Vaskulitis Retina

Poin-poin penting sekilas

Poin-poin Penting Sekilas

• Vaskulitis retina adalah kondisi yang ditandai dengan peradangan pembuluh darah retina, dan dapat menyertai berbagai penyakit sistemik.
• Terjadi pada sekitar 15% pasien uveitis, lebih sering pada usia muda di bawah 40 tahun.
• Baik vena maupun arteri dapat terkena, tetapi flebitis lebih sering.
• Hingga sepertiga pasien dapat mengalami gangguan penglihatan berat (kurang dari 20/200).
• Membedakan antara infeksi dan non-infeksi sangat penting dalam menentukan rencana pengobatan.
• Pada kasus non-infeksi, pemberian steroid sistemik adalah dasar, dan obat imunosupresan serta agen biologis ditambahkan secara bertahap pada kasus resisten.
• Diagnosis dini dan penanganan penyakit sistemik yang tepat dapat memperbaiki prognosis penglihatan.

1. Apa itu Vaskulitis Retina

Vaskulitis retina (Retinal Vasculitis) adalah kondisi yang ditandai dengan infiltrasi sel inflamasi ke dinding pembuluh darah retina. Dapat terjadi secara terisolasi atau sebagai komplikasi okular dari penyakit sistemik.

Insidensi tahunan sekitar 1-2 per 10.000 orang. Terjadi pada sekitar 15% pasien uveitis, lebih sering pada usia di bawah 40 tahun, dengan sedikit predominasi wanita. Usia rata-rata saat diagnosis sekitar 34 tahun. Biasanya bilateral, dan pada kasus berat hingga sepertiga pasien dapat mengalami gangguan penglihatan berat (kurang dari 20/200).

Nomenklatur berubah tergantung bagian pembuluh yang terkena. Peradangan dinding vena disebut “flebitis”, peradangan dinding arteri disebut “arteriolitis”. Berbeda dengan vaskulitis sistemik, tidak disertai nekrosis vaskular.

Tahapan penyakit dapat dibagi menjadi empat tahap utama.

• ① Fase inflamasi: Infiltrasi sel inflamasi perivaskular dominan
• ② Fase iskemia: Munculnya oklusi vaskular dan area non-perfusi
• ③ Fase neovaskular: Pembentukan pembuluh darah baru retina akibat iskemia
• ④ Fase komplikasi: Perdarahan vitreus, ablasi retina traksional

Sekitar 50% pasien granulomatosis dengan poliangiitis mengalami gejala mata, dan mata merupakan lokasi pertama pada sekitar 15% kasus. Vaskulitis retina oklusif ditemukan pada kurang dari 5% pasien granulomatosis dengan poliangiitis⁶⁾. Lupus retinopati terjadi pada sekitar 10% pasien SLE, dan antibodi antifosfolipid meningkat pada sekitar 77% pasien SLE dengan penyakit retina/saraf optik lupus¹⁾.

Usia onset

Usia tersering: Banyak terjadi di bawah usia 40 tahun. Rata-rata usia saat diagnosis sekitar 34 tahun.

Perbedaan jenis kelamin: Sedikit lebih sering pada wanita.

Kedua mata

Biasanya bilateral: Meskipun onset unilateral, dapat menyebar ke mata lainnya selama perjalanan penyakit.

Prognosis penglihatan: Hingga sepertiga pasien dapat mengalami gangguan penglihatan berat (kurang dari 20/200).

Frekuensi komplikasi

Angka komplikasi uveitis: Terjadi pada sekitar 15% pasien uveitis.

Angka komplikasi SLE: Lupus retinopati terjadi pada sekitar 10% pasien SLE¹⁾.

Q Seberapa jarang vaskulitis retina?

A

Angka kejadian tahunan sekitar 1-2 per 10.000 orang, merupakan penyakit yang relatif jarang. Namun, karena terjadi pada sekitar 15% pasien uveitis, kondisi ini sering ditemui di klinik uveitis spesialis.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala Subjektif

Pada kasus ringan, mungkin tidak menunjukkan gejala ¹⁾. Jika gejala muncul, yang paling sering adalah:

• Penglihatan kabur: Gejala subjektif paling umum. Disebabkan oleh peradangan atau kekeruhan vitreus.
• Floater: Akibat penyebaran peradangan ke vitreus atau perdarahan vitreus.
• Penurunan ketajaman penglihatan: Disebabkan oleh edema makula (CME), perdarahan vitreus, atau iskemia.

