التهاب العين الودي (SO) هو مرض مناعي ذاتي نادر يسبب التهاب عنبية حبيبي ثنائي بعد إصابة نافذة أو جراحة داخل العين في عين واحدة. يؤدي التعرض لأنسجة العنبية للجهاز المناعي بسبب الإصابة أو الجراحة إلى إثارة استجابة مناعية ذاتية ضد بروتين الميلانين.
تسمى العين المصابة أو التي خضعت للجراحة العين المثيرة، والعين المقابلة العين المتعاطفة. هذا المفهوم معروف منذ زمن أبقراط، ويعود أقدم نص مكتوب إلى القرن السادس عشر. تم تأسيس المفهوم الحديث في أربعينيات القرن التاسع عشر على يد ماكنزي. 8)
| السبب | معدل الحدوث | ملاحظات |
|---|---|---|
| بعد إصابة العين النافذة | 0.2–0.5%4) | أكثر شيوعًا عند الذكور (يتناسب مع الإصابات) |
| بعد الجراحة التي تخترق جدار العين | 0.01–0.05%4) | أكثر شيوعًا بعد العمليات المتعددة |
| بعد جراحة الشبكية والجسم الزجاجي | 0.01–0.06%7) | دراسة استباقية في المملكة المتحدة/أيرلندا |
لا توجد فروق عرقية، ويحدث في مختلف الفئات العمرية. في دراسة استباقية أجراها Kilmartin وآخرون (2000) في المملكة المتحدة وأيرلندا، تم تأكيد أن المرض نادر جدًا بمعدل حدوث سنوي قدره 0.03 لكل مليون نسمة.7)
الفترة من الإصابة إلى ظهور الأعراض تتراوح غالبًا من أسبوعين إلى عدة أشهر. في دراسة بأثر رجعي أجراها Chan وآخرون (1995) على 32 حالة من NIE، تم الإبلاغ عن فترة تتراوح من 5 أيام إلى 66 عامًا، مما يشير إلى إمكانية ظهور الأعراض بعد فترة طويلة.5) في السنوات الأخيرة، أدى تحسين الأدوات الجراحية والتقنيات إلى تقليل حجم الشقوق، مما أدى إلى انخفاض حالات ما بعد الجراحة.9)
يمكن أن تسبب أي عملية جراحية داخل العين تقريبًا هذه الحالة. وهي أكثر شيوعًا بعد العمليات المتعددة مثل إعادة تثبيت الشبكية أو جراحة الجسم الزجاجي. يُعتقد أن جراحة تدمير الجسم الهدبي لها معدل حدوث أعلى قليلاً. مع جراحة الجسم الزجاجي ذات الشق الصغير الحديثة (25-27G)، يكون معدل الحدوث منخفضًا جدًا. 9)
في بداية المرض، يظهر صداع، فقدان السمع، طنين الأذن، مع انخفاض الرؤية وتشوه الرؤية في كلتا العينين. غالبًا ما يكون انخفاض الرؤية القريبة هو العرض الأولي.
تشمل الأعراض خارج العين أعراض تهيج السحايا (صداع، غثيان، تصلب الرقبة)، أعراض الأذن الداخلية (فقدان السمع الحسي العصبي، طنين الأذن، دوار)، وأعراض جلدية (بقع ناقصة الصباغ، تساقط الشعر، شيب الشعر). قد تظهر نفس الأعراض خارج العين كما في مرض هارادا.
نتائج المرحلة الحادة
الجزء الأمامي من العين: ترسبات دهنية على شكل لحم الخنزير، التهاب الغرفة الأمامية (خلايا، وهج)، التصاق القزحية الخلفي، عقيدات كوبي/بوساكا.
الجزء الخلفي من العين: احمرار وتورم القرص البصري، انفصال الشبكية المصلي، سماكة المشيمية، عتامة الجسم الزجاجي.
عقيدات دالين-فوكس: عقيدات بيضاء مصفرة بين الظهارة الصباغية للشبكية وغشاء بروخ (سمة مرضية مشتركة مع مرض هارادا).
نتائج مرحلة التعافي والمرحلة المزمنة
قاع العين عند الغروب: تغيرات في قاع العين ناتجة عن فقدان صبغة الميلانين في المشيمية والشبكية.
بؤر ضمورية متعددة في المحيط: تظهر بكثرة خلال فترة النقاهة.
إعتام عدسة العين الثانوي والزرق الثانوي: يحدثان بسبب الالتهاب المزمن واستخدام الستيرويدات.
