A endoftalmite fúngica (fungal endophthalmitis) é uma doença na qual vários fungos migram para o olho causando inflamação intraocular e deficiência visual. É classificada em endógena (endoftalmite hematogênica), que se dissemina hematogenicamente a partir de um foco infeccioso extraocular, e exógena, que ocorre após cirurgia ou trauma. A maioria é endógena, enquanto a exógena é rara. Faz parte das uveítes infecciosas1).
Os principais patógenos são o gênero Candida (maioria), o gênero Aspergillus e o gênero Fusarium. Em pacientes com candidemia, lesões intraoculares são relatadas, mas a frequência varia muito conforme a definição e o método de triagem. Diferente da endoftalmite bacteriana, progride relativamente devagar enquanto forma lesões focais nítidas no fundo de olho, tornando o diagnóstico facilmente tardio. Na endoftalmite fúngica endógena, pode ocorrer bilateralmente6).
Se prolongada, causa extensas alterações necróticas na retina, e o prognóstico visual após o tratamento é ruim. Se ocorrer descolamento tracional da retina, a cirurgia é necessária, mas o prognóstico visual é frequentemente ruim. A detecção precoce e o tratamento precoce são a chave para o prognóstico visual.
Quando os três sinais estão presentes: “moscas volantes + histórico de NPT (nutrição parenteral total) + febre”, suspeita-se fortemente de endoftalmite fúngica. Moscas volantes, visão turva e diminuição da acuidade visual são sintomas iniciais comuns. Em pacientes febris sob NPT ou diagnosticados com candidemia, considere avaliação oftalmológica precoce 2).
Como a endoftalmite fúngica ocorre após fungemia, a febre é obrigatória. No início dos sintomas oculares, aparecem moscas volantes, visão turva e leve diminuição da acuidade visual, detectados objetivamente como opacidade vítrea em forma de poeira. Com a progressão, evolui para fotofobia, dor ocular e diminuição grave da acuidade visual. 30% dos casos endógenos são bilaterais, e pode haver lesões latentes no olho contralateral assintomático.
Estágio inicial: Lesões brancas no polo posterior
Lesões brancas pequenas e redondas: Únicas ou múltiplas no polo posterior. Bordas relativamente nítidas.
Pequenas manchas hemorrágicas: Às vezes acompanhadas de hemorragias puntiformes ao redor da lesão.
Achados de OCT: Imagem elevada perfurando o epitélio pigmentar é característica.
Sintomas: Principalmente moscas volantes, visão turva leve e diminuição leve da acuidade visual. Progressão relativamente lenta.
Estágio intermediário: Opacidade vítrea (bola fúngica)
Lesões múltiplas: As lesões brancas aumentam e se multiplicam.
Opacidade vítrea em forma de pena (fungus ball): Achado característico de formação de massa fúngica no vítreo.
Progressão: Piora da acuidade visual e visão turva.
Inflamação da câmara anterior: Acúmulo de fibrina e células inflamatórias.
Fase tardia: Opacidade difusa e proliferação
Opacidade vítrea difusa densa: Dificuldade de visualização do fundo de olho.
Granuloma exsudativo: Formado na coroide e retina, projetando-se para o vítreo.
Membrana proliferativa → Descolamento tracional da retina: Dificuldade de recuperação da função visual.
Complicações do segmento anterior: Fibrina na câmara anterior, sinéquia posterior, rubeose da íris → glaucoma secundário.
Ao contrário da endoftalmite bacteriana de progressão rápida (horas a dias), a endoftalmite fúngica progride lentamente ao longo de semanas a meses, formando lesões focais nítidas no fundo de olho. História de uso de IV, febre e estado de imunossupressão também são importantes no diagnóstico diferencial.
| Categoria | Fator de Risco |
|---|---|
| Iatrogênico (mais importante) | NPT (nutrição parenteral total) - cirurgia abdominal de grande porte - cateter ureteral - imunossupressores - antineoplásicos - corticoides de longa duração - pós-radioterapia |
| Doenças de base | Neoplasia maligna terminal - transplante de medula/órgãos - neoplasias hematológicas (leucemia, linfoma maligno) - AIDS - infecção grave - diabetes - colagenoses - doenças cardíacas |
| Outros | Trauma - desnutrição - idade avançada |
| Exógeno (raro) | Pós-cirurgia intraocular - pós-trauma ocular |
A NPT (nutrição parenteral total) é o fator de risco mais importante. Leveduras comensais da pele causam infecção sistêmica através do cateter venoso central, resultando em candidemia. Lesões intraoculares foram relatadas em pacientes com candidemia, e as diretrizes IDSA 2016 recomendam avaliação oftalmológica precoce 2,3).
