Туберкулезный увеит (tubercular uveitis; TB-увеит) — это состояние, при котором Mycobacterium tuberculosis (Mtb) гематогенным путем попадает в глаз и вызывает воспаление преимущественно сетчатки и сосудистой оболочки. Прямое обнаружение Mycobacterium tuberculosis внутри глаза практически невозможно; клинически диагноз ставится с акцентом на иммунологические тесты и ответ на противотуберкулезную терапию. Существование увеита, хорошо отвечающего на монотерапию противотуберкулезными препаратами, является более важным клиническим признаком, чем бактериологическое подтверждение.
Доля туберкулезного увеита среди инфекционных увеитов составляет около 1,4% 3). В странах с высокой распространенностью, таких как Индия и Индонезия, на его долю приходится 22,9–48,0% инфекционных увеитов 1). Распространенность среди всех пациентов с увеитом в третичных медицинских центрах по всему миру составляет 0,2–10,5% 2). В Японии заболеваемость туберкулезом также выше по сравнению с развитыми западными странами, особенно в крупных городах. С увеличением числа путешественников из стран с высокой распространенностью туберкулеза, таких как Китай, Индия и Юго-Восточная Азия, это заболевание всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике увеита.
Нарушение зрения при туберкулезном увеите может быть тяжелым. Сообщается, что примерно у трети пациентов наилучшая острота зрения составляет менее 3/60 1). Увеальный макулярный отек и вторичная глаукома возникают примерно у 30% пациентов 1). Активный туберкулез легких, осложненный увеитом, встречается редко, и во многих случаях легочные проявления ограничены или отсутствуют.
QКак часто встречается туберкулезный увеит в Японии?
A
По оценкам, он составляет около 1,4% всех инфекционных увеитов 3). Поскольку туберкулез глаз может развиться даже при отсутствии активных легочных поражений, при наличии иммунологических доказательств, таких как положительный IGRA, следует заподозрить туберкулез глаз независимо от наличия легочных поражений.
Фотография глазного дна при туберкулезе глаза, показывающая множественные узелковые поражения вокруг диска зрительного нерва до заднего полюса. Это соответствует «хориоидальному милиарному туберкулезу», рассматриваемому в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Туберкулезный увеит может проявляться в виде переднего, промежуточного, заднего или панувеита 1). Задний увеит является наиболее частым клиническим типом.
SUN (Standardized Uveitis Nomenclature) 2021 определил пять фенотипов, сильно связанных с туберкулезным увеитом 4).
Милиарный хориоидальный туберкулез: желтовато-белые мелкие экссудаты, рассеянные под сетчаткой. Узелки диаметром от 1/2 до 1/6 диска зрительного нерва, напоминающие мультифокальный хориоидит. Обычно двусторонний, возникает при снижении клеточного иммунитета (СПИД и др.). Туберкулиновая реакция часто отрицательная.
Хориоидальная туберкулома: желтовато-белое образование размером больше диска зрительного нерва, расположенное вблизи заднего полюса. Гранулема, состоящая из эпителиоидных клеток и гигантских клеток Лангханса, с казеозным некрозом. Очень редкое поражение.
Ретинальный васкулит и хориоидит
Окклюзионный ретинальный флебит: одно из трех основных поражений. Рецидивирующие кровоизлияния в стекловидное тело (по типу болезни Илза), быстрое расширение зон неперфузии. Кровоизлияния в сетчатку и белые муфты на венах.
Серпигинозный хориоидит: типично щадит фовеа, серпигинозные поражения с воспалением стекловидного тела. Согласно SUN 2021, рекомендуется начинать ATT уже при одном положительном критерии IGRA 2).
При переднем увеите характерно гранулематозное воспаление: преципитаты типа «бараний жир» (mutton fat KP), узелки Кёппе и Бузакка на радужке, широкие задние синехии 1). В средней части могут наблюдаться помутнения стекловидного тела типа «снежков» (snowball) и экссудаты на pars plana (snowbank).
