التهاب العنبية السلي (tubercular uveitis; TB-uveitis) هو حالة يصل فيها بكتيريا السل (Mycobacterium tuberculosis; Mtb) إلى داخل العين عبر مجرى الدم، مما يسبب التهابًا في الشبكية والمشيمية بشكل أساسي. يكاد يكون من المستحيل اكتشاف بكتيريا السل مباشرة داخل العين، ويتم التشخيص سريريًا بالاعتماد على الفحوصات المناعية والاستجابة للعلاج بالأدوية المضادة للسل. وجود التهاب العنبية الذي يستجيب بشكل كبير للعلاج الأحادي المضاد للسل هو علامة سريرية أكثر أهمية من إثبات وجود البكتيريا.
يُذكر أن نسبة التهاب العنبية السلي بين التهابات العنبية المعدية تبلغ حوالي 1.4%3). في البلدان ذات الانتشار المرتفع مثل الهند وإندونيسيا، يمثل 22.9-48.0% من التهابات العنبية المعدية1). تتراوح نسبة الانتشار بين جميع مرضى التهاب العنبية في مراكز الرعاية الثالثية حول العالم بين 0.2-10.5%2). في اليابان أيضًا، معدل الإصابة بالسل أعلى مقارنة بالدول المتقدمة الغربية، وخاصة في المدن الكبرى. مع زيادة المسافرين من البلدان ذات الانتشار المرتفع مثل الصين والهند وجنوب شرق آسيا، يجب دائمًا أخذ هذا المرض في الاعتبار عند تشخيص التهاب العنبية.
يمكن أن يكون ضعف البصر الناتج عن التهاب العنبية السلي شديدًا. تشير التقارير إلى أن أفضل حدة بصر أقل من 3/60 في حوالي ثلث المرضى1). تحدث الوذمة البقعية والزرق الثانوي في حوالي 30% من المرضى1). نادرًا ما يصاحب التهاب العنبية السل الرئوي النشط، وغالبًا ما تكون نتائج الرئة محدودة أو غائبة.
يُقدر أنه يمثل حوالي 1.4% من جميع التهابات العنبية المعدية3). نظرًا لأن السل العيني يمكن أن يحدث حتى في غياب آفات رئوية نشطة، يجب الاشتباه في السل العيني إذا كانت هناك أدلة مناعية مثل إيجابية IGRA، بغض النظر عن وجود آفات رئوية.
تختلف الأعراض حسب موقع الالتهاب وشدته.
يمكن أن يظهر التهاب العنبية السلي في أي شكل من أشكال التهاب العنبية الأمامي أو المتوسط أو الخلفي أو الشامل1). التهاب العنبية الخلفي هو النمط السريري الأكثر شيوعًا.
حدد تصنيف SUN (التسمية الموحدة لالتهاب العنبية) لعام 2021 خمسة أنماط ظاهرية مرتبطة بقوة بالتهاب العنبية السلي4).
السل المشيمي
السل المشيمي الدخني: بقع صغيرة صفراء-بيضاء نضحية تحت الشبكية. عقيدات بحجم 1/2 إلى 1/6 قرص بصري تظهر كالتهاب مشيمية متعدد البؤر. عادة ما تكون ثنائية الجانب، وتحدث غالبًا عند نقص المناعة الخلوية مثل الإيدز. غالبًا ما يكون اختبار التوبركولين سلبيًا.
الورم السلّي المشيمي: كتلة صفراء-بيضاء بحجم قرص بصري أو أكبر تتشكل بالقرب من القطب الخلفي. ورم حبيبي يتكون من خلايا ظهارانية وخلايا لانغهان العملاقة، مع نخر جبني. آفة نادرة جدًا.
التهاب الأوعية الشبكية والتهاب المشيمية
التهاب الوريد الشبكي الانسدادي: أحد الآفات الرئيسية الثلاث. يسبب نزيفًا زجاجيًا متكررًا (يشبه مرض إيلز) وتوسعًا سريعًا في مناطق عدم التروية. يُلاحظ نزيف شبكي وتغليف أبيض للأوردة.
