آرتریت روماتوئید و تظاهرات چشمی (خشکی چشم، اسکلریت) (Rheumatoid-Arthritis-and-Ocular-Manifestations)

آرتریت روماتوئید (RA) شایع‌ترین بیماری کلاژن عروقی است و حدود ۲۵ تا ۳۰٪ بیماران دچار نوعی عارضه چشمی می‌شوند.
شایع‌ترین عارضه چشمی کراتوکونژونکتیویت سیکا (خشکی چشم) است که اغلب با سندرم شوگرن همراه است.
اسکلریت با قرمزی عمقی و درد چشم مشخص می‌شود و در اسکلریت نکروزان پیش‌آگهی بینایی ضعیف است.
زخم قرنیه محیطی می‌تواند به سرعت منجر به نازک شدن و سوراخ شدن قرنیه شود و کنترل RA اساس درمان است.
در صورت همراهی با اسکلریت نکروزان یا زخم قرنیه محیطی، باید به روماتیسم بدخیم سیستمیک مشکوک شد و ممکن است نیاز به پالس استروئیدی یا داروهای سرکوب‌کننده ایمنی باشد.
همکاری نزدیک بین چشم‌پزشک و داخلی (روماتولوژی) به بهبود پیش‌آگهی ضایعات چشمی کمک می‌کند.
عوامل بیولوژیک (مانند آنتی‌TNF-α) اثربخشی بالایی دارند، اما باید مراقب عوارض جدی مانند عفونت‌ها و سل بود.

1. آرتریت روماتوئید و درگیری چشمی چیست؟

آرتریت روماتوئید (RA) یک بیماری خودایمنی التهابی مزمن است که عمدتاً غشای سینوویال مفاصل را درگیر می‌کند. این بیماری علائم متنوعی در سراسر بدن از جمله ریه‌ها، پوست و چشم‌ها ایجاد می‌کند و شایع‌ترین بیماری کلاژن عروقی است.

این بیماری در زنان ۳۰ تا ۶۰ ساله شایع‌تر است و نسبت زن به مرد حدود ۳ به ۱ می‌باشد. در شروع در سنین بالا، نسبت مردان افزایش می‌یابد. شیوع در ژاپن حدود ۰.۵ تا ۱٪ از جمعیت (حدود ۶۰۰٬۰۰۰ تا ۱٫۲ میلیون نفر) تخمین زده می‌شود.

حدود ۲۵ تا ۳۰٪ از بیماران RA علائم چشمی را تجربه می‌کنند¹⁾. فراوانی عوارض چشمی با طول مدت بیماری RA، فعالیت بیماری و وجود علائم خارج مفصلی مرتبط است²⁾.

طبقه‌بندی عوارض چشمی

عوارض چشمی مرتبط با RA به پنج نوع زیر طبقه‌بندی می‌شوند:

عارضه چشمی	فراوانی	ویژگی‌های اصلی
کراتوکونژونکتیویت سیکا (خشکی چشم)	شایع‌ترین	اغلب با سندرم شوگرن همراه است
اسکلریت (التهاب صلبیه)	نسبتاً شایع	درد چشم، قرمزی عمقی، ممکن است شکل نکروزان داشته باشد
اپی‌اسکلریت (التهاب روی صلبیه)	نسبتاً شایع	التهاب سطحی، تمایل به بهبود خودبه‌خودی
زخم قرنیه محیطی	نسبتاً نادر	خطر نازک شدن سریع قرنیه و سوراخ شدن
التهاب عنبیه و جسم مژگانی	نادر	یووئیت قدامی

روماتیسم بدخیم نوع شدید بیماری است که با اسکلریت، پلوریت، پنومونی بینابینی، پریکاردیت، میوکاردیت، مونونوریت مولتیپل، آمبولی شریان مزانتریک و زخم نوک انگشتان همراه بوده و پیش‌آگهی ضعیفی دارد.

