Die Pilz-Endophthalmitis (fungal endophthalmitis) ist eine Erkrankung, bei der verschiedene Pilze ins Auge gelangen, eine intraokulare Entzündung verursachen und zu Sehstörungen führen. Sie wird unterteilt in die endogene (hämatogene Endophthalmitis), die hämatogen von einem extraokularen Infektionsherd metastasiert, und die exogene, die nach einer Operation oder einem Trauma auftritt. Die Mehrzahl ist endogen; die exogene Form ist selten. Sie gehört zu den infektiösen Uveitiden1).
Die wichtigsten Erreger sind Candida-Arten (Mehrheit), Aspergillus-Arten und Fusarium-Arten. Bei Patienten mit Candidämie werden intraokulare Läsionen berichtet, aber die Häufigkeit variiert stark je nach Definition und Screening-Methode. Im Gegensatz zur bakteriellen Endophthalmitis verläuft sie relativ langsam unter Bildung scharf begrenzter Herde im Augenhintergrund, was die Diagnose oft verzögert. Die endogene Pilz-Endophthalmitis kann beidseitig auftreten6).
Bei längerem Verlauf kommt es zu ausgedehnten nekrotischen Veränderungen der Netzhaut, und die Sehprognose nach Behandlung ist schlecht. Bei einer traktiven Netzhautablösung ist eine Operation erforderlich, aber die Sehprognose ist oft ungünstig. Der Schlüssel zur Sehprognose sind Früherkennung und frühzeitige Behandlung.
Die Trias „Mouches volantes + IVH (zentrale Venenkatheterernährung) in der Vorgeschichte + Fieber“ lässt stark an eine Pilzendophthalmitis denken. Mouches volantes, verschwommenes Sehen und Sehverschlechterung sind häufige Frühsymptome. Bei Patienten mit Fieber unter IVH oder bei Patienten mit diagnostizierter Candidämie sollte frühzeitig eine augenärztliche Untersuchung in Betracht gezogen werden2).
Da die Pilzendophthalmitis im Anschluss an eine Fungämie auftritt, ist Fieber obligat. Zu den frühen Augensymptomen gehören Mouches volantes, verschwommenes Sehen und leichte Sehverschlechterung, objektiviert als feinstaubartige Glaskörpertrübung. Im weiteren Verlauf treten Photophobie, Augenschmerzen und starke Sehverschlechterung auf. 30 % der endogenen Fälle sind beidseitig, und auch im asymptomatischen Partnerauge können Läsionen vorhanden sein.
Frühstadium: weiße Herde im hinteren Pol
Kleine runde weiße Herde: einzeln oder multipel im hinteren Pol. Grenzen relativ scharf.
Kleine Blutungsflecken: gelegentlich punktförmige Blutungen um die Herde.
OCT-Befund: das Pigmentepithel durchbrechende erhabene Darstellung, charakteristisch.
Symptome: vorwiegend Mouches volantes, leichtes verschwommenes Sehen, leichte Sehverschlechterung. Relativ langsame Progression.
Mittelstadium: Glaskörpertrübung (Fungusball)
Multiple Herde : weiße Herde nehmen an Größe zu und treten multipel auf.
Federartige Glaskörpertrübung (Pilzkugel) : Bildung einer Pilzmasse im Glaskörper, ein charakteristischer Befund.
Progression : Verschlechterung von Sehschärfe und Nebelsehen.
Vorderkammerentzündung : Ansammlung von Fibrin und Entzündungszellen.
Spätstadium: diffuse Trübung und Proliferation
Dichte diffuse Glaskörpertrübung : der Augenhintergrund wird schwer einsehbar.
Exsudatives Granulom : bildet sich in Aderhaut und Netzhaut und ragt in den Glaskörper vor.
Proliferationsmembran → traktive Netzhautablösung : Wiederherstellung der Sehfunktion wird schwierig.
Vorderabschnittskomplikationen : Vorderkammerfibrin, hintere Synechien, Irisrubose → sekundäres Glaukom.
Im Gegensatz zur schnell fortschreitenden bakteriellen Endophthalmitis (Stunden bis Tage) verläuft die Pilzendophthalmitis langsam über Wochen bis Monate und bildet klare fokale Läsionen am Augenhintergrund. Auch systemische Hintergründe wie IVH-Anamnese, Fieber und Immunsuppression sind für die Differenzialdiagnose wichtig.
| Kategorie | Risikofaktor |
|---|---|
| Iatrogen (am wichtigsten) | IVH (zentrale Venenemährung) · große Bauchoperation · Harnleiterkatheter · Immunsuppressiva · Antitumormittel · Langzeitsteroid · nach Strahlentherapie |
| Grunderkrankungen | Terminaler bösartiger Tumor · Knochenmark-/Organtransplantation · bösartige Bluterkrankung (Leukämie, malignes Lymphom) · AIDS · schwere Infektion · Diabetes · Kollagenose · Herzerkrankung |
| Sonstige | Trauma · Mangelernährung · hohes Alter |
| Exogen (selten) | Nach intraokularer Operation · nach Augenverletzung |
Die IVH (zentrale Venenemährung) ist der wichtigste Risikofaktor. Hautsaprophytäre Hefen verursachen über den zentralen Venenkatheter eine systemische Infektion, die zu einer Candidämie führt. Bei Patienten mit Candidämie wurden intraokuläre Läsionen berichtet, und die IDSA 2016 Leitlinie empfiehlt eine frühzeitige augenärztliche Untersuchung2,3).