As diretrizes IDSA 2016 recomendam avaliação oftalmológica precoce após o início do tratamento da candidemia 2).
Lesões intraoculares podem ser encontradas em pacientes com candidemia mesmo sem sintomas, e as diretrizes IDSA 2016 recomendam avaliação oftalmológica precoce após o início do tratamento 2). Por outro lado, há debate sobre os alvos de rastreamento e a definição de endoftalmite, e a decisão é tomada em conjunto entre a clínica médica e a oftalmologia com base no estado geral e nos sintomas oculares 6).
Além da “tríade (moscas volantes + história de NPT + febre)”, a confirmação de achados fundoscópicos característicos (lesões brancas pequenas e redondas no polo posterior, bola fúngica, opacidade vítrea difusa) é importante. Ao contrário da endoftalmite bacteriana, progride de forma relativamente lenta, auxiliando no diagnóstico diferencial. Frequentemente ocorre algum tempo após a interrupção da NPT.
| Método de Exame | Amostra | Características |
|---|---|---|
| Cultura Fúngica | Sangue arterial, ponta de cateter, humor vítreo | Essencial para identificação do patógeno e teste de sensibilidade a antifúngicos. É o diagnóstico definitivo, mas leva tempo para obter o resultado. |
| β-D-glucana | Soro | Indicador de triagem de alta sensibilidade para micoses profundas. Pode ser detectado mesmo em casos de cultura negativa. |
| Antígeno de Candida (CAND-TEC) | Soro | Específico para Candida |
| Antígeno de Aspergillus (Teste GM) | Soro, LBA | Específico para Aspergillus. Útil em pacientes neutropênicos. |
| Coloração PAS | Vítreo, humor aquoso, tecido | Corar polissacarídeos da parede celular fúngica |
| Coloração de Grocott | Vítreo, humor aquoso, tecido | Excelente para confirmação de hifas fúngicas |
| Coloração Fungiflora Y® | Tecido | Método de coloração fluorescente |
| PCR (Fúngico) | Humor aquoso, fluido vítreo | Alta sensibilidade e especificidade, útil mesmo com amostras pequenas. Tentativa de identificação do organismo causador |
A endoftalmite bacteriana progride rapidamente em horas a dias, apresentando inflamação intensa (hipópio, dor ocular intensa). Por outro lado, a endoftalmite fúngica progride lentamente em semanas a meses, caracterizada por lesões brancas no polo posterior com bordas relativamente nítidas e bola fúngica. A presença de fatores de risco sistêmicos como história de uso de cateter IV, febre, leucopenia também são pontos importantes de diferenciação.
Especialmente quando a fonte de infecção é o cateter IV, remova-o imediatamente. Enquanto a fonte de infecção persistir, o efeito do antifúngico não será suficiente.
Inicia-se com tratamento médico (administração sistêmica) e a conduta é decidida enquanto se observa a resposta ao tratamento. Após 1-2 semanas do início do tratamento, os infiltrados retinianos começam a diminuir gradualmente, e o tratamento continua até que as lesões estejam completamente cicatrizadas, mesmo após a troca para medicação oral. Geralmente, é necessário tratamento por 3 semanas a 3 meses.
