Adalimumab (nombre comercial: Humira) es un anticuerpo monoclonal IgG1 humano recombinante que se une específicamente al factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α). Tiene un peso molecular de 148 kDa y consta de 1,330 aminoácidos.
Fue aprobado por primera vez por la FDA de EE. UU. para la artritis reumatoide en 2002. Posteriormente, las indicaciones se ampliaron a artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, psoriasis en placas e hidradenitis supurativa. En oftalmología, fue aprobado en junio de 2016 para el tratamiento de uveítis intermedia, posterior y panuveítis en adultos. La aprobación pediátrica se realizó en 2017. 2)
La eficacia se estableció en el ensayo VISUAL I para uveítis no infecciosa activa y en el ensayo VISUAL II para enfermedad inactiva. 4)5) Para la uveítis asociada a artritis idiopática juvenil, el ensayo SYCAMORE demostró la eficacia de adalimumab más metotrexato. 6)
Una encuesta internacional de práctica clínica real (221 especialistas) mostró que adalimumab fue el biológico de primera elección para los 11 tipos de uveítis no infecciosa, con una tasa de selección general del 97.7%. 1)
Las principales indicaciones son uveítis intermedia, posterior y panuveítis no infecciosas. Se usa ampliamente para enfermedades subyacentes como enfermedad de Behçet, sarcoidosis, uveítis asociada a artritis idiopática juvenil, uveítis asociada a HLA-B27 y enfermedad de Harada (enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada). Fue aprobado por la FDA en 2016 y estuvo disponible en Japón el mismo año. 1)2)
En la uveítis no infecciosa para la que está indicado adalimumab, se observan los siguientes síntomas.
A continuación se muestran los hallazgos oculares de las principales indicaciones para las que se usa adalimumab.
Enfermedad de Behçet
Patrón de inflamación: Uveítis recidivante-remitente. La panuveítis es la más común.
Características: A menudo bilateral, acompañada de hipopión, opacidad vítrea y vasculitis retiniana. Los ataques recurrentes empeoran el pronóstico visual.
Uveítis asociada a artritis idiopática juvenil
Patrón de inflamación: Uveítis anterior crónica. A menudo progresa asintomáticamente.
Características: Bilateral, común en niños. Alto riesgo de complicaciones como queratopatía en banda, catarata subcapsular posterior y glaucoma secundario.
Sarcoidosis
Frecuencia: La afectación ocular ocurre en el 10–80% de los casos, siendo la uveítis el síntoma ocular más común.
Características: Inflamación granulomatosa. Se presenta con precipitados queráticos en grasa de carnero, granulomas del ángulo y granulomas retino-coroidales.
La uveítis no infecciosa que trata el adalimumab se debe a enfermedades inmunitarias con producción excesiva de TNF-α. Las principales enfermedades subyacentes son las siguientes:
En una encuesta internacional, las principales indicaciones para iniciar terapia inmunomoduladora sistémica fueron mal control con prednisolona (94.1%), diagnóstico específico (89.1%) e intolerancia a prednisolona (84.2%). 1)
Se sabe que la inhibición de TNF-α se asocia con desmielinización, y el adalimumab está contraindicado en pacientes con esclerosis múltiple. 1)
Las principales indicaciones para el inicio son: uveítis mal controlada con prednisolona (94.1%), diagnóstico específico (como enfermedad de Behçet o artritis idiopática juvenil asociada) (89.1%) e intolerancia a prednisolona (84.2%). 1) Para más detalles, consulte la sección “Tratamiento estándar”.
Esta sección explica las pruebas de detección necesarias antes de iniciar adalimumab y el sistema de monitoreo durante la administración.
En una encuesta internacional, los 221 pacientes se sometieron a algún tipo de detección. Las siguientes pruebas se realizan con alta frecuencia. 1)
Las tasas de implementación de la detección previa al tratamiento se muestran a continuación.
| Ítem de prueba | Tasa de implementación |
|---|---|
| Prueba de química sanguínea | 98.2% |
| Hemograma completo | 93.7% |
| QuantiFERON | 88.7% |
El cribado de tuberculosis (prueba QuantiFERON o prueba cutánea de tuberculina) es especialmente importante. Si se confirma una infección tuberculosa latente, se debe iniciar el tratamiento después de la quimioprofilaxis. También es obligatoria la prueba del virus de la hepatitis B.
Debido al riesgo de infecciones graves, es esencial la monitorización sistémica basada en las guías de la Sociedad Japonesa de Inflamación Ocular.
Las dosis estándar para adultos y niños se muestran a continuación.
Adultos
Administración estándar: 40 mg por vía subcutánea cada dos semanas
Intervalo de administración: Aunque hay informes de administración una vez por semana, el estándar es cada dos semanas.
Niños (relacionado con artritis idiopática juvenil)
10 kg a menos de 15 kg: 10 mg cada dos semanas
15 kg a menos de 30 kg: 20 mg cada dos semanas
30 kg o más: 40 mg cada dos semanas
En uveítis pediátrica, se ha informado la administración de 24 mg/m² cada 2 semanas hasta un máximo de 40 mg.