Die IDSA 2016 Leitlinie empfiehlt eine frühzeitige augenärztliche Untersuchung nach Beginn der Behandlung einer Candidämie2).
Bei Patienten mit Candidämie können auch asymptomatisch intraokuläre Läsionen gefunden werden, und die IDSA 2016 Leitlinie empfiehlt eine frühzeitige augenärztliche Untersuchung nach Behandlungsbeginn2). Andererseits gibt es Diskussionen über die Screening-Zielgruppe und die Definition der Endophthalmitis; die Entscheidung wird gemeinsam von Innerer Medizin und Augenheilkunde basierend auf dem Allgemeinzustand und den Augensymptomen getroffen6).
Zusätzlich zur „Trias (Mouches volantes + IVH-Anamnese + Fieber)“ ist die Bestätigung charakteristischer Fundusbefunde (kleine runde weiße Herde im hinteren Pol, Fungusball, diffuse Glaskörpertrübung) wichtig. Im Gegensatz zur bakteriellen Endophthalmitis hilft der relativ langsame Verlauf bei der Differentialdiagnose. Die Erkrankung kann auch längere Zeit nach Beendigung der IVH auftreten.
| Untersuchungsmethode | Probe | Merkmale |
|---|---|---|
| Pilzkultur | Arterielles Blut, Katheterspitze, Glaskörperflüssigkeit | Wesentlich für die Identifizierung des Erregers und den Antimykotika-Empfindlichkeitstest. Bestätigungsdiagnose, aber zeitaufwändig. |
| β-D-Glucan | Serum | Hochempfindlicher Screening-Marker für tiefe Pilzinfektionen. Auch bei negativer Kultur nachweisbar. |
| Candida-Antigen (CAND-TEC) | Serum | Candida-spezifisch |
| Aspergillus-Antigen (GM-Test) | Serum, BAL | Aspergillus-spezifisch. Nützlich bei neutropenischen Patienten. |
| PAS-Färbung | Glaskörper, Kammerwasser, Gewebe | Färbt Polysaccharide der Pilzzellwand |
| Grocott-Färbung | Glaskörper, Kammerwasser, Gewebe | Hervorragend zur Darstellung von Pilzhyphen |
| Fungiflora Y®-Färbung | Gewebe | Fluoreszenzfärbemethode |
| PCR (Pilz) | Kammerwasser, Glaskörperflüssigkeit | Hohe Sensitivität und Spezifität, auch bei kleinen Proben nützlich. Wird zur Identifizierung des Erregers versucht. |
Die bakterielle Endophthalmitis schreitet innerhalb von Stunden bis Tagen rasch voran und zeigt eine starke Entzündungsreaktion (Hypopyon, starker Augenschmerz). Die pilzliche Endophthalmitis hingegen schreitet über Wochen bis Monate langsam voran und ist durch relativ scharf begrenzte weiße Herde im hinteren Pol und einen Fungusball gekennzeichnet. Das Vorhandensein systemischer Risikofaktoren wie IVH-Anamnese, Fieber oder Leukopenie ist ebenfalls ein wichtiger differenzialdiagnostischer Punkt.
Insbesondere wenn die IVH die Infektionsquelle ist, den Katheter sofort entfernen. Solange die Infektionsquelle bestehen bleibt, ist die Wirkung von Antimykotika unzureichend.
Beginnen Sie mit einer medikamentösen Therapie (systemische Verabreichung) und entscheiden Sie über die Strategie unter Beobachtung des Therapieansprechens. 1–2 Wochen nach Therapiebeginn beginnen die Netzhautinfiltrate allmählich zu schrumpfen, und die Behandlung wird fortgesetzt, bis die Läsionen vollständig vernarbt sind, auch nach Umstellung auf orale Medikation. In der Regel ist eine Medikation von 3 Wochen bis 3 Monaten erforderlich.
