Endoftalmitis fungal (fungal endophthalmitis) adalah penyakit di mana berbagai jamur berpindah ke dalam mata menyebabkan peradangan intraokular dan gangguan penglihatan. Diklasifikasikan menjadi endogen (endoftalmitis hematogen) yang menyebar secara hematogen dari fokus infeksi di luar mata, dan eksogen yang terjadi setelah operasi atau trauma. Sebagian besar bersifat endogen, sedangkan eksogen jarang. Ini merupakan bagian dari uveitis infeksius1).
Patogen utama adalah genus Candida (mayoritas), genus Aspergillus, dan genus Fusarium. Pada pasien dengan kandidemia, lesi intraokular dilaporkan, namun frekuensinya sangat bervariasi tergantung definisi dan metode skrining. Berbeda dengan endoftalmitis bakterial, penyakit ini berkembang relatif lambat sambil membentuk lesi fokal yang jelas di fundus, sehingga diagnosis mudah tertunda. Pada endoftalmitis fungal endogen, dapat terjadi secara bilateral6).
Jika berkepanjangan, menyebabkan perubahan nekrotik retina yang luas, dan prognosis penglihatan setelah pengobatan buruk. Jika terjadi ablasi retina traksional, diperlukan pembedahan, namun prognosis penglihatan sering buruk. Deteksi dini dan pengobatan dini adalah kunci prognosis penglihatan.
Jika terdapat tiga tanda: “floaters + riwayat IVH (nutrisi intravena sentral) + demam”, sangat curiga endoftalmitis fungal. Floaters, penglihatan kabur, dan penurunan visus merupakan gejala awal yang umum. Pada pasien demam yang menjalani IVH atau didiagnosis kandidemia, pertimbangkan evaluasi oftalmologi dini 2).
Karena endoftalmitis fungal terjadi setelah fungemia, demam pasti ada. Pada awal gejala mata, muncul floaters, penglihatan kabur, dan penurunan visus ringan, yang secara objektif terdeteksi sebagai kekeruhan vitreus seperti debu. Seiring perkembangan, berubah menjadi fotofobia, nyeri mata, dan penurunan visus berat. 30% kasus endogen bersifat bilateral, dan mungkin terdapat lesi laten di mata kontralateral tanpa gejala.
Stadium awal: Lesi putih di kutub posterior
Lesi putih bulat kecil: Tunggal atau multipel di kutub posterior. Batas relatif jelas.
Bercak perdarahan kecil: Kadang disertai perdarahan punctate di sekitar lesi.
Temuan OCT: Gambaran menonjol yang menembus epitel pigmen merupakan ciri khas.
Gejala: Terutama floaters, penglihatan kabur ringan, dan penurunan visus ringan. Perkembangan relatif lambat.
Stadium lanjut: Kekeruhan vitreus (fungus ball)
Lesi multipel: Lesi putih bertambah besar dan multipel.
Kekeruhan vitreus seperti bulu (fungus ball): Temuan khas berupa massa jamur di dalam vitreus.
Progresi: Penurunan visus dan perburukan penglihatan kabur.
Peradangan bilik anterior: Akumulasi fibrin dan sel inflamasi muncul.
Tahap lanjut: Kekeruhan difus dan proliferasi
Kekeruhan vitreus difus yang padat: Fundus sulit terlihat.
Granuloma eksudatif: Terbentuk di koroid dan retina, menonjol ke dalam vitreus.
Membran proliferatif → Ablasi retina traksional: Pemulihan fungsi penglihatan menjadi sulit.
Komplikasi segmen anterior: Fibrin bilik anterior, sinekia posterior, rubeosis iridis → glaukoma sekunder.
Berbeda dengan endoftalmitis bakterial yang progresif cepat (dalam hitungan jam hingga hari), endoftalmitis fungal berkembang perlahan dalam hitungan minggu hingga bulan dengan pembentukan lesi fokal yang jelas di fundus. Riwayat penggunaan IV, demam, dan status imunosupresi juga penting dalam diagnosis banding.
| Kategori | Faktor Risiko |
|---|---|
| Iatrogenik (paling penting) | IVH (nutrisi parenteral sentral) - operasi perut besar - kateter ureter - obat imunosupresan - obat antineoplastik - steroid jangka panjang - pasca radioterapi |
| Penyakit dasar | Tumor ganas stadium lanjut - transplantasi sumsum/organ - keganasan hematologi (leukemia, limfoma ganas) - AIDS - infeksi berat - diabetes - penyakit kolagen - penyakit jantung |
| Lainnya | Trauma - malnutrisi - usia lanjut |
| Eksogen (jarang) | Pasca operasi intraokular - pasca trauma okular |
IVH (nutrisi parenteral sentral) merupakan faktor risiko terpenting. Ragi komensal kulit menyebabkan infeksi sistemik melalui kateter vena sentral, mengakibatkan kandidemia. Lesi intraokular telah dilaporkan pada pasien kandidemia, dan pedoman IDSA 2016 merekomendasikan evaluasi oftalmologi dini 2,3).
