La psoriasis es una enfermedad cutánea crónica inmunomediada centrada en el eje IL-23/Th17, que afecta al 1–3% de la población mundial. El tipo más común es la psoriasis en placas (psoriasis vulgar), que representa el 80% de todos los casos de psoriasis. Es una enfermedad multiorgánica que no solo causa lesiones cutáneas, sino también diversas complicaciones sistémicas como articulares, oculares y metabólicas.
La prevalencia de uveítis en pacientes con psoriasis es del 2–9% 1). La proporción de uveítis psoriásica entre todas las uveítis es inferior al 0.7% 2), lo que la convierte en una enfermedad relativamente rara. Un gran estudio de cohorte danés mostró que los pacientes con psoriasis tenían un riesgo significativamente mayor de desarrollar uveítis anterior en comparación con aquellos sin psoriasis (HR 2.13; IC 95% 1.83–2.49), y el riesgo era aún mayor en aquellos con artritis psoriásica (HR 4.42; IC 95% 3.61–5.41) 7).
La uveítis psoriásica es ligeramente más frecuente en hombres, con una edad promedio de inicio a principios de los 40 años. El tipo más común es la psoriasis vulgar, seguida de la asociación con artritis psoriásica. Muchos casos son HLA-A2 positivos. La mayoría son uveítis anterior no granulomatosa, y en la artritis psoriásica a menudo se acompaña de hipopión. La respuesta al tratamiento con esteroides es buena, pero las recurrencias son frecuentes y se requiere manejo a largo plazo.
Q¿Cuántos pacientes con psoriasis desarrollan uveítis?
A
La uveítis ocurre en el 2–9% de los pacientes con psoriasis1). Aunque representa menos del 0.7% de todos los casos de uveítis, es importante acudir al oftalmólogo rápidamente si aparecen enrojecimiento, dolor ocular o fotofobia. El riesgo de uveítis es aún mayor en pacientes con artritis psoriásica7), y es recomendable sugerir revisiones oculares regulares al visitar al dermatólogo.
El inicio agudo es común, con síntomas principales que incluyen enrojecimiento, dolor ocular, fotofobia y visión borrosa. Los casos graves con hipopión presentan dolor ocular intenso y pérdida marcada de la visión. Cuando hay afectación del segmento posterior (edema macular, vitritis), aparecen moscas volantes y pérdida gradual de la visión. Los síntomas a menudo coinciden con los brotes (recurrencia de las lesiones cutáneas).
Otros síntomas oculares de la psoriasis (ojo seco, blefaritis) se perciben como sequedad ocular, sensación de cuerpo extraño, ardor, enrojecimiento del borde palpebral y escamas.
Precipitados queráticos (KP) finos como polvo: Depósitos finos y polvorientos característicos. Los KP en grasa de carnero (mutton-fat) son raros en la uveítis psoriásica.
Células y flare en cámara anterior: Inflamación moderada. Los ciclos de recurrencia suelen ser más largos en comparación con los casos HLA-B27 positivos.
Sinequias posteriores: Se forman en casos crónicos o recurrentes. Se pueden prevenir con la administración temprana de midriáticos.
Casos con artritis psoriásica
Hipopión: Depósitos blancos viscosos e irregulares similares a los de la uveítis asociada a HLA-B27. Puede acompañarse de presión intraocular elevada y edema corneal.
Inicio agudo, recurrente: Tiende a aparecer como UAA recurrente en un patrón de espondiloartritis.
Riesgo de enfermedad grave: Mayor riesgo de complicaciones como elevación de la presión intraocular, queratopatía en banda y glaucoma secundario.
Afectación del segmento posterior
Edema macular: Aparece como complicación de la inflamación crónica. La OCT muestra cambios quísticos y desprendimiento seroso de retina.
Hinchazón del nervio óptico: Raro. Se observa enrojecimiento y edema de la papila óptica.