Ниже приведены данные по локализации поражений.
Локализация
Типичные признаки
Передний отдел
Узелки радужки (Кёппе и Бузакка), преципитаты типа «бараний жир», гипопион, передний витриит
QКакой клинический тип туберкулезного увеита встречается чаще всего?
A
Задний увеит является наиболее частым клиническим типом. Хориоидальные туберкулезные узелки, серпигинозный хориоидит и облитерирующий ретинальный васкулит являются характерными находками1).
Туберкулезная палочка достигает глаза (в основном хориоидеи) гематогенным путем из первичного легочного очага и вызывает воспаление. Хориоидея благодаря высокому кровотоку и парциальному давлению кислорода является благоприятной средой для колонизации бактерий. Предложены три механизма патогенеза1).
Прямая инфекция туберкулезной палочкой: палочки, достигающие тканей глаза гематогенным путем, непосредственно вызывают воспаление. Это соответствует милиарному туберкулезу и туберкуломе.
Иммунная реакция (в отсутствие палочек): чрезмерный иммунный ответ на экстраокулярные антигены туберкулезной палочки вызывает внутриглазное воспаление. Может возникать даже при отсутствии живых палочек в глазу. Считается, что ретинальный васкулит возникает по этому механизму.
Аутоиммунная реакция: перекрестная реакция между антигенами туберкулезной палочки и антигенами сетчатки (антигенная мимикрия) может индуцировать антиретинальную аутоиммунность1). При активном и латентном ТБ-увеите частота положительных сывороточных антиретинальных антител (АРА) выше, чем у здоровых лиц.
Факторы риска:
Состояние иммуносупрессии: СПИД, применение иммуносупрессивных препаратов, пожилой возраст
Проживание или поездка в регион с высокой распространенностью туберкулеза: поездки в Китай, Индию, Юго-Восточную Азию
Согласно клиническим рекомендациям по увеиту, диагноз туберкулезного увеита устанавливается при наличии следующих 4 элементов3).
Типичные изменения глазного дна
Доказательство или анамнез системной туберкулезной инфекции
Положительная иммунная реакция на туберкулез (туберкулиновая проба / IGRA)
Эффективность противотуберкулезного лечения (терапевтическая проба)
Поскольку обнаружение туберкулезных бактерий внутри глаза встречается редко, в большинстве случаев лечение проводится на основании предположительного диагноза. Если примерно через неделю после начала приема изониазида внутрь наблюдается уменьшение или обострение воспаления (реакция на препарат), лечение считается эффективным. Если через месяц эффекта нет, лечение считается неэффективным и прекращается.
Аллергическая реакция IV типа на туберкулезные бактерии
Подвержена влиянию вакцинации БЦЖ; отрицательна при милиарном туберкулезе и СПИДе
QFT (QuantiFERON® TB Gold Plus)
Измеряет продукцию интерферона-гамма сенсибилизированными CD4/CD8-положительными T-лимфоцитами. Не зависит от БЦЖ.
Также положителен при латентной инфекции
T-SPOT®
Метод ELISPOT. Полезен для выявления перенесенной туберкулезной инфекции.
Имеет те же ограничения, что и тест высвобождения интерферона-гамма
QuantiFERON® TB Gold Plus (QFT-plus) измеряет интерферон-γ, выделяемый в результате клеточного иммунного ответа сенсибилизированных CD4-позитивных T-лимфоцитов, а также сенсибилизированных CD8-позитивных T-лимфоцитов к Mycobacterium tuberculosis, что позволяет проводить оценку без влияния вакцинации БЦЖ. Комбинация туберкулиновой кожной пробы и IGRA повышает чувствительность диагностики туберкулеза глаз 9).
