Die tuberkulöse Uveitis (tubercular uveitis; TB-Uveitis) ist ein Zustand, bei dem Mycobacterium tuberculosis (Mtb) auf hämatogenem Weg ins Auge gelangt und eine Entzündung hauptsächlich der Netzhaut und Aderhaut verursacht. Der direkte Nachweis von Mycobacterium tuberculosis im Auge ist nahezu unmöglich; klinisch wird die Diagnose unter Betonung immunologischer Tests und des Ansprechens auf eine antituberkulöse Therapie gestellt. Die Existenz einer Uveitis, die allein auf eine antituberkulöse Therapie gut anspricht, ist ein wichtigerer klinischer Befund als der Bakteriennachweis.
Der Anteil der tuberkulösen Uveitis an den infektiösen Uveitiden wird mit etwa 1,4 % angegeben 3). In Ländern mit hoher Prävalenz wie Indien und Indonesien macht sie 22,9–48,0 % der infektiösen Uveitiden aus 1). Die Prävalenz bei allen Uveitis-Patienten wird in tertiären Versorgungszentren weltweit mit 0,2–10,5 % angegeben 2). Auch in Japan ist die Tuberkulose-Inzidenz im Vergleich zu westlichen Industrieländern höher, insbesondere in Großstädten. Mit der Zunahme von Reisenden aus Ländern mit hoher Tuberkuloseprävalenz wie China, Indien und Südostasien sollte diese Erkrankung stets in der Differentialdiagnose der Uveitis berücksichtigt werden.
Die Sehbehinderung durch tuberkulöse Uveitis kann schwerwiegend sein. Bei etwa einem Drittel der Patienten wurde eine beste korrigierte Sehschärfe von weniger als 3/60 berichtet 1). Ein uveales Makulaödem und ein sekundäres Glaukom treten bei etwa 30 % der Patienten auf 1). Eine aktive Lungentuberkulose, die mit einer Uveitis einhergeht, ist selten, und viele Fälle zeigen nur begrenzte oder keine pulmonalen Befunde.
Sie macht schätzungsweise etwa 1,4 % aller infektiösen Uveitiden aus 3). Da eine Augentuberkulose auch ohne aktive Lungenläsionen auftreten kann, sollte bei Vorliegen immunologischer Hinweise wie einem positiven IGRA unabhängig vom Vorhandensein von Lungenläsionen eine Augentuberkulose vermutet werden.
Die Symptome variieren je nach Ort und Schweregrad der Entzündung.
Die tuberkulöse Uveitis kann als anteriore, intermediäre, posteriore oder Panuveitis auftreten 1). Die posteriore Uveitis ist der häufigste klinische Typ.
Die SUN (Standardized Uveitis Nomenclature) 2021 hat fünf Phänotypen definiert, die stark mit tuberkulöser Uveitis assoziiert sind 4).
Aderhauttuberkulose
Miliare Aderhauttuberkulose: Gelb-weiße kleine Exsudate unter der Netzhaut verstreut. Knötchen von 1/2 bis 1/6 Papillendurchmesser, die wie eine multifokale Chorioiditis erscheinen. Meist beidseitig, tritt besonders bei zellulärer Immunschwäche (AIDS etc.) auf. Tuberkulinreaktion oft negativ.
Aderhauttuberkulom: Gelb-weißer Tumor größer als die Papille in der Nähe des hinteren Pols. Granulom aus Epitheloidzellen und Langhans-Riesenzellen mit Verkäsung. Sehr seltene Läsion.
Netzhautvaskulitis und Chorioiditis
Obliterierende Netzhautphlebitis: Eine der drei Hauptläsionen. Wiederkehrende Glaskörperblutungen (Eales-ähnlich), schnelle Ausdehnung von Nichtperfusionszonen. Netzhautblutungen und weiße Venenscheiden.
