रूमेटॉइड आर्थराइटिस और नेत्र रोग (ड्राई आई, स्क्लेराइटिस) (Rheumatoid-Arthritis-and-Ocular-Manifestations)

इस रोग के मुख्य बिंदु

• रूमेटॉइड गठिया (RA) कोलेजन रोगों में सबसे आम है, और लगभग 25-30% रोगियों में किसी न किसी प्रकार की नेत्र जटिलता पाई जाती है।
• सबसे आम नेत्र जटिलता केराटोकंजक्टिवाइटिस सिस्का (ड्राई आई) है, जो अक्सर स्जोग्रेन सिंड्रोम से जुड़ी होती है।
• स्क्लेराइटिस में गहरी लालिमा और आंख में दर्द होता है; नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस में दृष्टि का पूर्वानुमान खराब होता है।
• परिधीय कॉर्नियल अल्सर तेजी से कॉर्निया के पतले होने और छिद्रण का कारण बन सकता है; उपचार का आधार RA का नियंत्रण है।
• नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस या परिधीय कॉर्नियल अल्सर के मामले में, घातक रूमेटॉइड गठिया का संदेह होना चाहिए और स्टेरॉयड पल्स थेरेपी या इम्यूनोसप्रेसेंट्स की आवश्यकता हो सकती है।
• नेत्र रोग विशेषज्ञों और आंतरिक चिकित्सा (रुमेटोलॉजी) के बीच घनिष्ठ सहयोग सीधे नेत्र रोग के पूर्वानुमान में सुधार लाता है।
• जैविक एजेंट (एंटी-TNF-α एंटीबॉडी आदि) उच्च प्रभावकारिता दिखाते हैं, लेकिन संक्रमण, तपेदिक जैसे गंभीर दुष्प्रभावों पर ध्यान देना आवश्यक है।

1. रूमेटॉइड गठिया और नेत्र संबंधी रोग क्या हैं?

रूमेटॉइड आर्थराइटिस (Rheumatoid Arthritis; RA) एक दीर्घकालिक सूजन संबंधी ऑटोइम्यून बीमारी है जिसमें जोड़ों की श्लेष झिल्ली (सिनोवियम) मुख्य रूप से प्रभावित होती है। यह फेफड़ों, त्वचा और आँखों सहित पूरे शरीर में विभिन्न लक्षण उत्पन्न करती है, और कोलेजन रोगों में सबसे आम है।

यह 30-60 वर्ष की महिलाओं में अधिक पाई जाती है, पुरुष-महिला अनुपात लगभग 1:3 है। वृद्धावस्था में शुरू होने पर पुरुषों का अनुपात बढ़ जाता है। जापान में इसका प्रसार जनसंख्या का लगभग 0.5-1% (लगभग 6-12 लाख लोग) अनुमानित है।

RA के लगभग 25-30% रोगियों में किसी न किसी प्रकार के नेत्र लक्षण पाए जाते हैं ¹⁾। नेत्र संबंधी जटिलताओं की आवृत्ति RA की अवधि, रोग गतिविधि और अतिरिक्त-आर्टिकुलर लक्षणों की उपस्थिति से संबंधित होती है ²⁾।

नेत्र जटिलताओं का वर्गीकरण

RA से जुड़ी नेत्र संबंधी बीमारियों को निम्नलिखित पाँच प्रकारों में वर्गीकृत किया गया है।

नेत्र जटिलता	आवृत्ति	मुख्य विशेषताएँ
शुष्क कॉर्नियोकंजक्टिवाइटिस (ड्राई आई)	सबसे अधिक	अक्सर Sjögren सिंड्रोम के साथ
स्क्लेराइटिस	अपेक्षाकृत सामान्य	आँख में दर्द, गहरी लालिमा, नेक्रोटिक रूप संभव
एपिस्क्लेराइटिस	अपेक्षाकृत सामान्य	सतही सूजन, स्वतः ठीक होने की प्रवृत्ति
परिधीय कॉर्नियल अल्सर	अपेक्षाकृत कम	तेजी से कॉर्निया पतला होना, छिद्रण का जोखिम
इरिडोसाइक्लाइटिस	दुर्लभ	पूर्वकाल यूवाइटिस

घातक रुमेटॉइड गठिया एक गंभीर प्रकार है जिसमें स्क्लेराइटिस, फुफ्फुसावरण, अंतरालीय निमोनिया, पेरीकार्डाइटिस, मायोकार्डाइटिस, मल्टीपल मोनोन्यूराइटिस, मेसेंटेरिक धमनी एम्बोलिज्म और उंगलियों के अल्सर शामिल होते हैं, और इसका पूर्वानुमान खराब होता है।

Q रुमेटॉइड गठिया के रोगियों में कितनी बार आंखों के लक्षण दिखाई देते हैं?

