Psoriasis ist eine chronische immunvermittelte Hauterkrankung, die auf der IL-23/Th17-Achse basiert und 1–3 % der Weltbevölkerung betrifft. Die häufigste Form ist die Plaque-Psoriasis (Psoriasis vulgaris), die 80 % aller Psoriasis-Fälle ausmacht. Es handelt sich um eine Multiorganerkrankung, die nicht nur Hautläsionen, sondern auch verschiedene systemische Komplikationen an Gelenken, Augen und Stoffwechsel verursacht.
Die Prävalenz der Uveitis bei Psoriasis-Patienten wird auf 2–9 % geschätzt 1). Der Anteil der psoriatischen Uveitis an allen Uveitiden wird mit weniger als 0,7 % angegeben 2), was eine relativ seltene Erkrankung darstellt. Eine große dänische Kohortenstudie zeigte, dass Psoriasis-Patienten ein signifikant höheres Risiko für eine anteriore Uveitis haben als Nicht-Psoriatiker (HR 2,13; 95%-KI 1,83–2,49), und bei gleichzeitiger Psoriasis-Arthritis steigt das Risiko weiter (HR 4,42; 95%-KI 3,61–5,41) 7).
Die psoriatische Uveitis tritt etwas häufiger bei Männern auf, das Durchschnittsalter liegt bei etwa 40 Jahren. Am häufigsten ist die Psoriasis vulgaris, gefolgt von der Psoriasis-Arthritis. HLA-A2 ist häufig positiv. Die meisten Fälle sind nicht-granulomatöse anteriore Uveitiden, bei Psoriasis arthropathica oft mit Hypopyon. Die Ansprechrate auf Steroidtherapie ist gut, aber Rezidive sind häufig, sodass eine langfristige Behandlung erforderlich ist.
Zu den Augensymptomen der Psoriasis gehören neben der Uveitis auch trockene Augen (oft aufgrund einer Meibom-Drüsen-Dysfunktion), Blepharitis, Konjunktivitis, Episkleritis und Katarakt, aber dieser Artikel konzentriert sich auf die psoriatische Uveitis.
Bei 2–9 % der Psoriasis-Patienten tritt eine Uveitis auf 1). Obwohl ihr Anteil an allen Uveitiden mit unter 0,7 % gering ist, ist es wichtig, bei Auftreten von Rötung, Augenschmerzen oder Lichtscheu sofort einen Augenarzt aufzusuchen. Bei gleichzeitiger Psoriasis-Arthritis ist das Uveitis-Risiko noch höher 7), und es ist wünschenswert, bei dermatologischen Besuchen eine regelmäßige augenärztliche Kontrolle zu empfehlen.
Der Beginn ist oft akut, mit Rötung, Augenschmerzen, Lichtscheu und verschwommenem Sehen als Hauptsymptome. In schweren Fällen mit Hypopyon treten starke Augenschmerzen und eine deutliche Sehverschlechterung auf. Bei Beteiligung des hinteren Augenabschnitts (Makulaödem, Glaskörperentzündung) treten allmählich Floater und Sehverschlechterung auf. Die Symptome sind oft mit Schüben der Hautläsionen verbunden.
Andere Augensymptome (trockenes Auge, Blepharitis) äußern sich als Trockenheitsgefühl, Fremdkörpergefühl, Brennen, Rötung des Lidrandes und Schuppung.
Nicht-granulomatöse anteriore Uveitis (häufigste Form)
Feine Hornhautendothelbeschläge (KP) : Feine, staubartige Ablagerungen sind charakteristisch. Mutton-Fat-KP sind bei psoriatischer Uveitis selten.
Vorderkammerzellen und Flare : Mäßige Entzündung. Im Vergleich zu HLA-B27-positiven Fällen ist der Rezidivzyklus oft länger.
Hintere Synechien : Bilden sich bei chronischen oder rezidivierenden Fällen. Können durch frühzeitige Gabe von Mydriatika verhindert werden.
Fälle mit Psoriasis-Arthritis
Hypopyon : Zähe, unregelmäßige weiße Ablagerungen ähnlich wie bei HLA-B27-Assoziation. Kann mit erhöhtem Augeninnendruck und Hornhautödem einhergehen.
Akuter Beginn und rezidivierend : Tritt häufig als rezidivierende AAU im Rahmen einer Spondyloarthritis auf.
Risiko für Schweregrade : Erhöhtes Risiko für Komplikationen wie Augeninnendruckerhöhung, Hornhautbanddegeneration und sekundäres Glaukom.
Hinterabschnittsbeteiligung
Makulaödem: tritt als Komplikation einer chronischen Entzündung auf. Die OCT zeigt zystoide Veränderungen und eine seröse Netzhautablösung.
Schwellung des Sehnervs: selten. Es werden Rötung und Ödem der Papille beobachtet.
Retinale Vaskulitis: selten. Bestätigt durch Fluoreszenzangiographie (FA), die ein Austreten von Fluoreszein aus den Gefäßwänden zeigt.
Andere Augenkomplikationen als Uveitis
Trockenes Auge (MGD): Trockenheit der Augenoberfläche, Fremdkörpergefühl, Brennen. Häufig vom Verdunstungstyp aufgrund einer Meibom-Drüsen-Dysfunktion.
