फंगल एंडोफ्थैल्माइटिस (fungal endophthalmitis) एक ऐसी बीमारी है जिसमें विभिन्न कवक आँख में प्रवेश करके अंतःनेत्र संक्रमण और दृष्टि हानि का कारण बनते हैं। इसे अंतर्जात (रक्तजनित एंडोफ्थैल्माइटिस) में वर्गीकृत किया जाता है, जो आँख के बाहर के संक्रमण से रक्त के माध्यम से फैलता है, और बहिर्जात में, जो सर्जरी या आघात के बाद होता है। अधिकांश मामले अंतर्जात होते हैं; बहिर्जात दुर्लभ है। यह संक्रामक यूवाइटिस का एक हिस्सा है1)।
प्रमुख कारक जीव कैंडिडा प्रजातियाँ (अधिकांश), एस्परगिलस प्रजातियाँ और फ्यूजेरियम प्रजातियाँ हैं। कैंडिडेमिया के रोगियों में अंतःनेत्र घावों की रिपोर्ट की जाती है, लेकिन परिभाषा और जांच विधि के अनुसार आवृत्ति बहुत भिन्न होती है। जीवाणु एंडोफ्थैल्माइटिस के विपरीत, यह फंडस में स्पष्ट फोकल घाव बनाते हुए अपेक्षाकृत धीरे-धीरे बढ़ता है, जिससे निदान में अक्सर देरी होती है। अंतर्जात फंगल एंडोफ्थैल्माइटिस द्विपक्षीय हो सकता है6)।
लंबे समय तक चलने पर व्यापक रेटिना परिगलित परिवर्तन होते हैं, और उपचार के बाद दृष्टि का पूर्वानुमान खराब होता है। कर्षणकारी रेटिना डिटेचमेंट होने पर सर्जरी की आवश्यकता होती है, लेकिन दृष्टि का पूर्वानुमान अक्सर खराब होता है। दृष्टि पूर्वानुमान की कुंजी शीघ्र निदान और शीघ्र उपचार है।
« फ्लोटर्स + IVH (सेंट्रल वेनस न्यूट्रिशन) का इतिहास + बुखार » की त्रयी मौजूद होने पर फंगल एंडोफ्थैल्मिटिस का दृढ़ता से संदेह करें। फ्लोटर्स, धुंधली दृष्टि और दृष्टि में कमी सामान्य प्रारंभिक लक्षण हैं। IVH प्रबंधन के दौरान बुखार वाले रोगियों या कैंडिडेमिया से निदान रोगियों में, नेत्र संबंधी मूल्यांकन जल्दी करने पर विचार करें2)।
फंगल एंडोफ्थैल्मिटिस फंगेमिया के बाद विकसित होता है, इसलिए बुखार अनिवार्य है। प्रारंभिक नेत्र लक्षणों में फ्लोटर्स, धुंधली दृष्टि और हल्की दृष्टि हानि शामिल हैं, और वस्तुनिष्ठ रूप से इसे सूक्ष्म कण जैसी विट्रियस अपारदर्शिता के रूप में देखा जाता है। प्रगति के साथ, फोटोफोबिया, आंखों में दर्द और गंभीर दृष्टि हानि होती है। अंतर्जात मामलों में 30% द्विपक्षीय होते हैं, और स्पर्शोन्मुख दूसरी आंख में भी घाव छिपे हो सकते हैं।
प्रारंभिक: पश्च ध्रुव पर सफेद घाव
छोटे गोल सफेद घाव : पश्च ध्रुव पर एकल या एकाधिक। सीमाएं अपेक्षाकृत स्पष्ट।
छोटे रक्तस्राव धब्बे : घावों के आसपास कभी-कभी बिंदु रक्तस्राव।