Q بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید با چه فراوانی علائم چشمی را تجربه می‌کنند؟

حدود ۲۵ تا ۳۰٪ از بیماران برخی علائم چشمی را نشان می‌دهند. شایع‌ترین آنها خشکی چشم (کراتوکونژونکتیویت سیکا) و پس از آن اسکلریت و اپی‌اسکلریت است. زخم قرنیه محیطی و اسکلریت نکروزان نسبتاً نادر هستند اما عوارض جدی هستند که مستقیماً بر پیش‌آگهی بینایی تأثیر می‌گذارند.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

عکس بخش قدامی چشم. اسکلریت منتشر قدامی با پرخونی و ادم گسترده در اسکلرای سمت گیجگاهی چشم چپ

Seidel G, et al. Anterior segment picture of diffuse scleritis of the temporal part of the left eye. J Clin Med. 2023;12(14):4825. Figure 1. PMCID: PMC10381547. License: CC BY.

عکس بخش قدامی چشم از اسکلریت منتشر قدامی که پرخونی و ادم در سراسر اسکلرا، عمدتاً در سمت گیجگاهی چشم چپ گسترش یافته است. پرخونی عمقی به رنگ قرمز تیره به عنوان یافته مشخصه اسکلریت قابل مشاهده است. این تصویر مربوط به اسکلریت (نوع منتشر قدامی) است که در بخش «علائم اصلی و یافته‌های بالینی» متن مورد بحث قرار گرفته است.

علائم ذهنی

علائم ذهنی بسته به نوع عارضه چشمی متفاوت است.

کراتوکونژونکتیویت سیکا: احساس خشکی چشم، احساس جسم خارجی، فتوفوبی، خستگی چشم، نوسان بینایی
اسکلریت: درد شدید چشم (درد عمقی و ضربان‌دار)، قرمزی، ترس از نور، اشک‌ریزش
اسکلریت نکروزان (scleromalacia perforans): ممکن است بدون درد باشد، بنابراین توجه به عدم تشخیص ضروری است
اپی‌اسکلریت: قرمزی موضعی، درد خفیف، تمایل به بهبود خودبه‌خودی
زخم قرنیه محیطی: قرمزی، کاهش بینایی، درد ناگهانی چشم در هنگام سوراخ شدن

یافته‌های بالینی (یافته‌های چشمی)

کراتوکونژنکتیویت خشک

تست شیرمر: ≤5 میلی‌متر در 5 دقیقه نشان‌دهنده کاهش ترشح اشک است.

BUT (زمان پارگی لایه اشکی): ≤5 ثانیه نشان‌دهنده لایه اشکی ناپایدار است.

رنگ‌آمیزی فلورسئین: آسیب نقطه‌ای اپیتلیوم در قرنیه تحتانی و ملتحمه.

اسکلریت

قسمت قدامی منتشر: قرمزی و ادم در سراسر صلبیه.

قسمت قدامی ندولار: تشکیل ندول در صلبیه.

نکروزان: کانون ایسکمیک زرد-سفید در مرکز، تصویر از بین رفتن عروق.

اسکلریت خلفی: ادم فوندوس، علامت T (در سونوگرافی).

اپی‌اسکلریت

نوع ناحیه‌ای: پرخونی بادبزنی. با NSAIDs موضعی بهبود می‌یابد.

نوع منتشر: پرخونی گسترده. اغلب با آرتریت روماتوئید مرتبط است.

سیر: ممکن است خودبه‌خود بهبود یابد اما عود مکرر دارد.

زخم قرنیه محیطی

محل: نازک‌شدگی شیارمانند در ۱ تا ۲ میلی‌متری لیمبوس قرنیه.

پیشرفت: به صورت هلالی در جهت محیطی گسترش یافته و ممکن است به سرعت به سوراخ‌شدگی منجر شود.

رنگ‌آمیزی فلورسئین: در ناحیه نقص اپیتلیال، فلورسئین مثبت است.

طبقه‌بندی اسکلریت بر اساس طبقه‌بینی واتسون به اسکلریت قدامی (منتشر، ندولار، نکروزان) و اسکلریت خلفی تقسیم می‌شود که نوع نکروزان شدیدترین است⁷⁾. حدود ۳۰ تا ۵۰٪ از بیماران مبتلا به اسکلریت دارای بیماری خودایمنی سیستمیک هستند که شایع‌ترین آن آرتریت روماتوئید است⁵⁾.

