Edad de inicio
Edad frecuente: Más común en menores de 40 años. Edad media al diagnóstico: aproximadamente 34 años.
Diferencia de sexo: Ligeramente más frecuente en mujeres.
Vasculitis retiniana
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es la vasculitis retiniana?
Sección titulada «1. ¿Qué es la vasculitis retiniana?»La vasculitis retiniana (Retinal Vasculitis) es una afección caracterizada por la infiltración de células inflamatorias en las paredes de los vasos sanguíneos de la retina. Puede ocurrir de forma aislada o como complicación ocular de enfermedades sistémicas.
La incidencia anual se estima en aproximadamente 1 a 2 por cada 10,000 personas. Ocurre en aproximadamente el 15% de los pacientes con uveítis, es más común en menores de 40 años y ligeramente más frecuente en mujeres. La edad media al diagnóstico se reporta alrededor de los 34 años. Por lo general es bilateral, y en casos graves, hasta un tercio de los pacientes puede desarrollar discapacidad visual grave (agudeza visual corregida inferior a 20/200).
La nomenclatura varía según los vasos afectados. La inflamación de la pared venosa se denomina “flebitis” y la inflamación de la pared arterial se denomina “arteriolitis”. A diferencia de la vasculitis sistémica, se caracteriza por la ausencia de necrosis vascular.
El curso de la enfermedad se divide generalmente en cuatro etapas.
- ① Etapa inflamatoria: Predominantemente infiltración de células inflamatorias perivasculares
- ② Etapa isquémica: Aparición de oclusión vascular y áreas de no perfusión
- ③ Etapa neovascular: Neovascularización retiniana debida a isquemia
- ④ Etapa de complicaciones: Hemorragia vítrea, desprendimiento de retina por tracción
Aproximadamente el 50% de los pacientes con granulomatosis con poliangeítis presentan síntomas oculares, y en alrededor del 15%, el ojo es el sitio inicial. La vasculitis retiniana oclusiva se observa en menos del 5% de los pacientes con granulomatosis con poliangeítis6). Alrededor del 10% de los pacientes con LES desarrollan retinopatía lúpica, y aproximadamente el 77% de los pacientes con LES que tienen enfermedad lúpica de la retina/nervio óptico presentan anticuerpos antifosfolípidos (APL) elevados1).
Bilateralidad
Generalmente bilateral: Incluso si comienza en un ojo, puede extenderse al otro ojo durante el curso.
Pronóstico visual: Hasta un tercio puede desarrollar discapacidad visual grave (menos de 20/200).
Frecuencia de asociación
Tasa de asociación con uveítis: Ocurre en aproximadamente el 15% de los pacientes con uveítis.
Tasa de asociación con LES: Alrededor del 10% de los pacientes con LES desarrollan retinopatía lúpica1).
Q
¿Qué tan rara es la vasculitis retiniana?
A
La incidencia anual es de aproximadamente 1 a 2 por cada 10,000 personas, lo que la convierte en una enfermedad relativamente rara. Sin embargo, debido a que ocurre en aproximadamente el 15% de los pacientes con uveítis, se encuentra con frecuencia en las consultas especializadas en uveítis.
2. Principales síntomas y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Principales síntomas y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»En casos leves, puede permanecer asintomático 1). Cuando aparecen síntomas, los siguientes son comunes.
- Visión borrosa: El síntoma subjetivo más común. Causado por inflamación u opacidad vítrea.
- Moscas volantes: Debido a la propagación de la inflamación al vítreo o hemorragia vítrea.
- Disminución de la visión: Causada por edema macular quístico (CME), hemorragia vítrea o isquemia.
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»El revestimiento perivascular (cambios en forma de vaina) es un hallazgo clásico de vasculitis retiniana. Los siguientes hallazgos se observan en combinación.
Los principales hallazgos se organizan por enfermedad.
| Hallazgo | Característica | Enfermedad representativa |
|---|---|---|
| Revestimiento, exudación perivascular | Hallazgo clásico | Muchas enfermedades causales |
| Manchas algodonosas | Infarto de la capa de fibras nerviosas | LES, granulomatosis con poliangeítis |
| Fuga segmentaria de vasos grandes y pequeños | Confirmado por angiografía fluoresceínica | Crioglobulina 2) |
| Fístula arteriovenosa, isquemia global | Evidencia de isquemia severa | Granulomatosis con poliangeítis 6) |
- LES: Caracterizado por manchas algodonosas bilaterales, hemorragias puntiformes/en mancha y edema macular quístico 1). El 72% de los ojos con retinopatía lúpica presentan neovascularización 1).
- Crioglobulinemia: Fuga fluoresceínica segmentaria de vasos grandes y pequeños 2).
