發病年齡
好發年齡：多見於40歲以下。診斷時平均年齡約34歲。
性別差異：女性略多見。
視網膜血管炎
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是視網膜血管炎？
Section titled “1. 什麼是視網膜血管炎？”視網膜血管炎（Retinal Vasculitis）是一種以視網膜血管壁發炎細胞浸潤為特徵的病症。可單獨發生，也可作為全身性疾病的眼部併發症出現。
年發生率約為每1萬人1～2例。約15%的葡萄膜炎患者合併此病，多見於40歲以下，女性略多。診斷時平均年齡約為34歲。通常為雙眼發病，嚴重病例中高達三分之一可能發展為重度視力障礙（矯正視力低於20/200）。
根據受侵犯血管的不同，名稱有所變化。靜脈壁的發炎稱為「靜脈炎」，動脈壁的發炎稱為「細動脈炎」。與全身性血管炎不同，其特點是不伴有血管壞死。
病程大致可分為四個階段。
約50%的多發性血管炎伴肉芽腫病患者出現眼部症狀，約15%以眼部為首發部位。閉塞性視網膜血管炎見於不到5%的多發性血管炎伴肉芽腫病患者6)。約10%的SLE患者發生狼瘡性視網膜病變，伴有視網膜/視神經狼瘡的SLE患者中約77%抗磷脂抗體（APL）升高1)。
雙眼性
通常為雙眼性：即使單眼發病，病程中也可能波及對側眼。
視力預後：多達1/3的患者可能發展為重度視力障礙（低於20/200）。
合併頻率
Q
視網膜血管炎是一種多罕見的疾病？
A
年發生率約為每1萬人1~2例，是一種相對罕見的疾病。但由於約15%的葡萄膜炎患者合併此病，因此在葡萄膜炎專科門診中經常遇到。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”輕症可能無症狀地經過1)。出現症狀時，以下情況較多。
血管周圍白鞘化（鞘狀變化）是視網膜血管炎的經典所見。以下所見常合併出現。
按疾病整理主要所見。
| 所見 | 特徵 | 代表性疾病 |
|---|---|---|
| 白鞘化、血管周圍滲出 | 經典所見 | 多種病因 |
| 棉絮斑 | 神經纖維層梗塞 | SLE、多血管炎性肉芽腫症 |
| 大血管和小血管的節段性滲漏 | 螢光造影確認 | 冷球蛋白 2) |
| 動靜脈瘻、全視網膜缺血 | 嚴重缺血的證據 | 肉芽腫性多血管炎 6) |
- 系統性紅斑狼瘡：特徵為雙眼棉絮斑、點狀/片狀出血、囊樣黃斑水腫 1)。72%的SLE視網膜病變眼出現新生血管 1)。
- 冷球蛋白血症：大血管和小血管出現節段性螢光滲漏 2)。
- 肉芽腫性多血管炎：表現為前房炎症（2+細胞）、動靜脈瘻、廣泛視網膜缺血（全視網膜缺血）6)。
- 偽狂犬病病毒：視網膜血管白鞘樣改變和玻璃體混濁 5)。
- CREST症候群：棉絮斑和從視盤延伸的白色膜狀改變 4)。
- 黃斑囊樣水腫：合併於多種原發病，是視力下降的主要原因。
3. 病因和危險因素
Section titled “3. 病因和危險因素”視網膜血管炎的病因大致分為非感染性、感染性和藥物性。
非感染性病因
Section titled “非感染性病因”自體免疫疾病最為常見。
- 系統性紅斑狼瘡（SLE）：免疫複合物沉積是主要病理。合併抗磷脂抗體症候群（APS）時血栓風險增加1)。
- 貝西氏症：易發生阻塞性血管炎，視力預後不良。
- 類肉瘤病：肉芽腫性葡萄膜炎常伴靜脈周圍炎。
- 肉芽腫性多血管炎（GPA）：ANCA相關嗜中性球脫顆粒是核心病理。c-ANCA（PR3-ANCA）陽性率為80-95%6)。
- CREST症候群：眼內手術可能引發發炎連鎖反應4)。
- 冷球蛋白血症：與C型肝炎和淋巴增生性疾病相關2)。
- 多發性硬化症（MS）：常伴中間葡萄膜炎。
- Eales病：年輕男性特發性阻塞性血管炎。
感染性原因優先針對病原體進行治療。
- 結核和梅毒：作為全身感染的眼部併發症出現。
- 弓形蟲和皰疹病毒：免疫抑制患者風險高。
- 假性狂犬病病毒（PRV）：接觸豬的職業（如養豬戶）有職業感染風險5)。
藥物性及其他原因
Section titled “藥物性及其他原因”- 免疫檢查點抑制劑（ICI）：隨著癌症免疫療法的普及而增加。
- 特發性：即使進行全面檢查，仍有一些病例無法確定原因。
Q
是否存在原因不明的視網膜血管炎？
A