A

लगभग 25-30% रोगियों में कुछ न कुछ आंखों के लक्षण पाए जाते हैं। सबसे आम है ड्राई आई (शुष्क केराटोकंजक्टिवाइटिस), उसके बाद स्क्लेराइटिस और एपिस्क्लेराइटिस। परिधीय कॉर्नियल अल्सर और नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस अपेक्षाकृत दुर्लभ हैं, लेकिन ये गंभीर जटिलताएँ हैं जो सीधे दृष्टि के पूर्वानुमान को प्रभावित करती हैं।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

पूर्वकाल खंड फोटोग्राफ। बाईं आंख के टेम्पोरल साइड पर स्क्लेरा में व्यापक हाइपरिमिया और एडिमा के साथ पूर्वकाल डिफ्यूज़ स्क्लेराइटिस

Seidel G, et al. Anterior segment picture of diffuse scleritis of the temporal part of the left eye. J Clin Med. 2023;12(14):4825. Figure 1. PMCID: PMC10381547. License: CC BY.

बाईं आंख के टेम्पोरल साइड पर केंद्रित पूर्वकाल डिफ्यूज़ स्क्लेराइटिस का पूर्वकाल खंड फोटोग्राफ, जिसमें पूरे स्क्लेरा में फैली हुई हाइपरिमिया और एडिमा दिखाई देती है। गहरे लाल रंग की गहरी हाइपरिमिया स्क्लेराइटिस की विशिष्ट खोज के रूप में पुष्टि की जा सकती है। यह पाठ के “मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष” अनुभाग में चर्चा किए गए स्क्लेराइटिस (पूर्वकाल डिफ्यूज़) से मेल खाता है।

व्यक्तिपरक लक्षण

आंखों की जटिलता के प्रकार के अनुसार व्यक्तिपरक लक्षण भिन्न होते हैं।

• शुष्क केराटोकंजक्टिवाइटिस: आंखों में सूखापन, विदेशी शरीर सनसनी, फोटोफोबिया, आंखों की थकान, दृष्टि में उतार-चढ़ाव
• स्क्लेराइटिस : तीव्र नेत्र दर्द (गहरा, धड़कता हुआ), लालिमा, प्रकाश से डर, आंसू आना
• नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस (स्क्लेरोमैलेशिया परफोरन्स) : कभी-कभी दर्द रहित होता है, इसलिए इसे नज़रअंदाज़ न करने का ध्यान रखें
• एपिस्क्लेराइटिस : स्थानीय लालिमा, हल्का दर्द, स्वतः ठीक होने की प्रवृत्ति
• परिधीय कॉर्नियल अल्सर : लालिमा, दृष्टि में कमी, छिद्रण पर अचानक तीव्र नेत्र दर्द

नैदानिक निष्कर्ष (नेत्र संबंधी निष्कर्ष)