Vasculitis retiniana: Rara. Se confirma mediante angiografía fluoresceínica (FA) como fuga de fluoresceína de las paredes vasculares.
Blefaritis: Enrojecimiento del borde palpebral, escamas y costras. Puede acompañarse de alteración de la flora bacteriana.
Episcleritis: Enrojecimiento leve y dolor a la palpación. Por lo general se resuelve espontáneamente pero puede recurrir.
En un análisis de 117 casos de uveítis psoriásica (anterior 99, intermedia 3, posterior 10, panuveítis 5), se reportaron como complicaciones: opacidad vítrea 41.1% (65/117), catarata 29.7% (47/117), desprendimiento vítreo posterior 25.9% (41/117), elevación de la presión intraocular 17% (27/117) y ojo seco 13.3% (21/117)1). En la uveítis asociada a artritis psoriásica, la frecuencia de agudeza visual ≤0.5 fue mayor que en los casos con solo psoriasis9).
Q¿La uveítis en la artritis psoriásica tiende a ser más grave?
A
En los casos con artritis psoriásica (PsA), es más probable que aparezca uveítis anterior grave con hipopión, similar al patrón de la uveítis anterior aguda (UAA) asociada a HLA-B27 que complica la espondilitis anquilosante8). Suele ser recurrente y aumenta el riesgo de complicaciones como glaucoma secundario, edema macular y queratopatía en banda, por lo que puede ser necesario tratamiento sistémico con inmunosupresores o agentes biológicos.
El desarrollo de la uveítis psoriásica implica una combinación de factores inmunológicos, genéticos y ambientales.
Sobreactivación del eje IL-23/Th17: Mecanismos inflamatorios comunes operan en la piel, articulaciones y ojos3)
HLA-A2: Se ha reportado asociación con uveítis psoriásica en Japón
HLA-B27: Aumenta el riesgo de uveítis anterior aguda (UAA) en casos con espondiloartritis
Complicación de artritis psoriásica (PsA): El factor de riesgo más importante para desarrollar uveítis7)
Gravedad de la psoriasis (puntuación PASI alta): Los casos graves tienen mayor riesgo de complicaciones oculares3)
Afectación ungueal positiva: Conocido como factor predictivo de riesgo de artritis y uveítis
Complicación de espondiloartritis (p. ej., espondilitis anquilosante): Sigue un patrón de AAU recurrente asociado a HLA-B27
Psoriasis pustulosa y eritrodérmica: Raras pero graves, con mayor riesgo de complicaciones oculares
Disbiosis de la microbiota intestinal: Factor que está ganando atención por amplificar la inflamación sistémica en la psoriasis
Los pacientes con artritis psoriásica axial (sacroileítis, espondilitis) tienen un riesgo acumulativo particularmente alto de desarrollar uveítis10), por lo que la colaboración multidisciplinaria entre ortopedia, dermatología y oftalmología es especialmente importante.
El diagnóstico se basa en hallazgos cutáneos típicos (placas eritematosas escamosas bien delimitadas), signo de Auspitz (sangrado puntiforme tras eliminar escamas) y fenómeno de Koebner (aparición de lesiones en zonas de traumatismo). Cuando las lesiones cutáneas son leves o intermitentes, los hallazgos ungueales (piqueteado ungueal, onicólisis, decoloración en gota de aceite) pueden ser pistas.
Examen con lámpara de hendidura: morfología de los precipitados queráticos (finos vs. en grasa de carnero), grado de células en cámara anterior, valor de flare, presencia de sinequias posteriores, evaluación de hipopión
Examen de fondo de ojo: opacidad vítrea, edema del disco óptico, edema macular
KP en grasa de carnero, linfadenopatía hiliar, niveles altos de ECA, inflamación granulomatosa
Uveítis asociada a EII
Síntomas intestinales (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), diagnóstico confirmado de EII
Artritis reactiva
Infección previa (uretritis, enteritis), tríada de uretritis, artritis y conjuntivitis
Uveítis infecciosa
Cribado de infecciones positivo (sífilis, tuberculosis, herpes, etc.)
