La coroiditis serpiginosa (CS) es una enfermedad inflamatoria bilateral, crónica progresiva y recurrente de causa desconocida que afecta el epitelio pigmentario de la retina (EPR), la coriocapilar y la coroides 1). También se denomina coroiditis geográfica o coroiditis helicoidal. Se clasifica como un tipo de síndrome de puntos blancos 4).
Es una enfermedad rara que representa del 1.6 al 5.3% de las uveítis posteriores en áreas no endémicas de tuberculosis 2). Según las Guías para el Manejo de la Uveítis (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696), las estadísticas clínicas de la Sociedad Japonesa de Inflamación Ocular muestran que representa el 0.3% de todos los casos de uveítis 7). La aparición ocurre entre los 30 y 50 años, con un ligero predominio masculino 4). No se ha confirmado una asociación clara con enfermedades sistémicas, pero se han reportado casos complicados con enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico, púrpura trombocitopénica inmune y síndrome antifosfolípido 3).
El sitio principal de la lesión es la coriocapilar; la vasculitis oclusiva de la coriocapilar y el daño endotelial secundario conducen a la atrofia del EPR, la retina externa y la coroides 2). La visión central se ve afectada en el 20–50% de los casos, y la frecuencia aumenta con un seguimiento más prolongado 2). En hasta el 25% de los ojos, la agudeza visual final es inferior a 20/200.
A menudo es bilateral pero progresa de forma asimétrica. Típicamente, se observan lesiones en diferentes etapas de curación en ambos ojos 1). También se ha informado raramente de aparición unilateral.
Los principales síntomas subjetivos de la coroiditis serpiginosa son los siguientes.
El hallazgo fundoscópico típico de la coroiditis serpiginosa es una lesión coriorretiniana gris-amarillenta que se extiende centrífugamente en patrón serpiginoso desde el área peripapilar. El 80% de los casos presentan el tipo peripapilar 1).
Fase activa
Lesiones subretinianas gris-amarillentas: Lesiones mal definidas que aparecen alrededor del disco óptico o en la mácula.
Borde activo (leading edge): Se observa un área activa con progresión serpiginosa en el margen de la lesión.
Inflamación de la cámara anterior: Puede acompañarse de células leves en la cámara anterior 1). La vitritis y la vasculitis suelen ser leves o estar ausentes.
Fase cicatricial
Parche atrófico coriorretiniano: La atrofia del EPR y de la coriocapilar permite visualizar los grandes vasos coroideos. Puede haber pigmentación.
Lesiones recurrentes: Aparecen nuevas lesiones activas en los márgenes de los parches atróficos existentes o en áreas distantes.
Progresión serpiginosa: Las recurrencias repetidas conducen a lesiones atróficas y pigmentadas irregulares que se extienden en el polo posterior. Las lesiones pueden sobrepasar las arcadas vasculares hasta el ecuador.
Los subtipos de coroiditis serpiginosa incluyen la coroiditis serpiginosa macular y la coroiditis ampiginosa. El tipo macular respeta el área peripapilar, se origina en la mácula, tiene un alto riesgo de neovascularización coroidea y un pronóstico visual desfavorable 2). La coroiditis ampiginosa comparte características de la epiteliopatía pigmentaria placoidal multifocal posterior aguda (APMPPE) y la coroiditis serpiginosa, presentando múltiples lesiones placoides dispersas en el polo posterior 4). Las guías de tratamiento de uveítis describen la aparición abrupta de lesiones exudativas grandes (de uno a varios diámetros de disco óptico) de color blanco-amarillento cerca del disco óptico 7).
El intervalo entre recurrencias varía de 3 meses a 4 años 2). Las lesiones activas se resuelven en unas pocas semanas, pero los signos de actividad pueden persistir de 1 a 9 meses 2).