存在所有檢查均無法確定原因的「特發性」病例。Eales病是已知的年輕男性特發性閉塞性視網膜血管炎。即使原因不明，眼科管理和定期全身檢查也很重要。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”- 螢光眼底血管攝影（FA）：檢測血管壁滲漏、血管阻塞、無灌注區和新生血管。是評估活動性最重要的檢查。超廣角FA可發現半數以上患者常規攝影無法檢測到的病變，從而改變診斷和治療方案。
- 光學同調斷層掃描（OCT）：用於檢測和定量監測囊樣黃斑水腫。
- OCT血管成像（OCTA）：可非侵入性評估無灌注區。
多數情況下，僅憑眼部表現難以確定病因，需要進行系統性的全身檢查。
- 基本檢查：全血球計數、C反應蛋白、紅血球沉降速率、補體（C3/C4）、凝血檢查
- 自體免疫疾病篩檢：抗核抗體、抗嗜中性球細胞質抗體、類風濕因子、抗著絲點抗體
懷疑疾病時的附加檢查如下：
- 疑似全身性紅斑狼瘡：抗核抗體（≥1:320）、抗雙股DNA抗體（≥1:80）、狼瘡抗凝血劑。實際病例顯示紅血球沉降速率90、抗核抗體>1:320、抗雙股DNA抗體1:80、補體C3 0.761)。
- 疑似肉芽腫性多血管炎：c-ANCA（PR3-ANCA）、腎臟切片6)。
- 疑似冷球蛋白血症：血清冷球蛋白測定、C型肝炎病毒檢查、骨髓切片2)。
- 疑似CREST症候群：抗著絲點抗體（≥1:640）4)。
- 疑似PRV：透過次世代定序檢測玻璃體液中病毒核酸。PRV感染眼中眼內液IL-6（1247.1 pg/mL）、IL-8（214.7 pg/mL）、VCAM（7598.0 ng/mL）顯著升高5)。
Q
螢光眼底血管攝影是否必須？
A
螢光眼底血管攝影（FA）是評估活動性最重要的檢查。對於確定血管炎範圍、無灌流區域有無以及新生血管的存在至關重要，使用超廣角FA裝置可進一步提高診斷準確性。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”非感染性和感染性病例的治療差異很大。感染性視網膜血管炎優先確定並清除病原體，在未排除感染的情況下使用類固醇是禁忌的。
非感染性視網膜血管炎
Section titled “非感染性視網膜血管炎”逐步方法是基礎。
| 步驟 | 治療選擇 | 備註 |
|---|---|---|
| 第一線 | 全身性類固醇治療 | PSL 0.5-1 mg/kg/天，逐漸減量 |
| 重症病例 | mPSL脈衝 → 口服PSL | mPSL 1 g/天×3天 → PSL 40-60 mg |
| 第二線 | MMF、MTX、AZA | 類固醇抗藥性或依賴性病例 |
| 第三線 | 生物製劑 | 阿達木單抗、利妥昔單抗 |
SLE相關視網膜血管炎的治療實務：
Kuthyar等人（2022）對一例MMF無效的SLE相關視網膜血管炎患者，引入阿達木單抗40 mg隔週皮下注射。在27個月的觀察期間維持緩解3)。治療依據是TNF-α在SLE免疫致病機轉中扮演重要角色，並提示NF-κB活化的參與3)。利妥昔單抗也有使用，但據報導約7%發生嚴重感染，約4%發生輸注反應3)。
SLE合併APS的抗凝血治療使用華法林2-5 mg/天（PT-INR 1.5-2）1)。有報導採用IV甲基潑尼松龍1 g×5天→口服PSL 1 mg/kg→羥氯喹（HCQ）400 mg+MMF 1 g+華法林5 mg的組合1)。
冷球蛋白相關血管炎：採用類固醇→抗代謝藥→生物製劑（rituximab）的漸進式方法有效2)。
多發性血管炎伴肉芽腫：基礎治療為類固醇+CPA/MTX/AZA聯合，rituximab也是一種選擇6)。
- 地塞米松眼內植入物（Ozurdex）：用於控制局部炎症和治療囊樣黃斑水腫1)。
- 抗VEGF藥物：作為新生血管和黃斑水腫的局部治療有用1)。
- 全視網膜光凝（PRP）：對廣泛無灌注區實施，促進新生血管消退。
感染性視網膜血管炎
Section titled “感染性視網膜血管炎”根據病原體進行抗感染治療。
Ying等人（2021）報告一例PRV感染引起的玻璃體炎和視網膜血管炎，給予全身抗病毒藥物和玻璃體內注射ganciclovir 3.0mg + foscarnet 2.4mg，視力從0.1改善至0.35)。
對於發生玻璃體出血或牽引性視網膜剝離的病例，適用玻璃體手術。