La psoriasis y la AAU asociada a HLA-B27 pueden coexistir (aproximadamente el 5-10% de los pacientes con psoriasis son HLA-B27 positivos8)), lo que requiere una evaluación integral que combine el diagnóstico dermatológico y la tipificación HLA.
Gotas de esteroides (primera línea): Betametasona fosfato sódico al 0.1% (Rinderon®) 4-6 veces al día2). Reducir gradualmente cada semana tras la remisión de la inflamación.
Midriáticos (prevención de sinequias posteriores): Mydrin P® gotas oftálmicas 3–4 veces al día. Usar activamente en la fase aguda.
Manejo de la presión intraocular: Atención al glaucoma esteroideo. Agregar inhibidores de la anhidrasa carbónica (p. ej., dorzolamida) cuando aumente la PIO.
Tratamiento sistémico (en colaboración con dermatología)
Efectivo tanto para psoriasis como para uveítis4). Adalimumab tiene cobertura de seguro para uveítis no infecciosa (160 mg → 80 mg → 40 mg cada 2 semanas)
Inhibidores de IL-17
Secukinumab (Cosentyx®), Ixekizumab (Taltz®)
Efectivos para psoriasis y artritis psoriásica, pero con riesgo de aparición o exacerbación de uveítis5)
Inhibidores de IL-23
Guselkumab (Tremfya®), Risankizumab (Skyrizi®)
Opciones con menor preocupación por uveítis5). Se acumulan informes de uso en psoriasis con uveítis
Inhibidores de IL-12/23
Ustekinumab (Stelara®)
Se acumulan informes de eficacia para psoriasis + uveítis. El bloqueo de la vía IL-12 puede ser efectivo para la uveítis
Entre los inhibidores de TNF-α, adalimumab es el único con cobertura de seguro para uveítis no infecciosa (aprobado en 2019)4). Infliximab se usa fuera de indicación para casos refractarios.
Q¿Se pueden usar los inhibidores de IL-17 para las complicaciones oculares de la psoriasis?
A
Los inhibidores de IL-17 (secukinumab, ixekizumab) son efectivos para las lesiones cutáneas psoriásicas y la artritis psoriásica, pero se ha informado riesgo de aparición o empeoramiento de uveítis5). Cuando hay inflamación ocular, se recomienda que dermatólogos y oftalmólogos discutan la selección de un inhibidor de TNF-α (p. ej., adalimumab) que también sea efectivo para la uveítis, o un inhibidor de IL-23 con menor riesgo de uveítis.
Q¿Se pueden tratar la psoriasis y la uveítis simultáneamente con biológicos?
A
Los inhibidores de TNF-α (adalimumab, infliximab) son efectivos para las lesiones cutáneas psoriásicas, la artritis psoriásica y la uveítis, permitiendo el tratamiento simultáneo 4). Adalimumab está aprobado para uveítis no infecciosa. Dado que los inhibidores de IL-17 efectivos para las lesiones cutáneas conllevan riesgo de empeorar la uveítis, es importante la selección del fármaco según la presencia de complicaciones oculares.
La patogenia central de la psoriasis implica una cascada de activación desde células dendríticas plasmacitoides hasta células dendríticas mieloides, luego IL-23 y células Th17. La IL-17A/F y la IL-22 producidas por las células Th17 inducen hiperproliferación de queratinocitos cutáneos, formando un bucle de retroalimentación positiva que recluta más células inmunitarias. Un circuito inflamatorio similar opera en los tejidos oculares 3).
En pacientes con uveítis, las concentraciones de IL-23 e IL-17 en lágrimas y humor acuoso son significativamente más altas que en individuos sanos 6). La IL-23 participa en la formación de memoria a largo plazo de las células Th17 y promueve patrones inflamatorios crónicos recurrentes. La promoción transcripcional de genes inflamatorios a través de la vía TYK2/JAK/STAT también es un mecanismo patogénico importante.