Q اگر چشم قرمز و دردناک باشد، اسکلریت و ورم ملتحمه چه تفاوتی دارند؟

در اسکلریت، عروق عمقی صلبیه (لایه عمیق سفیدی چشم) ملتهب بوده و با درد شدید چشم (درد عمقی و ضربان‌دار) همراه است. پرخونی به رنگ قرمز تیره است و با فشار دادن عروق به راحتی از بین نمی‌رود. در ورم ملتحمه، پرخونی سطحی و به رنگ قرمز روشن است، درد خفیف یا سوزش‌دار بوده و پرخونی با فشار دادن کاهش می‌یابد. در صورت مشکوک بودن به اسکلریت، مراجعه فوری به چشم‌پزشک ضروری است.

۳. علل و عوامل خطر

ضایعات چشمی در آرتریت روماتوئید ناشی از وازکولیت سیستمیک و التهاب گرانولوماتوز با واسطه خودایمنی است که به عروق صلبیه و لیمبوس قرنیه گسترش می‌یابد¹¹⁾.

پاتوفیزیولوژی آرتریت روماتوئید و گسترش به چشم

مکانیسم خودایمنی: نفوذ لنفوسیتی در سینوویوم، رگ‌زایی و تشکیل پانوس منجر به تخریب غضروف و فرسایش استخوان می‌شود.
سیتوکین‌های التهابی: TNF-α، IL-1β، IL-6 و IL-17 تخریب بافت را هدایت می‌کنند.
گسترش به چشم: رسوب کمپلکس‌های ایمنی در عروق صلبیه → فعال شدن کمپلمان و واسکولیت → التهاب نکروزان گرانولوماتوز
لبه قرنیه: واکنش آلرژیک نوع III در شبکه عروقی لبه قرنیه → تولید MMP (ماتریکس متالوپروتئاز) → تجزیه کلاژن استرومای قرنیه
کاهش عملکرد غده اشکی: در موارد همراه با سندرم شوگرن، کاهش ترشح غدد اشکی و بزاقی به دلیل نفوذ لنفوسیتی

عوامل خطر بیماری چشمی

طول مدت بیماری RA طولانی
تیتر بالای فاکتور روماتوئید (RF) و مثبت بودن آنتی‌CCP
RA بدخیم با تظاهرات خارج مفصلی (ریه، پوست، اعصاب)
همراهی با سندرم شوگرن (افزایش خطر کراتوکونژونکتیویت سیکا)
فعالیت بالای بیماری (DAS28 بالا)
استعمال دخانیات

گزارش شده است که بیماران مبتلا به اسکلریت نکروزان یا زخم قرنیه محیطی، بقای 10 ساله کاهش یافته‌اند ⁸⁾ و این ضایعات چشمی نشانگر فعالیت واسکولیت سیستمیک هستند.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تصویر AS-OCT از زخم قرنیه محیطی (PUK). تصویر با بزرگنمایی بالا که سه مرحله فعال، بهبودی و پس از بهبودی را نشان می‌دهد

Baradaran-Rafii A, et al. High magnification of AS OCT findings in peripheral ulcerative keratitis. BMC Ophthalmol. 2020;20:205. Figure 2. PMCID: PMC7249626. License: CC BY.

تصویر OCT بخش قدامی از زخم قرنیه محیطی (PUK) که تغییرات زمانی نازک شدن استرومای قرنیه و نقص اپیتلیال را در سه مرحله فعال، بهبودی و پس از بهبودی نشان می‌دهد. این تصویر با یافته‌های آزمایش و ارزیابی پیشرفت زخم قرنیه محیطی که در بخش «تشخیص و روش‌های آزمایش» بحث شده است، مطابقت دارد.

تشخیص سیستمیک

تشخیص RA بر اساس معیارهای طبقه‌بندی ACR/EULAR 2010 انجام می‌شود ⁹⁾. چهار حوزه شامل تعداد مفاصل متورم، آزمایش‌های سرولوژیک (RF و آنتی‌CCP)، مدت زمان علائم، و مواد فاز حاد (CRP و ESR) نمره‌دهی می‌شوند.

