La endoftalmitis fúngica (fungal endophthalmitis) es una enfermedad en la que diversos hongos migran al interior del ojo, causando inflamación intraocular y deterioro visual. Se clasifica en endógena (endoftalmitis hematógena), que se disemina por vía hematógena desde un foco infeccioso extraocular, y exógena, que ocurre después de cirugía o traumatismo. La mayoría son endógenas; las exógenas son raras. Constituye una parte de las uveítis infecciosas1).
Los principales organismos causantes son especies de Candida (mayoría), Aspergillus y Fusarium. Se reportan lesiones intraoculares en pacientes con candidemia, pero la frecuencia varía mucho según la definición y el método de cribado. A diferencia de la endoftalmitis bacteriana, progresa relativamente lento mientras forma lesiones focales distintas en el fondo de ojo, por lo que el diagnóstico suele retrasarse. La endoftalmitis fúngica endógena puede ocurrir bilateralmente6).
Si se prolonga, se producen cambios necróticos retinianos extensos y el pronóstico visual después del tratamiento es malo. Si se desarrolla desprendimiento de retina por tracción, se requiere cirugía, pero el pronóstico visual suele ser malo. La detección y el tratamiento tempranos son clave para el pronóstico visual.
Cuando se presenta la tríada de “moscas volantes + antecedentes de IVH (nutrición venosa central) + fiebre”, se debe sospechar fuertemente una endoftalmitis fúngica. Las moscas volantes, visión borrosa y disminución de la agudeza visual son síntomas iniciales comunes. En pacientes febriles con manejo de IVH o diagnosticados con candidemia, se debe considerar una evaluación oftalmológica temprana 2).
Dado que la endoftalmitis fúngica se desarrolla después de la fungemia, la fiebre siempre está presente. Los síntomas oculares tempranos incluyen moscas volantes, visión borrosa y pérdida leve de la visión, que objetivamente aparecen como opacidades vítreas finas en forma de polvo. A medida que progresa, se desarrollan fotofobia, dolor ocular y pérdida visual severa. Aproximadamente el 30% de los casos endógenos son bilaterales, y el ojo contralateral asintomático también puede albergar lesiones.
Estadio temprano: Lesiones blancas en el polo posterior
Pequeñas lesiones blancas redondas: Únicas o múltiples en el polo posterior. Bordes relativamente nítidos.
Pequeñas manchas hemorrágicas: Pueden acompañarse de hemorragias puntiformes alrededor de las lesiones.
Hallazgos en OCT: Elevación característica que penetra el epitelio pigmentario de la retina.
Síntomas: Principalmente moscas volantes, visión borrosa leve y pérdida visual leve. Progresa relativamente lento.
Estadio intermedio: Opacidades vítreas (bola fúngica)
Lesiones múltiples: Las lesiones blancas aumentan de tamaño y se multiplican.
Opacidad vítrea plumosa (bola fúngica): Hallazgo característico donde se forman masas fúngicas en el vítreo.
Progresión: Disminución de la agudeza visual y empeoramiento de la visión borrosa.
Inflamación de la cámara anterior: Aparece acumulación de fibrina y células inflamatorias.
Etapa tardía: Opacidad difusa y proliferación
Opacidad vítrea difusa densa: El fondo de ojo se vuelve difícil de visualizar.
Granuloma exudativo: Se forma en la coroides y la retina, protruyendo hacia el vítreo.
Membrana proliferativa → desprendimiento de retina traccional: La recuperación de la función visual se vuelve difícil.
Complicaciones del segmento anterior: Fibrina en cámara anterior, sinequias posteriores, rubeosis iridis → glaucoma secundario.
A diferencia de la endoftalmitis bacteriana de progresión rápida (horas a días), la endoftalmitis fúngica progresa lentamente durante semanas a meses mientras forma lesiones focales claras en el fondo de ojo. Los antecedentes sistémicos como el uso de catéter intravenoso, fiebre y estado de inmunosupresión también son importantes para el diagnóstico diferencial.
