Sempatik oftalmi (SO), tek gözde perfore göz travması veya iç göz cerrahisini takiben iki taraflı granülomatöz panüveite neden olan nadir bir otoimmün hastalıktır. Travma veya cerrahi sonucu üvea dokusu bağışıklık sistemine maruz kalır ve melanin proteinine karşı otoimmün reaksiyon tetiklenir.
Travma veya cerrahi geçiren göze «uyaran göz», karşı göze ise «sempatize göz» denir. Bu kavram Hipokrat döneminden beri bilinmektedir ve en eski literatür 1500’lere dayanır. Modern kavram 1840’larda Mackenzie tarafından oluşturulmuştur. 8)
| Neden | Görülme sıklığı | Notlar |
|---|---|---|
| Delici göz travması sonrası | %0.2–0.54) | Erkeklerde daha sık (travma oranıyla orantılı) |
| Göz duvarını delen cerrahi sonrası | %0.01–0.054) | Birden fazla cerrahi sonrası daha sık |
| Vitreoretinal cerrahi sonrası | %0.01–0.067) | BK/İrlanda ileriye dönük çalışması |
Irk farkı yoktur ve her yaş grubunda görülebilir. Kilmartin ve ark. (2000) tarafından BK ve İrlanda’da yapılan ileriye dönük bir sürveyans çalışması, milyon kişi başına yıllık 0.03 insidans ile son derece nadir bir hastalık olduğunu doğrulamıştır.7)
Yaralanmadan hastalığın başlangıcına kadar geçen süre en sık 2 hafta ile birkaç ay arasındadır. Chan ve ark. (1995) tarafından NIE’de yapılan 32 vakalık retrospektif bir çalışmada, 5 gün ile 66 yıl arasında değişen süreler bildirilmiş olup, uzun yıllar sonra da ortaya çıkabileceği gösterilmiştir.5) Son yıllarda cerrahi aletler ve tekniklerdeki iyileşmeler ve kesilerin küçülmesi nedeniyle cerrahi sonrası vakalar azalma eğilimindedir.9)
Pratikte her türlü iç göz cerrahisi neden olabilir. Özellikle retina dekolmanı cerrahisi ve vitrektomi gibi birden fazla ameliyat sonrası daha sıktır. Siklodestrüksiyonun insidansının biraz daha yüksek olduğu düşünülmektedir. Son dönemdeki küçük kesili vitrektomi (25-27G) ile insidans oldukça düşüktür. 9)
Erken dönemde baş ağrısı, işitme kaybı, kulak çınlaması ile birlikte bilateral görme azalması ve distorsiyon ortaya çıkar. Yakın görme azalması sıklıkla ilk belirtidir.
Göz dışı belirtiler arasında menenjial irritasyon bulguları (baş ağrısı, bulantı, ense sertliği), iç kulak bulguları (sensörinöral işitme kaybı, kulak çınlaması, baş dönmesi) ve cilt bulguları (vitiligo, alopesi, poliosis) yer alır. Harada hastalığı ile aynı göz dışı bulgular görülebilir.
Akut dönem bulguları
Ön segment: Yağlı keratik presipitatlar, ön kamara inflamasyonu (hücre, flare), iris arka sineşisi, Koeppe/Busacca nodülleri.
Arka segment: Optik disk hiperemisi ve ödemi, seröz retina dekolmanı, koroid kalınlaşması, vitreus bulanıklığı.
Dalen-Fuchs nodülleri: Retina pigment epiteli ile Bruch membranı arasında sarı-beyaz nodüller (Harada hastalığı ile ortak patolojik özellik).
İyileşme ve kronik dönem bulguları
Gün batımı fundus: Koroid ve retina melanin depigmentasyonuna bağlı fundus değişiklikleri.
Periferik multipl benekli atrofik odaklar: İyileşme döneminde çok sayıda ortaya çıkar.
Sekonder katarakt ve sekonder glokom: Kronik inflamasyon ve steroid kullanımına bağlı gelişir.