يمكن أن يرتفع ضغط العين بسبب الزرق الالتهابي، أو ينخفض بسبب قصور الجسم الهدبي. أفادت دراسة في مجموعة كبيرة أن حوالي 30-40% من المرضى قد تصل حدة بصرهم إلى 20/200 أو أقل في الزيارة النهائية. 4)
الحالة المرضية هي نفسها في مرض هارادا، لكن سبب البدء مختلف. في مرض هارادا لا يوجد تاريخ سابق لرضوض العين، وتكون نسبة حدوث الأعراض الجهازية (زيادة الخلايا في السائل النخاعي والأعراض الجلدية) أعلى. في مرض هارادا، تظهر الأعراض الخلفية أولاً ثم يحدث التهاب الجزء الأمامي لاحقًا. في التهاب العين السمبثاوي، تعتبر آثار الرض أو الجراحة في العين المحفزة مفتاحًا للتشخيص.
يُعتقد أن الحالة المرضية لالتهاب العين السمبثاوي مطابقة تمامًا لمرض هارادا (VKH). عند التعرض لرضوض العين أو الجراحة التي تؤدي إلى انكشاف العنبية، يتعرف الجهاز المناعي على أنسجة العنبية، مما يؤدي إلى مرض مناعي ذاتي خلوي T ضد بروتينات الميلانين الذاتية.
عوامل الخطر الرئيسية:
التهاب العين الودي المرتبط بمثبطات نقاط التفتيش المناعية (ICI): تم الإبلاغ عن حالات انتكاس بعد إعطاء بيمبروليزوماب. يجب توخي الحذر بشكل خاص في مرضى الأورام الخبيثة الذين لديهم تاريخ من إصابة العين السابقة. 2)
يتم التشخيص بشكل شامل بناءً على تاريخ إصابة العين النافذة أو جراحة العين الداخلية، ونتائج فحص العين، ونتائج التصوير، والأعراض خارج العين. حتى إذا كان تاريخ الإصابة غير معروف، فإن وجود ندبات في العين أثناء الفحص يمكن أن يكون دليلاً تشخيصيًا.
| المرض التفريقي | الاختلافات عن التهاب العين الودي |
|---|---|
| مرض هارادا (VKH) | لا يوجد تاريخ إصابة رضحية. الأعراض الجهازية (السائل الدماغي الشوكي، الجلد) شائعة. 3) |
| الساركويد | إصابة رئوية، ارتفاع ACE، تضخم العقد اللمفية النقيرية الثنائي. |
| التهاب العنبية السلي | معدي (QFT، T-SPOT إيجابي). أعراض السل الجهازية. |
| التهاب العنبية الزهري | التشخيص التفريقي عن طريق الاختبارات المصلية (RPR، TPHA). |
| التهاب الصلبة الخلفي | ألم عيني شديد. وجود علامة T. |
يجب استبعاد التهاب العنبية المعدي (السل، الزهري) قبل بدء العلاج المثبط للمناعة. 3)
هناك تقارير كلاسيكية تشير إلى أن استئصال العين المحرضة خلال أسبوعين من الإصابة يؤدي إلى عدم مزمنة التهاب العنبية في العين المقابلة وتشخيص جيد. 5) ومع ذلك، مع تقدم العلاج المثبط للمناعة الحديث، زادت الحالات التي لا تتطلب الاستئصال. 8) يُعتقد أن الاستئصال بعد ظهور المرض لا يحسن الالتهاب في العين المقابلة. يجب تقييم قرار الاستئصال بشكل فردي.
التهاب العين الودي له نفس الآلية المرضية لمرض هارادا، ويتم العلاج باستخدام بروتوكول VKH. 3) بمجرد التأكد من استبعاد العدوى، يجب البدء فورًا بالعلاج المعدل للمناعة.
| مرحلة العلاج | الدواء والجرعة | ملاحظات |
|---|---|---|
| العلاج النبضي (الخيار الأول) | ميثيل بريدنيزولون 1 غرام/يوم × 3 أيام وريدياً | تثبيط سريع للالتهاب |
| العلاج بجرعات عالية (يتبعه) | بريدنيزولون 1-2 ملغم/كغم/يوم فمويًا | يستمر لعدة أشهر ثم يخفض تدريجيًا |
| مرحلة التخفيض التدريجي | 60 ملغم/يوم → ينقص 10 ملغم كل 4 أيام → 40 ملغم/4 أسابيع → 20 ملغم/4 أسابيع → 10 ملغم/4 أسابيع → 5 ملغم/4 أسابيع | يوقف على مدى 6 أشهر أو أكثر |
يؤدي العلاج بجرعات عالية من الستيرويد إلى اختفاء الانفصال الشبكي المصلي بسرعة، وقد أبلغت دراسة Galor وآخرون (2009) عن تحقيق حدة بصر نهائية 20/40 أو أفضل في حوالي 50% من الحالات. 4) يجب تخفيض جرعة الستيرويد الفموي ببطء، وإيقافه على مدى 6 أشهر أو أكثر حتى في حالة عدم وجود انتكاس.
