La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica que afecta principalmente a la membrana sinovial de las articulaciones. Se presenta con diversos síntomas sistémicos que incluyen pulmones, piel y ojos, y es la enfermedad del colágeno más frecuente.
Ocurre con frecuencia en mujeres de 30 a 60 años, con una proporción hombre:mujer de aproximadamente 1:3. En casos de inicio tardío, la proporción de hombres aumenta. La prevalencia en Japón se estima en aproximadamente 0.5–1% de la población (alrededor de 600,000 a 1.2 millones de personas).
Aproximadamente el 25–30% de los pacientes con AR presentan algún síntoma ocular 1). La frecuencia de complicaciones oculares está relacionada con la duración de la AR, la actividad de la enfermedad y la presencia de síntomas extraarticulares 2).
Las complicaciones oculares asociadas con la AR se clasifican en los siguientes cinco tipos.
| Complicación ocular | Frecuencia | Características principales |
|---|---|---|
| Queratoconjuntivitis seca (ojo seco) | Más frecuente | A menudo asociada con síndrome de Sjögren |
| Escleritis | Relativamente frecuente | Dolor ocular, congestión profunda, posible forma necrosante |
| Episcleritis | Relativamente frecuente | Inflamación superficial, tendencia a la resolución espontánea |
| Úlcera corneal periférica | Relativamente rara | Adelgazamiento corneal rápido y riesgo de perforación |
| Iridociclitis | Rara | Uveítis anterior |
La artritis reumatoide maligna es una forma grave acompañada de escleritis, pleuritis, neumonía intersticial, pericarditis, miocarditis, mononeuritis múltiple, embolia de la arteria mesentérica y úlceras en las yemas de los dedos, y tiene un mal pronóstico.
Aproximadamente el 25–30% de los pacientes presentan algún síntoma ocular. El más común es el ojo seco (queratoconjuntivitis seca), seguido de escleritis y epiescleritis. Las úlceras corneales periféricas y la escleritis necrotizante son relativamente raras, pero son complicaciones graves directamente relacionadas con el pronóstico visual.
Los síntomas subjetivos varían según el tipo de complicación ocular.
Queratoconjuntivitis Seca
Prueba de Schirmer: ≤5 mm/5 min indica secreción disminuida.
BUT (tiempo de ruptura de la película lagrimal): ≤5 segundos indica película lagrimal inestable.
Tinción con fluoresceína: Defectos epiteliales punteados en la córnea y conjuntiva inferiores.
Escleritis
Anterior difusa: Enrojecimiento y edema difuso en toda la esclerótica.
Anterior nodular: Formación de nódulos en la esclerótica.
Necrotizante: Área isquémica central de color blanco amarillento, aspecto avascular.
Escleritis posterior: Edema del fondo de ojo, signo de T (en ecografía).
Episcleritis
Tipo sectorial: Hiperemia en forma de abanico. Mejora con AINE tópicos.
Tipo difuso: Hiperemia extensa. A menudo asociado con AR.
Evolución: Puede resolverse espontáneamente pero puede recurrir.
Úlcera corneal periférica
Localización: Adelgazamiento en forma de surco a lo largo de 1–2 mm del limbo.
Progresión: Se expande circunferencialmente en forma de media luna y puede perforarse rápidamente.
Tinción con fluoresceína: Positivo en defectos epiteliales.
La escleritis se clasifica según la clasificación de Watson en escleritis anterior (difusa, nodular, necrotizante) y escleritis posterior, siendo la necrotizante la más grave 7). Aproximadamente el 30–50% de los pacientes con escleritis presentan una enfermedad autoinmune sistémica, siendo la AR la más frecuente 5).
La escleritis es una inflamación de los vasos sanguíneos de la esclerótica (capa profunda del blanco del ojo) y se acompaña de dolor ocular intenso (profundo, pulsátil). El enrojecimiento es de color rojo oscuro y no palidece fácilmente con la presión. La conjuntivitis es un enrojecimiento superficial de color rojo brillante, con dolor leve o sensación de ardor, y el enrojecimiento palidece fácilmente con la presión. Si se sospecha escleritis, se necesita una evaluación oftalmológica urgente.
La afectación ocular en la AR resulta de una vasculitis sistémica mediada por autoinmunidad y una inflamación granulomatosa que se extiende a los vasos esclerales y limbares 11).
Se ha informado que los pacientes que desarrollan escleritis necrotizante o úlceras corneales periféricas tienen una tasa de supervivencia a 10 años reducida 8), y estas lesiones oculares sirven como indicadores de la actividad de la vasculitis sistémica.
El diagnóstico de AR se basa en los criterios de clasificación ACR/EULAR de 2010 9). Se puntúan cuatro dominios: número de articulaciones inflamadas, pruebas serológicas (FR, anti-CCP), duración de los síntomas y reactantes de fase aguda (PCR, VSG).
En los análisis de sangre, la elevación de VSG, PCR, FR positivo (aproximadamente 75%; negativo en alrededor del 25%), anti-CCP y MMP-3 elevado son útiles para el diagnóstico 4). En la radiografía, son características las erosiones articulares y la destrucción ósea en manos y dedos.
