초기: 후극부의 백색 병소
진균성 안내염 (칸디다, 아스페르길루스 등)
1. 진균성 안내염이란?
섹션 제목: “1. 진균성 안내염이란?”진균성 안내염(fungal endophthalmitis)은 다양한 진균이 안내로 이동하여 안내염을 일으키고 시력 장애를 초래하는 질환입니다. 안구 외 감염 병소에서 혈행성으로 전이되는 **내인성(혈행성 안내염)**과 수술이나 외상을 계기로 발생하는 외인성으로 분류됩니다. 대부분은 내인성이며, 외인성은 드뭅니다. 감염성 포도막염의 일부를 차지합니다1).
주요 원인균은 칸디다속(대부분), 아스페르길루스속, 푸사리움속입니다. 칸디다혈증 환자에서 안내 병변이 보고되지만, 정의나 선별 방법에 따라 빈도가 크게 다릅니다. 세균성 안내염과 달리 안저에 명확한 국소 병변을 형성하면서 비교적 완만하게 진행되므로 진단이 지연되기 쉬운 점이 특징입니다. 내인성 진균성 안내염은 양안성으로 발생할 수 있습니다6).
장기화되면 광범위한 망막 괴사성 변화가 발생하고, 치료 후 시력 예후는 불량해집니다. 견인성 망막박리가 발생한 경우 수술이 필요하지만 시력 예후는 불량한 경우가 많습니다. 조기 발견 및 조기 치료가 시력 예후의 핵심입니다.
Q
어떤 증상에서 진균성 안내염을 의심해야 합니까?
2. 주요 증상 및 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”
Wang N, et al. Endogenous Fungal Endophthalmitis Following Eyebrow Tattooing: A Case Report. Cureus. 2025. Figure 2. PMCID: PMC12553984. License: CC BY.
전안부 사진과 세극등 사진에서 모양체 충혈, 전방 내 염증 세포, 플레어가 보입니다. 안저 사진에서는 심한 유리체 혼탁으로 안저 관찰이 불량하며, B-scan에서도 유리체 내 광범위한 혼탁을 확인할 수 있습니다.
자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”진균혈증(fungemia)에 이어 진균성 안내염이 발생하므로 발열은 반드시 나타납니다. 안 증상 초기에는 비문증, 시야 흐림, 경도의 시력 저하가 나타나며, 타각적으로는 미세 먼지 모양의 유리체 혼탁으로 관찰됩니다. 진행됨에 따라 눈부심, 안통, 심한 시력 저하로 이행됩니다. 내인성의 30%는 양안성이며, 무증상 반대안에도 병변이 잠재할 수 있습니다.
단계별 안저 소견
섹션 제목: “단계별 안저 소견”중기: 유리체 혼탁 (진균구)
다발성 병소: 흰색 병변이 증가하고 다발성으로 나타납니다.
깃털 모양 유리체 혼탁(진균구): 유리체 내에 진균 덩어리가 형성되는 특징적인 소견입니다.
진행: 시력 저하, 안개시 악화.
전방 염증: 피브린 및 염증 세포 축적이 나타납니다.
후기: 미만성 혼탁 및 증식
짙은 미만성 유리체 혼탁: 안저가 투시되기 어렵습니다.
삼출성 육아종: 맥락막과 망막에 형성되어 유리체 내로 돌출됩니다.
증식막 → 견인성 망막박리: 시기능 회복이 어려워집니다.
전안부 합병증: 전방 피브린, 홍채 후유착, 홍채 루베오시스 → 속발성 녹내장.
세균성 안내염과의 비교
섹션 제목: “세균성 안내염과의 비교”빠르게 진행하는 세균성 안내염(시간일 단위)과 달리, 진균성 안내염은 안저에 명확한 국소 병변을 형성하면서 주월 단위로 서서히 진행합니다. 정맥주사 사용력, 발열, 면역억제 상태 등의 전신적 배경도 감별에 중요합니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”위험 요인
섹션 제목: “위험 요인”| 범주 | 위험 인자 |
|---|---|
| 의인성 (가장 중요) | IVH(중심정맥영양), 복부 대수술, 요관 카테터, 면역억제제, 항종양제, 장기 스테로이드, 방사선 치료 후 |
| 기저 질환 | 악성 종양 말기, 골수/장기 이식, 혈액 악성 종양(백혈병, 악성 림프종), AIDS, 중증 감염증, 당뇨병, 교원병, 심장 질환 |
| 기타 | 외상, 영양 불량, 고령 |
| 외인성 (드물게) | 안내 수술 후, 안외상 후 |
IVH(중심정맥영양)는 가장 중요한 위험 인자입니다. 피부 상재 효모균이 중심정맥 카테터를 통해 전신 감염을 일으켜 칸디다혈증을 유발합니다. 칸디다혈증 환자에서 안내 병변이 보고되었으며, IDSA 2016 가이드라인에서는 조기 안과 평가를 권장합니다2,3).