- Granulomatosis con poliangeítis: Se presenta con inflamación de la cámara anterior (2+ células), fístula arteriovenosa e isquemia retiniana extensa (isquemia global) 6).
- Virus de la pseudorrabia (PRV): Vaina blanca de los vasos retinianos y opacidad vítrea 5).
- Síndrome CREST: Manchas algodonosas y cambios membranosos blancos que se extienden desde el disco óptico 4).
- Edema macular quístico (EMQ): Complica muchas enfermedades subyacentes y es una causa principal de pérdida visual.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»Las causas de la vasculitis retiniana se clasifican ampliamente en no infecciosas, infecciosas e inducidas por fármacos.
Causas no infecciosas
Sección titulada «Causas no infecciosas»Las enfermedades autoinmunes son las más frecuentes.
- LES: El depósito de inmunocomplejos es la patología principal. En casos complicados con síndrome antifosfolípido (SAF), aumenta el riesgo de trombosis1).
- Enfermedad de Behçet: Propensa a vasculitis oclusiva, con mal pronóstico visual.
- Sarcoidosis: A menudo asociada con periflebitis debida a uveítis granulomatosa.
- Granulomatosis con poliangitis (GPA): La degranulación neutrofílica asociada a ANCA es central en la patología. La tasa de positividad de c-ANCA (PR3-ANCA) es del 80-95%6).
- Síndrome CREST: La cirugía intraocular puede desencadenar una cascada inflamatoria4).
- Crioglobulinemia: Asociada con hepatitis C y trastornos linfoproliferativos2).
- Esclerosis múltiple (EM): A menudo asociada con uveítis intermedia.
- Enfermedad de Eales: Vasculitis oclusiva idiopática en hombres jóvenes.
Causas infecciosas
Sección titulada «Causas infecciosas»En las causas infecciosas, se prioriza el tratamiento dirigido al patógeno causal.
- Tuberculosis y sífilis: Aparecen como complicaciones oculares de infecciones sistémicas.
- Toxoplasma y virus del herpes: Alto riesgo en pacientes inmunodeprimidos.
- Virus de la pseudorrabia (PRV): Riesgo de infección ocupacional en ocupaciones con contacto con cerdos (ej., criadores de cerdos)5).
Causas farmacológicas y otras
Sección titulada «Causas farmacológicas y otras»- Inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI): En aumento con la difusión de la inmunoterapia contra el cáncer.
- Idiopática: Existen casos en los que no se puede identificar la causa incluso después de todas las investigaciones.
Q
¿Existe vasculitis retiniana sin causa identificable?
A
Existen casos “idiopáticos” en los que no se puede identificar la causa a pesar de todas las pruebas. La enfermedad de Eales se conoce como una vasculitis retiniana oclusiva idiopática que ocurre en hombres jóvenes. Incluso en casos de causa desconocida, el manejo oftalmológico y la evaluación sistémica regular son importantes.
4. Diagnóstico y Métodos de Exploración
Sección titulada «4. Diagnóstico y Métodos de Exploración»Exploraciones Oftalmológicas
Sección titulada «Exploraciones Oftalmológicas»- Angiografía fluoresceínica (FA): Detecta fuga de fluoresceína de la pared vascular, oclusión vascular, áreas de no perfusión y neovascularización. Es la prueba más importante para evaluar la actividad. La FA de campo ultraancho revela hallazgos no detectados por la imagen convencional en más de la mitad de los pacientes, lo que lleva a cambios en el diagnóstico y el tratamiento.
- Tomografía de coherencia óptica (OCT): Útil para detectar y monitorizar cuantitativamente el edema macular quístico.
- Angiografía por OCT (OCTA): Permite la evaluación no invasiva de áreas de no perfusión.
Exploraciones Sistémicas
Sección titulada «Exploraciones Sistémicas»En muchos casos, es difícil identificar la causa subyacente solo con los hallazgos oculares, y se requiere una evaluación sistémica sistemática.
- Pruebas básicas: hemograma completo, PCR, VSG, complemento (C3/C4), pruebas de coagulación
- Cribado de enfermedades autoinmunes: ANA, ANCA, FR, anticuerpo anticentrómero
Las pruebas adicionales cuando se sospecha la enfermedad son las siguientes:
- Sospecha de LES: ANA (≥1:320), anti-dsDNA (≥1:80), anticoagulante lúpico. En un caso real, se mostraron VSG 90, ANA>1:320, anti-dsDNA 1:80, C3 0.761).
- Sospecha de granulomatosis con poliangitis: c-ANCA (PR3-ANCA), biopsia renal6).
- Sospecha de crioglobulinemia: medición de crioglobulinas séricas, prueba de virus de hepatitis C, biopsia de médula ósea2).