OCT निष्कर्ष : वर्णक उपकला को भेदने वाली उभरी हुई छवि विशेषता।
लक्षण : मुख्य रूप से फ्लोटर्स, हल्की धुंधली दृष्टि, हल्की दृष्टि हानि। अपेक्षाकृत धीमी प्रगति।
मध्यवर्ती: विट्रियस अपारदर्शिता (फंगस बॉल)
बहु-केंद्रित घाव : सफेद घाव बढ़ते और बहुगुणित होते हैं।
पंख के आकार का कांचाभ धुंधलापन (फंगस बॉल) : कांचाभ में फंगल द्रव्यमान का बनना, एक विशिष्ट संकेत।
प्रगति : दृष्टि में कमी और धुंधली दृष्टि का बिगड़ना।
पूर्वकाल कक्ष सूजन : फाइब्रिन और सूजन कोशिकाओं का संचय।
देर चरण : फैला हुआ धुंधलापन और प्रसार
गहरा फैला हुआ कांचाभ धुंधलापन : फंडस को देखना मुश्किल हो जाता है।
एक्स्यूडेटिव ग्रैनुलोमा : कोरॉइड और रेटिना में बनता है और कांचाभ में उभरता है।
प्रसार झिल्ली → कर्षण रेटिना पृथक्करण : दृश्य कार्य की वसूली मुश्किल हो जाती है।
पूर्वकाल खंड जटिलताएं : पूर्वकाल कक्ष फाइब्रिन, पश्च सिनेशिया, आइरिस रूबियोसिस → द्वितीयक ग्लूकोमा।
तेजी से बढ़ने वाले जीवाणु अंतर्नेत्रशोथ (घंटों से दिनों में) के विपरीत, फंगल अंतर्नेत्रशोथ फंडस में स्पष्ट फोकल घाव बनाते हुए हफ्तों से महीनों में धीरे-धीरे बढ़ता है। IVH उपयोग का इतिहास, बुखार और प्रतिरक्षादमन की स्थिति जैसी प्रणालीगत पृष्ठभूमि भी विभेदक निदान में महत्वपूर्ण है।
| श्रेणी | जोखिम कारक |
|---|---|
| आईट्रोजेनिक (सबसे महत्वपूर्ण) | IVH (केंद्रीय शिरापोषण) · बड़ी पेट की सर्जरी · मूत्रवाहिनी कैथेटर · प्रतिरक्षादमनकारी दवाएं · एंटीट्यूमर दवाएं · दीर्घकालिक स्टेरॉयड · विकिरण चिकित्सा के बाद |
| अंतर्निहित रोग | अंतिम चरण का घातक ट्यूमर · अस्थि मज्जा/अंग प्रत्यारोपण · रक्त घातक ट्यूमर (ल्यूकेमिया, घातक लिंफोमा) · एड्स · गंभीर संक्रमण · मधुमेह · कोलेजन रोग · हृदय रोग |
| अन्य | आघात · कुपोषण · वृद्धावस्था |
| बहिर्जात (दुर्लभ) | अंतःनेत्र शल्य चिकित्सा के बाद · नेत्र आघात के बाद |
IVH (केंद्रीय शिरापोषण) सबसे महत्वपूर्ण जोखिम कारक है। त्वचा के सामान्य खमीर केंद्रीय शिरा कैथेटर के माध्यम से प्रणालीगत संक्रमण पैदा करते हैं, जिससे कैंडिडीमिया होता है। कैंडिडीमिया के रोगियों में अंतःनेत्र घावों की सूचना मिली है, और IDSA 2016 दिशानिर्देश प्रारंभिक नेत्र मूल्यांकन की सिफारिश करते हैं2,3).
कैंडिडीमिया के उपचार की शुरुआत के तुरंत बाद नेत्र मूल्यांकन करने की सिफारिश IDSA 2016 दिशानिर्देशों में की गई है2).