शुष्क कॉर्नियोकंजक्टिवाइटिस

शिर्मर परीक्षण : 5 मिमी/5 मिनट या उससे कम स्राव में कमी दर्शाता है।

BUT (अश्रु फिल्म विघटन समय) : 5 सेकंड या उससे कम अस्थिर अश्रु फिल्म दर्शाता है।

फ्लोरेसिन धुंधलापन : निचले कॉर्निया और कंजक्टिवा पर बिंदु उपकला घाव।

स्क्लेराइटिस

पूर्वकाल फैलाना : पूरे स्क्लेरा में लालिमा और सूजन।

पूर्वकाल गांठदार : स्क्लेरा पर गांठें बनना।

नेक्रोटाइज़िंग : केंद्र में पीले-सफेद इस्केमिक क्षेत्र, वाहिकाओं का गायब होना।

पश्च स्क्लेराइटिस : फंडस एडिमा, टी-साइन (अल्ट्रासाउंड)।

एपिस्क्लेराइटिस

क्षेत्रीय प्रकार : पंखे के आकार का लाल होना। स्थानीय NSAIDs से सुधार।

फैला हुआ प्रकार : व्यापक लालिमा। अक्सर RA से संबंधित।

पाठ्यक्रम : स्वतः ठीक हो सकता है लेकिन बार-बार पुनरावृत्ति हो सकती है।

परिधीय कॉर्नियल अल्सर

स्थान : कॉर्नियल लिंबस से 1-2 मिमी के साथ नाली जैसा पतलापन।

प्रगति : अर्धचंद्राकार रूप में परिधि के साथ फैलता है, तेजी से वेध हो सकता है।

फ्लोरेसिन धुंधलापन : उपकला दोष वाले क्षेत्रों में सकारात्मक।

स्क्लेराइटिस का वर्गीकरण वॉटसन वर्गीकरण पर आधारित है: पूर्वकाल स्क्लेराइटिस (फैला हुआ, गांठदार, नेक्रोटाइज़िंग) और पश्च स्क्लेराइटिस, जिसमें नेक्रोटाइज़िंग सबसे गंभीर है⁷⁾। स्क्लेराइटिस के लगभग 30-50% रोगियों में प्रणालीगत ऑटोइम्यून बीमारी होती है, जिसमें RA सबसे आम है⁵⁾।

Q यदि आंख लाल और दर्दनाक हो, तो स्क्लेराइटिस और कंजक्टिवाइटिस में क्या अंतर है?

A

स्क्लेराइटिस में स्क्लेरा (आंख के सफेद भाग की गहरी परत) की रक्त वाहिकाओं में सूजन होती है, जिसमें तीव्र नेत्र दर्द (गहरा, धड़कता हुआ) होता है। लालिमा गहरी लाल होती है और दबाने पर आसानी से नहीं मिटती। कंजक्टिवाइटिस में सतही लालिमा चमकीली लाल होती है, दर्द हल्का या जलन जैसा होता है, और दबाने पर लालिमा कम हो जाती है। यदि स्क्लेराइटिस का संदेह हो, तो तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श लेना चाहिए।

3. कारण और जोखिम कारक

RA के नेत्र रोग ऑटोइम्यून तंत्र द्वारा प्रणालीगत वास्कुलाइटिस और ग्रैनुलोमेटस सूजन के स्क्लेरा और कॉर्नियल लिंबस वाहिकाओं तक फैलने के कारण होते हैं¹¹⁾।

RA की रोग प्रक्रिया और नेत्र में फैलाव

• ऑटोइम्यून तंत्र : श्लेष झिल्ली में लिम्फोसाइट घुसपैठ, नव संवहनीकरण और पैन्नस निर्माण से उपास्थि विनाश और हड्डी क्षरण होता है
• प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकाइन्स : TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-17 ऊतक विनाश में मुख्य भूमिका निभाते हैं
• नेत्र में प्रसार : श्वेतपटल रक्त वाहिकाओं में प्रतिरक्षा संकुलों का जमाव → पूरक सक्रियण और वाहिकाशोथ → ग्रैनुलोमैटस नेक्रोटाइज़िंग सूजन
• कॉर्निया का किनारा : सीमांत संवहनी जाल में टाइप III एलर्जी प्रतिक्रिया → MMP (मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेज) उत्पादन → कॉर्नियल स्ट्रोमा कोलेजन का विघटन
• अश्रु ग्रंथि कार्य में कमी : Sjögren सिंड्रोम के सह-अस्तित्व वाले मामलों में, लिम्फोसाइट घुसपैठ के कारण अश्रु और लार ग्रंथियों का स्राव कम होना

