La conjuntivitis (conjunctivitis) es el término general para la inflamación de la conjuntiva. Se caracteriza por enrojecimiento y edema debido a la dilatación de los vasos conjuntivales, generalmente acompañado de secreción ocular. La prevalencia varía según la causa, la edad y la estación.
La conjuntivitis se clasifica en infecciosa y no infecciosa.
Entre las conjuntivitis infecciosas, la queratoconjuntivitis epidémica (EKC), la fiebre faringoconjuntival (PCF) y la conjuntivitis hemorrágica aguda (AHC) son monitoreadas por el sistema de vigilancia de enfermedades infecciosas del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón.
Recientemente, la conjuntivitis ha llamado la atención como síntoma ocular de la COVID-19. La incidencia global de conjuntivitis en pacientes hospitalizados es de aproximadamente 5.9%, y aumenta al 12.7% en casos graves4).
La conjuntivitis infecciosa (viral y bacteriana) se transmite a otras personas por contacto. Especialmente el adenovirus tiene un alto riesgo de transmisión del 10 al 50%. En cambio, la conjuntivitis alérgica no es infecciosa y no se contagia. Consulte «Causas y factores de riesgo» para más detalles.
Los principales síntomas subjetivos comunes a la conjuntivitis son los siguientes.
El carácter de la secreción ocular es una pista importante para estimar la causa.
| Etiología | Carácter de la secreción |
|---|---|
| Gonococo | Abundante, amarillo, purulento puro |
| Neumococo, Haemophilus influenzae | Abundante, blanco-amarillento, seropurulento |
| Estafilococo | Abundante, grisáceo-blanco |
| Adenovirus | Abundante, serofibrinoso |
| Alergia | Moderado, fibrinoso |
Los hallazgos clínicos de la conjuntivitis varían según la causa y la patología.
Catarral
Hiperemia conjuntival：Hiperemia tanto de la conjuntiva bulbar como de la conjuntiva palpebral. Más intensa en el fondo de saco conjuntival.
Secreción mucopurulenta：Típica de la conjuntivitis bacteriana.
Sin folículos ni papilas：Representado por la conjuntivitis estafilocócica.
Folicular
Folículos conjuntivales：Folículos linfoides compuestos principalmente por células B. Frecuentes en el fondo de saco del párpado inferior.
Secreción serosa：Característica de las infecciones virales.
Linfadenopatía preauricular：Se observa en infecciones por adenovirus y clamidia.
Purulento
Secreción purulenta abundante：Secreción amarilla cremosa que rebosa de la hendidura palpebral.
Edema palpebral y quemosis：Refleja una inflamación severa.
Riesgo de perforación corneal：Característico de la conjuntivitis gonocócica.
Otros hallazgos importantes：
La conjuntivitis asociada a COVID-19 presenta reacción folicular, quemosis y secreción serosa3). También se han notificado inflamación seudomembranosa y hemorragia subconjuntival3).
Las características de la secreción ocular ayudan a estimar la causa. Secreción purulenta amarilla cremosa abundante sugiere gonococo, secreción seropurulenta amarillenta sugiere neumococo o Haemophilus influenzae, y secreción serofibrinosa sugiere adenovirus. Sin embargo, para el diagnóstico definitivo se requieren pruebas microbiológicas.
La conjuntivitis bacteriana presenta diferentes bacterias causantes según el grupo de edad.
| Grupo de edad | Bacterias causantes principales |
|---|---|
| Recién nacidos | Gonococo, clamidia, virus del herpes simple |
| Lactantes y niños pequeños | Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella |
| Adultos | Estafilococos |
| Ancianos | Estafilococos, neumococos, Corynebacterium |
En los últimos años, las bacterias resistentes como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), el neumococo resistente a la penicilina (PRSP) y el Haemophilus influenzae resistente a los medicamentos (BLNAR) han ido en aumento, y algunos casos de conjuntivitis se vuelven difíciles de tratar.
El gonococo es la única bacteria que infecta el epitelio corneal sano, y cuando la inflamación se extiende a la córnea puede provocar perforación. En adultos se presenta como infección de transmisión sexual. Se ha reportado que en Japón la proporción de gonococos resistentes a las fluoroquinolonas supera el 80%2).
Los virus representativos que causan conjuntivitis son los siguientes tres grupos.
La conjuntivitis causada por la infección por Chlamydia trachomatis se divide en tracoma y conjuntivitis de inclusión. La que se observa actualmente en Japón es la conjuntivitis de inclusión, una de las infecciones conjuntivales relacionadas con enfermedades de transmisión sexual. Ante una conjuntivitis folicular prolongada que no responde a los antibióticos (los folículos pueden volverse gigantes), debe sospecharse infección por clamidia. La clamidia solo puede proliferar dentro de las células, por lo que el tratamiento requiere un período prolongado.
