Características de la enfermedad
Edad de inicio: 40–60 años
Diferencia de sexo: Ligeramente más frecuente en mujeres
Ojos afectados: Bilateral
Curso: Crónico. Progresa con recaídas y remisiones repetidas
Retinocoroidopatía en perdigonada
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es la retinochoroidopatía en perdigonada?
Sección titulada «1. ¿Qué es la retinochoroidopatía en perdigonada?»La retinochoroidopatía en perdigonada (birdshot retinochoroidopathy; BSCR), también llamada coriorretinitis en perdigonada, es una uveítis posterior bilateral crónica. Debe su nombre a las lesiones coroideas multifocales de color crema a amarillo anaranjado que se dispersan como marcas de perdigones desde el polo posterior hasta la periferia. También se denomina coriorretinitis vitiliginosa.
Reportada por primera vez por el Dr. Franceschetti y colaboradores en 1949, fue nombrada “Birdshot Retinochoroidopathy” por Ryan y Maumenee en 1980. En Japón es una enfermedad relativamente rara, con inicio entre los 40 y 60 años, y un ligero predominio femenino.
La Guía de Práctica Clínica de Uveítis (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) la clasifica como uveítis asociada a HLA-A29 6). La asociación con HLA-A29 se encuentra en casi todos los casos, lo que sugiere fuertemente una etiología autoinmune. También se ha reportado asociación con el antígeno S retiniano.
La positividad para HLA-A29 se reporta alta en caucásicos (80–98%) 3), pero su utilidad diagnóstica puede ser limitada en japoneses debido a la baja prevalencia de portadores de HLA-A29 6).
Hallazgos clave de exploración
HLA-A29: Positivo en el 80–98% de los pacientes (caucásicos)
Fondo de ojo: Múltiples lesiones coroideas de color crema centradas en el polo posterior
FA: Las lesiones muestran hiperfluorescencia pero sin fuga
Electrorretinograma: El retraso del flicker de 30 Hz mediado por conos tiene alta sensibilidad
Q
¿Qué es la coriorretinopatía en perdigonada?
A
Es una uveítis posterior crónica caracterizada por múltiples lesiones coroideas que asemejan perdigones, distribuidas bilateralmente principalmente en el polo posterior. Es rara en Japón y ligeramente más frecuente en mujeres de 40 a 60 años. Está fuertemente asociada con HLA-A29 y se considera una enfermedad autoinmune. Sin tratamiento adecuado, la función visual disminuye progresivamente, requiriendo manejo a largo plazo.
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»El síntoma más común es la disminución de la visión (68%), seguido de moscas volantes (29%), ceguera nocturna (25%), anomalías de la visión cromática (20%), fotofobia (19%) y fotopsias (17%). El deterioro visual suele hacerse evidente en la etapa tardía de la enfermedad. Incluso si la visión central se mantiene bien, pueden preceder defectos del campo visual (estrechamiento difuso, escotoma central, aumento de la mancha ciega), lo que provoca un retraso diagnóstico significativo.
Las asociaciones sistémicas incluyen hipertensión, vitíligo, neoplasias cutáneas malignas, pérdida auditiva y trastornos del estado de ánimo.
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»Segmento anterior: La inflamación de la cámara anterior es mínima o está ausente, y es característico que la inflamación del segmento anterior sea leve 1). Por lo general, no se observan sinequias posteriores ni precipitados queráticos.
Segmento posterior: La vitritis varía de ausente a moderada, con opacidades finas en forma de polvo. A medida que la enfermedad progresa, aparecen lesiones coroideas multifocales de color crema a amarillo anaranjado, ovaladas o redondas, que comienzan alrededor del nervio óptico y se diseminan a nivel de la coroides, principalmente en la región ecuatorial. El tamaño de las lesiones individuales es de aproximadamente 1/4 a 1/2 del diámetro del disco óptico, y pueden confluir. Las lesiones tienden a extenderse radialmente desde el disco óptico hacia la periferia.
Las complicaciones pueden incluir edema macular quístico (EMQ), edema del disco óptico, vasculitis retiniana y neovascularización subretiniana. El edema macular quístico se ha reportado en hasta el 84% de los casos de coriorretinopatía en perdigonada, que es más frecuente que en otras uveítis (aproximadamente el 30%).
Hallazgos de angiografía fluoresceínica: En la angiografía fluoresceínica (FA), las lesiones coroideas muestran hiperfluorescencia tanto en fase temprana como tardía, pero sin fuga, lo que es un punto de diferenciación con la enfermedad de Behçet 1). También se visualizan edema macular e hiperfluorescencia del disco óptico. En la angiografía con verde de indocianina (ICGA), las lesiones activas de coroiditis aparecen como puntos hipofluorescentes, y la ICGA tiene mayor sensibilidad para detectar lesiones coroideas que la FA 1). La EDI-OCT puede mostrar acumulación de líquido supracoroideo.