कैंडिडीमिया के रोगियों में लक्षण रहित होने पर भी अंतःनेत्र घाव पाए जा सकते हैं, और IDSA 2016 दिशानिर्देश उपचार शुरू होने के तुरंत बाद नेत्र मूल्यांकन की सिफारिश करते हैं2)। दूसरी ओर, जांच के लिए विषयों और अंतःनेत्रशोथ की परिभाषा पर बहस है; सामान्य स्थिति और नेत्र लक्षणों के आधार पर आंतरिक चिकित्सा और नेत्र विज्ञान द्वारा निर्णय लिया जाता है6).
«तीन लक्षण (मायोडेसोप्सिया + IVH का इतिहास + बुखार)» के अलावा, विशिष्ट फंडस निष्कर्षों (पश्च ध्रुव पर छोटे गोल सफेद घाव, फंगस बॉल, फैला हुआ कांच का धुंधलापन) की पुष्टि महत्वपूर्ण है। जीवाणु अंतःनेत्रशोथ के विपरीत, अपेक्षाकृत धीमी प्रगति विभेदक निदान में सहायक होती है। IVH बंद होने के काफी समय बाद भी लक्षण प्रकट हो सकते हैं।
| जांच विधि | नमूना | विशेषताएँ |
|---|---|---|
| फंगल कल्चर | धमनी रक्त, कैथेटर टिप, कांच का द्रव | रोगजनक की पहचान और एंटीफंगल संवेदनशीलता परीक्षण के लिए आवश्यक। निश्चित निदान, लेकिन परिणाम आने में समय लगता है। |
| β-D-ग्लूकन | सीरम | गहरे फंगल संक्रमण के लिए उच्च संवेदनशीलता वाला स्क्रीनिंग संकेतक। कल्चर नकारात्मक मामलों में भी पता लगाया जा सकता है। |
| कैंडिडा एंटीजन (CAND-TEC) | सीरम | कैंडिडा-विशिष्ट |
| एस्परजिलस एंटीजन (GM परीक्षण) | सीरम, BAL | एस्परजिलस-विशिष्ट। न्यूट्रोपेनिया वाले रोगियों में उपयोगी। |
| PAS धुंधलापन | कांचाभ द्रव, पूर्वकाल कक्ष जल, ऊतक | कवक कोशिका भित्ति पॉलीसेकेराइड को धुंधला करता है |
| ग्रोकॉट धुंधलापन | कांचाभ द्रव, पूर्वकाल कक्ष जल, ऊतक | कवक हाइफे की पहचान में उत्कृष्ट |
| फंगीफ्लोरा Y® धुंधलापन | ऊतक | प्रतिदीप्ति धुंधलापन विधि |
| पीसीआर (कवक) | पूर्वकाल कक्ष जल, कांचाभ द्रव | उच्च संवेदनशीलता और विशिष्टता, छोटे नमूनों में भी उपयोगी। कारक जीव की पहचान के लिए प्रयास किया जाता है। |
जीवाणु अंतर्नेत्रशोथ घंटों से दिनों में तेजी से बढ़ता है और तीव्र सूजन प्रतिक्रिया (हाइपोपायन, गंभीर नेत्र दर्द) प्रस्तुत करता है। दूसरी ओर, फंगल अंतर्नेत्रशोथ सप्ताहों से महीनों में धीरे-धीरे बढ़ता है और अपेक्षाकृत स्पष्ट सीमाओं वाले पश्च ध्रुवीय सफेद घावों और फंगस बॉल द्वारा विशेषता है। IVH उपयोग का इतिहास, बुखार, ल्यूकोपेनिया जैसे प्रणालीगत जोखिम कारकों की उपस्थिति भी महत्वपूर्ण विभेदक बिंदु हैं।
विशेष रूप से जब IVH संक्रमण का स्रोत हो, तो तुरंत कैथेटर हटा दें। जब तक संक्रमण स्रोत बना रहता है, एंटीफंगल दवाओं का प्रभाव पर्याप्त नहीं होता।