Candida-Endophthalmitis (First-Line) :
Aspergillus-Endophthalmitis :
| Klasse | Generikum (Handelsname) | Dosierung | Hauptnebenwirkungen |
|---|---|---|---|
| Polyene | Amphotericin B (Fungizone®) | Infusion 0,75 mg/kg/Tag. Intravitreal 5 µg/0,1 ml (außerhalb der Zulassung) | Leber-/Nierenschädigung, Anämie, Knochenmarksuppression |
| Triazole | Fluconazol (Diflucan®) | 200–400 mg/Tag i.v. oder oral. Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz | Leberfunktionsstörung (erhöhte Leberenzyme) |
| Triazole | Itraconazol (Itrizole®) | 100–200 mg/Tag oral. Wirkt gegen Candida spp. und Aspergillus. | Leberfunktionsstörung |
| Triazole | Voriconazol (Vfend®) | Intravenös, dann Umstellung auf oral. Wirksam gegen Fadenpilze (Fusarium, Aspergillus usw.). | Leberfunktionsstörung, Sehstörungen (reversibel, laut Fachinformation). |
| Candine | Micafungin (Fungard®) | Infusion 50–150 mg/Tag (1-mal täglich). Wirksam bei Aspergillose. | Leberfunktionsstörung, akutes Nierenversagen |
Bei unzureichendem Ansprechen auf die systemische Behandlung oder wenn bereits fortgeschrittene intraokulare proliferative Veränderungen vorliegen, wird nach Rücksprache mit anderen Fachabteilungen, wenn möglich, eine Vitrektomie durchgeführt. Bei fortschreitender Glaskörpertrübung ist nach frühzeitiger Diagnose eine aggressive Vitrektomie wünschenswert.
Die Dauer variiert je nach Schweregrad der Endophthalmitis, Art des Erregers und Ansprechen auf die Behandlung. In der Regel beginnen die Netzhautinfiltrate 1–2 Wochen nach Beginn der systemischen Behandlung allmählich zu schrumpfen. Auch nach Umstellung auf orale Medikation wird die Behandlung bis zur vollständigen Vernarbung der Läsionen fortgesetzt, normalerweise über 3 Wochen bis 3 Monate. Bei Fällen, die eine Vitrektomie erfordern, muss die antimykotische Behandlung auch nach der Operation fortgesetzt werden.
Candida-Arten (insbesondere Candida albicans), die auf der Haut und im Gastrointestinaltrakt vorkommen, können aufgrund von IVH-Anwendung, langfristigem Antibiotikaeinsatz oder Immunsuppression die Darmschleimhautbarriere durchbrechen oder über einen zentralvenösen Katheter in den Blutkreislauf gelangen. Sobald eine Fungämie etabliert ist, erreichen sie hämatogen die Aderhautkapillaren und etablieren eine Infektion.
Fortschrittssequenz der Läsionen:
Pilzbesiedlung der Aderhaut → Eindringen in die innere Netzhaut durch das retinale Pigmentepithel → Bildung einer Retinitis → Ausbreitung in die Glaskörperhöhle → Bildung eines Fungusballs → Bildung entzündlicher proliferativer Membranen → Traktive Netzhautablösung
Bei Wirten mit intakter Immunfunktion schreitet die Pilzendophthalmitis relativ langsam voran und bildet klare fokale Läsionen im Augenhintergrund. Bei Neutropenie, AIDS oder Immunsuppression nach Transplantation hingegen schreitet sie schnell voran, und filamentöse Pilze wie Aspergillus und Fusarium treten ebenfalls leichter auf6).
Bei Fluconazol-resistenten Candida glabrata und Candida krusei ist die Auswahl von Antimykotika basierend auf einem Empfindlichkeitstest (Messung der minimalen Hemmkonzentration: MHK) wichtig 2,7).
Die endogene Pilzendophthalmitis kann beide Augen betreffen. Bei längerem Verlauf kommt es zu ausgedehnten retinalen nekrotischen Veränderungen, und die visuelle Prognose nach Behandlung ist schlecht. Bei Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand ist die Kontrolle der Fungämie schwierig, und die Augensymptome können wiederkehren.
Bei Endophthalmitis durch filamentöse Pilze (Aspergillus, Fusarium) wurde die Anwendung von intravitrealem Voriconazol (100 µg/0,1 mL) allein oder in Kombination mit systemischer Gabe in Fallserien berichtet 5). Die zukünftige Akkumulation von Daten zur Dosisoptimierung wird erwartet.
Bezüglich des routinemäßigen ophthalmologischen Screenings bei Patienten mit Candidämie wurde in einer systematischen Übersichtsarbeit der Nutzen und die Möglichkeit von Überdiagnose und Überintervention diskutiert 8). Die Standardisierung der Bewertungskriterien (Zielgruppe, Zeitpunkt, Definition) einschließlich asymptomatischer Fälle bleibt eine zukünftige Herausforderung.
Um Fluconazol-resistente Candida-Arten zu behandeln, nimmt die Bedeutung einer personalisierten Therapie basierend auf Kulturerkennung und MHK zu 2,7). Wenn intraokulare Proben verfügbar sind, werden Kultur und molekulare Diagnostik in Kombination mit systemischen Untersuchungen zur Identifizierung des Erregers eingesetzt.