Hallazgos electrofisiológicos: El electrorretinograma está marcadamente reducido y la relación L/D del electrooculograma (EOG) está disminuida. En la etapa temprana, muestra una forma de onda de tipo negativo con una reducción desproporcionada de la amplitud de la onda b en relación con la amplitud de la onda a. A medida que la enfermedad progresa, la amplitud de la onda a también disminuye. La detección del retraso del parpadeo de 30 Hz mediado por conos se considera el método más sensible para evaluar y monitorear la coriorretinopatía en perdigonada.
Q
¿Cómo se ve el fondo de ojo en la coriorretinopatía en perdigonada?
A
Desde el polo posterior hasta el ecuador, numerosas lesiones redondas u ovaladas de color crema a amarillo anaranjado, de aproximadamente 1/4 a 1/2 del diámetro del disco óptico, se diseminan a nivel de la coroides. Se extienden radialmente desde el disco óptico hacia la periferia, descritas como “perdigones”. En la angiografía fluoresceínica, estas lesiones muestran hiperfluorescencia pero sin fuga.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»Factores de riesgo genéticos
Sección titulada «Factores de riesgo genéticos»La asociación entre la coriorretinopatía en perdigonada y el alelo HLA-A29 es una de las asociaciones genéticas más fuertes conocidas para cualquier enfermedad. La tasa de positividad de HLA-A29 es del 80–98% en pacientes blancos 3), con un riesgo relativo aumentado de 50 a 224 veces. Se desconoce cómo el HLA-A29 desencadena la autoinmunidad, pero las hipótesis incluyen la presentación alelo-específica de ciertos péptidos propios o la activación de células T a través de la estabilidad de la proteína HLA 3).
| Factor de riesgo | Detalles |
|---|---|
| HLA-A29 | Positivo en el 80–98% de los pacientes blancos. Riesgo relativo 50–224 veces en comparación con la población general (aproximadamente 7%) 3) |
| Sexo y edad | 40 a 60 años, ligeramente más frecuente en mujeres |
| Raza | Reportado con mayor frecuencia en familias de ascendencia nórdica |
| Antígeno S de la retina | Se ha sugerido una asociación, pero el mecanismo no está claro |
La positividad de HLA-A29 se reporta alta en caucásicos, pero dado que los portadores de HLA-A29 son pocos en japoneses6), el valor de usar la prueba de HLA-A29 como ayuda diagnóstica es limitado. En casos japoneses, es importante confiar en los criterios diagnósticos clínicos que no utilizan HLA-A29 (SUN 2021)5).
Q
¿Pueden los japoneses desarrollar coriorretinopatía en perdigonada?
A
La aparición es rara pero se ha reportado. Mientras que la positividad de HLA-A29 es del 80–98% en caucásicos3), en japoneses los portadores de HLA-A29 son pocos6). Por lo tanto, en el diagnóstico no se debe depender excesivamente de la prueba de HLA-A29, sino enfatizar los hallazgos clínicos de los criterios de clasificación SUN 2021. Incluso si HLA-A29 es negativo en uveítis posterior bilateral en pacientes de 40 a 60 años, no se puede excluir esta enfermedad.
4. Diagnóstico y métodos de examen
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de examen»Criterios diagnósticos (revisión SUN 2021)
Sección titulada «Criterios diagnósticos (revisión SUN 2021)»En 2021, el Grupo de Trabajo de Estandarización de la Nomenclatura de Uveítis (SUN) publicó criterios de clasificación utilizando un modelo de aprendizaje automático5).
Se clasifica si se cumplen todos los criterios 1 a 3 siguientes, o si se cumple el criterio 4:
- Coroiditis multifocal bilateral característica (lesiones ovaladas/redondas de color crema o amarillo anaranjado) en el examen de fondo de ojo
- Inflamación de la cámara anterior ausente o mínima (células en cámara anterior ausentes o mínimas, sin precipitados queráticos ni sinequias posteriores)
- Opacidad vítrea ausente o moderada
- O, coroiditis multifocal más HLA-A29 positivo, y hallazgos característicos en el fondo de ojo o angiografía con ICG
Excluir si: serología de sífilis positiva, evidencia de sarcoidosis (linfadenopatía hiliar bilateral, granuloma no caseificante), o evidencia de linfoma intraocular.