नेत्र रोग के जोखिम कारक

• लंबे समय तक RA रहना
• उच्च रूमेटॉइड फैक्टर (RF) टाइटर और एंटी-CCP एंटीबॉडी पॉजिटिव
• घातक RA जिसमें अतिरिक्त-आर्टिकुलर लक्षण (फेफड़े, त्वचा, तंत्रिका) हों
• Sjögren सिंड्रोम का सह-अस्तित्व (शुष्क केराटोकंजक्टिवाइटिस का बढ़ा जोखिम)
• उच्च रोग गतिविधि (उच्च DAS28)
• धूम्रपान

नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस या परिधीय कॉर्नियल अल्सर विकसित करने वाले रोगियों की 10-वर्षीय जीवित रहने की दर कम होने की सूचना है ⁸⁾, और ये नेत्र रोग प्रणालीगत वाहिकाशोथ गतिविधि के संकेतक हैं।

4. निदान और जांच विधियाँ

परिधीय कॉर्नियल अल्सर (PUK) का AS-OCT चित्र। सक्रिय, उपचार और उपचार के बाद के तीन चरणों को दर्शाने वाली उच्च आवर्धन छवि

Baradaran-Rafii A, et al. High magnification of AS OCT findings in peripheral ulcerative keratitis. BMC Ophthalmol. 2020;20:205. Figure 2. PMCID: PMC7249626. License: CC BY.

परिधीय कॉर्नियल अल्सर (PUK) का पूर्वकाल खंड OCT चित्र, जो सक्रिय, उपचार और उपचार के बाद के तीन चरणों में कॉर्नियल स्ट्रोमा के पतले होने और उपकला दोष के समय के साथ परिवर्तन दर्शाता है। यह पाठ के ‘निदान और जांच विधियाँ’ अनुभाग में चर्चित परिधीय कॉर्नियल अल्सर के जांच निष्कर्षों और प्रगति मूल्यांकन से मेल खाता है।

प्रणालीगत निदान

RA का निदान 2010 ACR/EULAR वर्गीकरण मानदंडों पर आधारित है ⁹⁾। जोड़ों की सूजन की संख्या, सीरोलॉजिकल परीक्षण (RF, एंटी-CCP एंटीबॉडी), लक्षणों की अवधि और तीव्र चरण प्रतिक्रियाओं (CRP, ESR) के चार डोमेन को स्कोर किया जाता है।

रक्त परीक्षणों में बढ़ा हुआ ESR, बढ़ा हुआ CRP, सकारात्मक RF (लगभग 75%, लगभग 25% में नकारात्मक), एंटी-CCP एंटीबॉडी और बढ़ा हुआ MMP-3 निदान में उपयोगी होते हैं ⁴⁾। एक्स-रे में हाथों और उंगलियों के जोड़ों का क्षरण और हड्डी का कटाव विशिष्ट होता है।

नेत्र संबंधी जांच

निम्नलिखित जांचों से नेत्र संबंधी जटिलताओं का मूल्यांकन किया जाता है।

जांच विधि	मूल्यांकन का उद्देश्य	निष्कर्ष का मानदंड
शिमर परीक्षण	अश्रु स्राव की मात्रा	5 मिमी/5 मिनट या उससे कम: स्राव में कमी
अश्रु फिल्म विघटन समय (BUT)	अश्रु फिल्म की स्थिरता	5 सेकंड या उससे कम: अस्थिर
स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप	श्वेतपटल, कॉर्निया, पूर्वकाल खंड	नेक्रोटिक परिवर्तन और कॉर्नियल पतलेपन की पुष्टि
नेत्र दबाव मापन	ग्लूकोमा, स्टेरॉयड प्रतिक्रिया	स्टेरॉयड उपयोग के दौरान अनिवार्य
फंडस परीक्षण	पश्च स्क्लेराइटिस, पैपिलोएडीमा	पश्च घावों का बहिष्कार
बी-स्कैन अल्ट्रासाउंड	पश्च स्क्लेराइटिस	टी-साइन (टेनन कैप्सूल एडिमा)
एमआरआई ऑर्बिट	पश्च स्क्लेराइटिस की सीमा का मूल्यांकन	स्क्लेरा का मोटा होना और एन्हांसमेंट

पश्च स्क्लेराइटिस अक्सर अनदेखा हो जाता है और इसमें आंख में दर्द, दृष्टि में कमी, नेत्रगोलक का बाहर निकलना और दोहरी दृष्टि हो सकती है। बी-स्कैन अल्ट्रासाउंड में टी-साइन निदान में उपयोगी है।

