La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria sistémica de causa desconocida que forma granulomas no caseificantes de células epitelioides en varios órganos. Histopatológicamente, se caracteriza por lesiones granulomatosas compuestas por células epitelioides y células gigantes sin necrosis. Los sitios más comunes incluyen los pulmones, los ganglios linfáticos mediastínicos, los ojos y la piel, pero también puede afectar el corazón, el cerebro, los huesos, los riñones, el tracto gastrointestinal y otros órganos.
En 1878, Sir Jonathan Hutchinson la reportó por primera vez como una enfermedad de la piel. En 1909, el oftalmólogo danés Heerfordt reportó casos con uveítis, parotiditis y fiebre, que se conoció como síndrome de Heerfordt9).
La sarcoidosis es la causa principal de uveítis. En una encuesta epidemiológica de 2002, representó el 13.3% de todos los casos de uveítis, y en una encuesta de 2009, el 10.7% (ambas en primer lugar)1). La afectación ocular ocurre en el 20–50% de los pacientes con sarcoidosis2), y los síntomas oculares son la manifestación inicial en el 30–40%. Más del 85% de los casos son bilaterales2).
La edad de aparición muestra un pico en los 20 años en los hombres, y una distribución bimodal en las mujeres con picos en los 20 y 50–60 años. Es más común en mujeres (proporción hombre:mujer 1:1.8)1), y la proporción de mujeres aumenta después de los 50 años.
La sarcoidosis infantil difiere de la del adulto en su patología3). La sarcoidosis de inicio temprano (EOS) que ocurre a los 5 años o menos corresponde al síndrome de Blau con mutaciones del gen NOD2 (R334W, R334Q), caracterizado por la tríada de artritis, dermatitis y uveítis. La forma de tipo adulto que ocurre entre los 8 y 15 años se cree que resulta de una respuesta inmune excesiva a antígenos ambientales3).
La sarcoidosis es la causa principal de uveítis en Japón, mientras que su proporción es menor en Europa, Estados Unidos y el sudeste asiático. Se sospecha que están involucrados antecedentes genéticos (alelos HLA-DRB1) y diferencias en factores ambientales, pero la razón exacta sigue siendo desconocida1).
Los síntomas oculares varían según la ubicación y la gravedad de la inflamación. La visión borrosa es la más común, seguida de moscas volantes (debido a opacidades vítreas), disminución de la visión, fotofobia, enrojecimiento y dolor ocular. En los casos crónicos, la enfermedad puede progresar de forma asintomática, lo que retrasa el diagnóstico 2). Los síntomas oculares pueden preceder a los síntomas sistémicos por varios años.
:::caution Precaución incluso cuando no hay síntomas subjetivos En los casos de evolución crónica, los síntomas suelen ser escasos. La inflamación activa puede detectarse solo mediante exámenes oculares regulares. :::
Características de la uveítis anterior
KP en grasa de carnero: Grisáceo-blanquecinos, grandes, distribuidos en la mitad inferior de la córnea
Nódulos de iris: Nódulos de Koeppe (borde pupilar), nódulos de Busacca (superficie del iris)
Nódulos del ángulo: Hallazgo relativamente específico. Pueden causar sinequias anteriores periféricas en forma de tienda de campaña
Sinequias posteriores: Frecuentes; si son circunferenciales, pueden formar un iris en bombé
Características de la uveítis posterior
Opacidades vítreas: En forma de bola de nieve, en collar de perlas 1)
Periflebitis retiniana: Vaina vascular segmentaria «goteo de cera de vela» 1)
Granulomas coroideos: Lesiones amarillo-anaranjadas dispersas. Las lesiones grandes pueden complicarse con desprendimiento seroso de retina
Granuloma del disco óptico: Menos del 5% 7). También se han reportado macroaneurismas 2)
Los granulomas de la glándula lagrimal pueden causar hinchazón lagrimal que lleva a queratoconjuntivitis seca. También pueden observarse nódulos conjuntivales (a menudo asintomáticos), escleritis (rara, no necrotizante) y granulomas cutáneos del párpado. Pueden ocurrir parálisis de nervios craneales como la parálisis del nervio facial.