Göz içi basıncı, inflamatuvar glokoma bağlı yükselebilir veya siliyer cisim yetmezliğine bağlı düşebilir. Büyük bir kohortta, son vizitte hastaların yaklaşık %30-40’ında görme keskinliğinin 20/200 veya daha kötü olduğu bildirilmiştir. 4)
Patofizyoloji Harada hastalığı ile aynıdır, ancak tetikleyici faktör farklıdır. Harada hastalığında önceden geçirilmiş oküler travma veya cerrahi öyküsü yoktur ve sistemik bulgular (BOS pleositozu, cilt bulguları) daha sık eşlik eder. Harada hastalığında arka segment bulguları önce gelir, ön segment inflamasyonu daha sonra ortaya çıkar. Sempatik oftalmide, sempatizan gözde travma veya cerrahi skar varlığı tanının anahtarıdır.
Sempatik oftalminin patofizyolojisinin Harada hastalığı (VKH) ile tamamen aynı olduğu düşünülmektedir. Uvea dokusunun açığa çıkmasına neden olan oküler travma veya cerrahi sonrasında, uvea dokusu vücudun bağışıklık sistemi tarafından tanınır ve kendi melanin proteinine karşı T hücre aracılı otoimmün bir hastalık gelişir.
Başlıca risk faktörleri:
İmmün kontrol noktası inhibitörleri (ICI) ile ilişkili sempatik oftalmi: Pembrolizumab uygulaması sonrası nükseden vakalar bildirilmiştir. Geçmişte göz travması öyküsü olan malign tümör hastalarında özellikle dikkatli olunmalıdır. 2)
Tanı, penetran göz travması veya iç göz cerrahisi öyküsü, göz bulguları, görüntüleme bulguları ve göz dışı semptomlardan kapsamlı olarak konur. Travma öyküsü bilinmese bile muayenede göz küresinde skar izleri tanıya yardımcı olabilir.
| Ayırıcı Tanı | Sempatik Oftalmiden Farkı |
|---|---|
| Harada Hastalığı (VKH) | Travma öyküsü yok. Sistemik bulgular (BOS, cilt) yüksek oranda. 3) |
| Sarkoidoz | Akciğer tutulumu, ACE yüksekliği, bilateral hiler lenfadenopati. |
| Tüberküloz Üveit | Enfeksiyöz (QFT, T-SPOT pozitif). Sistemik tüberküloz bulguları. |
| Sifilitik üveit | Serolojik testlerle (RPR, TPHA) ayırıcı tanı. |
| Arka sklerit | Şiddetli göz ağrısı. T işareti pozitif. |
İmmünsüpresif tedaviye başlamadan önce enfeksiyöz üveitin (tüberküloz, sifiliz) dışlanması zorunludur. 3)
Klasik raporlar, yaralanmadan sonraki iki hafta içinde sempatizan gözün çıkarılmasının, sempatik gözdeki üveitin kronikleşmesini önlediğini ve prognozun iyi olduğunu göstermektedir. 5) Ancak modern immünsüpresif tedavideki ilerlemeler sayesinde, çıkarılması gerekmeyen vakalar da artmaktadır. 8) Hastalık başladıktan sonra gözün çıkarılması, sempatik gözdeki inflamasyonu iyileştirmez. Çıkarma kararı bireysel olarak değerlendirilmelidir.
Sempatik oftalmi, Harada hastalığı ile aynı patofizyolojiye sahiptir ve tedavi VKH protokolüne göre yapılır. 3) Enfeksiyon dışlandıktan sonra, immünomodülatör tedaviye hemen başlanır.
| Tedavi aşaması | İlaç ve doz | Açıklama |
|---|---|---|
| Pulse tedavisi (birinci basamak) | Metilprednizolon 1 g/gün × 3 gün intravenöz infüzyon | Hızlı inflamasyon kontrolü |
| Yüksek doz tedavisi (devamı) | Prednizolon 1-2 mg/kg/gün oral | Birkaç ay devam edilip kademeli azaltılır |
| Azaltma dönemi | 60 mg/gün → her 4 günde 10 mg azalt → 40 mg/4 hafta → 20 mg/4 hafta → 10 mg/4 hafta → 5 mg/4 hafta | 6 ay veya daha uzun sürede kesilir |
Yüksek doz steroid ile seröz retina dekolmanı hızla kaybolur ve Galor ve ark. (2009) çalışmasında hastaların yaklaşık %50’sinde son görme keskinliğinin 20/40 veya daha iyi olduğu bildirilmiştir. 4) Oral steroid yavaşça azaltılır ve nüks olmasa bile 6 ay veya daha uzun sürede kesilir.