При приеме иммуносупрессивных препаратов туберкулиновая кожная проба и IGRA могут быть ложноотрицательными. По возможности проводите тестирование до начала иммуносупрессии. В странах с низкой распространенностью доля увеитов неясной этиологии среди IGRA-положительных пациентов значительно выше, чем среди IGRA-отрицательных (59% против 39%) 1).
ПЦР-тест проводится на внутриглазной жидкости (водянистая влага, стекловидное тело). Полезен метод ПЦР в реальном времени (последовательность IS6110 и др.), но частота положительных результатов ПЦР в систематических обзорах составляет лишь 55% 1). В странах с высокой распространенностью, таких как Индия, при использовании праймеров MPB64 частота положительных результатов может достигать 70% 1). ПЦР внутриглазной жидкости считается вспомогательным тестом.
Группа Collaborative Ocular Tuberculosis Study (COTS) предлагает алгоритм, основанный на фенотипе (серпигинозный хориоидит/туберкулома/мультифокальный хориоидит/окклюзивный васкулит сетчатки) × эндемичная/неэндемичная зона 2). При серпигинозном хориоидите и туберкуломе рекомендуется начинать ATT уже при одном положительном результате IGRA/TST. Этот алгоритм изменяет пороговые значения для эндемичных и неэндемичных стран, что делает его удобным для клинического применения.
Саркоидоз : Клинически наиболее важное дифференциальное заболевание. Оба состояния проявляются гранулематозным воспалением, и туберкулиновая кожная проба и IGRA имеют решающее значение для дифференциации. При ошибочном диагнозе саркоидоза и длительном применении стероидов может развиться смертельная инфекция.
Болезнь Бехчета : Требует дифференциации при наличии ретинального васкулита.
Болезнь Фогта-Коянаги-Харада (VKH) : Требует дифференциации при двусторонней серозной отслойке сетчатки или утолщении хориоидеи.
Токсоплазмоз : Может проявляться сходной клинической картиной при ретините или витреите 9).
Сифилис : должен быть исключен как инфекционный увеит.
QМожно ли подтвердить туберкулез глаз при положительной туберкулиновой пробе или QFT?
A
Положительный IGRA или туберкулиновая проба указывают на иммунный ответ на микобактерии туберкулеза, но могут быть положительными и при латентной инфекции, поэтому не подтверждают туберкулез глаз. Диагноз ставится на основании типичных глазных проявлений, исключения других заболеваний и ответа на лечение1)2).
QЧто следует проверить перед началом биологической терапии?
A
Перед введением биологических препаратов, таких как ингибиторы ФНО-α, обязателен скрининг на латентный туберкулез с помощью рентгенографии грудной клетки, туберкулиновой пробы или IGRA1). При положительном результате латентного туберкулеза перед началом биологической терапии необходимо провести профилактическую химиотерапию продолжительностью не менее одного месяца. Даже при отрицательном скрининге следует следить за возможной реактивацией туберкулеза во время лечения.
Пример назначения по торговым названиям: Изкотин (INH 100 мг) 3 таблетки в 3 приема, Рифадин (RFP 150 мг) 3 капсулы однократно перед завтраком, Эсамбутол (EB 250 мг) 3 таблетки однократно утром. Для профилактики периферической нейропатии применяют Витамедин B50 (VB6) в капсулах. С 2008 года также одобрен Фабутин (рифабутин), что расширило возможности комбинированной терапии 3).
Минимальная стандартная продолжительность лечения составляет 6 месяцев, в тяжелых случаях или при слабом ответе может быть увеличена до 9–12 месяцев 1). В качестве теста эффективности: если через неделю после начала ATT наблюдается уменьшение или обострение воспаления, это считается эффективным. При отсутствии эффекта через месяц лечение считается неэффективным и прекращается. При эффективности добавляются такие препараты, как рифампицин.
