交感性眼炎

本病要點

• 交感性眼炎是單眼穿孔性外傷或內眼手術後發生的雙眼肉芽腫性葡萄膜炎。
• 將病因眼稱為「誘發眼」，對側眼稱為「交感眼」。
• 發生率罕見：穿孔性眼外傷後為0.2%～0.5%，手術後為0.01%～0.05%。⁴⁾
• 病理與Vogt-小柳-原田病（原田病）相同，涉及針對黑色素蛋白的T細胞自體免疫。
• 治療以早期類固醇脈衝療法合併免疫抑制劑為基礎，參照VKH方案。³⁾
• 僅在誘發眼無視力恢復希望且交感眼有嚴重發炎時考慮摘除誘發眼。^{5, 8)}
• 隨著近年小切口手術的普及，術後發病例呈減少趨勢。⁹⁾

1. 什麼是交感性眼炎？

交感性眼炎（sympathetic ophthalmia; SO）是單眼穿孔性眼外傷或內眼手術後發生的雙眼肉芽腫性全葡萄膜炎，是一種罕見的自體免疫疾病。外傷或手術使葡萄膜組織暴露於免疫系統，引發針對黑色素蛋白的自體免疫反應。

將受傷或手術的眼稱為「誘發眼」（exciting eye），對側眼稱為「交感眼」（sympathizing eye）。此概念自希波克拉底時代就已為人所知，最早的文獻可追溯至16世紀。現代概念由Mackenzie於19世紀40年代確立。⁸⁾

流行病學與發生率

原因	發生率	備註
穿孔性眼外傷後	0.2%～0.5%4)	男性較多（與外傷比例一致）
眼球壁穿孔手術後	0.01%～0.05%4)	多次手術後較多
玻璃體視網膜手術後	0.01%～0.06%7)	英國/愛爾蘭前瞻性調查

無種族差異，可發生於各年齡層。Kilmartin等人（2000年）在英國和愛爾蘭的前瞻性監測證實，這是一種極罕見的疾病，年發生率為每百萬人0.03例。⁷⁾

從受傷到發病的時間最常見為2週至數月。Chan等人（1995年）對32例病例的回顧性研究報告範圍為5天至66年，顯示經過長時間仍有可能發病。⁵⁾ 近年來，由於手術器械和技術的改進使切口變小，術後病例呈減少趨勢。⁹⁾

Q 哪些手術會導致該病？

A

實際上任何內眼手術都可能成為病因。尤其在視網膜復位術或玻璃體手術等多次手術後多見。睫狀體破壞術的發生率被認為略高。近年來小切口玻璃體手術（25~27G）的發生率極低。⁹⁾

2. 主要症狀與臨床所見

Zhuang H, et al. Clinical classification, visual outcomes, and optical coherence tomographic features of 48 patients with posterior sympathetic ophthalmia. Orphanet J Rare Dis. 2022. Figure 3. PMCID: PMC8895912. License: CC BY.

顯示交感性眼炎後眼部所見的多模態影像。眼底可見黃白色脈絡膜視網膜炎症病變和玻璃體混濁，螢光眼底造影和OCT也可確認炎症病變。對應本文「主要症狀與臨床所見」一節中討論的交感性眼炎後眼部所見。