Temuan Klinis

Selubung putih di sekitar pembuluh darah (perubahan selubung) adalah temuan klasik vaskulitis retina. Temuan berikut sering ditemukan bersamaan:

Temuan utama diorganisir berdasarkan penyakit:

Temuan	Karakteristik	Penyakit Representatif
Selubung putih dan eksudat perivaskular	Temuan klasik	Banyak penyakit penyebab
Cotton-wool spots	Infark lapisan serabut saraf	SLE dan Granulomatosis dengan Poliangeitis (GPA)
Kebocoran segmental pada pembuluh darah besar dan kecil	Dikonfirmasi dengan angiografi fluoresensi	Krioglobulin 2)
Fistula arteriovenosa dan iskemia global	Bukti iskemia berat	Granulomatosis dengan poliangiitis 6)

• SLE: Bercak cotton-wool bilateral, perdarahan titik/bekuan, edema makula kistik yang khas ¹⁾. 72% mata dengan retinopati SLE menunjukkan neovaskularisasi ¹⁾.
• Krioglobulinemia: Kebocoran fluoresensi segmental pada pembuluh darah besar dan kecil ²⁾.
• Granulomatosis dengan poliangiitis: Peradangan bilik anterior (2+ sel), fistula arteriovenosa, iskemia retina luas (iskemia global) ⁶⁾.
• Virus pseudorabies: Perubahan pembuluh darah retina seperti selubung putih dan kekeruhan vitreus ⁵⁾.
• Sindrom CREST: Bercak cotton-wool dan perubahan membran putih yang menjalar dari diskus optikus ⁴⁾.
• Edema makula kistik: Terjadi pada banyak penyakit penyebab dan menjadi penyebab utama penurunan visus.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab vaskulitis retina dibagi menjadi non-infeksi, infeksi, dan akibat obat.

Penyebab Non-Infeksi

Penyakit autoimun adalah yang paling sering.

• SLE: Deposit kompleks imun adalah patogenesis utama. Pada kasus dengan sindrom antifosfolipid (APS), risiko trombosis meningkat ¹⁾.
• Penyakit Behçet: Rentan terhadap vaskulitis oklusif, prognosis penglihatan buruk.
• Sarkoidosis: Periflebitis yang menyertai uveitis granulomatosa sering terjadi.
• Granulomatosis dengan poliangiitis (GPA): Degranulasi neutrofil terkait ANCA adalah inti patogenesis. Positivitas c-ANCA (PR3-ANCA) 80–95% ⁶⁾.
• Sindrom CREST: Operasi intraokular dapat memicu kaskade inflamasi ⁴⁾.
• Krioglobulinemia: Terkait dengan hepatitis C dan penyakit limfoproliferatif ²⁾.
• Sklerosis multipel (MS): Sering menyertai uveitis intermedia.
• Penyakit Eales: Vaskulitis oklusif idiopatik pada pria muda.

Penyebab Infeksi

Pada penyebab infeksi, pengobatan terhadap patogen penyebab diprioritaskan.

• Tuberkulosis dan sifilis: Muncul sebagai komplikasi okular dari infeksi sistemik.
• Toksoplasma dan virus herpes: Risiko tinggi pada pasien imunosupresi.
• Virus pseudorabies (PRV): Risiko infeksi pekerjaan pada peternak babi ⁵⁾.

Penyebab Obat dan Lainnya

• Penghambat pos pemeriksaan imun (ICI): Meningkat seiring meluasnya terapi imun kanker.
• Idiopatik: Terdapat kasus di mana penyebab tidak dapat diidentifikasi meskipun semua pemeriksaan telah dilakukan.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

• Pasien yang didiagnosis dengan penyakit autoimun sistemik seperti SLE, penyakit Behçet, dan sarkoidosis disarankan untuk melakukan pemeriksaan mata secara teratur.
• Jika muncul gejala seperti floaters, penglihatan kabur, atau penurunan ketajaman penglihatan, segera periksakan ke dokter mata.
• Pasien yang menjalani terapi dengan penghambat pos pemeriksaan imun harus waspada terhadap munculnya gejala mata dan berkonsultasi dengan dokter yang merawat.