Se desconoce la etiología exacta de la coroiditis serpiginosa, pero se sospecha fuertemente un mecanismo inmunogénico 1). Esta hipótesis está respaldada por su respuesta a corticosteroides e inmunosupresores, así como por las asociaciones reportadas con HLA-B7 y HLA-A2 3).
Las etiologías y factores asociados propuestos son los siguientes:
No es una enfermedad claramente hereditaria. Sin embargo, se han reportado asociaciones con predisposiciones genéticas como HLA-B7, y se ha señalado la posibilidad de diferencias individuales en la susceptibilidad inmunológica 3).
El diagnóstico de la coroiditis serpiginosa se basa en hallazgos característicos del fondo de ojo y en imágenes multimodales. La exclusión de enfermedades infecciosas es extremadamente importante.
Mediante lámpara de hendidura y oftalmoscopio indirecto, se observan lesiones geográficas de color gris-amarillo que se extienden desde la zona peripapilar y cicatrices atróficas. Las células en cámara anterior son leves y la vitritis suele ser mínima 1).
| Método de exploración | Hallazgos característicos en fase activa |
|---|---|
| FA | Hipofluorescencia temprana, hiperfluorescencia tardía (fuga) |
| ICGA | Hipofluorescencia en todas las fases |
| Autofluorescencia del fondo de ojo | Borde hiperautofluorescente y halo hipoautofluorescente |
La exclusión de tuberculosis es la máxima prioridad. Especialmente en pacientes de áreas endémicas, son obligatorias las pruebas de tuberculosis, incluyendo el ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA) y la prueba de tuberculina5).
Se realizan las siguientes pruebas para excluir otras enfermedades:
La guía de práctica clínica de uveítis enumera como diagnósticos diferenciales la enfermedad de Behçet, la coroiditis tuberculosa, la retinitis herpética, la toxoplasmosis ocular, la endoftalmitis bacteriana, la endoftalmitis fúngica, la uveítis sifilítica y el linfoma intraocular 7).
Las principales enfermedades que requieren diferenciación de la coroiditis serpiginosa son las siguientes.
La coroiditis serpiginosa-like tuberculosa (SLC) presenta lesiones múltiples y dispersas con vitritis, y tiende a respetar la fóvea. La coroiditis serpiginosa se extiende continuamente desde el área peripapilar y tiene vitritis mínima. En la SLC, el tratamiento antituberculoso es esencial, y la terapia inmunosupresora sola no puede prevenir la recurrencia 5).
No existen ensayos controlados aleatorizados sobre el tratamiento de la coroiditis serpiginosa, y no hay una terapia estándar establecida. Debido a la rareza de la enfermedad, el tratamiento se basa en series de casos y consenso de expertos 2).
Se utilizan corticosteroides orales o inyección subtenoniana posterior de triamcinolona acetonida (MacuAid). Aunque hay informes esporádicos del uso de inmunosupresores en el extranjero, la evaluación objetiva de la eficacia del tratamiento es difícil debido a la naturaleza recurrente-remitente, y a menudo son ineficaces para las recurrencias.
Para las lesiones activas, los corticosteroides sistémicos en dosis altas son el tratamiento de primera línea1)2).
Los inmunosupresores son esenciales para prevenir la recaída después de la reducción o suspensión de los esteroides3). Iniciar después de descartar tuberculosis.
En una encuesta de consenso de expertos, los inmunosupresores de primera elección para la coroiditis serpiginosa fueron metotrexato (38.0%), micofenolato de mofetilo (27.6%) y azatioprina (23.1%), y el biológico más recomendado fue adalimumab (91.0%)6).
En 17 pacientes con coroiditis serpiginosa tratados con clorambucilo, el ajuste de dosis dirigido a un recuento de leucocitos de 3,000–4,500 células/μL mostró buena tolerabilidad y prevención de recaídas2). La dosis recomendada es ≤0.2 mg/kg/día, dosis total ≤2.2 g.