La etiología es desconocida. Se cree que se desencadena una respuesta inmune excesiva cuando individuos genéticamente susceptibles se exponen a antígenos ambientales (antígenos inhalados, agentes infecciosos).
Se ha informado la participación de Cutibacterium acnes (anteriormente Propionibacterium acnes). También se ha sugerido la participación del ADN de Mycobacterium tuberculosis y varios virus2). Como predisposición genética, se conoce la asociación con HLA-DRB11), y el riesgo aumenta en casos familiares2).
| Factor de riesgo | Contenido |
|---|---|
| Raza | Más común en afroamericanos (aproximadamente 10 veces más que en blancos), también común en nórdicos europeos |
| Sexo | Ligeramente más común en mujeres (proporción hombre:mujer 1:1.8) |
| Edad | Hombres de 20 años; mujeres de 20 años y de 50 a 60 años |
| HLA | Asociación con alelos HLA-DRB11) |
| Antecedentes familiares | Mayor riesgo si un familiar de primer grado tiene sarcoidosis2) |
En la sarcoidosis de inicio temprano (EOS), las mutaciones de NOD2 (R334W, R334Q) causan una hiperactivación de la señal NF-κB y la aparición de células Th17 patogénicas3).
:::tip Prevención y vida diaria Actualmente no existe un método de prevención establecido. Para la detección temprana, es importante consultar a un oftalmólogo si persisten visión borrosa o moscas volantes. :::
El principio del diagnóstico es la evaluación integral de los hallazgos clínicos, de laboratorio e histológicos.
:::caution Precaución sobre la administración sistémica de esteroides antes del diagnóstico Los esteroides sistémicos pueden reducir las lesiones y causar resultados falsos negativos en la biopsia. A menos que sea urgente, evite los esteroides sistémicos hasta que se confirme el diagnóstico. :::
Definitivo (grupo de diagnóstico histológico): Lesiones en 2 o más órganos + patología que muestra granulomas no caseificantes
Probable (grupo de diagnóstico clínico): Lesiones en 2 o más órganos + 2 o más hallazgos de laboratorio positivos
Dos o más de los 6 ítems sugieren sarcoidosis ocular, y se diagnostica según los criterios diagnósticos.
Hallazgos oculares de referencia: queratoconjuntivitis seca, epiescleritis/escleritis, hinchazón lagrimal, parálisis del nervio facial
Definitivo
Granuloma no caseificante confirmado por biopsia con hallazgos de uveítis compatibles
Presunto
Linfadenopatía hiliar bilateral (BHL) + 2 o más signos intraoculares
O, 2 o más anomalías sistémicas distintas de BHL + 2 o más signos intraoculares
Posible
3 o más signos intraoculares, BHL negativo pero 2 o más hallazgos sistémicos
7 signos intraoculares de IWOS2): (1) KP en grasa de carnero/nódulos de iris, (2) Nódulos del ángulo/sinequias anteriores en tienda de campaña, (3) Opacidades vítreas en bolas de nieve/cadena, (4) Perivasculitis retiniana/nódulos perivasculares, (5) Lesiones en cera de vela/como cicatriz de fotocoagulación, (6) Granuloma del disco/coroideo, (7) Bilateralidad
| Prueba | Característica/Valor |
|---|---|
| ECA sérica | Sensibilidad 73%, especificidad 83%2). Nota: falsos negativos durante tratamiento con esteroides o uso de inhibidores de la ECA. |
| Lisozima sérica | >8 mg/L: sensibilidad 60%, especificidad 76%2) |
| sIL-2R sérico | Biomarcador de actividad de la enfermedad2) |
| Radiografía de tórax/TC | BHL (anormal en ~90%). Sensibilidad de TC 73%8) |
| Gammagrafía con ⁶⁷Ga/FDG-PET | Sensibilidad de PET 85.7%, especificidad 95.5%2, 8) |
| Relación CD4/CD8 en BAL | >3.5 positivo1, 2) |
| Tuberculina/IGRA negativo | Esencial para descartar tuberculosis1) |
| Biopsia de tejido | Estándar de oro para el diagnóstico definitivo. Transbronquial (tasa de positividad 63–80%) 5), también conjuntiva, ganglios linfáticos, piel |
No. La sensibilidad es del 73%, por lo que aproximadamente una cuarta parte muestra valores normales. Se producen falsos negativos durante el tratamiento con esteroides o el uso de inhibidores de la ECA. Es necesaria una evaluación integral de los hallazgos clínicos, imágenes y otras pruebas 2).