自覺症狀

發病初期出現頭痛、聽力下降、耳鳴，同時伴有雙眼視力下降和視物變形。近視力下降常為初期症狀。

• 霧視、視力下降：雙眼發生。發病可為隱匿性或急性。
• 眼痛、充血：伴有睫狀充血的疼痛。
• 畏光：對光敏感度增加。

眼外症狀包括腦膜刺激症狀（頭痛、噁心、頸部僵硬）、內耳症狀（感音神經性聽力損失、耳鳴、眩暈）和皮膚症狀（白斑、脫髮、白髮）。可出現與原田病相同的眼外表現。

急性期所見

眼前段：羊脂狀角膜後沉積物、前房炎症（細胞、閃輝）、虹膜後粘連、Koeppe/Busacca結節。

眼後段：視盤充血水腫、漿液性視網膜剝離、脈絡膜增厚、玻璃體混濁。

Dalen-Fuchs結節：視網膜色素上皮與Bruch膜之間的黃白色結節（與原田病共同的病理特徵）。

恢復期、慢性期所見

夕陽紅眼底：因脈絡膜黑色素脫失引起的眼底變化。

周邊多發性斑狀萎縮灶：恢復期多發。

繼發性白內障和繼發性青光眼：由慢性發炎和類固醇使用引起。

眼壓可因發炎性青光眼升高，或因睫狀體功能不全降低。大規模世代研究報告顯示，最終就診時約30-40%的患者視力低於20/200。⁴⁾

通常不出現視網膜炎和視網膜血管炎

交感性眼炎呈現多種眼部表現，但通常不出現視網膜炎和視網膜血管炎。這對鑑別診斷很有幫助。

Q 與原田病有何不同？

A

病理與原田病相同，但發病誘因不同。原田病無前驅眼外傷史，全身表現（腦脊髓液細胞增多、皮膚症狀）的發生率較高。原田病通常後部表現先於前部發炎。交感性眼炎中，誘發眼的外傷或手術痕跡是診斷的關鍵。

3. 原因和風險因素

交感性眼炎的病理被認為與原田病（VKH）完全相同。當眼外傷或手術暴露葡萄膜時，葡萄膜組織被全身免疫系統識別，引發針對自身黑色素蛋白的T細胞介導的自體免疫疾病。

主要風險因素：

• 穿孔性眼外傷：伴有葡萄膜組織脫出或暴露的外傷最為典型。Galor等人（2009）的研究中，外傷是誘發眼最常見的原因。⁴⁾
• 內眼手術（伴有眼球壁穿孔）：
  • 玻璃體切除術和視網膜復位術（多次手術時風險較高）
  • 睫狀體破壞性手術（發生率稍高）
  • 白內障手術（罕見）·青光眼手術（罕見）
• HLA相關遺傳易感性：已報告與HLA-DRB1*04、HLA-DR4、HLA-DQ4相關。⁸⁾

免疫檢查點抑制劑（ICI）相關交感性眼炎：已有使用pembrolizumab後復發的病例報告。有眼外傷史的惡性腫瘤患者需特別注意。²⁾

預防與日常照護

• 如果眼睛受傷，請立即就醫眼科。
• 有內眼手術史者，若對側眼感覺異常，請及時就診。
• 外傷或術後數年仍可能發病，請持續定期追蹤。

4. 診斷與檢查方法

根據穿孔性眼外傷或內眼手術史、眼部表現、影像學檢查及眼外症狀綜合判斷。即使外傷史不明，檢查時眼球疤痕痕跡也可作為診斷線索。

診斷要點

• 穿孔性眼外傷/內眼手術史（必要條件）
• 雙眼肉芽腫性全葡萄膜炎（與VKH相同表現）
• 眼外症狀（腦膜刺激、內耳、皮膚）
• 恢復期晚霞狀眼底更易診斷
• Dalen-Fuchs結節（病理確診）

影像學檢查

• OCT（光學同調斷層掃描）：評估脈絡膜增厚、漿液性視網膜剝離及視神經盤水腫。EDI-OCT顯示急性期脈絡膜厚度顯著增加（>400 μm）。⁸⁾
• FA（螢光素眼底血管攝影）：後極部多發螢光滲漏點（豹紋樣外觀），視網膜下積液。
• ICGA（靛青綠血管攝影）：檢測脈絡膜肉芽腫，表現為低螢光斑點。
• OCT-A（光學同調斷層掃描血管成像）：評估脈絡膜微血管血流異常。預期可用於疾病監測。⁸⁾
• B超：確認脈絡膜增厚（T徵）。