IDSA 2016 가이드라인에서는 칸디다혈증 치료 시작 후 조기에 안과 평가를 시행할 것을 권장합니다2).
Q
칸디다혈증에서 반드시 안과 진료가 필요한가요?
A
칸디다혈증 환자에서는 무증상이더라도 안내 병변이 발견될 수 있으며, IDSA 2016 가이드라인에서는 치료 시작 후 조기 안과 평가를 권장합니다2). 한편, 선별 대상이나 안내염의 정의에 대해서는 논란이 있으며, 전신 상태와 안구 증상을 고려하여 내과와 안과에서 판단합니다6).
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”임상 진단
섹션 제목: “임상 진단”“3징후(비문증 + IVH 병력 + 발열)“에 더하여 특징적인 안저 소견(후극부 작은 원형 백색 병소, 진균구, 미만성 유리체 혼탁)의 확인이 중요합니다. 세균성 안내염과 달리 비교적 완만하게 진행되는 점이 감별에 도움이 됩니다. IVH 종료 후 한동안 지나서 발병하는 경우도 많습니다.
진균학적 검사
섹션 제목: “진균학적 검사”| 검사법 | 검체 | 특징 |
|---|---|---|
| 진균 배양 | 동맥혈, 카테터 끝, 유리체액 | 원인균 동정 및 약제 감수성 검사에 필수. 확진 검사이나 결과 확인까지 시간이 소요됨. |
| β-D-글루칸 | 혈청 | 심재성 진균증의 민감도가 높은 선별 지표. 배양 음성인 경우에도 검출 가능. |
| 칸디다 항원 (CAND-TEC) | 혈청 | 칸디다 특이적 |
| 아스페르길루스 항원 (GM 검사) | 혈청, BAL | 아스페르길루스 특이적. 호중구 감소증 환자에서 유용. |
| PAS 염색 | 유리체, 전방수, 조직 | 진균 세포벽 다당류 염색 |
| Grocott 염색 | 유리체, 전방수, 조직 | 진균 균사 확인에 우수함 |
| Fungiflora Y® 염색 | 조직 | 형광 염색법 |
| PCR (진균) | 전방수, 유리체액 | 민감도와 특이도가 높고 미량 검체에도 유용함. 원인균 동정을 위해 시도됨. |
안과 영상 검사
섹션 제목: “안과 영상 검사”- 안저 사진: 후극부 소원형 백색 병변, 진균구(깃털 모양 국소 유리체 혼탁), 미만성 유리체 혼탁.
- OCT: 색소상피를 뚫고 나온 융기 병변, 망막하액.
- 안과 초음파(B-스캔): 유리체 혼탁 정도, 막 형성, 견인성 변화 확인.
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”- 세균성 안내염: 수시간~수일 내 급속 진행. 심한 염증 반응(전방축농, 심한 안통).
- 톡소포자충 망막염: 국소 병변, 위성 병변, 망맥락막 반흔.
- 유육종증: 육아종성 포도막염, 전신 소견, ACE 상승.
- 안내 림프종(가면 증후군): 재발성 유리체염, 치료 저항성, 고령.
- 당뇨망막병증: 당뇨 병력, 망막 신생혈관, 증식막.
Q
세균성과 진균성은 어떻게 구별하나요?
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”감염원 제거(최우선)
섹션 제목: “감염원 제거(최우선)”특히 IVH가 감염원인 경우 즉시 카테터를 제거합니다. 감염원이 남아 있는 한 항진균제의 효과가 충분히 나타나지 않을 수 있습니다.