Steroid azaltılırken sık nüks eden olgularda immünsüpresif ilaçlar eklenir.
Biyolojik ajanlar (dirençli vakalar):
Semptomatik gözün (ilk etkilenen göz) çıkarılması tartışmalıdır. Klasik raporlara göre, başlangıçtan sonraki 2 hafta içinde çıkarılması diğer gözde kronikleşmeyi önleyebilir. 5) Öte yandan, modern immünosupresif tedavilerdeki ilerlemeler sayesinde birçok vaka çıkarılmayı gerektirmez. 8, 9) Çıkarılmanın düşünüldüğü durumlar:
Son meta-analizlerde, başlangıç sonrası çıkarmanın etkisine dair tutarlı kanıt bulunamamıştır ve tarafsız bir değerlendirme gereklidir. 8, 9)
Modern tedavide çıkarma her zaman gerekli değildir. Semptomatik gözde bir miktar görme kalabilir ve uygun steroid tedavisi ile korunabilir. Çıkarma, yalnızca semptomatik gözde görme çok zayıf ve iyileşme umudu yoksa ve diğer gözdeki inflamasyon şiddetliyse düşünülür. Doktorunuzla görüşerek dikkatlice karar vermek önemlidir.
Sempatik oftalmi patogenezi, Harada hastalığı ile birçok ortak noktaya sahiptir. Göz, bağışıklık ayrıcalığına sahip bir organdır ve normalde uvea içindeki antijenler sistemik bağışıklık sistemi tarafından kolayca tanınmaz. 1) Delici travma veya intraoküler cerrahi bu bağışıklık ayrıcalığını bozar ve melanin proteini dahil intraoküler antijenleri bağışıklık sistemine maruz bırakır.
İmmün yanıt:
Histopatolojik özellikler:
İmmün kontrol noktası inhibitörleri (ICI) kullanıldığında, geçmiş intraoküler antijen maruziyetinin T hücrelerinin istenmeyen reaktivasyonunu tetikleyebileceği belirtilmektedir. 2)
Acharya ve ark. (2024) tarafından yapılan FAST Üveit Çalışması (çift kör RCT) VKH alt analizinde, MTX, akut fazda koroidoretinal bulguların (seröz retina dekolmanı, koroid kalınlaşması) iyileşmesinde MMF’ye kıyasla eşit veya daha üstün etki göstermiştir. 10) Sempatik oftalmi, VKH ile aynı patofizyolojiye sahip olduğundan, bu çalışmanın bulgularının sempatik oftalmide immünosupresif ilaç seçimine de uygulanabileceği düşünülmektedir.
Koroid kapiller kan akımını kantitatif olarak değerlendirebilen OCT-A, klinik olarak inflamasyonun yatışmasından sonra potansiyel hastalık aktivitesini tespit etmek için bir biyobelirteç olarak kullanımı araştırılmaktadır. 8) EDI-OCT ile koroid kalınlığının seri takibi de nüks öngörüsü için umut verici bir belirteçtir.
27G ve 25G vitrektominin yaygınlaşmasıyla postoperatif insidans, geleneksel açık kesili cerrahiye kıyasla belirgin şekilde azalmıştır. Patel ve ark. (2022) incelemesinde, modern cerrahi tekniklerdeki iyileşme insidans düşüşünün ana nedeni olarak belirtilmiştir. 9) Öte yandan, travma sonrası insidans travma önleme olmadan azaltılamaz ve hala dikkat gerektirir.
Adalimumab ve infliksimab gibi biyolojik ajanlar, dirençli VKH ve sempatik oftalmi vakalarında artan kullanım deneyimine sahiptir. 6) Bununla birlikte, çoğunlukla vaka raporları ve küçük serilere dayanmaktadır ve ilaç seçimi inflamasyonun şiddeti, nüks eğilimi ve sistemik komplikasyonlar dikkate alınarak bireysel olarak yapılmalıdır.
Pembrolizumab uygulaması sonrası sempatik oftalmi nüksü bildirilmiştir ve bu, kanser immünoterapisi çağında yeni bir klinik zorluk oluşturmaktadır. 2) Geçmişte oküler travma öyküsü olan hastalarda ICI başlanırken oftalmolojik izlemin güçlendirilmesi önerilir.