La disbiosis de la microbiota intestinal altera los patrones de activación de las células T, promoviendo la inflamación en la piel, los ojos y las articulaciones. Los cambios en la composición de las bacterias comensales de la piel (p. ej., Staphylococcus aureus) también participan en la patogenia de la psoriasis. La alteración de la función de barrera intestinal expone la circulación sistémica a antígenos bacterianos intestinales, lo que provoca una activación inmunitaria sistémica.
La entesitis es una lesión común en todas las espondiloartropatías, observada en psoriasis, EII, enfermedad de Behçet y espondilitis anquilosante. La hipótesis del “eje entesitis-uveítis” propone que existen autoantígenos comunes (colágeno, proteoglicanos) en las entesis, la piel y los ojos, y las respuestas inmunitarias a estos conducen a la inflamación ocular. Esto explica por qué la uveítis es particularmente frecuente en casos con artritis psoriásica.
Mecanismo de exacerbación de la uveítis por inhibidores de IL-17
Se cree que IL-17A desempeña un papel en el mantenimiento del privilegio inmunológico del ojo. Se ha señalado que la inhibición de IL-17 puede alterar la función de barrera intestinal, aumentando la exposición sistémica a antígenos bacterianos intestinales. También existe la hipótesis de que el bloqueo de la vía IL-17 aumenta relativamente el sistema Th1, exacerbando la inflamación intraocular 5). Por otro lado, los inhibidores de IL-23 pueden bloquear la vía upstream de IL-17 mientras mantienen un equilibrio inmunológico más fisiológico en el intestino y el ojo.
HLA-A2 y la uveítis psoriásica en pacientes japoneses
La positividad para HLA-A2 se observa con frecuencia en pacientes japoneses con uveítis psoriásica. Es posible que la activación intraocular de células T CD8+ a través de moléculas MHC clase I (HLA-A2) esté involucrada en la patogenia, y se cree que el trasfondo genético único de los japoneses influye en las características clínicas de la uveítis psoriásica.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Los efectos de upadacitinib (inhibidor de JAK1) y deucravacitinib (inhibidor de TYK2) sobre la psoriasis, la artritis psoriásica y la uveítis están siendo investigados en ensayos clínicos. Los inhibidores de JAK tienen un mecanismo que bloquea de manera integral la vía Th17/IFN-γ, un circuito inflamatorio en la uveítis. Los inhibidores de TYK2 suprimen selectivamente la señalización de IL-23 y muestran una alta eficacia clínica para la psoriasis. Se esperan estudios prospectivos sobre su impacto en la psoriasis complicada con uveítis.
Biomarcadores de células T relacionados con MHC clase I
Se está avanzando en la búsqueda de biomarcadores de la respuesta de células T relacionada con MHC clase I para la predicción del riesgo de uveítis psoriásica. Se espera su aplicación en medicina personalizada (medicina de precisión) dirigida a HLA-A2.
Estudios que utilizan angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA) han informado que incluso en pacientes con psoriasis sin inflamación clínica, se puede detectar una disminución en la densidad capilar retiniana o cambios en el flujo sanguíneo. Se espera que se convierta en una herramienta para la clasificación de la gravedad de la enfermedad y la evaluación de la eficacia del tratamiento en el futuro.
Vías inmunitarias comunes en el ojo seco y la uveítis
El ojo seco y la uveítis comparten múltiples vías de señalización molecular, que incluyen la participación de linfocitos Th1, la expresión de IL-17/Th17, la activación de metaloproteinasas de matriz y la infiltración de macrófagos y células dendríticas 1). Se ha señalado que la coexistencia de ambas enfermedades puede ser más frecuente de lo esperado en pacientes con psoriasis, y se recomienda la detección activa de ojo seco (tanto de tipo deficiente de lágrima acuosa como de tipo evaporativo) en pacientes con uveítis anterior.
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