Pruebas necesarias
Sección titulada «Pruebas necesarias»Pruebas de laboratorio (para descartar otras enfermedades):
- Hemograma completo (CBC), prueba de sífilis (RPR/FTA-ABS)
- ECA y lisozima (para descartar sarcoidosis)
- Radiografía de tórax y TC de tórax (para descartar sarcoidosis)
- Prueba de tuberculina o QuantiFERON (para descartar tuberculosis)
- Prueba de HLA-A29
Pruebas auxiliares:
- FAF (autofluorescencia de fondo de ojo): Hipoautofluorescencia confluente alrededor del disco óptico se observa en el 73% de los casos y se correlaciona con cronicidad y gravedad
- FA (angiografía con fluoresceína): Evalúa hiperfluorescencia de lesiones, edema macular, hiperfluorescencia del disco óptico y fuga vascular1)
- ICGA (angiografía con verde de indocianina): Excelente para evaluar la actividad de las lesiones coroideas (alta sensibilidad desde el inicio de la enfermedad) 1)
- Tomografía de coherencia óptica (OCT): Evalúa lesiones coroideas, edema macular quístico y adelgazamiento retiniano. La pérdida de la banda elipsoide se asocia con peor pronóstico visual
- OCTA: Identifica señales de flujo sanguíneo anormal
- Campimetría: Incluso con buena agudeza visual central, ocurren con frecuencia estrechamiento difuso, escotoma central y aumento de la mancha ciega
- Electrorretinografía: El retraso del flicker a 30 Hz es el más sensible para el monitoreo
Diagnóstico diferencial
Sección titulada «Diagnóstico diferencial»| Enfermedad diferencial | Puntos clave de diferenciación |
|---|---|
| Sarcoidosis | La más importante. Anomalías sistémicas (elevación de ECA, adenopatía hiliar bilateral), periflebitis |
| Síndrome de puntos blancos evanescentes múltiples (MEWDS) | Unilateral, agudo, resolución espontánea, inflamación de cámara anterior mínima |
| Epiteliopatía pigmentaria placoidal multifocal posterior aguda (APMPPE) | Inicio agudo, bilateral, pronóstico relativamente bueno |
| Uveítis sifilítica | Serología sifilítica positiva |
| Uveítis tuberculosa | QuantiFERON positivo, hallazgos torácicos anormales |
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Resumen del tratamiento
Sección titulada «Resumen del tratamiento»El pilar del tratamiento de la coriorretinopatía en perdigonada es la combinación de corticosteroides y terapia inmunosupresora. Sin tratamiento, la mayoría de los pacientes experimentan un deterioro progresivo de la función visual, y entre el 16 y el 22% de los pacientes tienen una agudeza visual de 0.1 o menos después de 10 años (en comparación con el 4% en otras uveítis).
Terapia con esteroides
Sección titulada «Terapia con esteroides»La administración sistémica se inicia con prednisolona 0.5–1 mg/kg/día. Un ejemplo de prescripción es prednisolona 5 mg × 8 comprimidos (40 mg) divididos en dos dosis (6 comprimidos después del desayuno, 2 comprimidos después del almuerzo). El mantenimiento a largo plazo solo con esteroides orales (mantenimiento asintomático con <20 mg/día) se logra en menos del 15% de los pacientes, por lo que se recomienda la combinación con terapia inmunosupresora. Si el edema macular persiste a pesar de la terapia sistémica, también se pueden usar inyecciones locales de esteroides (inyección subtenoniana, implante intraocular). En caso de recurrencia, considere la terapia de pulso con esteroides y ciclosporina oral.
Terapia inmunosupresora (para ahorrar esteroides)
Sección titulada «Terapia inmunosupresora (para ahorrar esteroides)»Para minimizar los efectos secundarios de los esteroides, se agregan fármacos inmunosupresores de forma temprana.
- Micofenolato de mofetilo: Se considera más efectivo que otros antimetabolitos para la uveítis posterior y panuveítis, y se usa comúnmente como agente de primera línea en la coriorretinopatía en perdigonada 4)
- Metotrexato: En ensayos controlados aleatorizados, mostró una tasa de éxito del tratamiento ligeramente superior al micofenolato de mofetilo para la uveítis posterior y panuveítis en general (sin significación estadística)
- Ciclosporina (Neoral®): Se considera como agente inmunosupresor en caso de recurrencia
- Azatioprina: Puede usarse en combinación con corticosteroides u otros fármacos inmunosupresores 4)
La tasa de éxito del tratamiento con terapia inmunosupresora al año se estima entre el 67 y el 90%.
Las guías de práctica clínica para la uveítis describen un enfoque terapéutico similar con fármacos inmunosupresores6).
Agentes biológicos
Sección titulada «Agentes biológicos»En casos refractarios que no responden a los inmunosupresores convencionales, está indicado escalar a agentes biológicos.
- Adalimumab: El agente biológico de primera línea más utilizado en la coriorretinopatía en perdigonada (93.2%)4). Se ha demostrado que mejora la agudeza visual y permite reducir la terapia inmunomoduladora concomitante, pero la remisión completa con monoterapia es difícil.