| Categoría | Factor de riesgo |
|---|---|
| Iatrogénico (más importante) | NPT (nutrición parenteral total), cirugía abdominal mayor, catéter urinario, inmunosupresores, fármacos antineoplásicos, esteroides a largo plazo, post-radioterapia |
| Enfermedades subyacentes | Neoplasia maligna avanzada, trasplante de médula/órgano, neoplasias hematológicas (leucemia, linfoma maligno), SIDA, infecciones graves, diabetes, enfermedades del colágeno, cardiopatía |
| Otros | Traumatismo, desnutrición, edad avanzada |
| Exógeno (raro) | Después de cirugía intraocular, después de traumatismo ocular |
La NPT (nutrición parenteral total) es el factor de riesgo más importante. Las levaduras comensales de la piel causan infección sistémica a través del catéter venoso central, provocando candidemia. Se han reportado lesiones intraoculares en pacientes con candidemia, y las guías IDSA 2016 recomiendan una evaluación oftalmológica temprana2,3).
Las guías IDSA 2016 recomiendan realizar una evaluación oftalmológica temprana después del inicio del tratamiento para la candidemia2).
En pacientes con candidemia, pueden encontrarse lesiones intraoculares incluso sin síntomas, y las guías IDSA 2016 recomiendan una evaluación oftalmológica temprana después de iniciar el tratamiento2). Sin embargo, existe debate sobre los objetivos de cribado y la definición de endoftalmitis; la decisión se toma conjuntamente entre medicina interna y oftalmología según el estado general y los síntomas oculares6).
Además de la “tríada (moscas volantes + antecedentes de NPT + fiebre)”, es importante la confirmación de hallazgos fundoscópicos característicos (pequeñas lesiones blancas redondeadas en el polo posterior, bola fúngica, opacidad vítrea difusa). A diferencia de la endoftalmitis bacteriana, progresa relativamente lento, lo que ayuda en el diagnóstico diferencial. A menudo se desarrolla algún tiempo después de suspender la NPT.
| Método de prueba | Muestra | Características |
|---|---|---|
| Cultivo fúngico | Sangre arterial, punta de catéter, humor vítreo | Esencial para la identificación del organismo causal y las pruebas de sensibilidad a los fármacos. Proporciona un diagnóstico definitivo, pero requiere tiempo para obtener los resultados. |
| β-D-glucano | Suero | Indicador de cribado de alta sensibilidad para micosis profundas. Puede detectarse incluso en casos con cultivo negativo. |
| Antígeno de Candida (CAND-TEC) | Suero | Específico de Candida |
| Antígeno de Aspergillus (prueba GM) | Suero, BAL | Específico de Aspergillus. Útil en pacientes neutropénicos. |
| Tinción PAS | Vítreo, humor acuoso, tejido | Tiñe polisacáridos de la pared celular fúngica |
| Tinción de Grocott | Vítreo, humor acuoso, tejido | Excelente para identificar hifas fúngicas |
| Tinción Fungiflora Y® | Tejido | Método de tinción fluorescente |
| PCR (fúngica) | Humor acuoso, líquido vítreo | Alta sensibilidad y especificidad; útil incluso con muestras pequeñas. Se intenta para la identificación del organismo causal. |
La endoftalmitis bacteriana progresa rápidamente en horas a días y presenta inflamación intensa (hipopión, dolor ocular intenso). Por el contrario, la endoftalmitis fúngica progresa lentamente durante semanas a meses y se caracteriza por lesiones blancas en el polo posterior con bordes relativamente bien definidos o bolas fúngicas. La presencia de factores de riesgo sistémicos como uso de VCI, fiebre y leucopenia también es un punto diferenciador importante.
Especialmente cuando el VCI es la fuente de infección, retire el catéter de inmediato. Mientras la fuente de infección persista, los antifúngicos pueden no ser completamente efectivos.
Comience con tratamiento médico (administración sistémica) y decida la estrategia mientras observa la respuesta al tratamiento. Los infiltrados retinianos comienzan a reducirse gradualmente dentro de 1 a 2 semanas después de iniciar el tratamiento, y continúe hasta que las lesiones estén completamente cicatrizadas incluso después de cambiar a medicación oral. Por lo general, se requieren de 3 semanas a 3 meses de medicación.