التهاب المشيمية المتعرج: عادةً ما يعفي النقرة، ويظهر آفات متعرجة مع التهاب زجاجي. في SUN 2021، يُوصى ببدء العلاج المضاد للسل (ATT) بناءً على اختبار IGRA إيجابي واحد فقط 2).
الوذمة البقعية الكيسية والتهاب الحليمة والتهاب العصب البصري: تحدث كمضاعفات للالتهاب الخلفي.
في التهاب العنبية الأمامي، يكون الالتهاب الحبيبي مميزًا. يُلاحظ رواسب قرنية دهنية (mutton fat KP)، وعقيدات كويبي وبوساكا في القزحية، والتصاقات خلفية قاعدية واسعة للقزحية 1). في الجزء الأوسط، قد تظهر عتامات زجاجية كروية (snowball) وإفرازات في الجسم الهدبي المسطح (snowbank).
فيما يلي ملخص النتائج حسب موقع الآفة:
| الموقع | النتائج النموذجية |
|---|---|
| أمامي | عقيدات قزحية (كويبي وبوساكا)، رواسب قرنية دهنية، تقيح الغرفة الأمامية، التهاب زجاجي أمامي |
| متوسط | عتامة زجاجية تشبه كرات الثلج، snow bank، تشكل غمد حول الأوعية الدموية الشبكية المحيطية، ورم حبيبي محيطي |
| خلفي/شامل | سل دخني مشيمي، ورم سلّي، خراج تحت الشبكية، التهاب مشيمي خريطي، وذمة بقعة صفراء كيسية |
| التهاب الشبكية/التهاب الأوعية | التهاب حليمة العصب البصري، التهاب العصب البصري، التهاب وريدي انسدادي |
| شكل حاد | التهاب باطن المقلة، التهاب المقلة الشامل |
التهاب العنبية الخلفي هو النمط السريري الأكثر شيوعًا. تشمل النتائج النموذجية العقيدات السلية المشيمية، والتهاب المشيمة المتعرج، والتهاب الأوعية الشبكية الانسدادي 1).
تصل بكتيريا السل إلى داخل العين (خاصة المشيمية) عبر الانتشار الدموي من بؤرة العدوى الأولية في الرئة، مما يسبب الالتهاب. تتمتع المشيمية بتدفق دموي مرتفع وضغط أكسجين جزئي مرتفع، مما يجعلها بيئة مناسبة لاستقرار البكتيريا. تم اقتراح ثلاث آليات للإمراض 1).
عوامل الخطر:
وفقًا لإرشادات علاج التهاب العنبية، يتم تشخيص التهاب العنبية السلي عند استيفاء العناصر الأربعة التالية3).
نظرًا لأنه من النادر اكتشاف بكتيريا السل داخل العين، يتم العلاج في معظم الحالات بناءً على تشخيص افتراضي. إذا لوحظ تراجع أو تفاقم الالتهاب (رد فعل تجاه الدواء) بعد حوالي أسبوع من بدء تناول أيزونيازيد عن طريق الفم، يُعتبر العلاج فعالاً. إذا لم يكن هناك تأثير بعد شهر، يُعتبر غير فعال ويُوقف.
| طريقة الفحص | الخصائص | ملاحظات |
|---|---|---|
| اختبار التوبركولين | تفاعل تحسسي من النوع الرابع ضد بكتيريا السل | يتأثر بتطعيم BCG؛ يكون سلبيًا في حالات السل الدخني والإيدز |
| QFT (QuantiFERON® TB Gold Plus) | يقيس إنتاج إنترفيرون جاما من الخلايا اللمفاوية التائية CD4/CD8 المحسسة. لا يتأثر بـ BCG | يكون إيجابيًا أيضًا في حالات العدوى الكامنة |
| T-SPOT® | طريقة ELISPOT. مفيدة للكشف عن العدوى السابقة بالسل | لها نفس حدود اختبار إطلاق إنترفيرون جاما |
اختبار QuantiFERON® TB Gold Plus (QFT-plus) يقيس إنترفيرون جاما الذي تفرزه الخلايا اللمفاوية التائية CD4+ وCD8+ المحسسة تجاه المتفطرة السلية، وبالتالي يمكن تقييمه دون تأثر بلقاح BCG. الجمع بين اختبار التوبركولين وIGRA يحسن حساسية تشخيص السل العيني 9).