Serpiginöse Chorioiditis: Typischerweise Aussparung der Fovea, serpiginöse Läsionen mit Glaskörperentzündung. Laut SUN 2021 wird bereits bei einem einzigen IGRA-positiven Kriterium der Beginn einer ATT empfohlen 2).
Zystoides Makulaödem, Papillitis, Optikusneuritis: Komplikationen der hinteren Entzündung.
Bei anteriorer Uveitis ist die granulomatöse Entzündung charakteristisch: Mutton-Fat-KP, Irisknötchen (Koeppe und Busacca), breitbasige hintere Synechien 1). Im intermediären Bereich können Schneeball-Glaskörpertrübungen (snowball) und Exsudate auf der Pars plana (snowbank) auftreten.
Nachfolgend sind die Befunde nach Lokalisation zusammengefasst.
| Lokalisation | Typische Befunde |
|---|---|
| Vorderer Abschnitt | Irisknoten (Koeppe und Busacca), Mutton-Fat-KP, Hypopyon, anteriore Vitritis |
| Intermediär | Schneeball-Glaskörpertrübungen, Snowbank, periphere retinale Gefäßscheiden, periphere Granulome |
| Posterior / Panuveitis | Chorioidale Miliartuberkel, Tuberkulome, subretinale Abszesse, serpiginöse Chorioiditis, zystoides Makulaödem |
| Retinitis / Vaskulitis | Papilloretinitis, Optikusneuritis, obliterierende Phlebitis |
| Schwere Form | Endophthalmitis, Panophthalmitis |
Die posteriore Uveitis ist der häufigste klinische Typ. Chorioidale Tuberkelknötchen, serpiginöse Chorioiditis und obliterierende retinale Vaskulitis sind charakteristische Befunde1).
Das Tuberkulosebakterium erreicht das Auge (hauptsächlich die Aderhaut) über hämatogene Aussaat vom primären Lungenherd und verursacht eine Entzündung. Die Aderhaut bietet aufgrund ihres hohen Blutflusses und Sauerstoffpartialdrucks ein günstiges Umfeld für die Besiedlung durch Bakterien. Drei pathogenetische Mechanismen werden vorgeschlagen1).
Risikofaktoren:
Gemäß den Leitlinien zur Uveitis-Diagnose wird eine tuberkulöse Uveitis diagnostiziert, wenn die folgenden 4 Elemente erfüllt sind3).
Da der Nachweis von Tuberkulosebakterien im Auge selten ist, wird die Behandlung in den meisten Fällen auf der Grundlage einer Verdachtsdiagnose durchgeführt. Wenn etwa eine Woche nach Beginn der oralen Einnahme von Isoniazid eine Rückbildung oder Verschlimmerung der Entzündung (eine Reaktion auf das Medikament) beobachtet wird, gilt die Behandlung als wirksam. Wenn nach einem Monat keine Wirkung eintritt, wird die Behandlung als unwirksam angesehen und abgebrochen.
| Testmethode | Merkmale | Hinweise |
|---|---|---|
| Tuberkulin-Test | Typ-IV-Allergische Reaktion auf Tuberkulosebakterien | Durch BCG-Impfung beeinflusst; negativ bei Miliartuberkulose und AIDS |
| QFT (QuantiFERON® TB Gold Plus) | Misst die Interferon-Gamma-Produktion sensibilisierter CD4/CD8-positiver T-Lymphozyten. Nicht durch BCG beeinflusst. | Auch bei latenter Infektion positiv |
| T-SPOT® | ELISPOT-Verfahren. Nützlich zum Nachweis einer früheren Tuberkuloseinfektion. | Ähnliche Einschränkungen wie der Interferon-Gamma-Freisetzungstest |
Der QuantiFERON® TB Gold Plus (QFT-plus) misst das Interferon-γ, das durch die zelluläre Immunantwort von sensibilisierten CD4-positiven T-Lymphozyten sowie sensibilisierten CD8-positiven T-Lymphozyten gegen Mycobacterium tuberculosis sezerniert wird, und ermöglicht eine Beurteilung ohne Einfluss der BCG-Impfung. Die Kombination von Tuberkulin-Hauttest und IGRA verbessert die Sensitivität der Diagnose einer Augentuberkulose 9).