Q
類固醇無效時該怎麼辦？
A
對於類固醇抗藥性或依賴性的病例，可加用免疫抑制劑如MMF、MTX、AZA。若仍無效，可選擇生物製劑如adalimumab和rituximab。有報告指出在SLE相關病例中使用adalimumab獲得27個月的長期緩解3)。治療選擇需根據原發疾病和全身狀況決定。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”視網膜血管炎的核心病理是血-視網膜屏障（BRB）的破壞。
發炎細胞（主要是以CD4+ T細胞為中心的淋巴漿細胞）浸潤血管周圍，損傷血管壁。E-選擇素、可溶性ICAM（s-ICAM）和整合素等黏附分子表現增強，促進白血球外滲。也觀察到第一型干擾素-β（IFN-β）血清濃度升高。
不同疾病的特徵性病理如下所示。
- SLE：免疫複合物沉積於血管壁→補體活化→血管內皮損傷。TNF-α和NF-κB活化促進發炎放大3)。合併APS時，血栓機制參與導致阻塞性病變1)。
- 多發性血管炎伴肉芽腫：ANCA（c-ANCA/PR3-ANCA）相關的中性球去顆粒化→血管壁破壞性發炎6)。
- 感染性：推測分子擬態（病原體抗原與自體抗原的交叉反應）導致免疫異常活化。在PRV感染眼中，眼內液中IL-6、IL-8和VCAM顯著升高，反映局部發炎的劇烈程度5)。
阻塞性血管炎比非阻塞性血管炎更容易引起缺血、新生血管形成和玻璃體出血等嚴重併發症，視力預後較差。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”生物製劑的擴展應用
Section titled “生物製劑的擴展應用”Kuthyar等人（2022）報告了adalimumab 40mg隔週給藥對MMF無效的SLE相關視網膜血管炎病例的有效性3)。他們展示了27個月的長期緩解，並指出rituximab也可能是有用的選擇，但需要謹慎評估適應症，考慮到嚴重感染（約7%）和輸注反應（約4%）的風險3)。
Thomas等人（2024）在一系列冷球蛋白相關視網膜血管炎病例中，展示了類固醇→抗代謝藥→生物製劑的階梯式方法的有效性2)。利妥昔單抗作為難治性病例的選擇受到關注2)。
罕見感染性病因的鑑定與治療
Section titled “罕見感染性病因的鑑定與治療”Ying等人（2021）報告了一例通過次世代定序（NGS）從玻璃體液中鑑定出PRV的病例5)。NGS在檢測培養或傳統PCR難以發現的罕見病原體方面具有優勢。他們也提出眼內液中的IL-8等細胞因子可作為治療監測標誌物5)。
影像診斷技術的進步
Section titled “影像診斷技術的進步”超廣角螢光眼底血管攝影（UWF-FA）和OCT血管成像（OCTA）的普及，提高了視網膜周邊無灌注區的早期發現和治療監測的準確性。超廣角FA顯示，超過一半的患者可檢測到傳統成像未能發現的無灌注區，這可能有助於更積極地決定光凝治療的適應症。
免疫檢查點抑制劑相關視網膜血管炎
Section titled “免疫檢查點抑制劑相關視網膜血管炎”隨著免疫檢查點抑制劑（ICI）的普及，ICI相關視網膜血管炎的病例報告不斷增加。如何在維持癌症治療益處的同時管理眼部症狀，建立最佳方案是未來的課題。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Aldhefeery N, Alhadhood N, Alkadi A. Bilateral retinal vasculitis as initial presentation of systemic lupus erythematosus with secondary antiphospholipid syndrome. Am J Case Rep. 2023;24:e942085.
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- D’Aquila ML, John VJ. Granulomatosis with polyangiitis presenting as occlusive retinal vasculitis. J VitreoRetinal Dis. 2022;6(6):467-469.