Es una reacción alérgica tipo I frente a alérgenos transitorios (como el polen) o alérgenos persistentes (como los ácaros del polvo doméstico). Los antecedentes actuales o pasados de enfermedades atópicas (eczema, asma, urticaria, rinitis) son factores de riesgo. Se observa con mayor frecuencia de primavera a verano.
La conjuntivitis neonatal es principalmente una infección del canal de parto (infección vertical). Existen características en cuanto al microorganismo causal y el período hasta la aparición de los síntomas. La infección gonocócica aparece 1 a 3 días después del nacimiento, la clamidia a los 3 a 10 días y la Moraxella a partir de los 7 a 10 días. La conjuntivitis gonocócica tiene alto riesgo de perforación corneal.
En Japón, se realiza profilaxis ocular neonatal con gotas oftálmicas de fluoroquinolona, pero se han reportado infecciones breakthrough por gonococo resistente a fluoroquinolonas2).
La hiperemia conjuntival puede presentarse como síntoma parcial de una infección sistémica. Se observa en sarampión, rubéola, enfermedad de Kawasaki, dengue, etc., y no requiere tratamiento con gotas oftálmicas. En la enfermedad de Kawasaki, la conjuntivitis no purulenta bilateral (patrón que respeta el limbo) es uno de los criterios diagnósticos7).
La conjuntivitis es el síntoma ocular más común de la COVID-196). Los receptores ACE-2 del SARS-CoV-2 se expresan en la córnea y la conjuntiva, por lo que la superficie ocular puede ser un objetivo de infección3). También se han reportado casos en los que la conjuntivitis aparece como el único síntoma de la COVID-193).
El uso de lentes de contacto puede causar conjuntivitis papilar gigante (CL-GPC). El contacto y la fricción constantes del lente con la conjuntiva tarsal superior provocan inflamación y papilas gigantes. Además, la contaminación del lente o de la solución de almacenamiento aumenta el riesgo de conjuntivitis infecciosa, por lo que es importante un cuidado adecuado del lente.
El diagnóstico de la conjuntivitis se basa en los hallazgos clínicos y en los exámenes microbiológicos.
El examen microbiológico para detectar el microorganismo causal es fundamental para el diagnóstico8).
La clamidia se diagnostica mediante inmunofluorescencia directa o PCR de raspado conjuntival. Si el diagnóstico de infección por clamidia ya se ha establecido en otro servicio, no es necesario repetir la prueba en oftalmología. La inmunofluorescencia directa y la PCR son útiles para el virus del herpes simple, pero debido a la eliminación asintomática en lágrimas, un resultado positivo puede no reflejar patogenicidad.
Para el diagnóstico diferencial de la conjuntivitis infecciosa, los siguientes hallazgos clínicos son de utilidad.
| Causa | Hallazgos conjuntivales | Periodo de incubación | Ganglio linfático preauricular |
|---|---|---|---|
| Adenovirus (EKC) | Folicular aguda (grave) | Aprox. 7 días | Presente |
| Adenovirus (PCF) | Folicular aguda (leve) | Aprox. 7 días | Presente |
| Enterovirus (AHC) | Hemorrágica aguda | De medio día a 1 día | Sí |
| Bacteriana | Catarral | Variable | No |
| Clamidia | Folicular subaguda | Variable | Sí |
El tratamiento de la conjuntivitis se selecciona según la causa. Es fundamental determinar el tratamiento basándose en un diagnóstico correcto.
Como tratamiento inicial se realiza terapia empírica y se ajusta el medicamento según los resultados del cultivo.
El efecto del colirio antibiótico suele aparecer en pocos días y la curación se produce en aproximadamente una semana. Si se prolonga, se debe considerar la posibilidad de bacterias resistentes, infección por clamidia, conjuntivitis alérgica o canaliculitis lagrimal.
Leve a moderada
Colirios antihistamínicos: olopatadina (Patanol®), epinastina (Alesion®), levocabastina (Livostin®), etc.
Estabilizadores de mastocitos: cromoglicato sódico (Intal®), etc. La administración profiláctica antes de la temporada de polen es eficaz.
Grave
Colirio de corticosteroides: usar en dosis bajas y por poco tiempo. Prestar atención al riesgo de aumento de la presión intraocular y glaucoma.
Colirio de ciclosporina: se usa en casos graves como la queratoconjuntivitis primaveral.
El tratamiento de la enfermedad subyacente es fundamental. Para la inflamación conjuntival se usa colirio de corticosteroides (dexametasona 4-6 veces al día o fluorometolona 3 veces al día). La pseudomembrana se retira cuidadosamente con pinzas si causa daño al epitelio corneal. Se debe tener cuidado de minimizar la invasión y el sangrado conjuntival. En la conjuntivitis leñosa, si el ácido tranexámico está implicado, su suspensión mejora el cuadro5).