विभेदक निदान

• संक्रामक स्क्लेराइटिस (हर्पीस ज़ोस्टर वायरस, बैक्टीरिया)
• ANCA-संबंधित वाहिकाशोथ (ग्रैनुलोमैटोसिस विद पॉलीएंजाइटिस, माइक्रोस्कोपिक पॉलीएंजाइटिस)
• प्रणालीगत ल्यूपस एरिथेमेटोसस (SLE)
• आवर्तक पॉलीकॉन्ड्राइटिस
• सारकॉइडोसिस
• मूरेन कॉर्नियल अल्सर (अज्ञातहेतुक)

स्क्लेराइटिस के रोगियों में प्रणालीगत रोग की जांच के लिए RF, ANA, ANCA, कॉम्प्लीमेंट, छाती का एक्स-रे आदि का व्यवस्थित मूल्यांकन अनुशंसित है ⁵⁾।

Q क्या रूमेटॉइड गठिया के रोगियों को नियमित रूप से नेत्र चिकित्सक के पास जाना चाहिए?

A

नियमित नेत्र जांच की दृढ़ता से अनुशंसा की जाती है। स्क्लेराइटिस और परिधीय कॉर्नियल अल्सर का शीघ्र पता लगाना और उपचार दृष्टि के पूर्वानुमान से सीधे जुड़ा हुआ है। विशेष रूप से RA रोग गतिविधि के उच्च स्तर या घातक RA में, लक्षणों के अभाव में भी नेत्र जांच महत्वपूर्ण है। इसके अलावा, हाइड्रॉक्सीक्लोरोक्वीन का उपयोग करने वाले रोगियों में रेटिना विषाक्तता की नियमित निगरानी भी आवश्यक है।

5. मानक उपचार

नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस का पूर्व खंड फोटो। कंजंक्टिवल हाइपरिमिया, स्क्लेरल पिघलना और यूवियल एक्सपोज़र के साथ गंभीर मामला

Krishnamurthy R, et al. Coloured anterior segment photograph showing conjunctival hyperemia, scleral melting, and exposed uveal tissue. Cureus. 2024;16(4):e58652. Figure 1. PMCID: PMC11104700. License: CC BY.

यह नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस का पूर्व खंड फोटो है जिसमें कंजंक्टिवल और सिलिअरी हाइपरिमिया, टेढ़ी-मेढ़ी स्क्लेरल वाहिकाओं की पृष्ठभूमि पर स्क्लेरल पिघलना और काले यूवियल एक्सपोज़र दिखाई देता है। यह नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस (स्क्लेरल वेध के जोखिम के साथ सबसे गंभीर प्रकार) से मेल खाता है, जिसे ‘मानक उपचार’ अनुभाग में शामिल किया गया है।

RA के नेत्र संबंधी घावों का उपचार नेत्र स्थानीय उपचार और आंतरिक चिकित्सा (रूमेटोलॉजी) के प्रणालीगत उपचार दोनों के साथ किया जाता है।

शुष्क कॉर्नियोकंजंक्टिवाइटिस

हल्के से मध्यम शुष्क कॉर्नियोकंजंक्टिवाइटिस के लिए निम्नलिखित को चरणबद्ध तरीके से लागू किया जाता है।

• कृत्रिम आँसू की बूंदें: परिरक्षक-मुक्त तैयारी चुनें (दीर्घकालिक उपयोग के कारण परिरक्षकों द्वारा कॉर्नियल विषाक्तता से बचने के लिए)
• सोडियम हायल्यूरोनेट 0.1% आई ड्रॉप : दिन में 5-6 बार (कॉर्निया सुरक्षा, आंसू फिल्म स्थिरीकरण)
• लेक्रिमल प्लग इंसर्शन : मध्यम से गंभीर मामलों में प्रभावी। ऊपरी और निचले लेक्रिमल पंक्टा में प्लेसमेंट
• डाइक्वाफोसोल सोडियम 3% आई ड्रॉप : दिन में 6 बार। पानी और म्यूसिन स्राव को उत्तेजित करता है
• रेबामिपाइड आई ड्रॉप : म्यूसिन उत्पादन बढ़ाता है। Sjögren सिंड्रोम से जुड़े मामलों में उपयोगी