Unter immunsuppressiver Therapie können Tuberkulin-Hauttest und IGRA falsch negativ ausfallen. Testen Sie möglichst vor Beginn der Immunsuppression. In Ländern mit niedriger Prävalenz ist der Anteil ungeklärter Uveitiden bei IGRA-positiven Patienten signifikant höher als bei IGRA-negativen (59 % vs. 39 %) 1).
Ein PCR-Test wird an intraokularen Flüssigkeiten (Kammerwasser, Glaskörper) durchgeführt. Die Echtzeit-PCR (z. B. auf die IS6110-Sequenz) ist nützlich, aber die PCR-Positivitätsrate in systematischen Übersichten beträgt nur 55 % 1). In Hochprävalenzländern wie Indien kann die Positivitätsrate bei Verwendung von MPB64-Primern bis zu 70 % erreichen 1). Die PCR aus intraokularer Flüssigkeit wird als ergänzender Test angesehen.
Die Collaborative Ocular Tuberculosis Study (COTS)-Gruppe schlägt einen Algorithmus vor, der auf dem Phänotyp (serpiginöse Chorioiditis/Tuberkulom/multifokale Chorioiditis/okklusive vaskuläre Retinitis) × Endemiegebiet/Nicht-Endemiegebiet basiert 2). Bei serpiginöser Chorioiditis und Tuberkulom wird bereits bei einem positiven IGRA/TST-Test der Beginn einer ATT empfohlen. Dieser Algorithmus variiert die Schwellenwerte zwischen endemischen und nicht-endemischen Ländern und ist daher klinisch gut anwendbar.
Ein positiver IGRA oder Tuberkulin-Test zeigt eine Immunantwort auf Tuberkulosebakterien an, kann aber auch bei latenter Infektion positiv sein, daher bestätigt er keine Augentuberkulose. Die Diagnose wird anhand typischer Augenveränderungen, Ausschluss anderer Erkrankungen und des Therapieansprechens gestellt1)2).
Vor der Gabe von Biologika wie TNF-α-Inhibitoren ist ein Screening auf latente Tuberkulose mittels Röntgen-Thorax, Tuberkulin-Test oder IGRA obligatorisch1). Bei positiver latenter Tuberkulose sollte vor Beginn der Biologikatherapie mindestens ein Monat prophylaktische Chemotherapie durchgeführt werden. Auch bei negativem Screening ist auf eine Reaktivierung der Tuberkulose während der Behandlung zu achten.
Die Hauptbehandlung der tuberkulösen Uveitis ist die Kombinationstherapie mit mehreren Antituberkulotika (ATT)1). ATT reduziert die Rezidivrate um etwa 75 %2).
RIPE-4er-Kombination:
| Behandlungsphase | Dauer | Medikamente | Übliche Dosierung |
|---|---|---|---|
| Intensivphase | 2 Monate | Isoniazid (INH) + Rifampicin (RFP) + Pyrazinamid (PZA) + Ethambutol (EB) | INH 300 mg/Tag, RFP 450 mg/Tag, EB 750 mg/Tag, PZA 1,5 g/Tag |
| Erhaltungsphase | 4 Monate oder länger | INH + RFP | Fortsetzung des Vorherigen |
Beispiel für eine Verschreibung mit Markennamen: Isocotin (INH 100 mg) 3 Tabletten in 3 Dosen, Rifadin (RFP 150 mg) 3 Kapseln als Einzeldosis vor dem Frühstück, Esambutol (EB 250 mg) 3 Tabletten als Einzeldosis morgens. Zur Vorbeugung einer peripheren Neuropathie wird Vitamedin B50 (VB6) Kapsel begleitend gegeben. Seit 2008 ist auch Fabutin (Rifabutin) zugelassen und erweitert die Optionen der Kombinationstherapie 3).