در آزمایش خون، افزایش ESR، افزایش CRP، مثبت شدن RF (حدود 75%؛ حدود 25% منفی)، آنتی‌CCP و افزایش MMP-3 برای تشخیص مفید هستند ⁴⁾. در رادیوگرافی، فرسایش مفاصل دست و انگشتان و تصاویر تخریب استخوان مشخصه هستند.

معاینات چشمی

عوارض چشمی با آزمایش‌های زیر ارزیابی می‌شوند:

روش آزمایش	هدف ارزیابی	معیار یافته
تست شیرمر	میزان ترشح اشک	≤5 میلی‌متر در 5 دقیقه نشان‌دهنده کاهش ترشح
زمان پارگی لایه اشکی (BUT)	پایداری لایه اشکی	≤5 ثانیه نشان‌دهنده ناپایداری
لامپ اسلیت	صلبیه، قرنیه، بخش قدامی	بررسی تغییرات نکروتیک و نازک شدن قرنیه
اندازه‌گیری فشار چشم	گلوکوم / پاسخ استروئیدی	در صورت استفاده از استروئید ضروری است
معاینه فوندوس	اسکلریت خلفی / ادم پاپی	رد ضایعات خلفی
سونوگرافی B-scan	اسکلریت خلفی	علامت T (تنونیت)
MRI اربیت	ارزیابی وسعت اسکلریت خلفی	ضخیم شدن و افزایش کنتراست صلبیه

اسکلریت خلفی اغلب نادیده گرفته می‌شود و ممکن است با درد چشم، کاهش بینایی، اگزوفتالمی و دوبینی تظاهر کند. علامت T در سونوگرافی B-scan برای تشخیص مفید است.

تشخیص افتراقی

اسکلریت عفونی (ویروس هرپس زوستر / باکتری)
واسکولیت مرتبط با ANCA (گرانولوماتوز با پلی‌آنژئیت، پلی‌آنژئیت میکروسکوپی)
لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)
پلی‌کندریت عودکننده
سارکوئیدوز
زخم قرنیه مورن (ایدیوپاتیک)

در بیماران مبتلا به اسکلریت، بررسی سیستماتیک شامل RF، ANA، ANCA، کمپلمان و رادیوگرافی قفسه سینه برای ارزیابی بیماری‌های سیستمیک توصیه می‌شود⁵⁾.

Q آیا بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید باید به طور منظم به چشم‌پزشک مراجعه کنند؟

معاینات منظم چشم‌پزشکی به شدت توصیه می‌شود. تشخیص زودهنگام و درمان به موقع اسکلریت و زخم قرنیه محیطی مستقیماً بر پیش‌آگهی بینایی تأثیر می‌گذارد. به ویژه در دوره‌های فعالیت بالای RA یا RA بدخیم، غربالگری چشم‌پزشکی حتی در صورت عدم وجود علائم مهم است. همچنین در بیماران مصرف‌کننده هیدروکسی‌کلروکین، پایش منظم سمیت شبکیه ضروری است.

5. روش‌های درمان استاندارد

عکس بخش قدامی چشم در اسکلریت نکروزان. پرخونی ملتحمه، ذوب صلبیه و نمایان شدن یووه آ در یک مورد شدید

Krishnamurthy R, et al. Coloured anterior segment photograph showing conjunctival hyperemia, scleral melting, and exposed uveal tissue. Cureus. 2024;16(4):e58652. Figure 1. PMCID: PMC11104700. License: CC BY.

این عکس بخش قدامی چشم در اسکلریت نکروزان است که در زمینه پرخونی ملتحمه و عروق پیچ‌خورده صلبیه، ذوب صلبیه و نمایان شدن یووه آ سیاه مشاهده می‌شود. این تصویر مربوط به اسکلریت نکروزان (شکل بسیار شدید با خطر سوراخ شدن صلبیه) است که در بخش «روش‌های درمان استاندارد» بحث می‌شود.

درمان تظاهرات چشمی RA با ترکیب درمان موضعی چشم‌پزشکی و درمان سیستمیک داخلی (روماتولوژی) انجام می‌شود.