चिकित्सा उपचार (प्रणालीगत प्रशासन) से शुरू करें और उपचार प्रतिक्रिया का अवलोकन करते हुए रणनीति तय करें। उपचार शुरू होने के 1-2 सप्ताह बाद रेटिनल घुसपैठ धीरे-धीरे कम होने लगती है, और मौखिक दवा पर स्विच करने के बाद भी घावों के पूरी तरह से निशान बनने तक जारी रखा जाता है। आमतौर पर 3 सप्ताह से 3 महीने तक दवा की आवश्यकता होती है।
कैंडिडा अंतर्नेत्रशोथ (प्रथम पंक्ति) :
एस्परजिलस एंडोफ्थैल्मिटिस :
| वर्ग | सामान्य नाम (व्यापारिक नाम) | खुराक और प्रयोग | प्रमुख दुष्प्रभाव |
|---|---|---|---|
| पॉलीन | एम्फोटेरिसिन B (फंगिज़ोन®) | ड्रिप 0.75 मिलीग्राम/किग्रा/दिन। अंतःकाचाभ 5 µg/0.1 मिली (बीमा से बाहर) | यकृत/गुर्दे की क्षति, एनीमिया, अस्थि मज्जा दमन |
| ट्रायज़ोल | फ्लुकोनाज़ोल (डिफ्लुकन®) | 200-400 मिलीग्राम/दिन अंतःशिरा या मौखिक। गुर्दे की कमी में खुराक कम करें | यकृत रोग (यकृत एंजाइमों में वृद्धि) |
| ट्रायज़ोल वर्ग | इट्राकोनाज़ोल (इट्रिज़ोल®) | 100-200 मिलीग्राम/दिन मौखिक रूप से। कैंडिडा प्रजातियों और एस्परजिलस पर स्पेक्ट्रम। | यकृत विकार |
| ट्रायज़ोल वर्ग | वोरिकोनाज़ोल (वीफ़ेंड®) | अंतःशिरा से मौखिक में बदलाव। फिलामेंटस कवक (फ्यूजेरियम, एस्परजिलस आदि) पर प्रभावी। | यकृत विकार, दृश्य गड़बड़ी (प्रतिवर्ती, पैकेज इन्सर्ट में उल्लिखित)। |
| कैंडिन वर्ग | माइकाफंगिन (फंगार्ड®) | 50-150 मिलीग्राम/दिन (दिन में एक बार) अंतःशिरा। एस्परजिलोसिस में प्रभावी। | यकृत विकार, तीव्र गुर्दे की विफलता |
प्रणालीगत उपचार के प्रति खराब प्रतिक्रिया वाले मामलों में, या जब अंतर्गर्भाशयी प्रोलिफेरेटिव परिवर्तन पहले से बढ़ चुके हों, तो अन्य विभागों से परामर्श के बाद यदि संभव हो तो विट्रेक्टॉमी की जाती है। यदि कांच का धुंधलापन बढ़ रहा है, तो शीघ्र निदान के बाद आक्रामक विट्रेक्टॉमी वांछनीय है।
एंडोफ्थैल्मिटिस की गंभीरता, कारक जीव के प्रकार और उपचार प्रतिक्रिया के आधार पर भिन्न होता है, लेकिन प्रणालीगत उपचार शुरू होने के 1-2 सप्ताह के भीतर रेटिनल घुसपैठ धीरे-धीरे कम होने लगती है। मौखिक दवा पर स्विच करने के बाद भी, घाव पूरी तरह से निशान बनने तक जारी रखा जाता है, और आमतौर पर 3 सप्ताह से 3 महीने तक दवा की आवश्यकता होती है। विट्रेक्टॉमी की आवश्यकता वाले मामलों में, सर्जरी के बाद भी एंटीफंगल दवा जारी रखनी चाहिए।