Endoftalmitis por Candida (primera elección):
Endoftalmitis por Aspergillus:
| Clase | Nombre Genérico (Nombre Comercial) | Dosis y Administración | Principales Efectos Secundarios |
|---|---|---|---|
| Polieno | Anfotericina B (Fungizone®) | IV 0.75 mg/kg/día. Intravítreo 5 µg/0.1 mL (fuera de indicación) | Toxicidad hepatorrenal, anemia, supresión de médula ósea |
| Triazol | Fluconazol (Diflucan®) | 200–400 mg/día IV u oral. Reducir dosis en insuficiencia renal | Disfunción hepática (elevación de enzimas hepáticas) |
| Triazoles | Itraconazol (Itrizole®) | 100–200 mg/día vía oral. Espectro contra Candida spp. y Aspergillus. | Disfunción hepática |
| Triazoles | Voriconazol (Vfend®) | IV a cambio oral. Eficaz contra hongos filamentosos (Fusarium, Aspergillus, etc.). | Disfunción hepática, alteración visual (reversible, según ficha técnica) |
| Equinocandinas | Micafungina (Fungard®) | Infusión IV 50–150 mg/día (una vez al día). Eficaz para aspergilosis. | Disfunción hepática, insuficiencia renal aguda |
Para casos con mala respuesta al tratamiento sistémico o cuando los cambios proliferativos intraoculares ya han progresado, se debe realizar vitrectomía después de consultar con otros departamentos, si es posible. Cuando la opacidad vítrea progresa, es deseable un diagnóstico temprano y una vitrectomía agresiva.
Aunque varía según la gravedad de la endoftalmitis, el tipo de organismo causante y la respuesta al tratamiento, los infiltrados retinianos comienzan a reducirse gradualmente dentro de 1 a 2 semanas después de iniciar el tratamiento sistémico. Después de cambiar a medicación oral, se debe continuar hasta que la lesión esté completamente cicatrizada, generalmente requiriendo de 3 semanas a 3 meses de medicación. En casos que requieren vitrectomía, es necesaria la administración continua de antifúngicos después de la cirugía.
Las especies de Candida (especialmente Candida albicans), que son comensales en la piel y el tracto gastrointestinal, pueden atravesar la barrera de la mucosa intestinal o ingresar al torrente sanguíneo a través de catéteres venosos centrales debido al uso de NPT, uso prolongado de antibióticos o inmunosupresión. Una vez establecida la fungemia, los hongos llegan hematógenamente a los capilares coroideos y establecen la infección.
Secuencia de progresión de la lesión:
Colonización fúngica de la coroides → invasión a la retina interna a través del epitelio pigmentario de la retina → formación de retinitis → diseminación a la cavidad vítrea → formación de bola fúngica → formación de membranas proliferativas inflamatorias → desprendimiento de retina traccional
En huéspedes con función inmune preservada, la endoftalmitis fúngica progresa relativamente lento y forma lesiones focales bien definidas en el fondo de ojo. Por el contrario, en neutropenia, SIDA o inmunosupresión postrasplante, progresa rápidamente, y los hongos filamentosos como Aspergillus y Fusarium son más propensos a causar enfermedad 6).
Para Candida glabrata y Candida krusei resistentes al fluconazol, es importante la selección de antifúngicos basada en pruebas de sensibilidad a los medicamentos (concentración mínima inhibitoria: medición de CMI) 2,7).
La endoftalmitis fúngica endógena puede ocurrir en ambos ojos. Si se prolonga, provoca cambios necróticos retinianos extensos y el pronóstico visual después del tratamiento es malo. En pacientes con mal estado general, el control de la fungemia se vuelve difícil y los síntomas oculares pueden repetirse.
En la endoftalmitis causada por hongos filamentosos (Aspergillus, Fusarium), se ha informado la experiencia del uso de voriconazol intravítreo (100 µg/0.1 mL) solo o en combinación con administración sistémica en series de casos 5). Se espera la acumulación de datos de optimización de dosis en el futuro.
En cuanto al cribado oftalmológico sistemático para pacientes con candidemia, las revisiones sistemáticas han discutido su utilidad y el potencial de sobrediagnóstico e intervención 8). Estandarizar el objetivo, el momento y la definición de la evaluación, incluidos los casos asintomáticos, es un desafío futuro.
Para abordar las especies de Candida resistentes al fluconazol, está aumentando la importancia del tratamiento individualizado basado en la identificación del cultivo y la CMI 2,7). Cuando se dispone de muestras intraoculares, se deben combinar el cultivo y el diagnóstico molecular con las pruebas sistémicas para identificar el organismo causante.