Q Apakah ada vaskulitis retina yang penyebabnya tidak diketahui?

A

Terdapat kasus «idiopatik» di mana penyebab tidak dapat diidentifikasi meskipun semua pemeriksaan telah dilakukan. Penyakit Eales dikenal sebagai vaskulitis retina oklusif idiopatik yang menyerang pria muda. Bahkan pada kasus yang tidak diketahui penyebabnya, penanganan mata dan pemeriksaan sistemik secara teratur sangat penting.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Pemeriksaan Mata

• Angiografi fluorescein (FA): Mendeteksi kebocoran fluorescein dari dinding pembuluh darah, oklusi pembuluh darah, area non-perfusi, dan neovaskularisasi. Ini adalah pemeriksaan terpenting dalam menilai aktivitas. Dengan FA sudut lebar, temuan yang tidak terdeteksi pada fotografi konvensional ditemukan pada lebih dari separuh pasien, yang dapat mengubah diagnosis dan rencana pengobatan.
• Optical coherence tomography (OCT): Berguna untuk mendeteksi dan memonitor edema makula kistik secara kuantitatif.
• OCT angiography (OCTA): Memungkinkan penilaian non-invasif area non-perfusi.

Pemeriksaan Sistemik

Dalam banyak kasus, sulit untuk mengidentifikasi penyakit penyebab hanya dari temuan mata, sehingga diperlukan pemeriksaan sistemik yang sistematis.

• Pemeriksaan dasar: CBC, CRP, ESR, komplemen (C3/C4), pemeriksaan koagulasi
• Skrining penyakit autoimun: ANA, ANCA, RF, antibodi antisentromer

Pemeriksaan tambahan jika dicurigai penyakit adalah sebagai berikut:

• Dicurigai SLE: ANA (≥1:320), anti-dsDNA (≥1:80), lupus antikoagulan. Pada kasus klinis, menunjukkan ESR 90, ANA>1:320, anti-dsDNA 1:80, C3 0.76¹⁾.
• Dicurigai granulomatosis dengan poliangiitis (GPA): c-ANCA (PR3-ANCA), biopsi ginjal⁶⁾.
• Dicurigai krioglobulinemia: pengukuran krioglobulin serum, tes virus hepatitis C, biopsi sumsum tulang²⁾.
• Dicurigai sindrom CREST: antibodi antisentromer (≥1:640)⁴⁾.
• Dicurigai PRV: deteksi asam nukleat virus dalam cairan vitreus menggunakan sekuensing generasi berikutnya (NGS). Pada mata yang terinfeksi PRV, kadar IL-6 (1247,1 pg/mL), IL-8 (214,7 pg/mL), VCAM (7598,0 ng/mL) meningkat secara signifikan⁵⁾.

Q Apakah angiografi fluoresensi selalu diperlukan?

A

Angiografi fluoresensi (FA) adalah pemeriksaan terpenting untuk menilai aktivitas. Ini penting untuk menentukan luasnya vaskulitis, adanya area non-perfusi, dan adanya neovaskularisasi. Penggunaan perangkat FA sudut lebar ultra meningkatkan akurasi diagnostik.

5. Metode pengobatan standar

Pengobatan sangat berbeda antara yang non-infeksius dan infeksius. Pada vaskulitis retina infeksius, prioritasnya adalah identifikasi dan eliminasi patogen penyebab, dan pemberian steroid tanpa menyingkirkan infeksi merupakan kontraindikasi.

Vaskulitis retina non-infeksius

Pendekatan bertahap adalah dasar.