Ambos pueden presentar lesiones coroideas y linfadenopatía. El diagnóstico diferencial se realiza mediante la relación IL-10/IL-6 en humor acuoso o vítreo (>1 sugiere linfoma) y el patrón de captación en FDG-PET. Se requiere biopsia de tejido para el diagnóstico definitivo 5).
Triamcinolona acetonida (Kenacort-A®) 40 mg (uso fuera de indicación) 1).
Indicaciones para la administración sistémica 1): uveítis anterior grave resistente al tratamiento local, opacidad vítrea severa, retinitis coroiditis extensa, vasculitis retiniana, edema macular, edema del disco óptico, granuloma
Prednisolona 0.5–1.0 mg/kg/día durante 2–4 semanas, luego reducir 5–10 mg/día cada 4–8 semanas 1). La duración total del tratamiento puede ser de 6 meses a más de 1 año 1).
Ejemplo de programa de reducción:
| Dosis | Duración |
|---|---|
| 30 mg/día | 2 semanas |
| 20 mg/día | 1 mes |
| 15 mg/día | 1 mes |
| 10 mg/día | 1 mes |
| 7.5 mg/día | 1 mes |
| 5 mg/día | 1 mes |
| 5 mg/día (días alternos) | 1 mes |
:::caution Precauciones para el uso prolongado de esteroides Vigilar osteoporosis, diabetes, hipertensión y riesgo de infección. En tratamientos prolongados, considerar el uso concomitante de protectores de la mucosa gástrica y bifosfonatos. :::
Se usan en casos refractarios y para ahorrar esteroides 1, 2).
Generalmente se puede suspender después de 12–24 meses. Los casos de recaída grave pueden requerir continuación por más de 5 años 2).
Adalimumab (Humira®): 40 mg cada 2 semanas por vía subcutánea 2, 4). Anticuerpo anti-TNF-α aprobado para uveítis no infecciosa. Los ensayos VISUAL I y VISUAL II confirmaron su eficacia para suprimir las recaídas 4).
Infliximab (Remicade®): 5 mg/kg en infusión intravenosa cada 8 semanas 1). Aprobado para uveítis retiniana refractaria en enfermedad de Behçet; uso fuera de indicación en sarcoidosis.
Etanercept tiene baja eficacia 1). Es obligatorio realizar cribado de tuberculosis y hepatitis B antes de iniciar la terapia biológica 4).
Cirugía de cataratas: Se realiza durante la fase de remisión. Si la remisión completa es difícil, se opera con esteroides orales cuando la inflamación está relativamente controlada. Si puede ser necesaria una cirugía filtrante en el futuro, preservar la conjuntiva superior y elegir una incisión corneal.
Glaucoma secundario: Manejo escalonado: colirios hipotensores (análogos de PG, betabloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbónica, agonistas α2) → CAI oral → D-manitol intravenoso. La trabeculotomía es particularmente efectiva para el glaucoma esteroideo. Si es insuficiente, realizar trabeculectomía.
Fotocoagulación retiniana: Se realiza en áreas avasculares debidas a vasculitis oclusiva. Coagulación directa para microaneurismas retinianos.
Vitrectomía: Indicada para membrana epirretiniana, agujero macular, hemorragia vítrea y edema macular quístico resistente a esteroides.