Sjögren सिंड्रोम से जुड़े मामलों में ड्राई आई गंभीर हो सकती है, और साइक्लोस्पोरिन आई ड्रॉप जोड़ने पर विचार किया जा सकता है।

एपिस्क्लेराइटिस

• NSAIDs आई ड्रॉप या मौखिक : फ्लर्बिप्रोफेन आई ड्रॉप, डाइक्लोफेनाक आई ड्रॉप। हल्के मामलों में पहली पसंद
• सेक्टोरियल प्रकार अक्सर स्वतः ठीक हो जाता है, लेकिन बार-बार होने वाले मामलों में प्रणालीगत रोग गतिविधि का मूल्यांकन किया जाता है।

स्क्लेराइटिस

गंभीरता	उपचार विकल्प
हल्का	मौखिक NSAIDs (डाइक्लोफेनाक सोडियम 75-100 मिलीग्राम/दिन, इंडोमेथासिन 75 मिलीग्राम/दिन)
मध्यम	प्रेडनिसोलोन 0.5-1 मिलीग्राम/किग्रा/दिन मौखिक रूप से। प्रभावी होने पर धीरे-धीरे कम करें
गंभीर / नेक्रोटाइज़िंग	मिथाइलप्रेडनिसोलोन 1 ग्राम/दिन 3 दिन IV पल्स थेरेपी + इम्यूनोसप्रेसेंट
इम्यूनोसप्रेसेंट के लिए संकेत	साइक्लोफॉस्फ़ामाइड (2 मिलीग्राम/किग्रा/दिन) या अज़ैथियोप्रिन (2 मिलीग्राम/किग्रा/दिन)
दुर्दम्य	रितुक्सिमैब, टोसिलिज़ुमैब जैसे जैविक एजेंट
श्वेतपटल छिद्रण	संरक्षित कॉर्निया द्वारा सतही कॉर्निया प्रत्यारोपण / श्वेतपटल प्रत्यारोपण

गांठदार या फैलने वाले स्क्लेराइटिस में नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी दवाएं प्रभावी हो सकती हैं, लेकिन नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस के लिए अधिक आक्रामक इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी की आवश्यकता होती है⁶⁾।

परिधीय कॉर्नियल अल्सर

• RA का प्रणालीगत नियंत्रण : केवल स्थानीय उपचार अपर्याप्त है। रुमेटोलॉजी विभाग के साथ समन्वय आवश्यक है।
• कॉर्निया संरक्षण : परिरक्षक-मुक्त आई ड्रॉप, चिकित्सीय सॉफ्ट कॉन्टैक्ट लेंस (कॉर्निया संरक्षण के लिए)।
• शल्य चिकित्सा उपचार : कॉर्नियल छिद्रण के मामलों में संरक्षित कॉर्निया द्वारा सतही कॉर्निया प्रत्यारोपण किया जाता है।
• छिद्रण को रोकने के लिए प्रारंभिक प्रणालीगत इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी को मजबूत करना महत्वपूर्ण है¹⁰⁾।

प्रणालीगत उपचार के साथ समन्वय

RA के प्रणालीगत उपचार के रूप में निम्नलिखित लागू किए जाते हैं ⁴⁾।

DMARDs (रोग-संशोधक एंटी-रूमेटिक दवाएं) :

• मेथोट्रेक्सेट (MTX) 6-16 मिलीग्राम/सप्ताह मूल दवा है। फोलिक एसिड के साथ दुष्प्रभाव कम होते हैं
• सलाज़ोसल्फापाइरीडीन, बुसिलामाइन (रिमैटिल): MTX असहिष्णुता के मामलों में उपयोग
• प्रारंभिक चरण से सक्रिय रूप से उपयोग करें, treat-to-target रणनीति के साथ DAS28 छूट का लक्ष्य रखें

जैविक DMARDs :