Критерии COTS для начала ATT 2) :
Серпигинозный хориоидит / туберкулома: достаточно одного положительного теста IGRA/TST для начала ATT
Другие клинические формы: комплексная оценка клинической картины, иммунологических тестов и данных визуализации
Комбинация с ATT эффективна для контроля заднего воспаления. Обычно начинают одновременно или сразу после начала ATT и постепенно снижают дозу в течение 4–6 недель. При серпигинозном хориоидите рекомендации COTS предлагают одновременное применение пероральных кортикостероидов в начале или сразу после начала ATT 2). Субтеноновая инъекция триамцинолона ацетонида (Кенакорт-А®) также является вариантом, но предпочтительно проводить ее после оценки эффективности ATT. При затяжном или рецидивирующем течении рассматривается добавление иммуносупрессоров 2).
Кровоизлияние в стекловидное тело / тракционная отслойка сетчатки : может потребоваться витрэктомия.
Зоны неперфузии вследствие облитерирующего васкулита : после оценки с помощью флюоресцентной ангиографии проводится лазерная коагуляция. При отсутствии лечения это может привести к неоваскуляризации сетчатки, кровоизлиянию в стекловидное тело и пролиферативной витреоретинопатии.
QКак долго нужно принимать противотуберкулезные препараты?
A
Стандартная продолжительность составляет 6 месяцев: 2 месяца интенсивной фазы и 4 месяца поддерживающей фазы. В тяжелых случаях или при слабом ответе она может быть продлена до 9–12 месяцев 1). Во время лечения обязателен регулярный контроль зрительных функций (особенно мониторинг нейротоксичности зрительного нерва при приеме этамбутола).
Туберкулезные палочки гематогенно диссеминируют из первичного легочного очага в ткани глаза. Хориоидея благодаря высокому кровотоку и парциальному давлению кислорода является благоприятной средой для колонизации бактерий. Гистологически формируются гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток и многоядерных гигантских клеток Лангханса. Гранулематозное воспаление с казеозным некрозом является гистологической картиной хориоидальной туберкулемы. При милиарном туберкулезе, например при СПИДе с клеточным иммунодефицитом, происходит массивный заброс туберкулезных палочек, что приводит к рассеянным хориоидальным узелкам размером от 1/2 до 1/6 диаметра диска зрительного нерва.
При туберкулезной инфекции пигментный эпителий сетчатки (ПЭС) индуцирует врожденный иммунный ответ с преобладанием IFN-α/β. Даже при отсутствии живых бактерий в глазу чрезмерная иммунная реакция на антигены туберкулезной палочки может вызвать внутриглазное воспаление. Считается, что ретинальный васкулит возникает вследствие иммунной реакции на структурные белки туберкулезной палочки.
В обзоре Putera и соавт. (2024) были показаны дисфункция регуляторных Т-клеток (Treg) и возможность стратификации гиперактивного ТБ-увеита по экспрессии генов, стимулированных интерфероном 1 типа (ISG). Сигнатура C1q + IFN 1 типа рассматривается как перспективный вспомогательный диагностический маркер 1).
Предполагается участие аутоиммунных реакций вследствие молекулярной мимикрии между антигенами туберкулезной палочки и антигенами сетчатки. Активация противоретинального аутоиммунного ответа (Т-клеточный ответ на IRBP) может поддерживать и усиливать внутриглазное воспаление 1). Как при активном, так и при латентном ТБ-увеите сообщается о более высокой частоте выявления сывороточных противоретинальных антител (ARA) по сравнению со здоровыми лицами.
Перспективы терапии, направленной на хозяина (HDT)
В дополнение к традиционной ATT изучаются подходы, направленные на модуляцию иммунного ответа хозяина. На фоне роста лекарственно-устойчивого туберкулеза в области легочного туберкулеза рассматривается несколько кандидатов HDT, и их применение при туберкулезном увеите также привлекает внимание 1). Стратификация активности заболевания по сигнатуре ISG может в будущем повысить точность решений о показаниях к ATT.