鑑別診斷

鑑別疾病	與交感性眼炎之差異
原田病（VKH）	無外傷史。全身表現（腦脊髓液、皮膚）發生率高。3)
類肉瘤病	肺部病變、ACE升高。雙側肺門淋巴結腫大。
結核性葡萄膜炎	感染性（QFT/T-SPOT陽性）。全身結核表現。
梅毒性葡萄膜炎	透過血清學檢查（RPR、TPHA）鑑別。
後鞏膜炎	眼痛劇烈。可見T徵。

在開始免疫抑制治療前，必須排除感染性葡萄膜炎（結核、梅毒）。³⁾

Q 摘除受傷眼就不會發病嗎？

A

有經典報告指出，受傷後兩週內摘除誘發眼，可使交感眼的葡萄膜炎不慢性化，預後良好。⁵⁾ 然而，隨著現代免疫抑制療法的進步，無需摘除的病例也在增加。⁸⁾ 發病後摘除被認為不能改善交感眼的炎症。是否摘除應個別考慮。

5. 標準治療方法

交感性眼炎與原田病病理相同，治療參照VKH方案。³⁾ 在確認排除感染後，應立即開始免疫調節治療。

全身類固醇治療

治療階段	藥物/劑量	備註
脈衝療法（首選）	甲基潑尼松龍 1克/日×3天 靜脈滴注	快速抑制炎症
大量療法（續）	Prednisolone 1～2 mg/kg/日 口服	持續數月後逐漸減量
減量期	60 mg/日 → 每4天減10 mg → 40 mg/4週 → 20 mg/4週 → 10 mg/4週 → 5 mg/4週	6個月以上停藥

大量類固醇可迅速消除漿液性視網膜剝離，Galor等人（2009）的研究報告指出，約50%的患者最終視力達到20/40或以上。⁴⁾ 口服類固醇應緩慢減量，即使無復發也需6個月以上停藥。

局部治療

• 類固醇眼藥水：0.1% Betamethasone，每日3～4次。根據發炎程度調整。
• 散瞳劑：Mydrin P眼藥水，每日1次（晚上）。預防虹膜後粘連。

免疫抑制劑（復發或持續病例）

在類固醇減量過程中反覆復發的病例，應合併使用免疫抑制劑。

• Cyclosporine（Neoral）：3～5 mg/kg/日，分兩次服用。目標谷濃度50～200 ng/mL。需定期監測腎功能和肝功能。
• Methotrexate（MTX）：7.5～25 mg/週。FAST試驗VKH亞組分析顯示，MTX在急性期改善視力和SRD方面與MMF相當或更優。¹⁰⁾
• Mycophenolate mofetil（MMF）：1.5 g，每日兩次。具有類固醇節約作用。¹⁰⁾
• 硫唑嘌呤：1～3 mg/kg/日。

生物製劑（難治性病例）：

• 阿達木單抗：40 mg/2週 皮下注射。適用於非感染性葡萄膜炎。
• 英夫利西單抗：5 mg/kg 靜脈注射（交感性眼炎為仿單標示外使用）。
• 使用TNF抑制劑前必須進行結核和B肝篩檢，遵循葡萄膜炎診療指引和TNF抑制劑使用指引。³⁾

注意類固醇的副作用

大劑量全身使用類固醇可能導致糖尿病、高血壓的出現或惡化，感染，失眠，精神症狀，消化性潰瘍，骨質疏鬆等副作用。治療開始前應進行血液和尿液檢查，並考慮併用胃腸道保護劑和鈣劑。減量應緩慢進行，突然停藥可能引起戒斷症候群。

刺激眼的摘除

關於刺激眼的眼球摘除存在爭議。經典報告認為，發病2週內摘除有助於避免被交感眼的慢性化。⁵⁾ 然而，隨著現代免疫抑制療法的進步，許多病例無需摘除。^{8, 9)} 考慮摘除的條件：