• एंटी-TNF-α एंटीबॉडी : इन्फ्लिक्सिमैब, एडालिमुमैब, सर्टोलिज़ुमैब, एटैनरसेप्ट, गोलिमुमैब
• IL-6 अवरोधक : टोसिलिज़ुमैब (स्क्लेराइटिस में प्रभावकारिता की रिपोर्ट)
• T कोशिका सह-उत्तेजना अवरोधक : अबाटासेप्ट
• एंटी-CD20 एंटीबॉडी : रीटक्सिमैब (दुर्दम्य स्क्लेराइटिस में प्रभावकारिता की रिपोर्ट)
• गंभीर संक्रमण और तपेदिक पुनर्सक्रियण के जोखिम पर ध्यान दें। प्रशासन से पहले स्क्रीनिंग अनिवार्य है ¹²⁾

JAK अवरोधक :

• टोफैसिटिनिब, बैरिसिटिनिब, उपडैसिटिनिब
• हाल के वर्षों में उपयोग बढ़ा है। जैविक एजेंटों के समान प्रभावकारिता दिखाने वाली रिपोर्टें हैं

Q गठिया की दवाओं का आँखों पर क्या प्रभाव पड़ता है?

A

स्टेरॉयड (प्रेडनिसोलोन आदि) के लंबे समय तक उपयोग से मोतियाबिंद (पोस्टीरियर सबकैप्सुलर मोतियाबिंद), आंखों के दबाव में वृद्धि और ग्लूकोमा का खतरा होता है, इसलिए नियमित नेत्र जांच आवश्यक है। कुछ जैविक एजेंट जैसे एंटी-TNF-α एंटीबॉडी में विरोधाभासी यूवाइटिस की शायद ही कभी रिपोर्ट हुई है। हाइड्रॉक्सीक्लोरोक्वीन (HCQ) एक निश्चित खुराक से अधिक होने पर रेटिना विषाक्तता (हाइड्रॉक्सीक्लोरोक्वीन रेटिनोपैथी) उत्पन्न कर सकता है, इसलिए वर्ष में एक बार नेत्र निगरानी की सिफारिश की जाती है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

RA का प्रणालीगत पैथोफिजियोलॉजी

RA के विकास में आनुवंशिक प्रवृत्ति (HLA-DR4/DR1 आदि) और पर्यावरणीय कारक (धूम्रपान, पीरियडोंटल बैक्टीरिया द्वारा प्रोटीन सिट्रुलिनेशन आदि) संयुक्त रूप से शामिल होते हैं। सिट्रुलिनेटेड प्रोटीन के खिलाफ ऑटोएंटीबॉडी (एंटी-CCP एंटीबॉडी) उत्पन्न होते हैं और जोड़ों में प्रतिरक्षा परिसरों के रूप में जमा होते हैं।

सिनोवियम में, निम्नलिखित तंत्रों द्वारा ऊतक विनाश बढ़ता है:

• सिनोवियम में टी कोशिकाओं, बी कोशिकाओं और मैक्रोफेज का घुसपैठ
• TNF-α, IL-1β, IL-6 और IL-17 जैसे भड़काऊ साइटोकाइन का बड़े पैमाने पर उत्पादन
• एंजियोजेनेसिस द्वारा पैन्नस (मोटा हुआ सिनोवियल ऊतक) का निर्माण
• ऑस्टियोक्लास्ट सक्रियण → उपास्थि विनाश और हड्डी का क्षरण

आंख तक फैलने का तंत्र

नेत्र घाव RA के प्रणालीगत वास्कुलिटिस और प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया की स्थानीय अभिव्यक्ति हैं ³⁾।

स्क्लेराइटिस का तंत्र:

• स्क्लेरल वाहिकाओं में प्रतिरक्षा परिसरों का जमाव → पूरक सक्रियण → न्यूट्रोफिल घुसपैठ → नेक्रोटाइज़िंग वास्कुलिटिस
• ग्रैनुलोमेटस सूजन (एपिथेलिओइड कोशिकाएं, विशाल कोशिकाएं) स्क्लेरल पैरेन्काइमा को नष्ट करती हैं
• MMP-1 और MMP-3 द्वारा स्क्लेरल कोलेजन का अपघटन

कॉर्नियल लिंबल अल्सर का तंत्र:

• लिंबल प्लेक्सस में प्रतिरक्षा कॉम्प्लेक्स का जमाव
• टाइप III अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया (आर्थस प्रतिक्रिया) → पूरक और न्यूट्रोफिल द्वारा स्ट्रोमल लसीकरण
• MMP-1, MMP-2 और MMP-9 द्वारा कोलेजन का विघटन तेजी से पतलापन पैदा करता है

शुष्क केराटोकंजक्टिवाइटिस (स्जोग्रेन सिंड्रोम से जुड़ा) का तंत्र:

• CD4-पॉजिटिव T कोशिकाओं की प्रधानता वाले लिम्फोसाइटों का अश्रु ग्रंथियों और कंजक्टिवल गॉब्लेट कोशिकाओं में घुसपैठ
• अश्रु स्राव में कमी → कॉर्नियल और कंजक्टिवल उपकला क्षति → कॉर्निया और कंजक्टिवा में स्थानीय रूप से सूजन संबंधी साइटोकाइन (IL-1β, TNF-α) का उत्पादन → उपकला क्षति का दुष्चक्र
• द्वितीयक म्यूसिन उत्पादन में कमी और अश्रु फिल्म टूटने के समय में कमी

रोग गतिविधि और नेत्र संबंधी जटिलताओं के बीच संबंध

स्क्लेराइटिस और परिधीय कॉर्नियल अल्सर RA के अतिरिक्त-आर्टिकुलर लक्षणों में से एक हैं, जो प्रणालीगत वास्कुलिटिस गतिविधि के समानांतर बिगड़ते और सुधरते हैं। जैविक एजेंटों या इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स द्वारा RA की रोग गतिविधि का दमन नेत्र घावों के सुधार में भी योगदान देता है¹⁾।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षण रिपोर्ट है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के बारे में पेशेवरों के लिए संदर्भ जानकारी है।

नेत्र सूजन में जैविक एजेंटों का अनुप्रयोग

दुर्दम्य स्क्लेराइटिस और परिधीय कॉर्नियल अल्सर के लिए रीटक्सिमैब (एंटी-CD20 एंटीबॉडी)³⁾ और टोसीलिज़ुमैब (एंटी-IL-6 रिसेप्टर एंटीबॉडी) की प्रभावशीलता केस रिपोर्ट और छोटे पैमाने के अध्ययनों में रिपोर्ट की गई है। जैविक एजेंटों द्वारा RA के प्रणालीगत उपचार को मजबूत करने से नेत्र संबंधी जटिलताओं में सुधार और पुनरावृत्ति की रोकथाम में योगदान हो सकता है।

एंटी-TNF-α एंटीबॉडी द्वारा प्रेरित यूवाइटिस

एंटी-TNF-α एंटीबॉडी प्रशासन के दौरान विरोधाभासी यूवाइटिस (डिमाइलिनेटिंग यूवाइटिस-जैसी प्रतिक्रिया) के मामले सामने आए हैं ⁴⁾। उपचार से पहले और बाद में नेत्र संबंधी निगरानी आवश्यक है, और सूजन बढ़ने पर उपचार जारी रखने की उपयुक्तता पर पुनर्विचार किया जाना चाहिए।

JAK अवरोधक और नेत्र सूजन

JAK अवरोधक (टोफैसिटिनिब, बैरिसिटिनिब आदि) RA के प्रणालीगत उपचार के रूप में लोकप्रिय हो रहे हैं, और स्क्लेराइटिस जैसी नेत्र सूजन पर उनके प्रभाव पर शोध जारी है। JAK-STAT मार्ग IL-6 और IFN-γ संकेतों के माध्यम से नेत्र सूजन में शामिल है, और इसके स्थानीय अनुप्रयोग की उम्मीद है।

कॉर्नियल बायोइंजीनियरिंग और कोशिका चिकित्सा

गंभीर परिधीय कॉर्नियल अल्सर के वेध के मामलों में, एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण, कृत्रिम कॉर्निया, और संवर्धित कॉर्नियल स्ट्रोमल कोशिका प्रत्यारोपण जैसे कोशिका इंजीनियरिंग दृष्टिकोणों का प्रयास किया जा रहा है। दीर्घकालिक परिणामों का मूल्यांकन एक चुनौती है।

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8. संदर्भ

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