Tahap	Pilihan pengobatan	Catatan
Pilihan pertama	Steroid sistemik	PSL 0,5-1 mg/kg/hari, diturunkan bertahap
Kasus berat	Pulsa mPSL → PSL oral	mPSL 1 g/hari × 3 hari → PSL 40-60 mg
Pilihan kedua	MMF · MTX · AZA	Kasus resisten atau dependen steroid
Pilihan ketiga	Agen biologis	adalimumab · rituximab

Pengobatan vaskulitis retina terkait SLE secara praktis:

Kuthyar dkk. (2022) memberikan adalimumab 40 mg subkutan setiap dua minggu pada kasus vaskulitis retina terkait SLE yang tidak responsif terhadap MMF. Remisi dipertahankan selama 27 bulan masa observasi³⁾. TNF-α dianggap berperan penting dalam patogenesis imun SLE, sehingga menjadi dasar terapi, dan keterlibatan aktivasi NF-κB telah disarankan³⁾. Rituximab juga telah digunakan, namun dilaporkan terjadi infeksi serius pada sekitar 7% dan reaksi infus pada sekitar 4%³⁾.

Untuk APS terkait SLE, warfarin 2-5 mg/hari (PT-INR 1,5-2) digunakan sebagai antikoagulan¹⁾. Kombinasi metilprednisolon IV 1 g × 5 hari → PSL oral 1 mg/kg → hidroksiklorokuin (HCQ) 400 mg + MMF 1 g + warfarin 5 mg telah dilaporkan¹⁾.

Vaskulitis terkait krioglobulin pendekatan bertahap dengan steroid → antimetabolit → agen biologis (rituximab) berguna ²⁾.

Granulomatosis dengan poliangiitis dasar pengobatan adalah kombinasi steroid + CPA/MTX/AZA, dan rituximab juga merupakan pilihan ⁶⁾.

Terapi Lokal

• Implan deksametason intraokular (Ozurdex): digunakan untuk mengontrol peradangan lokal dan mengobati edema makula kistoid ¹⁾.
• Obat anti-VEGF: berguna sebagai terapi lokal untuk neovaskularisasi dan edema makula ¹⁾.
• Fotokoagulasi panretinal (PRP): dilakukan pada area non-perfusi yang luas untuk mendorong regresi neovaskularisasi.

Vaskulitis Retina Infeksius

Terapi anti-infeksi diberikan sesuai dengan patogen penyebab.

Ying dkk. (2021) melaporkan kasus vitritis dan vaskulitis retina akibat infeksi PRV yang diobati dengan obat antivirus sistemik dan injeksi intravitreal ganciclovir 3,0 mg + foscarnet 2,4 mg, dan ketajaman penglihatan membaik dari 0,1 menjadi 0,3 ⁵⁾.

Terapi Bedah

Pada kasus dengan perdarahan vitreus atau ablasi retina traksional, vitrektomi diindikasikan.

Catatan Penting dalam Terapi

• Steroid tidak boleh diberikan tanpa menyingkirkan vaskulitis retina infeksius, karena berisiko memperburuk infeksi.
• Jika menggunakan hidroksiklorokuin (HCQ), diperlukan skrining toksisitas retina (pemeriksaan dasar dan OCT/pemeriksaan lapang pandang secara teratur) ¹⁾.
• Selama terapi imunosupresif, perhatian yang cukup terhadap infeksi oportunistik diperlukan.

Q Apa yang harus dilakukan jika steroid tidak efektif?

A

Pada kasus resisten atau dependen steroid, tambahkan obat imunosupresan seperti MMF, MTX, AZA. Jika masih resisten, agen biologis seperti adalimumab dan rituximab menjadi pilihan. Remisi jangka panjang selama 27 bulan dengan adalimumab telah dilaporkan pada kasus terkait SLE ³⁾. Pemilihan terapi didasarkan pada penyakit penyebab dan kondisi sistemik.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Patofisiologi sentral vaskulitis retina adalah disrupsi sawar darah-retina (BRB).

Sel inflamasi (terutama sel limfoplasmasitik yang berpusat pada sel T CD4+) menginfiltrasi sekitar pembuluh darah dan merusak dinding pembuluh. Ekspresi molekul adhesi seperti E-selektin, s-ICAM, dan integrin meningkat, memfasilitasi migrasi leukosit keluar pembuluh. Peningkatan kadar interferon-beta tipe 1 (IFN-β) serum juga diamati.