کراتوکونژونکتیویت سیکا

برای کراتوکونژونکتیویت سیکا خفیف تا متوسط، موارد زیر به صورت مرحله‌ای اعمال می‌شود:

قطره اشک مصنوعی: انتخاب فرمولاسیون بدون مواد نگهدارنده (برای جلوگیری از سمیت قرنیه ناشی از مواد نگهدارنده در استفاده طولانی مدت)
قطره چشمی سدیم هیالورونات 0.1%: 5 تا 6 بار در روز (محافظت از قرنیه و تثبیت اشک)
قرار دادن پلاگ مجرای اشکی: در موارد متوسط به بالا مؤثر است. قرارگیری در مجرای اشکی فوقانی و تحتانی
قطره چشمی دی کافوسور سدیم 3%: 6 بار در روز. افزایش ترشح آب و موسین
قطره چشمی رِبامیپید: افزایش تولید موسین. در موارد همراه با سندرم شوگرن مفید است

در موارد همراه با سندرم شوگرن، خشکی چشم شدیدتر می‌شود و ممکن است افزودن قطره چشمی سیکلوسپورین در نظر گرفته شود.

اپی‌اسکلریت

قطره و خوراکی NSAIDs: قطره فلوربیپروفن، قطره دیکلوفناک. در موارد خفیف خط اول درمان
نوع منطقه‌ای اغلب خودبه‌خود بهبود می‌یابد، اما در موارد عود مکرر، ارزیابی فعالیت بیماری سیستمیک انجام می‌شود

اسکلریت

شدت	انتخاب درمان
خفیف	NSAIDs خوراکی (دیکلوفناک سدیم 75-100 میلی‌گرم در روز، ایندومتاسین 75 میلی‌گرم در روز)
متوسط	پردنیزولون 0.5-1 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز خوراکی. پس از اثربخشی کاهش تدریجی
شدید-نکروزان	پالس درمانی وریدی متیل پردنیزولون 1 گرم/روز به مدت 3 روز + داروی سرکوب‌کننده ایمنی
اندیکاسیون داروی سرکوب‌کننده ایمنی	سیکلوفسفامید (2 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز) یا آزاتیوپرین (2 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز)
مقاوم به درمان	داروهای بیولوژیک مانند ریتوکسیماب و توسیلیزوماب
سوراخ شدن صلبیه	پیوند لایه‌ای قرنیه با قرنیه اهدایی و پیوند صلبیه

در اسکلریت ندولر و منتشر، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی ممکن است مؤثر باشند، اما در اسکلریت نکروزان، درمان سرکوب‌کننده ایمنی تهاجمی‌تری لازم است⁶⁾.

زخم قرنیه محیطی

کنترل سیستمیک آرتریت روماتوئید: درمان موضعی به تنهایی کافی نیست. همکاری با روماتولوژی ضروری است
محافظت از قرنیه: قطره چشمی بدون مواد نگهدارنده و لنز تماسی نرم درمانی (برای محافظت از قرنیه)
درمان جراحی: در موارد سوراخ شدن قرنیه، پیوند لایه‌ای قرنیه با قرنیه اهدایی انجام می‌شود
برای پیشگیری از سوراخ شدن، تقویت زودهنگام درمان سرکوب‌کننده ایمنی سیستمیک مهم است¹⁰⁾

هماهنگی با درمان سیستمیک

درمان‌های سیستمیک آرتریت روماتوئید شامل موارد زیر است⁴⁾.

داروهای ضد روماتیسمی اصلاح‌کننده بیماری (DMARDs):

متوترکسات (MTX) ۶-۱۶ میلی‌گرم در هفته داروی پایه است. مصرف همزمان اسید فولیک عوارض جانبی را کاهش می‌دهد.
سولفاسالازین و بوسیل‌آمین (ریوماتیل): در موارد عدم تحمل MTX استفاده می‌شود.
از همان مراحل اولیه به طور فعال استفاده می‌شود و با استراتژی درمان تا هدف (treat-to-target) بهبودی DAS28 هدف قرار می‌گیرد.