En una serie de 4 casos de Maleki et al., en casos refractarios resistentes a clorambucilo y esteroides sistémicos, la adición de implante intravítreo de dexametasona permitió suspender los esteroides y continuar con clorambucilo, logrando remisión durante ≥48 meses2). La clave del éxito fue estabilizar el recuento de leucocitos en un nivel tóxico (3,000–4,500 células/μL).
La neovascularización coroidea (NVC) ocurre hasta en un 35% de los casos. Se realizan inyecciones intravítreas de fármacos anti-VEGF (bevacizumab, ranibizumab) 2). El riesgo de desarrollar NVC es particularmente alto en la SC de tipo macular 2).
En algunos pacientes, se ha informado remisión a largo plazo (“curación”) con agentes alquilantes 2). Sin embargo, a menudo es una enfermedad crónica con recaídas y remisiones, que requiere terapia inmunosupresora a largo plazo y seguimiento.
La patología central de la coroiditis serpiginosa es una vasculitis oclusiva a nivel de la capa coriocapilar 2). Histológicamente, se observa infiltración linfocítica en la coroides y, ocasionalmente, agregados linfocíticos perivasculares 2)3). No se observa formación de granulomas 3).
El curso fisiopatológico se entiende de la siguiente manera:
La patología de la coroiditis serpiginosa es histológicamente similar a la coriorretinopatía en perdigonada (birdshot chorioretinopathy) 2). Ambas enfermedades se caracterizan por una infiltración coroidea predominantemente linfocítica y se cree que comparten un mecanismo inmunomediado común.
En casos complicados con colitis ulcerosa, la inflamación impulsada por células T se destaca como una base patológica común 3). Se especula que los autoanticuerpos de la mucosa intestinal pueden reaccionar de forma cruzada con antígenos coroideos, y que los cambios en la microbiota intestinal pueden alterar el equilibrio entre las células T reguladoras y las células T efectoras 3).
Se ha reportado un caso de coroiditis serpiginosa macular que ocurrió un mes después de la infección por COVID-19 1). Se observaron focos hiperreflectivos en la coroides, que se cree que son acumulaciones de microglía activada o células RPE dañadas. Se sugiere que el SARS-CoV-2 puede actuar como un desencadenante inflamatorio en huéspedes susceptibles, induciendo una desregulación autoinmune.
Se han reportado múltiples casos de inicio o recurrencia de coroiditis serpiginosa y coroiditis ampiginosa después de la infección por COVID-19 1).
Se ha reportado un caso de recurrencia de coroiditis serpiginosa un mes después de la infección por COVID-19 1). Además, se informó que dos pacientes de unos 20 años desarrollaron coroiditis ampiginosa bilateral aproximadamente una semana después de la infección por COVID-19. Estos hallazgos sugieren que el SARS-CoV-2 puede actuar como un desencadenante inflamatorio para la inflamación coroidea, pero no se ha probado una relación causal.
Maleki et al. (2021) estudiaron cuatro casos resistentes a la terapia combinada estándar con clorambucilo y esteroides, e informaron que agregar implante intravítreo de dexametasona o infliximab y suspender los esteroides estabilizó el control de leucocitos con clorambucilo y logró una remisión a largo plazo 2). Propusieron la hipótesis de que los esteroides sistémicos atenúan el efecto del clorambucilo, y que cambiar a esteroides locales puede ser clave para el éxito del tratamiento.
Adalimumab, un anticuerpo anti-TNFα, se está investigando como terapia ahorradora de esteroides para la coroiditis serpiginosa.
En un paciente con coroiditis serpiginosa complicada con colitis ulcerosa, la introducción de adalimumab resultó en el mantenimiento de la remisión tanto de la coroiditis serpiginosa como de la colitis ulcerosa durante 5 meses 3). Sin embargo, también hay informes de progresión de la enfermedad bajo adalimumab, por lo que su eficacia no está establecida.