Putera и соавт. (2024) сообщили, что паттерны экспрессии ISG (генов, стимулируемых интерфероном 1 типа) могут стратифицировать высокоактивный туберкулезный увеит 1). Комбинация C1q и сигнатуры IFN 1 типа считается перспективным вспомогательным диагностическим маркером, что может в будущем повысить точность решений о показаниях к ATT.
Группа COTS проводит непрерывный пересмотр критериев ведения ATT на основе многоцентровых данных 2). В частности, разрабатываются рекомендации по применению иммуносупрессивных препаратов, отличных от стероидов, при затяжных или рецидивирующих случаях, требующих иммуносупрессивной терапии.
Разнообразные клинические проявления заднего туберкулеза глаза
Faneli и соавт. (2026) сообщили о 6 случаях заднего туберкулеза глаза 5). Случаи включали разнообразные клинические формы: гранулема хориоидеи, мультифокальный хориоидит, серпигинозный хориоидит и окклюзионный ретинальный васкулит. Во всех случаях воспаление было купировано с помощью терапии RIPE в сочетании со стероидами. У четырех пациентов был анамнез тюремного заключения, а легочные изменения наблюдались только в трех случаях. В одном случае, осложненном хориоидальной неоваскуляризацией, была добавлена анти-VEGF терапия.
Hou и соавт. (2025) сообщили о случае 36-летнего мужчины, у которого предполагаемый туберкулез глаза напоминал аутоиммунную ретинопатию 6). После ухудшения на фоне стероидов одномесячная монотерапия ATT привела к значительному улучшению остроты зрения и структуры макулы.
Babalola и соавт. (2025) сообщили об атипичном случае туберкулеза глаза у 15-летнего мальчика с двусторонней атрофией зрительного нерва и эпиретинальной мембраной 7). Семейный анамнез туберкулеза и наличие хориоидальных узелков послужили ключами к предположительному диагнозу.
Благодаря усовершенствованию метода ПЦР в реальном времени для внутриглазной жидкости повысилась частота положительных результатов при использовании праймеров MPB64. Также продолжается разработка неинвазивного диагностического алгоритма, сочетающего мультимодальную визуализацию и IGRA. Bruzzone и соавт. (2024) сообщили о случае туберкулезного мультифокального хориоидита, диагностированного после того, как QFT-plus стал положительным после двух отрицательных туберкулиновых проб, что подчеркивает важность проведения IGRA до начала иммуносупрессии 8).
Putera I, Schrijver B, ten Berge JCEM, et al. The immune response in tubercular uveitis and its implications for treatment. Prog Retin Eye Res. 2024;101:101289.
Agrawal R, Testi I, Mahajan S, et al. Collaborative Ocular Tuberculosis Study Consensus Guidelines on the Management of Tubercular Uveitis—Report 1. Ophthalmology. 2021;128(2):266-276.
Jabs DA, Belfort R Jr, Bodaghi B, et al. Classification Criteria for Tubercular Uveitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:142-151.
Faneli AC, Souza GM, Neto PFS, et al. Chasing shadows: case series of six posterior segment manifestations of ocular tuberculosis. AME Case Rep. 2026;10:50.
Hou SM, Liu Q, Zhang XH, et al. Presumed ocular tuberculosis masquerading as autoimmune retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102296.
Babalola YO. Bilateral optic atrophy and epiretinal membranes: an atypical presentation of ocular tuberculosis. Niger Med J. 2025;66(1):389-393.
Bruzzone F, Plebani M, Koryllou A, et al. The importance of QuantiFERON Gold Plus test for the diagnosis of presumed ocular tuberculosis. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2024;241:432-434.
Bromeo AJ, Lerit SJ, Arcinue C. Ocular tuberculosis masquerading as atypical ocular toxoplasmosis. GMS Ophthalmol Cases. 2023;13:Doc19.
Gupta A, Bansal R, Gupta V, et al. Ocular signs predictive of tubercular uveitis. Am J Ophthalmol. 2020;205:72-80.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