No existe un antiviral eficaz contra el adenovirus. En ocasiones se usan colirios antibióticos para prevenir infecciones secundarias, pero no se recomienda su uso rutinario. La mayoría se resuelve espontáneamente en 1-2 semanas. Si aparecen MSI (infiltrados subepiteliales corneales múltiples), el colirio de corticosteroides es eficaz.
La conjuntiva es una membrana mucosa fina y vascularizada que recubre la superficie interna de los párpados y la esclerótica anterior, compuesta por epitelio escamoso estratificado no queratinizado. La mucina (MUC-5AC) secretada por las células caliciformes conjuntivales contribuye a la estabilidad de la película lagrimal. En la lámina propia se distribuyen glándulas lagrimales accesorias (glándulas de Krause y Wolfring) que secretan lágrimas.
Se basa en una reacción alérgica tipo I. Cuando el alérgeno entrecruza los receptores de IgE en la superficie, los mastocitos conjuntivales se activan y liberan histamina, leucotrienos, prostaglandinas y citocinas. Estos aumentan la permeabilidad vascular, causando edema e infiltración de eosinófilos y neutrófilos.
La pseudomembrana es un material similar a una membrana compuesto por fibrina, neutrófilos y exudado, que se forma en la superficie conjuntival debido a una inflamación intensa. La conjuntivitis lignea es causada por una deficiencia de plasminógeno tipo I debida a mutaciones recesivas del gen PLG5). El plasminógeno es el precursor de la plasmina, la enzima principal de la fibrinólisis; su deficiencia altera la eliminación de fibrina en las superficies mucosas, lo que resulta en la formación de pseudomembranas gruesas de consistencia leñosa (woody)5).
El SARS-CoV-2 utiliza el receptor ACE-2 para invadir las células huésped. El receptor ACE-2 también se expresa en la córnea y la conjuntiva3), por lo que la superficie ocular puede ser un blanco de infección. También se ha señalado la posibilidad de que el virus sea eliminado a las vías respiratorias a través del conducto nasolagrimal3). La alta frecuencia de conjuntivitis en la COVID-19 grave podría reflejar la extensión de la tormenta de citoquinas sistémica a la superficie ocular4).
En el estudio de fase 3 INVIGORATE (cruzado, cuádruple ciego) en pacientes con conjuntivitis alérgica estacional, se informó que reproxalap colirio al 0.25% mejoró significativamente la puntuación de prurito (diferencia media -0,50; p < 0,001) y la puntuación de hiperemia conjuntival (diferencia media -0,14; p < 0,001) en comparación con el vehículo1). Reproxalap es un fármaco con un nuevo mecanismo de acción que captura químicamente especies reactivas de aldehídos (RASP) y regula indirectamente las vías iniciales de la cascada inflamatoria, como NF-κB y el inflamasoma1). Dado que el 45 % de los informes de eventos adversos de la FDA para los antihistamínicos existentes corresponde a «fracaso terapéutico», se espera que sea una nueva opción terapéutica1).
Se ha reportado en Japón un caso de conjuntivitis gonocócica neonatal causada por Neisseria gonorrhoeae resistente a fluoroquinolonas (CMI de levofloxacino 12 μg/mL)2). La infección se produjo a pesar de la profilaxis con levofloxacino tópico y se curó con cefotaxima intravenosa y azitromicina oral2). El análisis genómico completo confirmó mutaciones de sentido erróneo en los genes gyrA y parC2). En algunos países europeos no se ha reportado un aumento de la conjuntivitis gonocócica tras suspender la profilaxis ocular neonatal rutinaria2), lo que sugiere la necesidad de fortalecer el cribado materno y reestructurar las estrategias preventivas.
En un metaanálisis de 11 estudios con 2308 casos, se demostró que la incidencia de conjuntivitis era significativamente mayor en pacientes con COVID-19 grave (OR 2,4; IC 95%: 1,4–4,0; p = 0,002)4). Esta asociación se confirmó tanto en asiáticos (OR 2,5) como en la región euromediterránea (OR 2,3)4). Se necesitan más estudios prospectivos para determinar si la conjuntivitis puede ser un marcador de gravedad de la COVID-19.
En la conjuntivitis leñosa tardía de pacientes con hidrocefalia congénita, se ha reportado la desaparición temporal de los síntomas mediante la combinación de tacrolimus al 0,01% en colirio, suero autólogo al 20%, plasma fresco congelado (PFC) en colirio y escisión quirúrgica5). El colirio y la administración intravenosa de plasminógeno están disponibles en algunas regiones y se consideran opciones terapéuticas prometedoras para el futuro5).