• 刺激眼視力極差且無恢復希望
• 且被交感眼葡萄膜炎嚴重且難以控制

近年來的統合分析未提供發病後摘除效果的一致證據，需要中立判斷。^{8, 9)}

Q 刺激眼是否應該摘除？

A

現代治療中，摘除並非總是必要。刺激眼可能保留一定視力，透過適當的類固醇治療有時可以保留。僅在刺激眼視力極差且無恢復希望，同時被交感眼炎症嚴重的情況下才考慮摘除。與醫師討論後謹慎決定很重要。

6. 病理生理學與詳細發病機制

交感性眼炎的發病機制與原田病有許多重疊之處。眼睛是具有免疫特權的器官，通常葡萄膜內的抗原不易被全身免疫系統識別。¹⁾ 穿孔性外傷或內眼手術破壞了這種免疫特權，使黑色素蛋白等眼內抗原暴露於免疫系統。

免疫反應：

• CD4+ Th1/Th17細胞優勢浸潤，產生IFN-γ和IL-17。
• 隨後CD8+細胞毒性T細胞浸潤，以黑色素細胞（酪氨酸酶、TRP-1、TRP-2、gp100）為靶點進行攻擊。⁸⁾
• 血-眼屏障和血-視網膜屏障的破壞誘導了對眼內抗原的自身免疫反應。¹⁾
• HLA-DR4和HLA-DRB1*04相關的遺傳易感性增加了患病風險。⁸⁾

組織病理學特徵：

• Dalen-Fuchs結節：位於視網膜色素上皮和Bruch膜之間的含色素上皮樣細胞簇。形成伴有淋巴細胞和多核巨細胞的肉芽腫。
• 脈絡膜毛細血管層的保留：在原田病中，炎症波及脈絡膜毛細血管層，但在交感性眼炎中通常得以保留。
• 無視網膜受累：炎症過程通常不累及視網膜。
• 眼前段中，虹膜因結節狀浸潤而增厚。

使用免疫檢查點抑制劑（ICI）時，有報告指出既往眼內抗原暴露史可能誘發T細胞的非預期再激活。²⁾

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7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

致患者：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可提供的標準治療。這是供專家參考的關於未來醫療發展的資訊。

FAST試驗VKH亞組分析（MTX vs MMF）

Acharya等人（2024）進行的FAST葡萄膜炎試驗（雙盲RCT）的VKH亞組分析顯示，MTX在改善急性期脈絡膜視網膜表現（漿液性視網膜剝離、脈絡膜增厚）方面與MMF相比具有同等或更好的效果。¹⁰⁾ 由於交感性眼炎與VKH的病理機制相同，該試驗的結果可能適用於交感性眼炎的免疫抑制劑選擇。

OCT-A疾病監測

能夠定量評估脈絡膜毛細血管血流量的OCT-A，正在被研究作為檢測臨床炎症消退後潛在疾病活動性的生物標誌物。⁸⁾ 使用EDI-OCT進行脈絡膜厚度的縱向監測也被期待作為復發預測指標。

小切口手術時代的發生率變化

隨著27G和25G玻璃體切除術的普及，術後發生率相比傳統開放切口手術顯著降低。Patel等人（2022）的綜述認為現代手術技術的改善是發生率下降的主要原因。⁹⁾ 另一方面，創傷後發生率在沒有創傷預防的情況下難以降低，仍需注意。

生物製劑療效的積累

阿達木單抗、英夫利西單抗等生物製劑在VKH和交感性眼炎的難治性病例中積累了使用經驗。⁶⁾ 但證據主要來自病例報告和小規模系列，藥物選擇應根據炎症嚴重程度、復發性和全身合併症個體化決定。

ICI相關交感性眼炎的新挑戰

已有帕博利珠單抗給藥後交感性眼炎復發的報導，這成為癌症免疫治療時代的新臨床挑戰。²⁾ 對於有眼外傷史的患者，在啟動ICI治療時建議加強眼科監測。

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8. 參考文獻

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