Pedoman IDSA 2016 merekomendasikan evaluasi oftalmologi dini setelah memulai terapi kandidemia 2).
Lesi intraokular dapat ditemukan pada pasien kandidemia meskipun tanpa gejala, dan pedoman IDSA 2016 merekomendasikan evaluasi oftalmologi dini setelah memulai terapi 2). Di sisi lain, terdapat perdebatan mengenai subjek skrining dan definisi endoftalmitis, dan keputusan dibuat bersama antara penyakit dalam dan oftalmologi berdasarkan kondisi sistemik dan gejala okular 6).
Selain “trias (floaters + riwayat IVH + demam)”, konfirmasi temuan fundus yang khas (lesi putih kecil bulat di kutub posterior, fungus ball, kekeruhan vitreus difus) sangat penting. Berbeda dengan endoftalmitis bakterial, progresinya relatif lambat, membantu dalam diagnosis banding. Sering terjadi beberapa saat setelah IVH dihentikan.
| Metode Pemeriksaan | Spesimen | Karakteristik |
|---|---|---|
| Kultur Jamur | Darah arteri, ujung kateter, cairan vitreus | Penting untuk identifikasi patogen dan uji kepekaan obat. Merupakan diagnosis pasti tetapi membutuhkan waktu untuk mendapatkan hasil. |
| β-D-glukan | Serum | Indikator skrining dengan sensitivitas tinggi untuk mikosis dalam. Dapat terdeteksi bahkan pada kasus kultur negatif. |
| Antigen Candida (CAND-TEC) | Serum | Spesifik untuk Candida |
| Antigen Aspergillus (Tes GM) | Serum, BAL | Spesifik untuk Aspergillus. Berguna pada pasien dengan neutropenia. |
| Pewarnaan PAS | Vitreus, humor akuos, jaringan | Mewarnai polisakarida dinding sel jamur |
| Pewarnaan Grocott | Vitreus, humor akuos, jaringan | Unggul dalam konfirmasi hifa jamur |
| Pewarnaan Fungiflora Y® | Jaringan | Metode pewarnaan fluoresen |
| PCR (Jamur) | Humor akuos, cairan vitreus | Sensitivitas dan spesifisitas tinggi, berguna bahkan dengan sampel kecil. Dicoba untuk identifikasi organisme penyebab |
Endoftalmitis bakterial progresif cepat dalam hitungan jam hingga hari, dengan peradangan berat (hipopion, nyeri mata hebat). Sebaliknya, endoftalmitis jamur progresif lambat dalam hitungan minggu hingga bulan, ditandai dengan lesi putih di kutub posterior dengan batas relatif jelas dan fungus ball. Riwayat penggunaan kateter IV, demam, leukopenia, dan faktor risiko sistemik lainnya juga merupakan poin diferensiasi penting.
Terutama jika sumber infeksi adalah kateter IV, segera lepaskan kateter. Selama sumber infeksi masih ada, efek antijamur tidak akan optimal.
Dimulai dengan terapi medis (pemberian sistemik), dan keputusan selanjutnya dibuat sambil memantau respons terapi. Dalam 1-2 minggu setelah memulai terapi, infiltrat retina mulai mengecil secara bertahap, dan dilanjutkan hingga lesi menjadi sikatrik sempurna bahkan setelah beralih ke obat oral. Biasanya diperlukan pengobatan selama 3 minggu hingga 3 bulan.