Die minimale Behandlungsdauer beträgt standardmäßig 6 Monate, bei schweren oder schlecht ansprechenden Fällen kann sie auf 9–12 Monate verlängert werden 1). Als Therapietest gilt ein Rückgang oder eine Verschlimmerung der Entzündung etwa eine Woche nach Beginn der ATT als wirksam. Wenn nach einem Monat keine Wirkung eintritt, wird die Behandlung als unwirksam abgebrochen. Bei Wirksamkeit werden Medikamente wie Rifampicin hinzugefügt.
COTS-Kriterien für den Beginn einer ATT 2) :
Die Kombination mit ATT ist wirksam zur Kontrolle der hinteren Entzündung. In der Regel gleichzeitig oder unmittelbar nach Beginn der ATT begonnen und über 4–6 Wochen ausgeschlichen. Bei serpiginöser Chorioiditis empfehlen die COTS-Leitlinien die gleichzeitige Gabe von oralen Kortikosteroiden zu Beginn oder unmittelbar nach Beginn der ATT 2). Eine subtenonale Injektion von Triamcinolonacetonid (Kenacort-A®) ist eine Option, sollte jedoch erst nach Beurteilung der Wirksamkeit der ATT erfolgen. Bei chronischen oder rezidivierenden Fällen wird die Zugabe von Immunsuppressiva erwogen 2).
Die Standarddauer beträgt insgesamt 6 Monate: 2 Monate intensive Phase und 4 Monate Erhaltungsphase. In schweren Fällen oder bei geringem Ansprechen kann sie auf 9–12 Monate verlängert werden 1). Während der Behandlung ist eine regelmäßige Überwachung der Sehfunktion (insbesondere auf die Optikusneurotoxizität von Ethambutol) obligatorisch.
Die Pathogenese der tuberkulösen Uveitis ist komplex und umfasst sowohl eine direkte Infektion als auch immunvermittelte Mechanismen 1).
Tuberkelbakterien gelangen vom primären Lungenherd hämatogen in das Augengewebe. Die Aderhaut (Choroidea) bietet aufgrund ihrer hohen Durchblutung und Sauerstoffpartialdruck eine geeignete Umgebung für die Besiedlung. Histologisch bilden sich Granulome aus Epitheloidzellen und Langhans-Riesenzellen. Eine granulomatöse Entzündung mit Verkäsung (Nekrose) ist das histologische Bild des Aderhauttuberkuloms. Bei der Miliartuberkulose, z. B. bei AIDS mit zellulärem Immundefekt, kommt es zu einem massiven Einstrom von Tuberkelbakterien, was zu verstreuten Aderhautknötchen von 1/2 bis 1/6 Papillendurchmesser führt.
Bei der Tuberkuloseinfektion induziert das retinale Pigmentepithel (RPE) eine angeborene Immunantwort mit Dominanz von IFN-α/β. Selbst wenn keine lebenden Bakterien im Auge vorhanden sind, kann eine überschießende Immunreaktion auf Tuberkelbakterien-Antigene eine intraokulare Entzündung auslösen. Es wird angenommen, dass eine retinale Vaskulitis durch eine Immunreaktion auf Strukturproteine der Tuberkelbakterien entsteht.
In einer Übersichtsarbeit von Putera et al. (2024) wurden eine Funktionsstörung der regulatorischen T-Zellen (Treg) und die Möglichkeit einer Stratifizierung der hyperaktiven TB-Uveitis durch die Expression von Typ-1-Interferon-stimulierten Genen (ISG) aufgezeigt. Die C1q + Typ-1-IFN-Signatur wird als vielversprechender diagnostischer Hilfsmarker angesehen 1).