- Sospecha de síndrome CREST: anticuerpo anticentrómero (≥1:640)4).
- Sospecha de PRV: detección de ácido nucleico viral en humor vítreo mediante secuenciación de próxima generación (NGS). En ojos infectados por PRV, la IL-6 (1247.1 pg/mL), IL-8 (214.7 pg/mL) y VCAM (7598.0 ng/mL) en el líquido intraocular están marcadamente elevadas5).
Q
¿Es siempre necesaria la angiografía fluoresceínica?
A
La angiografía fluoresceínica (FA) es la prueba más importante para evaluar la actividad. Es esencial para determinar la extensión de la vasculitis, la presencia de áreas de no perfusión y la neovascularización. El uso de un dispositivo FA de campo ultraancho mejora aún más la precisión diagnóstica.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»El tratamiento difiere mucho entre casos no infecciosos e infecciosos. En la vasculitis retiniana infecciosa, se prioriza la identificación y eliminación del patógeno causante, y la administración de esteroides sin excluir la infección está contraindicada.
Vasculitis retiniana no infecciosa
Sección titulada «Vasculitis retiniana no infecciosa»Un enfoque escalonado es fundamental.
| Paso | Opciones de tratamiento | Observaciones |
|---|---|---|
| Primera línea | Terapia con esteroides sistémicos | PSL 0.5-1 mg/kg/día, luego reducción gradual |
| Casos graves | Pulso de mPSL → PSL oral | mPSL 1 g/día × 3 días → PSL 40-60 mg |
| Segunda línea | MMF, MTX, AZA | Casos resistentes o dependientes de esteroides |
| Tercera línea | Agentes biológicos | Adalimumab, rituximab |
Tratamiento de la vasculitis retiniana asociada a LES en la práctica:
Kuthyar et al. (2022) introdujeron adalimumab 40 mg subcutáneo cada dos semanas en un caso de vasculitis retiniana asociada a LES refractario a MMF. Se mantuvo la remisión durante un período de observación de 27 meses3). El fundamento terapéutico es que TNF-α juega un papel importante en la patogenia inmunitaria del LES, y se ha sugerido la participación de la activación de NF-κB3). También se ha utilizado rituximab, pero se ha informado de infecciones graves en aproximadamente el 7% y reacciones a la infusión en aproximadamente el 4% de los casos3).
Para la terapia anticoagulante en LES complicado con SAF, se usa warfarina 2-5 mg/día (PT-INR 1.5-2)1). Se ha informado una combinación de metilprednisolona IV 1 g × 5 días → PSL oral 1 mg/kg → hidroxicloroquina (HCQ) 400 mg + MMF 1 g + warfarina 5 mg1).
Vasculitis asociada a crioglobulinas: es útil un enfoque escalonado con esteroides → antimetabolitos → agentes biológicos (rituximab) 2).
Granulomatosis con poliangitis: el tratamiento básico es la combinación de esteroides + CPA/MTX/AZA, y rituximab también es una opción 6).
Tratamiento local
Sección titulada «Tratamiento local»- Implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex): se utiliza para controlar la inflamación local y tratar el edema macular quístico 1).
- Agentes anti-VEGF: útiles como tratamiento local para la neovascularización y el edema macular 1).
- Fotocoagulación panretiniana (PRP): se realiza en áreas extensas de no perfusión para promover la regresión de la neovascularización.
Vasculitis retiniana infecciosa
Sección titulada «Vasculitis retiniana infecciosa»Se administra tratamiento antiinfeccioso según el patógeno causante.
Ying et al. (2021) reportaron un caso de vitritis y vasculitis retiniana por infección por PRV tratado con antivirales sistémicos y ganciclovir intravítreo 3.0 mg + foscarnet 2.4 mg, con mejoría de la agudeza visual de 0.1 a 0.3 5).
Tratamiento quirúrgico
Sección titulada «Tratamiento quirúrgico»La vitrectomía está indicada en casos con hemorragia vítrea o desprendimiento de retina traccional.
Q
¿Qué hacer si los esteroides no son efectivos?
A
En casos de resistencia o dependencia a esteroides, se añaden fármacos inmunosupresores como MMF, MTX y AZA. Si hay resistencia adicional, los agentes biológicos como adalimumab y rituximab se convierten en opciones. Se ha reportado remisión a largo plazo de 27 meses con adalimumab en un caso relacionado con LES 3). La selección del tratamiento se determina considerando la enfermedad subyacente y la condición sistémica.
6. Fisiopatología y patogénesis detallada
Sección titulada «6. Fisiopatología y patogénesis detallada»La patología central de la vasculitis retiniana es la disrupción de la barrera hematorretiniana (BHR).