DMARDهای بیولوژیک:

آنتی‌بادی‌های ضد TNF-α: اینفلیکسیماب، آدالیموماب، سرتولیزوماب، اتانرسپت، گلیموماب
مهارکننده‌های IL-6: توسیلیزوماب (گزارش‌هایی از اثربخشی در اسکلریت وجود دارد)
مهارکننده تحریک همزمان سلول T: آباتاسپت
آنتی‌بادی ضد CD20: ریتوکسیماب (گزارش‌هایی از اثربخشی در اسکلریت مقاوم وجود دارد)
به خطر عفونت‌های شدید و فعال‌سازی مجدد سل توجه کنید. غربالگری قبل از تجویز ضروری است¹²⁾.

مهارکننده‌های JAK:

توفاسیتینیب، باریسیتینیب، اوپاداسیتینیب
استفاده در سال‌های اخیر افزایش یافته است. گزارش‌هایی از اثربخشی مشابه با داروهای بیولوژیک وجود دارد.

Q داروهای درمان روماتیسم چه تأثیری بر چشم دارند؟

استروئیدها (مانند پردنیزولون) در استفاده طولانی‌مدت خطر آب مروارید (آب مروارید زیرکپسولی خلفی)، افزایش فشار چشم و گلوکوم را دارند، بنابراین معاینات منظم چشم‌پزشکی ضروری است. در برخی از داروهای بیولوژیک مانند آنتی‌بادی‌های ضد TNF-α، به ندرت بروز متناقض یووئیت گزارش شده است. هیدروکسی کلروکین (HCQ) در دوزهای بالا می‌تواند باعث سمیت شبکیه (رتینوپاتی هیدروکسی کلروکین) شود، بنابراین پایش سالانه چشم‌پزشکی توصیه می‌شود.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

پاتوفیزیولوژی سیستمیک RA

بروز RA شامل ترکیبی از عوامل ژنتیکی (مانند HLA-DR4/DR1) و عوامل محیطی (مانند سیگار کشیدن و سیترولیناسیون پروتئین‌ها توسط باکتری‌های پریودنتال) است. آنتی‌بادی‌های خودی علیه پروتئین‌های سیترولینه (آنتی‌بادی ضد CCP) تولید شده و به عنوان کمپلکس‌های ایمنی در مفاصل رسوب می‌کنند.

در سینوویوم، تخریب بافت از طریق مکانیسم‌های زیر پیشرفت می‌کند:

نفوذ سلول‌های T، سلول‌های B و ماکروفاژها به سینوویوم
تولید انبوه سیتوکین‌های التهابی مانند TNF-α، IL-1β، IL-6 و IL-17
تشکیل پانوس (بافت سینوویال ضخیم‌شده) از طریق رگ‌زایی
فعال شدن استئوکلاست‌ها → تخریب غضروف و فرسایش استخوان

مکانیسم انتشار به چشم

ضایعات چشمی تظاهر موضعی واسکولیت سیستمیک و واکنش ایمنی RA در چشم هستند ³⁾.

مکانیسم اسکلریت:

رسوب کمپلکس‌های ایمنی در عروق صلبیه → فعال شدن کمپلمان → نفوذ نوتروفیل‌ها → واسکولیت نکروزان
التهاب گرانولوماتوز (سلول‌های اپیتلیوئید و سلول‌های غول‌پیکر) پارانشیم صلبیه را تخریب می‌کند
تجزیه کلاژن صلبیه توسط MMP-1 و MMP-3

مکانیسم زخم حاشیه قرنیه:

رسوب کمپلکس‌های ایمنی در شبکه عروقی حاشیه قرنیه (لیمبال پلکسوس)
واکنش حساسیت نوع III (واکنش آرتوس) → ذوب استروما توسط کمپلمان و نوتروفیل‌ها
تجزیه کلاژن توسط MMP-1، MMP-2 و MMP-9 باعث نازک شدن سریع می‌شود

مکانیسم کراتوکونژونکتیویت خشک (همراه با سندرم شوگرن):

نفوذ لنفوسیت‌های عمدتاً CD4+ T به غدد اشکی و سلول‌های جامی ملتحمه
کاهش ترشح اشک → آسیب اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه → تولید موضعی سیتوکین‌های التهابی (IL-1β، TNF-α) در قرنیه و ملتحمه → چرخه معیوب آسیب اپیتلیال
کاهش ثانویه تولید موسین و کوتاه شدن زمان پارگی اشک