- Infliximab: Un inhibidor del TNF-α que muestra eficacia en la uveítis refractaria.
- Tocilizumab (anticuerpo anti-receptor de IL-6): Se han reportado casos exitosos, pero la evidencia para su uso en la coriorretinopatía en perdigonada es actualmente limitada.
6. Fisiopatología y mecanismos detallados
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismos detallados»Autoinmunidad mediada por células T
Sección titulada «Autoinmunidad mediada por células T»La fisiopatología de la coriorretinopatía en perdigonada es en gran parte desconocida, pero se considera ampliamente una enfermedad autoinmune mediada por células T. El examen histopatológico de ojos HLA-A29 positivos revela infiltración linfocitaria multifocal en varios niveles de la coroides, alrededor de los vasos retinianos y dentro de la cabeza del nervio óptico prelaminar.
No está claro cómo las moléculas HLA desencadenan la autoinmunidad, pero las hipótesis incluyen la presentación alelo-específica de péptidos propios o la activación de células T a través de la estabilidad de las proteínas HLA3). También se ha propuesto que una infección desencadena la estimulación de los linfocitos T y la expresión de péptidos propios.
Mecanismos de formación de lesiones coroideas
Sección titulada «Mecanismos de formación de lesiones coroideas»Se cree que los exudados inflamatorios infiltran el plano de disección de la coroides, causando fibrosis, adhesión del estroma coroideo y lesiones atróficas. La afectación coroidea ocurre independientemente de la retina, y la afectación retiniana conduce a vasculitis retiniana y edema macular quístico1). La OCT-A muestra flujo sanguíneo anormal a nivel del estroma coroideo, mientras que la coriocapilar se reporta relativamente preservada en las etapas tempranas1).
Efectos en el electrorretinograma
Sección titulada «Efectos en el electrorretinograma»El deterioro funcional de los sistemas de conos y bastones se refleja en el electrorretinograma. Una onda negativa temprana sugiere efectos inflamatorios en la retina interna (células bipolares y ganglionares) mientras la función fotorreceptora está relativamente preservada. El retraso temprano del flicker de 30 Hz (mediado por conos) indica que la enfermedad afecta fuertemente al sistema de conos.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras»Refinamiento de los criterios diagnósticos
Sección titulada «Refinamiento de los criterios diagnósticos»En 2021, el grupo de trabajo SUN actualizó los criterios de clasificación mediante aprendizaje automático, mejorando la precisión del diagnóstico temprano 5). El uso de la prueba de HLA-A29 y la ICGA permite el diagnóstico en etapas iniciales cuando las lesiones del fondo de ojo no son claras.
Avances en imágenes multimodales
Sección titulada «Avances en imágenes multimodales»La introducción de la angiografía por OCT (OCTA) permite la evaluación no invasiva de las anomalías del flujo sanguíneo coroideo. El patrón de baja autofluorescencia alrededor del disco óptico en la FAF (observado en el 73% de los casos) está atrayendo la atención como indicador de cronicidad y gravedad. La cuantificación de la pérdida de la zona elipsoide en la OCT ha mejorado la predicción del pronóstico visual 2).
Avances en agentes biológicos
Sección titulada «Avances en agentes biológicos»El adalimumab se ha utilizado ampliamente como agente biológico de primera línea para la coriorretinopatía en perdigonada 4), contribuyendo al mantenimiento de la función visual en casos con respuesta insuficiente a los inmunosupresores convencionales. También se están acumulando informes sobre la eficacia de nuevas clases de agentes biológicos como el tocilizumab.
Desafíos y perspectivas
Sección titulada «Desafíos y perspectivas»- Esclarecimiento de las diferencias con individuos que portan HLA-A29 pero no desarrollan la enfermedad
- Desarrollo de marcadores diagnósticos para pacientes HLA-A29 negativos, incluidos los japoneses 6)
- Establecimiento de biomarcadores objetivos de actividad de la enfermedad
- Estandarización del momento óptimo de inicio del tratamiento, duración y protocolos de reducción
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Testi I, Mahajan S, Napolitano P, et al. Multimodal imaging in posterior uveitis – a review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11:32.
- Wakefield D, et al. Birdshot Chorioretinopathy. Cureus. 2024;16:e58867.
- Agrawal R, et al. The role of HLA-A29 in birdshot chorioretinopathy and immune checkpoint inhibitor-related uveitis. Am J Ophthalmol. 2025. doi:10.1016/j.ajo.2024.01.007
- Tomkins-Netzer O, et al. Treatment of non-infectious uveitis with biologics: a survey of the International Ocular Inflammation Society. Br J Ophthalmol. 2022;106:482-488.
- Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification criteria for birdshot chorioretinitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:65-71.
- 日本眼炎症学会・日本眼科学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン（HLA-A29・脈絡網膜症記述）. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(6):635-696.