En casos leves de inflamación del segmento anterior es posible. Si hay lesiones del segmento posterior (edema macular quístico, retinitis coroiditis extensa, neuropatía óptica), se requiere inyección subtenoniana posterior o administración sistémica.
Aproximadamente dos tercios de los casos siguen un curso benigno autolimitado, y muchos tienen buen pronóstico visual sin esteroides sistémicos. Algunos casos se cronifican y requieren tratamiento a largo plazo. La inflamación centrada en el segmento anterior tiene buen pronóstico, pero la afectación repetida del segmento posterior puede provocar degeneración retiniana y atrofia óptica, llevando a un deterioro visual grave.
La formación de granulomas se debe a la siguiente cascada inmunitaria 2):
Características histológicas del granuloma: agregados de células epitelioides no caseificantes y linfocitos. Cuerpos asteroides y cuerpos de Schaumann dentro de células gigantes multinucleadas. Fibrosis en anillo circundante 2).
Principales patologías intraoculares: depósito de granulomas en la malla trabecular → obstrucción del flujo de humor acuoso → glaucoma secundario 6). Infiltración granulomatosa de las paredes de los vasos retinianos → periflebitis → exudados en gotas de cera. Aumento de la producción de VEGF en el entorno inflamatorio → neovascularización coroidea 10).
La producción excesiva de vitamina D (aumento de la síntesis de 1,25(OH)₂D₃ por macrófagos) puede provocar hipercalciuria e hipercalcemia 2).
En la forma de inicio temprano en niños (mutación NOD2), la señalización excesiva de NF-κB y la aparición de células Th17 patológicas promueven la formación de granulomas 3).
:::danger Información sobre la etapa de investigación Algunos de los tratamientos y resultados de investigación descritos en esta sección se encuentran en etapa de investigación. En la práctica clínica real, se debe decidir en consulta con un especialista. :::
Aplicación de faricimab en el edema macular quístico refractario12): Un inhibidor dual de VEGF y Ang-2. En el informe de Lin 2025, una mujer de 82 años con CME resistente a esteroides mostró mejoría en la AVMC en ambos ojos después de dos inyecciones (ojo derecho 20/200→20/50, ojo izquierdo 20/400→20/63), y el grosor retiniano foveal también mejoró notablemente (derecho 562→371 μm, izquierdo 717→286 μm). Este es el primer informe mundial de su aplicación en sarcoidosis ocular12).
Asociación con inhibidores de puntos de control inmunitario11): En Read 2025, un paciente con antecedentes de sarcoidosis ocular grave recibió pembrolizumab durante más de 2 años sin recurrencia ocular. Este informe de caso sugiere la posibilidad de un uso seguro bajo monitorización cuidadosa.
Asociación entre sarcoidosis y tumores malignos (síndrome sarcoide-linfoma)5): La alteración de los mecanismos de regulación inmunitaria puede predisponer al desarrollo de linfoma, y se debe prestar atención a la aparición de tumores durante el seguimiento a largo plazo.
Avances en imagen multimodal2): La EDI-OCT representa los granulomas coroideos como lesiones homogéneas, hiporreflectivas y bien definidas. La OCTA (angiografía por tomografía de coherencia óptica) permite la detección de defectos de flujo en la coriocapilar. La ICGA (angiografía con verde de indocianina) es útil para detectar granulomas coroideos ocultos y evaluar la respuesta al tratamiento.
Pronóstico a largo plazo de la sarcoidosis infantil3): En 52 casos de sarcoidosis de tipo adulto de inicio infantil (seguimiento medio de 11,5 años), el 50% mantuvo enfermedad activa en la edad adulta. El 19% de los pacientes que lograron remisión en la infancia recayeron en la edad adulta. Se recomienda seguimiento de por vida.
Nuevo informe de neovascularización coroidea inflamatoria10): Se ha informado un caso de un niño de 14 años con progresión de CNV peripapilar a pesar del tratamiento con adalimumab, que requirió una inyección intravítrea adicional de anti-VEGF.