ارتباط فعالیت بیماری با عوارض چشمی

اسکلریت و زخم حاشیه قرنیه از تظاهرات خارج مفصلی آرتریت روماتوئید هستند و همزمان با فعالیت واسکولیت سیستمیک تشدید و بهبود می‌یابند. مهار فعالیت بیماری آرتریت روماتوئید با داروهای بیولوژیک یا سرکوب‌کننده‌های ایمنی به بهبود ضایعات چشمی نیز کمک می‌کند¹⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

کاربرد داروهای بیولوژیک در التهاب چشمی

اثربخشی ریتوکسیماب (آنتی‌بادی ضد CD20)³⁾ و توسیلیزوماب (آنتی‌بادی ضد گیرنده IL-6) در اسکلریت مقاوم و زخم حاشیه قرنیه در گزارش‌های موردی و مطالعات کوچک گزارش شده است. تقویت درمان سیستمیک آرتریت روماتوئید با داروهای بیولوژیک ممکن است به بهبود عوارض چشمی و جلوگیری از عود کمک کند.

القای یووئیت توسط آنتی‌بادی ضد TNF-α

مواردی از یووئیت متناقض (واکنش شبه یووئیت دمیلینه‌کننده) به دنبال تجویز آنتی‌بادی ضد TNF-α گزارش شده است ⁴⁾. پایش چشمی قبل و بعد از تجویز و بررسی مجدد امکان ادامه درمان در صورت تشدید التهاب ضروری است.

مهارکننده‌های JAK و التهاب چشم

مهارکننده‌های JAK (مانند توفاسیتینیب و باریسیتینیب) به عنوان درمان‌های سیستمیک برای آرتریت روماتوئید در حال گسترش هستند و تحقیقات در مورد اثرات آن‌ها بر التهاب چشم مانند اسکلریت نیز در حال پیشرفت است. مسیر JAK-STAT در التهاب چشم از طریق سیگنال‌های IL-6 و IFN-γ نقش دارد و کاربرد موضعی آن در چشم مورد انتظار است.

مهندسی زیستی قرنیه و سلول‌درمانی

برای موارد سوراخ شدن زخم شدید قرنیه محیطی، رویکردهای مهندسی سلولی مانند پیوند غشای آمنیوتیک، قرنیه مصنوعی و پیوند سلول‌های استرومای قرنیه کشت‌شده امتحان شده است. ارزیابی نتایج بلندمدت یک چالش است.

8. منابع

Sainz de la Maza M, Molina N, Gonzalez-Gonzalez LA, et al. Clinical characteristics of a large cohort of patients with scleritis and episcleritis. Ophthalmology. 2012;119(1):43-50.
Galor A, Thorne JE. Scleritis and peripheral ulcerative keratitis. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33(4):835-854.
Artifoni M, Rothschild PR, Brézin A, et al. Ocular inflammatory diseases associated with rheumatoid arthritis. Nat Rev Rheumatol. 2014;10(2):108-116.
日本リウマチ学会編. 関節リウマチ診療ガイドライン2020. メディカルレビュー社; 2021.
Akpek EK, Thorne JE, Qazi FA, Do DV, Jabs DA. Evaluation of patients with scleritis for systemic disease. Ophthalmology. 2004;111(3):501-506. doi:10.1016/j.ophtha.2003.06.006. PMID:15019326.
Jabs DA, Mudun A, Dunn JP, et al. Episcleritis and scleritis: clinical features and treatment results. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):469-476.
Watson PG, Hayreh SS. Scleritis and episcleritis. Br J Ophthalmol. 1976;60(3):163-191.
Foster CS, Forstot SL, Wilson LA. Mortality rate in rheumatoid arthritis patients developing necrotizing scleritis or peripheral ulcerative keratitis. Ophthalmology. 1984;91(10):1253-1263.
Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010;62(9):2569-2581.
Messmer EM, Foster CS. Vasculitic peripheral ulcerative keratitis. Surv Ophthalmol. 1999;43(5):379-396.
Smith JR, Mackensen F, Rosenbaum JT. Therapy insight: scleritis and its relationship to systemic autoimmune disease. Nat Clin Pract Rheumatol. 2007;3(4):219-226.
Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ, et al. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies. JAMA. 2006;295(19):2275-2285.