أثناء تناول الأدوية المثبطة للمناعة، قد تكون نتائج اختبار التوبركولين وIGRA سلبية كاذبة. يُفضل إجراء الاختبار قبل بدء التثبيط المناعي إن أمكن. في البلدان غير الموبوءة، يُذكر أن نسبة التهاب العنبية مجهول السبب أعلى بشكل ملحوظ بين المرضى إيجابيي IGRA مقارنة بالسلبيين (59% مقابل 39%) 1).
يُجرى اختبار PCR باستخدام سوائل العين (الخلط المائي والجسم الزجاجي). تفيد تقنية PCR اللحظية (مثل تسلسل IS6110)، لكن نسبة إيجابية PCR في المراجعات المنهجية تبلغ 55% فقط 1). في البلدان عالية الانتشار مثل الهند، تصل نسبة الإيجابية إلى 70% عند استخدام بادئات MPB64 1). يُعتبر PCR لسوائل العين اختبارًا مساعدًا.
تقترح مجموعة دراسة السل العيني التعاونية (COTS) خوارزمية تشخيص تعتمد على النمط الظاهري (التهاب المشيمية المتعرج/السلوم/التهاب المشيمية متعدد البؤر/التهاب الشبكية الانسدادي الوعائي) ومنطقة الانتشار (موبوءة/غير موبوءة) 2). بالنسبة لالتهاب المشيمية المتعرج والسلوم، يُوصى ببدء العلاج المضاد للسل (ATT) إذا كانت نتيجة IGRA أو TST إيجابية واحدة فقط. تختلف عتبات هذه الخوارزمية بين البلدان الموبوءة وغير الموبوءة، مما يجعلها سهلة التطبيق سريريًا.
تشير إيجابية IGRA أو اختبار التوبركولين إلى استجابة مناعية لبكتيريا السل، ولكنها قد تكون إيجابية أيضًا في حالة العدوى الكامنة، لذلك لا تؤكد الإصابة بالسل العيني. يتم التشخيص من خلال الجمع بين وجود علامات عينية نموذجية، واستبعاد الأمراض الأخرى، والاستجابة للعلاج1)2).
قبل إعطاء الأدوية البيولوجية مثل مثبطات TNF-α، يجب إجراء فحص بالأشعة السينية للصدر واختبار التوبركولين أو IGRA لفحص السل الكامن1). إذا كانت نتيجة السل الكامن إيجابية، يجب إعطاء علاج وقائي كيميائي لمدة شهر واحد على الأقل قبل بدء العلاج البيولوجي. حتى إذا كانت نتيجة الفحص سلبية، يجب الانتباه إلى إعادة تنشيط السل أثناء العلاج.
العلاج الرئيسي لالتهاب العنبية السلي هو العلاج المركب بالأدوية المضادة للسل (ATT)1). وقد أظهرت الدراسات أن ATT يقلل من معدل الانتكاس بنحو 75%2).
نظام RIPE الرباعي:
| مرحلة العلاج | المدة | الأدوية | الجرعة النموذجية |
|---|---|---|---|
| مرحلة التكثيف | شهران | أيزونيازيد (INH) + ريفامبيسين (RFP) + بيرازيناميد (PZA) + إيثامبوتول (EB) | INH 300 ملغ/يوم، RFP 450 ملغ/يوم، EB 750 ملغ/يوم، PZA 1.5 غ/يوم |
| مرحلة الصيانة | 4 أشهر أو أكثر | INH + RFP | استمرار ما سبق |
مثال على وصفة طبية بأسماء تجارية: أقراص إيزوكوتين (INH 100mg) 3 أقراص مقسمة على 3 جرعات، كبسولات ريفادين (RFP 150mg) 3 كبسولات مرة واحدة قبل الإفطار، أقراص إيثامبوتول (EB 250mg) 3 أقراص مرة واحدة صباحًا. للوقاية من التهاب الأعصاب المحيطية، يُستخدم كبسولات فيتامين ب المركب B50 (VB6) معًا. منذ عام 2008، تمت الموافقة على فابوتين (ريفابوتين) أيضًا، مما أضاف خيارًا للعلاج المركب متعدد الأدوية 3).