Las complicaciones oculares se evalúan mediante las siguientes pruebas.
| Prueba | Objetivo de evaluación | Criterio de hallazgo |
|---|---|---|
| Prueba de Schirmer | Volumen de secreción lagrimal | ≤5 mm/5 min indica secreción disminuida |
| Tiempo de ruptura lagrimal (BUT) | Estabilidad de la película lagrimal | ≤5 segundos indica inestabilidad |
| Microscopía con lámpara de hendidura | Esclerótica, córnea, segmento anterior | Verificar cambios necróticos y adelgazamiento corneal |
| Medición de la presión intraocular | Glaucoma, respuesta a esteroides | Obligatorio cuando se usan esteroides |
| Examen de fondo de ojo | Escleritis posterior, papiledema | Excluir lesiones posteriores |
| Ecografía modo B | Escleritis posterior | Signo de T (edema de la cápsula de Tenon) |
| RMN orbitaria | Evaluar extensión de la escleritis posterior | Engrosamiento y realce escleral |
La escleritis posterior se pasa por alto fácilmente y puede presentarse con dolor ocular, pérdida de visión, proptosis y diplopía. El signo de T en la ecografía modo B es útil para el diagnóstico.
En pacientes con escleritis, se recomienda una evaluación sistemática que incluya FR, ANA, ANCA, complemento y radiografía de tórax para detectar enfermedades sistémicas5).
Se recomienda encarecidamente un examen oftalmológico periódico. La detección y el tratamiento tempranos de la escleritis y las úlceras corneales periféricas impactan directamente en el pronóstico visual. Especialmente durante períodos de alta actividad de la AR o en AR maligna, el cribado oftalmológico es importante incluso sin síntomas. Además, los pacientes que usan hidroxicloroquina requieren un monitoreo regular de la toxicidad retiniana.
El tratamiento de las manifestaciones oculares de la AR combina la terapia tópica oftálmica y el tratamiento sistémico por un reumatólogo.
Para la queratoconjuntivitis seca leve a moderada, se aplican los siguientes pasos de forma escalonada:
En casos con síndrome de Sjögren, el ojo seco tiende a ser más grave, y se puede considerar añadir colirio de ciclosporina.
| Gravedad | Opciones de tratamiento |
|---|---|
| Leve | AINEs orales (diclofenaco sódico 75-100 mg/día, indometacina 75 mg/día) |
| Moderada | Prednisolona 0.5-1 mg/kg/día por vía oral. Reducir gradualmente tras respuesta. |
| Grave/necrosante | Metilprednisolona 1 g/día en pulsos intravenosos durante 3 días + inmunosupresor |
| Indicación de inmunosupresores | Ciclofosfamida (2 mg/kg/día) o azatioprina (2 mg/kg/día) |
| Refractario | Agentes biológicos como rituximab y tocilizumab |
| Perforación escleral | Queratoplastia lamelar o injerto escleral con córnea preservada |
Los antiinflamatorios no esteroideos pueden ser efectivos en la escleritis nodular y difusa, pero la escleritis necrosante requiere un tratamiento inmunosupresor más agresivo6).
Se aplican los siguientes tratamientos sistémicos para la AR4).
FARME (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad):
FARME biológicos:
Inhibidores de JAK:
Los esteroides (prednisolona, etc.) conllevan riesgos de cataratas (catarata subcapsular posterior), aumento de la presión intraocular y glaucoma con el uso prolongado, por lo que son necesarios exámenes oftalmológicos regulares. Algunos agentes biológicos como los anticuerpos anti-TNF-α raramente se han reportado como causantes de uveítis paradójica. La hidroxicloroquina (HCQ) puede causar toxicidad retiniana (retinopatía por hidroxicloroquina) al exceder cierta dosis, por lo que se recomienda un monitoreo oftalmológico anual.
El inicio de la AR implica una combinación de predisposición genética (HLA-DR4/DR1, etc.) y factores ambientales (tabaquismo, citrulinación de proteínas por patógenos periodontales, etc.). Se producen autoanticuerpos contra proteínas citrulinadas (anticuerpos anti-CCP) que se depositan como complejos inmunes en las articulaciones.
En la sinovial, la destrucción tisular progresa a través de los siguientes mecanismos:
Las manifestaciones oculares son expresiones locales de la vasculitis sistémica y la reacción inmune en la AR 3).
Mecanismo de la escleritis:
Mecanismo de la úlcera corneal marginal:
Mecanismo de la queratoconjuntivitis seca (asociada al síndrome de Sjögren):
La escleritis y la úlcera corneal periférica son manifestaciones extraarticulares de la AR, y su exacerbación y remisión son paralelas a la actividad de la vasculitis sistémica. La supresión de la actividad de la AR con agentes biológicos o inmunosupresores también contribuye a la mejora de las lesiones oculares1).
La eficacia de rituximab (anticuerpo anti-CD20)3) y tocilizumab (anticuerpo anti-receptor de IL-6) para la escleritis refractaria y la úlcera corneal periférica se ha informado en reportes de casos y estudios pequeños. La intensificación del tratamiento sistémico de la AR con agentes biológicos puede contribuir a la mejora y prevención de la recurrencia de las complicaciones oculares.
Se han reportado casos de uveítis paradójica (reacción similar a uveítis desmielinizante) durante la administración de anticuerpos anti-TNF-α 4). Es necesario realizar un monitoreo oftalmológico antes y después de la administración, y cuando la inflamación empeore, se debe reconsiderar la continuación del tratamiento.
Los inhibidores de JAK (tofacitinib, baricitinib, etc.) se están generalizando como tratamientos sistémicos para la AR, y se está investigando su efecto sobre la inflamación ocular como la escleritis. La vía JAK-STAT está involucrada en la inflamación ocular mediada por IL-6 e IFN-γ, y se espera su aplicación local en el ojo.
Para casos de perforación de úlcera corneal periférica grave, se han intentado enfoques de ingeniería celular como trasplante de membrana amniótica, córnea artificial y trasplante de células estromales corneales cultivadas. La evaluación de los resultados a largo plazo sigue siendo un desafío.
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