Endoftalmite por Candida (primeira linha):
Endoftalmite por Aspergillus:
| Classe | Nome Genérico (Nome Comercial) | Dose e Via de Administração | Principais Efeitos Colaterais |
|---|---|---|---|
| Poliênicos | Anfotericina B (Fungizone®) | Infusão 0,75 mg/kg/dia. Intravítreo 5 µg/0,1 mL (não coberto pelo seguro) | Toxicidade hepática/renal, anemia, supressão da medula óssea |
| Triazóis | Fluconazol (Diflucan®) | 200–400 mg/dia intravenoso ou oral. Reduzir dose em insuficiência renal | Disfunção hepática (elevação de enzimas hepáticas) |
| Triazol | Itraconazol (Itrizol®) | 100–200 mg/dia via oral. Espectro contra Candida spp. e Aspergillus | Disfunção hepática |
| Triazol | Voriconazol (Vfend®) | IV seguido de via oral. Eficaz contra fungos filamentosos (Fusarium, Aspergillus, etc.) | Disfunção hepática, distúrbios visuais (reversíveis, conforme bula) |
| Candina | Micafungina (Fungard®) | Infusão 50–150 mg/dia (1 vez ao dia). Eficaz para aspergilose | Disfunção hepática, insuficiência renal aguda |
Em casos refratários à terapia sistêmica, ou quando alterações proliferativas intraoculares já estão avançadas, a vitrectomia é realizada após consulta com outros departamentos, se possível. Se a opacidade vítrea for progressiva, a vitrectomia precoce é desejável após diagnóstico precoce.
Embora varie de acordo com a gravidade da endoftalmite, o tipo de organismo causador e a resposta ao tratamento, os infiltrados retinianos começam a diminuir gradualmente 1-2 semanas após o início da terapia sistêmica. Após a mudança para medicação oral, o tratamento continua até que a lesão esteja completamente cicatrizada, e geralmente é necessária medicação por 3 semanas a 3 meses. Em casos que requerem vitrectomia, a administração contínua de antifúngicos é necessária após a cirurgia.
Candida (especialmente Candida albicans) que habita a pele e o trato gastrointestinal rompe a barreira da mucosa intestinal ou entra na corrente sanguínea através de cateter venoso central devido ao uso de nutrição parenteral total, uso prolongado de antibióticos e estados de imunossupressão. Quando a fungemia se estabelece, atinge os capilares coroidais por via hematogênica e a infecção se estabelece.
Sequência de progressão da lesão:
Colonização fúngica na coroide → Penetração do epitélio pigmentar da retina e invasão da retina interna → Formação de retinite → Propagação para a cavidade vítrea → Formação de fungus ball → Formação de membrana proliferativa inflamatória → Descolamento tracional da retina
Em hospedeiros com função imunológica preservada, a endoftalmite fúngica progride relativamente devagar e forma lesões focais nítidas no fundo. Por outro lado, na neutropenia, AIDS e imunossupressão pós-transplante, progride rapidamente e fungos filamentosos como Aspergillus e Fusarium tornam-se mais propensos a ocorrer 6).
Em Candida glabrata e Candida krusei resistentes ao fluconazol, a seleção de antifúngicos com base no teste de sensibilidade (medição da Concentração Inibitória Mínima: CIM) é importante 2,7).
A endoftalmite fúngica endógena pode ocorrer em ambos os olhos. Se prolongada, leva a alterações necróticas retinianas extensas, e o prognóstico visual após o tratamento é ruim. Em pacientes com mau estado geral, o controle da fungemia torna-se difícil e os sintomas oculares podem recorrer.
Na endoftalmite causada por fungos filamentosos (Aspergillus, Fusarium), o uso de voriconazol intravítreo (100 µg/0,1 mL) isoladamente ou em combinação com administração sistêmica foi relatado em séries de casos 5). Espera-se o acúmulo de dados de otimização de dose no futuro.
Em relação ao rastreamento oftalmológico uniforme para pacientes com candidemia, uma revisão sistemática discutiu a utilidade e a possibilidade de superdiagnóstico e intervenção 8). Como padronizar o objeto, momento e definição da avaliação, incluindo casos assintomáticos, é um desafio futuro.
Para lidar com espécies de Candida resistentes ao fluconazol, a importância do tratamento individualizado com base em cultura e CIM está aumentando 2,7). Se uma amostra intraocular for obtida, cultura ou diagnóstico molecular são usados em conjunto com exames sistêmicos para identificar o organismo causador.