مدة العلاج المستمر لا تقل عن 6 أشهر كمعيار، وفي الحالات الشديدة أو ضعيفة الاستجابة قد تمتد إلى 9-12 شهرًا 1). كاختبار علاجي، إذا لوحظ تراجع أو تفاقم الالتهاب بعد حوالي أسبوع من بدء العلاج المضاد للسل (ATT)، يُعتبر العلاج فعالاً. إذا لم يكن هناك تأثير بعد شهر، يُعتبر غير فعال ويُوقف. إذا كان فعالاً، تُضاف أدوية مثل ريفامبيسين.
معايير بدء العلاج المضاد للسل (ATT) حسب COTS 2):
بالمشاركة مع ATT، تكون فعالة في السيطرة على الالتهاب الخلفي. عادةً ما تبدأ في نفس وقت بدء ATT أو بعده مباشرة، ثم يتم تقليل الجرعة تدريجيًا على مدى 4-6 أسابيع. بالنسبة لالتهاب المشيمية المتعرج، توصي إرشادات COTS باستخدام الكورتيكوستيرويدات الفموية بالتزامن مع بدء العلاج أو بعده مباشرة 2). حقن تريامسينولون أسيتونيد تحت المحفظة العشرية (كيناكورت-A®) هو خيار أيضًا، لكن يُفضل إجراؤه بعد تقييم فعالية الأدوية المضادة للسل. في الحالات المزمنة أو المتكررة، يُنظر في إضافة مثبطات المناعة 2).
المدة القياسية هي 6 أشهر إجمالاً: شهران من المرحلة المكثفة + 4 أشهر من مرحلة الصيانة. في الحالات الشديدة أو ضعيفة الاستجابة، يتم تمديدها إلى 9-12 شهرًا 1). أثناء العلاج، من الضروري إجراء فحوصات بصرية منتظمة (خاصة مراقبة السمية العصبية البصرية للإيثامبوتول).
تتضمن فيزيولوجيا مرض التهاب القزحية السلي آلية معقدة تشمل العدوى المباشرة والآليات المناعية 1).
تنتشر بكتيريا السل دموياً من بؤرة العدوى الأولية في الرئة إلى أنسجة العين. توفر المشيمية بيئة مناسبة لاستعمار البكتيريا بسبب تدفق الدم العالي وضغط الأكسجين الجزئي. نسيجياً، تتشكل أورام حبيبية تتكون من خلايا ظهارانية وخلايا لانغان العملاقة متعددة النوى. الالتهاب الحبيبي المصحوب بنخر جبني هو الصورة النسيجية للورم السلي المشيمي. في السل الدخني، عندما يكون هناك نقص المناعة الخلوية مثل الإيدز، تتدفق كميات كبيرة من البكتيريا وتنتشر عقيدات مشيمية بحجم 1/2 إلى 1/6 قطر القرص البصري.
في عدوى السل، تحفز الظهارة الصبغية الشبكية (RPE) استجابة مناعية فطرية سائدة بـ IFN-α/β. حتى في حالة عدم وجود بكتيريا حية داخل العين، يمكن أن يؤدي رد الفعل المناعي المفرط تجاه مستضدات السل إلى التهاب داخل العين. يُعتقد أن التهاب الأوعية الشبكية يحدث نتيجة تفاعل مناعي ضد بروتينات مكونة للسل.
في مراجعة Putera وآخرون (2024)، تم إظهار احتمال تصنيف التهاب القزحية السلي النشط (TB-uveitis) بناءً على خلل وظيفي في الخلايا التائية التنظيمية (Treg) والتعبير عن جينات محفزة بالإنترفيرون من النوع الأول (ISG). يُعتبر توقيع C1q + IFN من النوع الأول علامة تشخيصية مساعدة واعدة 1).