El tratamiento generalmente debe continuarse durante al menos 2 años, con el objetivo de mantener el control de la inflamación.1)
Las tasas de selección de adalimumab como primera línea según la enfermedad se muestran a continuación.1)
| Tipo de uveítis | Tasa de uso |
|---|---|
| Asociada a artritis idiopática juvenil | 97.3% |
| Asociada a HLA-B27 | 96.4% |
| Sarcoidosis | 92.8% |
| Enfermedad de Behçet | 72.4% |
En la uveítis asociada a artritis idiopática juvenil, la combinación con adalimumab es una opción importante para casos con actividad residual a pesar del metotrexato. El ensayo SYCAMORE estableció la eficacia de adalimumab más metotrexato 6).
Para la afectación ocular de la enfermedad de Behçet, la Academia Americana de Oftalmología recomienda firmemente infliximab o adalimumab como fármacos ahorradores de esteroides de primera o segunda línea. En la enfermedad de Behçet, la azatioprina se elige como fármaco convencional de primera línea en el 52.0% de los casos. 1)
Para la coriorretinopatía en perdigonada, el micofenolato se elige como fármaco convencional de primera línea en el 39.8% de los casos. 1)
El adalimumab se utiliza para la uveítis no infecciosa refractaria al tratamiento existente (esteroides y fármacos inmunomoduladores convencionales), y se ha informado su eficacia, incluido el efecto ahorrador de esteroides. La Sociedad Japonesa de Inflamación Ocular ha publicado guías que requieren cribado previo al tratamiento y monitorización durante la administración, considerando el riesgo de infecciones graves.
Más del 90% de los especialistas requieren al menos 3 meses de control de la inflamación antes de la cirugía de cataratas en pacientes con uveítis. 1) En la enfermedad de Behçet, es particularmente deseable un período libre de síntomas de 6 meses o más.
El metotrexato es el inmunosupresor convencional de primera elección (57.0%), y el adalimumab es el fármaco biológico de primera elección (97.7%). La combinación de ambos (84.0%) es la estrategia de tratamiento más común. 1) Dependiendo del tipo y la gravedad de la enfermedad, a veces se usa adalimumab primero.
Es estándar verificar la bioquímica sanguínea (96.4%) y el hemograma completo (88.2%) cada 12 semanas. En pacientes estables, se realiza una evaluación oftalmológica cada 6 a 12 semanas. El cribado de tuberculosis (QuantiFERON 88.7%) y las pruebas de hepatitis B son obligatorios antes de iniciar el tratamiento. 1)
El TNF-α (factor de necrosis tumoral alfa) es una citocina inflamatoria multifuncional. Es producido por macrófagos, células T, mastocitos, granulocitos, células NK, entre otros.
Sus funciones principales son las siguientes:
El papel fisiológico del TNF-α es dependiente de la dosis. A dosis bajas, potencia la respuesta inmunitaria contra infecciones; a dosis altas, causa inflamación excesiva y daño orgánico. La liberación masiva y rápida puede provocar shock séptico.
Adalimumab inhibe el TNF-α mediante los siguientes dos mecanismos:
Mediante estos mecanismos, se inhibe el TNF-α y se suprime la cascada de citocinas inflamatorias. 3)
La mayoría de los casos de uveítis no infecciosa implican mecanismos autoinmunitarios mediados por células T, y el TNF-α desempeña un papel central en la amplificación de la inflamación. Para los casos con control insuficiente con fármacos inmunosupresores convencionales, la eficacia de la inhibición del TNF-α se estableció en los ensayos VISUAL I/II4)5).
El metotrexato se ha utilizado tradicionalmente como fármaco convencional estándar para la uveítis asociada a artritis idiopática juvenil pediátrica. Sin embargo, entre el 27 y el 48% de los niños tienen un control deficiente de la inflamación, y el 20% experimenta efectos secundarios. 2)
El ensayo SYCAMORE (2017, publicado en NEJM) comparó adalimumab más metotrexato frente a placebo más metotrexato en niños con uveítis asociada a artritis idiopática juvenil. El grupo de adalimumab combinado mostró una superioridad significativa sobre el grupo placebo en el tiempo hasta el fracaso del tratamiento, estableciendo la eficacia de adalimumab para la uveítis asociada a artritis idiopática juvenil. 6)
El ensayo VISUAL III (estudio de extensión abierto a largo plazo) ha acumulado datos de seguridad y eficacia a largo plazo. 7) La evaluación de la seguridad a largo plazo, incluidos los datos del mundo real, sigue siendo un desafío continuo.
Los estudios han demostrado que los biosimilares de adalimumab (biológicos de seguimiento) tienen una seguridad y eficacia equivalentes al producto original. La acumulación de más evidencia continúa en curso.
Para evitar la administración sistémica, existe un informe a pequeña escala sobre la inyección intravítrea de adalimumab (1,5 mg, inicial, después de 2 semanas, luego cada 4 semanas durante un total de 26 semanas). 8) Sin embargo, actualmente se encuentra en fase de investigación.
Los estudios han demostrado que los biosimilares son equivalentes al producto original en seguridad y eficacia. Sin embargo, la acumulación de más evidencia está en curso, y es importante discutir el cambio con su médico a fondo.