त्वचा और जठरांत्र पथ में सामान्य रूप से पाए जाने वाले कैंडिडा प्रजातियाँ (विशेष रूप से कैंडिडा एल्बिकैंस) IVH के उपयोग, दीर्घकालिक एंटीबायोटिक उपयोग, या इम्यूनोसप्रेशन की स्थिति के कारण आंतों के म्यूकोसल बैरियर को तोड़ सकती हैं या केंद्रीय शिरापरक कैथेटर के माध्यम से रक्तप्रवाह में प्रवेश कर सकती हैं। एक बार फंगेमिया स्थापित होने पर, वे रक्त के माध्यम से कोरॉइडल केशिकाओं तक पहुँचते हैं और संक्रमण स्थापित करते हैं।
घावों की प्रगति का क्रम:
कोरॉइड में फंगल कॉलोनाइजेशन → रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम को भेदकर आंतरिक रेटिना में प्रवेश → रेटिनाइटिस का गठन → कांच गुहा में फैलाव → फंगस बॉल का गठन → सूजन संबंधी प्रोलिफेरेटिव झिल्ली का गठन → ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट
सामान्य प्रतिरक्षा कार्य वाले मेजबानों में, फंगल एंडोफ्थैल्मिटिस अपेक्षाकृत धीरे-धीरे बढ़ता है और फंडस में स्पष्ट फोकल घाव बनाता है। दूसरी ओर, न्यूट्रोपेनिया, एड्स, या प्रत्यारोपण के बाद इम्यूनोसप्रेशन की स्थितियों में, यह तेजी से बढ़ता है, और एस्परगिलस और फ्यूजेरियम जैसे फिलामेंटस कवक भी अधिक आसानी से विकसित होते हैं6)।
फ्लुकोनाज़ोल-प्रतिरोधी कैंडिडा ग्लबराटा और कैंडिडा क्रुसी के लिए, दवा संवेदनशीलता परीक्षण (न्यूनतम निरोधात्मक सांद्रता: MIC माप) के आधार पर एंटीफंगल दवा का चयन महत्वपूर्ण है 2,7)।
अंतर्जात फंगल एंडोफ्थैल्मिटिस दोनों आँखों में हो सकता है। लंबे समय तक रहने पर, यह व्यापक रेटिना परिगलित परिवर्तन का कारण बनता है, और उपचार के बाद दृश्य पूर्वानुमान खराब होता है। खराब सामान्य स्थिति वाले रोगियों में, फंगेमिया को नियंत्रित करना मुश्किल हो जाता है, और आँख के लक्षण दोहरा सकते हैं।
फिलामेंटस कवक (एस्परगिलस, फ्यूजेरियम) के कारण होने वाले एंडोफ्थैल्मिटिस में, इंट्राविट्रियल वोरिकोनाज़ोल (100 µg/0.1 mL) के अकेले या प्रणालीगत प्रशासन के साथ संयोजन में उपयोग के अनुभव केस सीरीज़ में रिपोर्ट किए गए हैं 5)। भविष्य में खुराक अनुकूलन डेटा के संचय की उम्मीद है।
कैंडिडेमिया के रोगियों के लिए नियमित नेत्र जांच के संबंध में, एक व्यवस्थित समीक्षा में उपयोगिता और अति-निदान एवं हस्तक्षेप की संभावना पर चर्चा की गई है 8)। स्पर्शोन्मुख मामलों सहित मूल्यांकन के लक्ष्य, समय और परिभाषा को मानकीकृत करना भविष्य की चुनौती है।
फ्लुकोनाज़ोल-प्रतिरोधी कैंडिडा प्रजातियों से निपटने के लिए, संवर्धन पहचान और MIC पर आधारित व्यक्तिगत उपचार का महत्व बढ़ रहा है 2,7)। जब अंतःनेत्र नमूने उपलब्ध हों, तो संवर्धन और आणविक निदान का उपयोग प्रणालीगत परीक्षणों के साथ मिलकर रोगज़नक़ की पहचान के लिए किया जाता है।