تم اقتراح دور التفاعل المناعي الذاتي الناتج عن المحاكاة الجزيئية بين مستضدات السل ومستضدات الشبكية. قد يؤدي تنشيط التفاعل المناعي الذاتي المضاد للشبكية (استجابة الخلايا التائية لـ IRBP) إلى استمرار وتكثيف الالتهاب داخل العين 1). تم الإبلاغ عن ارتفاع معدل إيجابية الأجسام المضادة للشبكية (ARA) في مصل مرضى التهاب القزحية السلي النشط والكامن مقارنة بالأصحاء.
بالإضافة إلى العلاج المضاد للسل التقليدي، يتم دراسة أساليب تعديل الاستجابة المناعية للمضيف. على خلفية زيادة السل المقاوم للأدوية، يتم تقييم العديد من الأدوية المرشحة للعلاج الموجه للمضيف في مجال السل الرئوي، ويجذب تطبيقها على التهاب القزحية السلي الانتباه أيضًا 1). قد يؤدي التقسيم الطبقي لنشاط المرض باستخدام بصمة الجينات المحفزة بالإنترفيرون إلى تحسين دقة قرارات العلاج المضاد للسل في المستقبل.
أفاد Putera وآخرون (2024) أن نمط التعبير عن الجينات المحفزة بالإنترفيرون من النوع الأول قد يسمح بتقسيم التهاب القزحية السلي عالي النشاط إلى طبقات 1). يُعتبر الجمع بين C1q وبصمة الإنترفيرون من النوع الأول واعدًا كعلامة تشخيصية مساعدة، وقد يؤدي إلى تحسين دقة قرارات العلاج المضاد للسل في المستقبل.
تقوم مجموعة COTS بمراجعة مستمرة لمعايير إدارة العلاج المضاد للسل بناءً على بيانات متعددة المراكز 2). يتم أيضًا تطوير إرشادات لاستخدام الأدوية المثبطة للمناعة غير الستيرويدية للحالات المزمنة والمتكررة التي تتطلب علاجًا مثبطًا للمناعة.
أفاد Faneli وآخرون (2026) عن 6 حالات من سل العين الخلفي 5). تضمنت الأنماط السريرية المتنوعة الورم الحبيبي المشيمي، والتهاب المشيمية متعدد البؤر، والتهاب المشيمية المتعرج، والتهاب الأوعية الشبكية الانسدادي. تم تهدئة الالتهاب في جميع الحالات باستخدام علاج RIPE بالإضافة إلى الستيرويدات. كان لدى 4 حالات تاريخ سجن، وتم العثور على نتائج رئوية في 3 حالات فقط. في حالة واحدة معقدة بسبب الأوعية الدموية المشيمية الجديدة، تمت إضافة العلاج المضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية.
أفاد Hou وآخرون (2025) عن حالة رجل يبلغ من العمر 36 عامًا يشتبه في إصابته بسل العين والذي يشبه إلى حد كبير اعتلال الشبكية المناعي الذاتي 6). بعد تدهور الحالة بسبب الستيرويدات، تحسنت الرؤية وبنية البقعة بشكل ملحوظ بعد شهر واحد من العلاج المضاد للسل وحده.
أفاد Babalola وآخرون (2025) عن حالة سل عين غير نمطية لصبي يبلغ من العمر 15 عامًا مع ضمور العصب البصري الثنائي وغشاء فوق الشبكية 7). كان تاريخ السل العائلي ووجود العقيدات المشيمية أدلة تشخيصية محتملة.
أدى تحسين تقنية PCR في الوقت الحقيقي للسوائل داخل العين إلى زيادة معدل الإيجابية عند استخدام بادئات MPB64. كما يتقدم إنشاء خوارزمية تشخيصية غير جراحية تجمع بين التصوير متعدد الوسائط واختبار IGRA. أبلغ Bruzzone وآخرون (2024) عن حالة كانت فيها نتيجة اختبار QFT-plus إيجابية بعد اختبارين سلبيين لـ PPD، مما أدى إلى تشخيص التهاب المشيمية متعدد البؤر السلي، مما يوضح أهمية إجراء IGRA قبل بدء كبت المناعة 8).