في الحالات التي تعاني من انتكاسات متكررة أثناء تخفيض الستيرويد، تُستخدم الأدوية المثبطة للمناعة.
الأدوية البيولوجية (الحالات المقاومة للعلاج):
هناك جدل حول استئصال العين المحفزة. تشير تقارير قديمة إلى أن الاستئصال خلال أسبوعين من ظهور الأعراض قد يساعد في تجنب مزمنة التهاب العين المستقبلة. 5) ومع ذلك، مع تقدم العلاجات المثبطة للمناعة الحديثة، لا تحتاج العديد من الحالات إلى الاستئصال. 8, 9) شروط النظر في الاستئصال:
في التحليلات التجميعية الحديثة، لم يتم الحصول على أدلة متسقة حول تأثير الاستئصال بعد ظهور الأعراض، مما يستدعي اتخاذ قرار محايد. 8, 9)
مع العلاج الحديث، ليس من الضروري دائماً الاستئصال. قد تبقى بعض الرؤية في العين المحفزة، ويمكن الحفاظ عليها إذا تلقت علاجاً مناسباً بالستيرويدات. يُنظر في الاستئصال فقط في حالات محددة حيث تكون الرؤية في العين المحفزة ضعيفة جداً دون أمل في التحسن، ويكون الالتهاب في العين المستقبلة شديداً. من المهم مناقشة الأمر مع الطبيب المعالج واتخاذ القرار بحذر.
تتشابه آلية حدوث التهاب العين الودي مع مرض هارادا في العديد من النقاط. العين عضو يتمتع بامتياز مناعي، وعادةً لا تتعرف أجهزة المناعة في الجسم على المستضدات داخل العنبية بسهولة. 1) يؤدي الصدمة النافذة أو الجراحة داخل العين إلى كسر هذا الامتياز المناعي، مما يعرض المستضدات داخل العين مثل بروتين الميلانين للجهاز المناعي.
الاستجابة المناعية:
السمات النسيجية المرضية:
عند استخدام مثبطات نقاط التفتيش المناعية (ICI)، يُشار إلى أن التعرض السابق للمستضدات داخل العين قد يحفز إعادة تنشيط غير مقصودة للخلايا التائية. 2)
في التحليل الفرعي لـ VKH من تجربة FAST Uveitis (RCT مزدوج التعمية) بواسطة Acharya وآخرون (2024)، أظهر MTX فعالية مساوية أو أفضل مقارنة بـ MMF في تحسين نتائج المشيمية والشبكية في المرحلة الحادة (انفصال الشبكية المصلي وسماكة المشيمية). 10) نظرًا لأن التهاب العين السمبثاوي له نفس الفيزيولوجيا المرضية لـ VKH، يمكن تطبيق نتائج هذه التجربة على اختيار الأدوية المثبطة للمناعة لالتهاب العين السمبثاوي.
يتم دراسة OCT-A، الذي يمكنه تقييم تدفق الدم في الشعيرات الدموية المشيمية كميًا، كعلامة حيوية للكشف عن النشاط المرضي الكامن بعد هدوء الالتهاب سريريًا. 8) كما يُتوقع أن يكون المراقبة الزمنية لسماكة المشيمية باستخدام EDI-OCT علامة للتنبؤ بالانتكاس.
مع انتشار جراحة الزجاجية باستخدام 27G و25G، انخفض معدل الإصابة بعد الجراحة بشكل ملحوظ مقارنة بالجراحة المفتوحة التقليدية. في مراجعة Patel وآخرون (2022)، يُعزى التحسن في تقنيات الجراحة الحديثة إلى انخفاض معدل الإصابة. 9) من ناحية أخرى، يصعب تقليل الإصابة بعد الصدمة دون الوقاية من الصدمات، ولا تزال تتطلب الحذر.
تم تجميع خبرة استخدام الأدوية البيولوجية مثل أداليموماب وإنفليكسيماب في الحالات المقاومة لـ VKH والتهاب العين السمبثاوي. 6) ومع ذلك، تعتمد هذه الخبرة بشكل أساسي على تقارير الحالات والدراسات الصغيرة، ويتم اختيار الدواء بشكل فردي بناءً على شدة الالتهاب، والانتكاس، والمضاعفات الجهازية.
تم الإبلاغ عن انتكاس التهاب العين السمبثاوي بعد علاج بيمبروليزوماب، مما يشكل تحديًا سريريًا جديدًا في عصر العلاج المناعي للسرطان. 2) يُوصى بتعزيز المراقبة العينية عند بدء مثبطات نقاط التفتيش المناعية للمرضى الذين لديهم تاريخ من صدمة العين.