Es wird eine Beteiligung von Autoimmunreaktionen durch molekulare Mimikry zwischen Tuberkelbakterien-Antigenen und Netzhautantigenen vorgeschlagen. Die Aktivierung einer anti-retinalen Autoimmunantwort (IRBP-T-Zell-Antwort) könnte die intraokulare Entzündung aufrechterhalten und verstärken 1). Sowohl bei aktiver als auch latenter TB-Uveitis wurde eine höhere Seropositivität für anti-retinale Antikörper (ARA) als bei Gesunden berichtet.
Zusätzlich zur konventionellen ATT werden Ansätze zur Modulation der Immunantwort des Wirts untersucht. Vor dem Hintergrund der Zunahme medikamentenresistenter Tuberkulose werden mehrere HDT-Kandidaten im Bereich der Lungentuberkulose geprüft, und ihre Anwendung bei tuberkulöser Uveitis findet ebenfalls Beachtung 1). Die Stratifizierung der Krankheitsaktivität mittels ISG-Signatur könnte zukünftig die Genauigkeit von ATT-Indikationsentscheidungen verbessern.
Putera et al. (2024) berichteten, dass Expressionsmuster von ISG (Typ-1-Interferon-stimulierte Gene) eine hochaktive TB-Uveitis stratifizieren könnten 1). Die Kombination von C1q und der Typ-1-IFN-Signatur gilt als vielversprechender diagnostischer Hilfsmarker, der zukünftig die Genauigkeit von ATT-Indikationsentscheidungen verbessern könnte.
Die COTS-Gruppe führt eine kontinuierliche Überprüfung der ATT-Managementkriterien auf der Grundlage multizentrischer Daten durch 2). Insbesondere werden Richtlinien für den Einsatz von Immunsuppressiva außer Steroiden bei persistierenden oder rezidivierenden Fällen, die eine immunsuppressive Behandlung erfordern, entwickelt.
Faneli et al. (2026) berichteten über 6 Fälle posteriorer Augentuberkulose 5). Die Fälle umfassten vielfältige klinische Formen: Aderhautgranulom, multifokale Choroiditis, serpiginöse Choroiditis und okklusive Netzhautvaskulitis. In allen Fällen wurde die Entzündung durch eine RIPE-Therapie in Kombination mit Steroiden beruhigt. Vier Patienten hatten eine Haftgeschichte, und Lungenbefunde wurden nur in drei Fällen festgestellt. In einem Fall mit choroidaler Neovaskularisation wurde eine Anti-VEGF-Therapie hinzugefügt.
Hou et al. (2025) berichteten über einen 36-jährigen Mann, bei dem eine vermutete Augentuberkulose einer autoimmunen Retinopathie ähnelte 6). Nach Verschlechterung unter Steroiden führte eine einmonatige alleinige ATT zu einer deutlichen Verbesserung der Sehschärfe und der Makulastruktur.
Babalola et al. (2025) berichteten über einen atypischen Fall von Augentuberkulose bei einem 15-jährigen Jungen mit bilateraler Optikusatrophie und epiretinaler Membran 7). Eine familiäre Tuberkulosegeschichte und das Vorhandensein von Aderhautknötchen waren Hinweise für die Verdachtsdiagnose.
Durch die Verbesserung der Echtzeit-PCR-Technik für intraokulare Flüssigkeiten hat sich die Positivitätsrate bei Verwendung von MPB64-Primern erhöht. Auch die Etablierung eines nicht-invasiven Diagnosealgorithmus durch die Kombination von multimodaler Bildgebung und IGRA schreitet voran. Bruzzone et al. (2024) berichteten über einen Fall, bei dem nach zwei negativen Tuberkulin-Hauttests der QFT-plus positiv wurde und zur Diagnose einer tuberkulösen multifokalen Choroiditis führte, was die Bedeutung der IGRA-Durchführung vor Beginn einer Immunsuppression unterstreicht 8).