전신 항진균제 요법
섹션 제목: “전신 항진균제 요법”내과적 치료(전신 투여)로 시작하여 치료 반응을 관찰하면서 방침을 결정합니다. 치료 시작 후 12주 내에 망막 침윤 병소가 점차 줄어들기 시작하며, 경구약으로 전환한 후에도 병소가 완전히 반흔화될 때까지 지속합니다. 보통 3주3개월의 투약이 필요합니다.
칸디다 안내염(일차 선택):
- 플루코나졸 (디플루칸®/프로디프®) : 정맥주사 200~400 mg/일1). 안내 침투성이 높으며 칸디다 안내염의 표준 치료제. 수용성으로 전방수와 유리체강으로 잘 침투하며, Candida albicans에 특히 효과적입니다.
- 중증 사례/플루코나졸 내성 균주: 리포좀 암포테리신 B (L-AmB)2).
아스페르길루스 안내염:
- 보리코나졸 (브이펜드®) : 아스페르길루스증에서 중요한 전신 항진균제이며, 정맥주사에서 경구로 전환합니다4). 안내 침투가 기대되나 시각 증상 및 간기능 장애에 주의합니다.
- 미카펀진 (펀가드®) : 50~150 mg/일 (점적, 1일 1회)1). 아스페르길루스증에 효과적입니다.
항진균제 목록
섹션 제목: “항진균제 목록”| 계열 | 일반명 (상품명) | 용법·용량 | 주요 부작용 |
|---|---|---|---|
| 폴리엔계 | 암포테리신 B (펀기존®) | 점적 0.75 mg/kg/일. 유리체내 5 µg/0.1 mL (보험 적용 외) | 간신장 장애, 빈혈, 골수 억제 |
| 트리아졸계 | 플루코나졸 (디플루칸®) | 200~400 mg/일 정맥주사 또는 경구. 신기능 장애 시 감량 | 간기능 장애 (간효소 상승) |
| 트리아졸계 | 이트라코나졸 (이트리졸®) | 100~200 mg/일 경구. 칸디다속 및 아스페르길루스에 스펙트럼. | 간기능 장애 |
| 트리아졸계 | 보리코나졸 (브이펜드®) | 정맥주사→경구 전환. 사상균 (푸사리움, 아스페르길루스 등)에 유효. | 간기능 장애, 시각 장애 (가역적, 첨부문서 기재) |
| 칸딘계 | 미카펀진 (펀가드®) | 정맥주입 50~150 mg/일 (1일 1회). 아스페르길루스증에 유효. | 간기능 장애, 급성 신부전 |
유리체내 주사 (보험 적용 외)
섹션 제목: “유리체내 주사 (보험 적용 외)”- 암포테리신 B: 5 µg/0.1 mL 유리체내 주사. 황반부 병변이나 중증 사례에서 고려됨 1).
- 보리코나졸: 100 µg/0.1 mL 유리체내 주사. 사상균 안내염 증례 시리즈에서 사용 경험이 보고됨 5).
유리체 절제술
섹션 제목: “유리체 절제술”전신 치료에 반응이 불량하거나 안내 증식성 변화가 이미 진행된 경우, 타과와 상의 후 가능하면 유리체 절제술을 시행한다. 유리체 혼탁이 진행되는 경우 조기 진단 후 적극적인 유리체 절제술이 바람직하다.
- 적응증은 진균구 형성, 증식막, 또는 견인성 망막박리가 동반된 경우이다.
- 수술 중 관류액에 플루코나졸 10–20 µg/mL를 첨가하는 경우가 있음 (보험 적용 외).
Q
치료는 얼마나 지속되나요?
A
안내염의 중증도, 원인균 종류, 치료 반응성에 따라 다르지만, 전신 치료 시작 후 1–2주 내에 망막 침윤 병소가 점차 줄어들기 시작한다. 경구 전환 후에도 병소가 완전히 반흔화될 때까지 지속하며, 보통 3주에서 3개월의 투약이 필요하다. 유리체 절제술이 필요한 증례에서는 수술 후에도 항진균제의 지속 투여가 필요하다.
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”내인성 안내염의 성립
섹션 제목: “내인성 안내염의 성립”피부와 소화관에 상재하는 칸디다 속(특히 Candida albicans)은 IVH 사용, 장기 항생제 사용, 면역억제 상태 등으로 인해 장관 점막 장벽을 돌파하거나 중심정맥 카테터를 통해 혈류로 들어간다. 진균혈증이 성립되면 혈행성으로 맥락막 모세혈관에 도달하여 감염이 성립된다.
