को बढ़ाता है, जिससे कॉर्नियल स्ट्रोमा का क्षरण बढ़ता है¹⁾। Th17 के दमन से PUK की आंखों की जटिलताओं को कम करने की रिपोर्ट है¹⁾।

ग्रैनुलोमैटस रोसैसिया में, एपिडर्मिस से IL-37 निकलता है, जो मास्ट कोशिकाओं को सक्रिय करता है और वे काइमेज़, ट्रिप्टेज़ और MMP जैसे प्रोटीएज छोड़ती हैं¹⁾। यह सूजन सूक्ष्म वातावरण Th17 झुकाव को बढ़ावा देता है, जिससे PUK का विकास होता है¹⁾।

पूर्वानुमान और गंभीरता

परिधीय कॉर्नियल अल्सर या नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस के साथ होने पर दृष्टि का पूर्वानुमान अक्सर खराब होता है। नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस 60 वर्ष की आयु में अधिक होता है, लगभग 60% मामलों में द्विपक्षीय होता है, और प्रारंभिक उचित उपचार के बिना अंधापन या नेत्रगोलक को बचाने में कठिनाई हो सकती है। घातक रूमेटॉइड आर्थराइटिस में, प्रणालीगत वास्कुलाइटिस के कारण फेफड़े, हृदय और गुर्दे की जटिलताएं न केवल दृश्य कार्य बल्कि जीवन के पूर्वानुमान को भी प्रभावित करती हैं। पर्फोरेटिंग स्क्लेरोमैलेशिया आमतौर पर लंबे समय से RA का इलाज करा रहे रोगियों में होता है, और जब विशिष्ट लक्षण दिखाई देते हैं, तब तक उपचार का समय अक्सर बीत चुका होता है। प्रारंभिक निदान और शीघ्र उपचार हस्तक्षेप पूर्वानुमान में सुधार की कुंजी है।

कॉर्निया का परिधीय भाग रोग का प्रमुख स्थल क्यों है

कॉर्नियल लिंबस कॉर्नियल एपिथेलियम और कंजंक्टिवल एपिथेलियम के बीच की सीमा है, जो रक्त वाहिकाओं, प्रतिरक्षा प्रणाली और तंत्रिकाओं से घनी होती है। लिंबस में लैंगरहैंस कोशिकाएं प्रचुर मात्रा में होती हैं जो एंटीजन प्रस्तुतीकरण में शामिल होती हैं। जबकि केंद्रीय कॉर्निया अवास्कुलर होता है, परिधीय क्षेत्र लिंबल संवहनी नेटवर्क से प्रतिरक्षा कॉम्प्लेक्स और सूजन कोशिकाओं को आसानी से प्राप्त करता है। इस शारीरिक विशेषता के कारण, कोलेजन रोगों से जुड़े परिधीय अल्सर में, प्रतिरक्षा कॉम्प्लेक्स कॉर्नियल लिंबस और परिधि में जमा हो जाते हैं, जिससे टाइप III एलर्जी प्रतिक्रिया उत्पन्न होती है, और घुसपैठ करने वाली प्रतिरक्षा कोशिकाओं से निकलने वाले बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स डिग्रेडिंग एंजाइम अल्सर निर्माण में शामिल होते हैं।

Q कॉर्निया के परिधीय भाग में घाव क्यों होते हैं?

A

कॉर्नियल लिंबस रक्त वाहिकाओं, प्रतिरक्षा प्रणाली और तंत्रिकाओं से घना क्षेत्र है, और इसमें लैंगरहैंस कोशिकाएं प्रचुर मात्रा में होती हैं। जबकि केंद्रीय कॉर्निया अवास्कुलर होता है, परिधीय क्षेत्र लिंबल संवहनी नेटवर्क से प्रतिरक्षा कॉम्प्लेक्स और सूजन कोशिकाओं को आसानी से प्राप्त करता है। ऑटोइम्यून बीमारियों में, प्रतिरक्षा कॉम्प्लेक्स लिंबल वाहिकाओं में जमा हो जाते हैं, पूरक प्रणाली को सक्रिय करते हैं, और न्यूट्रोफिल और मैक्रोफेज जमा होकर कॉर्नियल स्ट्रोमा को नष्ट कर देते हैं, इसलिए घाव परिधि में होते हैं।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के बारे में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर-संबंधित PUK

इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर (ICI) के प्रसार के साथ, irAE के रूप में PUK की सूचना मिली है। इपिलिमुमैब (एंटी-CTLA-4 एंटीबॉडी) और निवोलुमैब (एंटी-PD-1 एंटीबॉडी) के संयोजन चिकित्सा में, irAE की घटना दर 90% से अधिक है ⁵⁾। ICI-संबंधित PUK उच्च खुराक स्टेरॉयड आई ड्रॉप या साइक्लोस्पोरिन आई ड्रॉप के प्रति प्रतिरोधी हो सकता है, और लैमेलर कॉर्नियल ट्रांसप्लांट की आवश्यकता वाले मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं ⁵⁾। ट्यूमर उपचार की निरंतरता और irAE प्रबंधन का संतुलन एक चुनौती है, और ऑन्कोलॉजी के साथ सहयोग आवश्यक है।

सबकंजंक्टिवल डेक्सामेथासोन इम्प्लांट

प्रणालीगत इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी को सहन न करने वाले रोगियों के लिए, सबकंजंक्टिवल डेक्सामेथासोन इम्प्लांट (Ozurdex) के सबकंजंक्टिवल इंजेक्शन का प्रयास किया गया है ⁸⁾। बार-बार प्रशासन से दीर्घकालिक सूजन नियंत्रण प्राप्त हुआ, और स्क्लेरल मैलाशिया या इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि नहीं हुई ⁸⁾। प्रणालीगत दुष्प्रभावों से बचने वाले स्थानीय उपचार के रूप में भविष्य में इसके सत्यापन की उम्मीद है।

Th17-लक्षित चिकित्सा की संभावना

चूंकि Th17/IL-17 मार्ग PUK के रोगजनन में गहराई से शामिल है, Th17-लक्षित चिकित्सा पर ध्यान केंद्रित किया जा रहा है। ग्रैनुलोमैटस रोसैसिया से जुड़े PUK के एक मामले में जिसमें आइसोट्रेटिनॉइन ने काम किया, यह सुझाव दिया गया कि आइसोट्रेटिनॉइन का Th17-निरोधात्मक प्रभाव और नियामक टी कोशिका-प्रोत्साहन प्रभाव शामिल हो सकता है ¹⁾।

नए सर्जिकल दृष्टिकोण

उन्नत PUK के लिए संशोधित टेनन कैप्सूल स्लिंग ग्राफ्ट की सूचना दी गई है ⁴⁾। चूंकि यह ऑटोलॉगस ऊतक है, इसमें अस्वीकृति नहीं होती है, और दाता कॉर्निया दुर्लभ होने पर भी इसे किया जा सकता है ⁴⁾।

---

8. संदर्भ

1. Hsiao FC, Meir YJ, Hsiao CH, et al. Peripheral ulcerative keratitis in a patient with granulomatous rosacea. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(1):80-83.
2. Uchida S, Kaji Y, Ui M, et al. Peripheral ulcerative keratitis associated with large vessel vasculitis. Cureus. 2021;13(6):e15767.
3. Dallalzadeh LO, Ang MJ, Beazer AP, Spencer DB, Afshari NA. Peripheral ulcerative keratitis secondary to severe hidradenitis suppurativa. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101403.
4. Anitha V, Ghorpade A, Ravindran M. A modified Tenon’s sling annular graft for advanced peripheral ulcerative keratitis with an hourglass cornea. Indian J Ophthalmol. 2022;70(2):655-657.
5. Aschauer J, Donner R, Lammer J, Schmidinger G. Bilateral corneal perforation in Ipilimumab/Nivolumab-associated peripheral ulcerative keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101686.
6. Hsieh HH, Shen EP. Peripheral ulcerative keratitis secondary to chronic Citrobacter koseri canaliculitis. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(3):376-379.
7. Acharya I, Jalloh MI, Trevisan CD, Haas CJ. Hidradenitis suppurativa and peripheral ulcerative keratitis. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2024;14(6):89-93.
8. Ghoraba HH, Or C, Ahluwalia A, et al. Subconjunctival dexamethasone implant (Ozurdex) for peripheral ulcerative keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102379.
9. Campagne O, Vinet E, Engel L, et al. Ocular manifestations of inflammatory bowel disease. Ocul Surf. 2023;29:326-339.

---