Endoftalmitis kandida (lini pertama):
Endoftalmitis Aspergillus:
| Golongan | Nama Generik (Nama Dagang) | Dosis dan Cara Pemberian | Efek Samping Utama |
|---|---|---|---|
| Poliena | Amfoterisin B (Fungizone®) | Infus 0,75 mg/kg/hari. Intravitreal 5 µg/0,1 mL (tidak ditanggung BPJS) | Gangguan hati/ginjal, anemia, supresi sumsum tulang |
| Triazol | Flukonazol (Diflucan®) | 200–400 mg/hari intravena atau oral. Kurangi dosis pada gangguan ginjal | Gangguan fungsi hati (peningkatan enzim hati) |
| Triazol | Itrakonazol (Itrizol®) | 100–200 mg/hari oral. Spektrum terhadap Candida spp. dan Aspergillus | Gangguan fungsi hati |
| Triazol | Vorikonazol (Vfend®) | IV lalu beralih ke oral. Efektif terhadap jamur filamen (Fusarium, Aspergillus, dll.) | Gangguan fungsi hati, gangguan penglihatan (reversibel, tercantum dalam leaflet) |
| Kandin | Mikafungin (Fungard®) | Infus 50–150 mg/hari (1 kali sehari). Efektif untuk aspergillosis | Gangguan fungsi hati, gagal ginjal akut |
Pada kasus yang tidak responsif terhadap terapi sistemik, atau ketika perubahan proliferatif intraokular sudah lanjut, dilakukan vitrektomi setelah berkonsultasi dengan departemen lain jika memungkinkan. Jika kekeruhan vitreus progresif, vitrektomi dini dianjurkan setelah diagnosis dini.
Meskipun bervariasi tergantung pada keparahan endoftalmitis, jenis organisme penyebab, dan respons terhadap pengobatan, infiltrat retina mulai mengecil secara bertahap dalam 1-2 minggu setelah memulai terapi sistemik. Setelah beralih ke obat oral, pengobatan dilanjutkan hingga lesi benar-benar menjadi jaringan parut, dan biasanya diperlukan pengobatan selama 3 minggu hingga 3 bulan. Pada kasus yang memerlukan vitrektomi, pemberian antijamur lanjutan diperlukan setelah operasi.
Candida (terutama Candida albicans) yang menghuni kulit dan saluran pencernaan menembus sawar mukosa usus atau memasuki aliran darah melalui kateter vena sentral karena penggunaan nutrisi parenteral total, penggunaan antibiotik jangka panjang, dan keadaan imunosupresi. Ketika fungemia terjadi, jamur mencapai kapiler koroid secara hematogen dan infeksi terjadi.
Urutan perkembangan lesi:
Kolonisasi jamur di koroid → Penetrasi epitel pigmen retina dan invasi ke retina dalam → Pembentukan retinitis → Penyebaran ke rongga vitreus → Pembentukan fungus ball → Pembentukan membran proliferatif inflamasi → Ablasi retina traksional
Pada pejamu dengan fungsi imun yang baik, endoftalmitis jamur berkembang relatif lambat dan membentuk lesi fokal yang jelas di fundus. Di sisi lain, pada neutropenia, AIDS, dan imunosupresi pasca transplantasi, penyakit berkembang pesat dan jamur filamen seperti Aspergillus dan Fusarium lebih mungkin terjadi 6).
Pada Candida glabrata dan Candida krusei yang resisten terhadap flukonazol, pemilihan antijamur berdasarkan uji sensitivitas (pengukuran Konsentrasi Hambat Minimum: MIC) menjadi penting 2,7).
Endoftalmitis jamur endogen dapat terjadi pada kedua mata. Jika berkepanjangan, akan menyebabkan perubahan nekrotik retina yang luas, dan prognosis penglihatan setelah pengobatan menjadi buruk. Pada pasien dengan kondisi umum yang buruk, kontrol fungemia menjadi sulit, dan gejala mata dapat berulang.
Pada endoftalmitis yang disebabkan oleh jamur filamen (Aspergillus, Fusarium), penggunaan vorikonazol intravitreal (100 µg/0,1 mL) saja atau dikombinasikan dengan pemberian sistemik telah dilaporkan dalam seri kasus 5). Akumulasi data optimalisasi dosis di masa depan diharapkan.
Mengenai skrining oftalmologi seragam untuk pasien dengan kandidemia, sebuah tinjauan sistematis telah membahas kegunaan dan kemungkinan diagnosis berlebihan serta intervensi 8). Bagaimana menstandarisasi subjek, waktu, dan definisi penilaian termasuk kasus tanpa gejala merupakan tantangan di masa depan.
Untuk mengatasi spesies Candida yang resisten terhadap flukonazol, pentingnya pengobatan individual berdasarkan kultur dan MIC semakin meningkat 2,7). Jika spesimen intraokular diperoleh, kultur atau diagnosis molekuler digunakan bersama dengan pemeriksaan sistemik untuk mengidentifikasi organisme penyebab.