Berikut adalah patofisiologi khas untuk setiap penyakit:

• SLE: Deposisi kompleks imun di dinding pembuluh → aktivasi komplemen → kerusakan endotel. Aktivasi TNF-α dan NF-κB berkontribusi pada amplifikasi inflamasi ³⁾. Pada kasus dengan APS, mekanisme trombotik menambah lesi oklusif ¹⁾.
• Granulomatosis dengan poliangiitis (GPA): Degranulasi neutrofil terkait ANCA (c-ANCA/PR3-ANCA) → inflamasi destruktif dinding pembuluh ⁶⁾.
• Infeksius: Mimikri molekuler (reaksi silang antara antigen patogen dan antigen sendiri) diduga menyebabkan aktivasi imun abnormal. Pada infeksi PRV, kadar IL-6, IL-8, dan VCAM dalam cairan intraokular meningkat tajam, mencerminkan keparahan inflamasi lokal ⁵⁾.

Vaskulitis oklusif lebih sering menyebabkan komplikasi berat seperti iskemia, neovaskularisasi, dan perdarahan vitreus dibandingkan vaskulitis non-oklusif, dan prognosis penglihatan lebih buruk.

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Baca dengan Seksama

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan terapi standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

Perluasan Aplikasi Agen Biologis

Kuthyar dkk. (2022) melaporkan efektivitas adalimumab 40 mg setiap dua minggu pada kasus vaskulitis retina terkait SLE yang refrakter terhadap MMF ³⁾. Mereka menunjukkan remisi jangka panjang selama 27 bulan, dan menyatakan bahwa rituximab juga dapat menjadi pilihan yang berguna, namun diperlukan pertimbangan indikasi yang hati-hati mengingat risiko infeksi serius (sekitar 7%) dan reaksi infus (sekitar 4%) ³⁾.

Thomas dkk. (2024) dalam seri kasus vaskulitis retina terkait krioglobulin menunjukkan kegunaan pendekatan bertahap: steroid → antimetabolit → agen biologis ²⁾. Rituximab menjadi perhatian sebagai pilihan untuk kasus refrakter ²⁾.

Identifikasi dan Penanganan Penyebab Infeksi Langka

Ying dkk. (2021) melaporkan kasus identifikasi PRV dari vitreus menggunakan sekuensing generasi berikutnya (NGS) ⁵⁾. NGS efektif dalam mengidentifikasi patogen langka yang sulit dideteksi dengan kultur atau PCR konvensional. Mereka juga menunjukkan potensi sitokin seperti IL-8 dalam cairan intraokular sebagai penanda pemantauan terapi ⁵⁾.

Kemajuan Teknik Pencitraan Diagnostik

Meluasnya penggunaan angiografi fluorescein sudut lebar (UWF-FA) dan OCT angiography (OCTA) telah meningkatkan akurasi deteksi dini area non-perfusi di perifer retina dan pemantauan terapi. UWF-FA menunjukkan bahwa area non-perfusi yang tidak terdeteksi dengan pencitraan konvensional ditemukan pada lebih dari separuh pasien, yang dapat mengarah pada keputusan yang lebih tepat untuk fotokoagulasi.

Vaskulitis Retina Terkait ICI

Seiring meluasnya penggunaan inhibitor checkpoint imun (ICI), laporan kasus vaskulitis retina terkait ICI meningkat. Penetapan protokol optimal untuk mengelola gejala okular sambil mempertahankan manfaat terapi kanker merupakan tantangan di masa depan.

---

8. Referensi

1. Aldhefeery N, Alhadhood N, Alkadi A. Bilateral retinal vasculitis as initial presentation of systemic lupus erythematosus with secondary antiphospholipid syndrome. Am J Case Rep. 2023;24:e942085.
2. Thomas C, Zubair T, Monteagudo L, Lotfi-Emran S, Yamanuha J. Cryoglobulin-associated retinal vasculitis: retrospective case series. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(2):181-185.
3. Kuthyar S, Barnes AC, Bhawal J, et al. Systemic lupus erythematosus-associated retinal vasculitis treated with adalimumab. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(4):981-985.
4. Rahman EZ, Beck KD, Waldman CW, Sohn JH. Unusual presentation of CREST retinal vasculitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101172.
5. Ying M, Hu X, Wang M, et al. Vitritis and retinal vasculitis caused by pseudorabies virus. J Int Med Res. 2021;49(11):1-7.
6. D’Aquila ML, John VJ. Granulomatosis with polyangiitis presenting as occlusive retinal vasculitis. J VitreoRetinal Dis. 2022;6(6):467-469.