병변 진행 순서:
맥락막으로의 진균 정착 → 망막색소상피를 뚫고 내망막으로 침입 → 망막염 형성 → 유리체강으로 파급 → 진균구 형성 → 염증 증식막 형성 → 견인성 망막박리
면역 반응과 숙주 요인
섹션 제목: “면역 반응과 숙주 요인”면역 기능이 유지된 숙주에서는 진균성 안내염이 비교적 완만하게 진행되며, 안저에 명확한 국소 병변을 형성한다. 반면, 호중구 감소증, AIDS, 이식 후 면역억제 상태에서는 급속히 진행되며, 아스페르길루스나 푸사리움 등의 사상균도 발병하기 쉬워진다 6).
약제 내성과 감수성 검사
섹션 제목: “약제 내성과 감수성 검사”플루코나졸 내성 Candida glabrata 및 Candida krusei의 경우, 약제 감수성 검사(최소 발육 억제 농도: MIC 측정)에 기반한 항진균제 선택이 중요합니다2,7).
예후에 영향을 미치는 인자
섹션 제목: “예후에 영향을 미치는 인자”내인성 진균성 안내염은 양안에 발생할 수 있습니다. 장기화되면 광범위한 망막 괴사성 변화를 초래하여 치료 후 시력 예후가 불량합니다. 전신 상태가 좋지 않은 환자에서는 진균혈증 조절이 어려워지고 안구 증상이 반복될 수 있습니다.
7. 최신 연구와 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망”유리체내 보리코나졸 투여의 유효성
섹션 제목: “유리체내 보리코나졸 투여의 유효성”사상균(아스페르길루스, 푸사리움)에 의한 안내염에서 유리체내 보리코나졸(100 µg/0.1 mL) 단독 또는 전신 투여와의 병용 사용 경험이 증례 시리즈로 보고되었습니다5). 향후 용량 최적화 데이터의 축적이 기대됩니다.
ICU 환자 선별 검사의 비용 효과
섹션 제목: “ICU 환자 선별 검사의 비용 효과”칸디다혈증 환자에 대한 일률적인 안과 선별 검사에 대해 체계적 문헌 고찰에서 유용성과 과잉 진단 및 중재 가능성이 논의되었습니다8). 무증상 사례를 포함한 평가 대상, 시기, 정의를 어떻게 표준화할 것인지가 향후 과제입니다.
항진균제 감수성 검사의 응용
섹션 제목: “항진균제 감수성 검사의 응용”플루코나졸 내성 칸디다 속에 대응하기 위해 배양 동정과 MIC에 기반한 개별화 치료의 중요성이 높아지고 있습니다2,7). 안내 검체를 얻을 수 있는 경우 배양이나 분자 진단을 전신 검사와 병용하여 원인균 동정에 사용합니다.
8. 참고 문헌
섹션 제목: “8. 참고 문헌”- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696（真菌性眼内炎の項）.
- Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;62(4):e1-e50. doi:10.1093/cid/civ933. PMID:26679628.
- Oude Lashof AM, Rothova A, Sobel JD, et al. Ocular manifestations of candidemia. Clin Infect Dis. 2011;53(3):262-268.
- Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the IDSA. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1-e60. doi:10.1093/cid/ciw326. PMID:27365388.
- Sharma S, Padhi TR, Basu S, et al. Endophthalmitis caused by filamentous fungi: treatment outcomes and intravitreal voriconazole. Ophthalmology. 2014;121(3):673-678.
- Lingappan A, Wykoff CC, Albini TA, et al. Endogenous fungal endophthalmitis: causative organisms, management strategies, and visual acuity outcomes. Am J Ophthalmol. 2012;153(1):162-166.
- Riddell J 4th, Comer GM, Kauffman CA. Treatment of endogenous fungal endophthalmitis: focus on new antifungal agents. Clin Infect Dis. 2011;52(5):648-653.
- Breazzano MP, Day HR Jr, Bloch KC, et al. Utility of Ophthalmologic Screening for Patients With Candida Bloodstream Infections: A Systematic Review. JAMA Ophthalmol. 2019;137(6):698-710. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.0733. PMID:30998819.