Las células inflamatorias (principalmente células linfoplasmocíticas centradas en linfocitos T CD4+) infiltran alrededor de los vasos sanguíneos y dañan la pared vascular. La expresión de moléculas de adhesión como E-selectina, ICAM soluble (s-ICAM) e integrinas aumenta, promoviendo la extravasación de leucocitos. También se observan niveles séricos elevados de interferón-beta tipo I (IFN-β).
Las patologías características por enfermedad se muestran a continuación.
- LES: Depósito de complejos inmunes en la pared vascular → activación del complemento → daño endotelial vascular. La activación de TNF-α y NF-κB contribuye a la amplificación de la inflamación 3). En casos con SAF, se añaden mecanismos trombóticos que conducen a lesiones oclusivas 1).
- Granulomatosis con poliangitis: Degranulación de neutrófilos asociada a ANCA (c-ANCA/PR3-ANCA) → inflamación destructiva de la pared vascular 6).
- Infecciosa: Se sugiere que el mimetismo molecular (reacción cruzada entre antígenos de patógenos y autoantígenos) causa activación inmune anormal. En ojos infectados por PRV, la IL-6, IL-8 y VCAM en el líquido intraocular están marcadamente elevados, reflejando la intensidad de la inflamación local 5).
La vasculitis oclusiva es más propensa a causar complicaciones graves como isquemia, neovascularización y hemorragia vítrea en comparación con la vasculitis no oclusiva, y tiene un peor pronóstico visual.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)»Aplicación ampliada de agentes biológicos
Sección titulada «Aplicación ampliada de agentes biológicos»Kuthyar et al. (2022) reportaron la eficacia de adalimumab 40 mg cada dos semanas en un caso de vasculitis retiniana relacionada con LES refractaria a MMF 3). Demostraron remisión a largo plazo durante 27 meses y señalaron que rituximab también puede ser una opción útil, pero se requiere una evaluación cuidadosa de las indicaciones considerando los riesgos de infecciones graves (aproximadamente 7%) y reacciones a la infusión (aproximadamente 4%) 3).
Thomas et al. (2024) demostraron la utilidad de un enfoque escalonado—esteroides, antimetabolitos y luego biológicos—en una serie de casos de vasculitis retiniana asociada a crioglobulinas 2). El rituximab está ganando atención como opción para casos refractarios 2).
Identificación y tratamiento de causas infecciosas raras
Sección titulada «Identificación y tratamiento de causas infecciosas raras»Ying et al. (2021) reportaron un caso en el que se identificó PRV en humor vítreo mediante secuenciación de próxima generación (NGS) 5). La NGS es potente para detectar patógenos raros difíciles de identificar por cultivo o PCR convencional. También sugirieron que citocinas como la IL-8 en el líquido intraocular podrían usarse como marcadores de monitorización del tratamiento 5).
Avances en la tecnología de diagnóstico por imagen
Sección titulada «Avances en la tecnología de diagnóstico por imagen»La generalización de la angiografía fluoresceínica de campo ultraamplio (UWF-FA) y la angiografía por OCT (OCTA) ha mejorado la detección temprana de áreas de no perfusión retiniana periférica y la precisión del seguimiento del tratamiento. La UWF-FA ha demostrado detectar áreas de no perfusión en más de la mitad de los pacientes que no se detectaban con la imagen convencional, lo que podría conducir a decisiones más agresivas de fotocoagulación.
Vasculitis retiniana asociada a ICI
Sección titulada «Vasculitis retiniana asociada a ICI»Con el uso creciente de los inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI), aumentan los informes de casos de vasculitis retiniana asociada a ICI. Establecer un protocolo óptimo para manejar los síntomas oculares mientras se mantienen los beneficios del tratamiento oncológico es un desafío futuro.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Aldhefeery N, Alhadhood N, Alkadi A. Bilateral retinal vasculitis as initial presentation of systemic lupus erythematosus with secondary antiphospholipid syndrome. Am J Case Rep. 2023;24:e942085.
- Thomas C, Zubair T, Monteagudo L, Lotfi-Emran S, Yamanuha J. Cryoglobulin-associated retinal vasculitis: retrospective case series. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(2):181-185.
- Kuthyar S, Barnes AC, Bhawal J, et al. Systemic lupus erythematosus-associated retinal vasculitis treated with adalimumab. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(4):981-985.
- Rahman EZ, Beck KD, Waldman CW, Sohn JH. Unusual presentation of CREST retinal vasculitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101172.
- Ying M, Hu X, Wang M, et al. Vitritis and retinal vasculitis caused by pseudorabies virus. J Int Med Res. 2021;49(11):1-7.
- D’Aquila ML, John VJ. Granulomatosis with polyangiitis presenting as occlusive retinal vasculitis. J VitreoRetinal Dis. 2022;6(6):467-469.