Blepharitis: Rötung des Lidrandes, Schuppen, Krustenbildung. Kann mit einer Störung der Bakterienflora einhergehen.
Episkleritis: leichte Rötung und Druckempfindlichkeit. Normalerweise selbstlimitierend, kann aber rezidivieren.
In einer Analyse von 117 Fällen psoriatischer Uveitis (99 anteriore, 3 intermediäre, 10 posteriore, 5 Panuveitis) wurden als Komplikationen Glaskörpertrübung 41,1 % (65/117), Katarakt 29,7 % (47/117), hintere Glaskörperabhebung 25,9 % (41/117), erhöhter Augeninnendruck 17 % (27/117) und trockenes Auge 13,3 % (21/117) berichtet1). Bei Uveitis in Verbindung mit Psoriasis-Arthritis war die Häufigkeit des Erreichens einer Sehschärfe ≤ 0,5 höher als bei Fällen mit Psoriasis allein9).
Bei Fällen mit Psoriasis-Arthritis (PsA) tritt häufiger eine schwere anteriore Uveitis mit Hypopyon auf, die ein ähnliches Muster wie die HLA-B27-assoziierte akute anteriore Uveitis (AAU) bei ankylosierender Spondylitis aufweist8). Sie ist oft rezidivierend, und das Risiko für Komplikationen wie sekundäres Glaukom, Makulaödem und bandförmige Hornhautdegeneration steigt, sodass eine systemische Behandlung mit Immunsuppressiva oder Biologika erforderlich sein kann.
Die Entstehung einer psoriatischen Uveitis wird durch ein Zusammenspiel von immunologischen, genetischen und Umweltfaktoren beeinflusst.
Bei Patienten mit axialer Psoriasis-Arthritis (Sakroiliitis, Spondylitis) ist das kumulative Risiko für eine Uveitis besonders hoch 10), weshalb die multidisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Orthopädie, Dermatologie und Augenheilkunde besonders wichtig ist.
Die Diagnose erfolgt anhand typischer Hautbefunde (scharf begrenzte erythematöse Schuppenherde), Auspitz-Phänomen (punktförmige Blutungen nach Entfernung von Schuppen) und Köbner-Phänomen (Auftreten von Hautausschlag an Verletzungsstellen). Bei leichten oder intermittierenden Hautläsionen können Nagelveränderungen (Tüpfelnägel, Onycholyse, ölfleckartige Verfärbung) wegweisend sein.
Führen Sie das von den Leitlinien zur Uveitis-Behandlung empfohlene Basisscreening durch 2) :
| Erkrankung | Differenzialdiagnostische Punkte |
|---|---|
| HLA-B27-assoziierte AAU (Morbus Bechterew etc.) | Wirbelsäulen-/Sakroiliitis vorhanden, keine psoriatischen Hautläsionen |
| Morbus Behçet | Mundaphthen, Genitalulzera, HLA-B51, Hypopyon mit Spiegelbildung |
| Sarkoidose | Hammelfett-Präzipitate, hiläre Lymphadenopathie, erhöhtes ACE, granulomatöse Entzündung |
| IBD-assoziierte Uveitis | Darmsymptome (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), gesicherte IBD-Diagnose |
| Reaktive Arthritis | Vorausgegangene Infektion (Urethritis, Enteritis), Trias aus Urethritis, Arthritis und Konjunktivitis |
| Infektiöse Uveitis | Positives Infektionsscreening (Syphilis, Tuberkulose, Herpes etc.) |
Psoriasis und HLA-B27-assoziierte AAU können koexistieren (etwa 5–10 % der Psoriasispatienten sind HLA-B27-positiv8)), was eine kombinierte Beurteilung von dermatologischer Diagnose und HLA-Typisierung erfordert.
Die Behandlung der psoriatischen Uveitis erfolgt stufenweise in Zusammenarbeit mit Dermatologie, Orthopädie und Augenheilkunde.
Die systemische Behandlung der psoriatischen Uveitis erfolgt entsprechend der Psoriasisbehandlung in Absprache mit einem Dermatologen.
| Medikamentenklasse | Vertreter | Wirkung auf Uveitis |
|---|---|---|
| TNF-α-Inhibitoren | Adalimumab (Humira®), Infliximab (Remicade®) | Wirksam sowohl bei Psoriasis als auch bei Uveitis4). Adalimumab ist für nichtinfektiöse Uveitis zugelassen (160 mg → 80 mg → 40 mg alle 2 Wochen) |
| IL-17-Inhibitoren | Secukinumab (Cosentyx®), Ixekizumab (Taltz®) | Wirksam bei Psoriasis und Psoriasis-Arthritis, aber Risiko für Neuauftreten oder Verschlechterung einer Uveitis5) |
| IL-23-Inhibitoren | Guselkumab (Tremfya®), Risankizumab (Skyrizi®) | Optionen mit geringeren Bedenken hinsichtlich Uveitis5). Anwendungsberichte bei Psoriasis mit Uveitis sammeln sich |
| IL-12/23-Inhibitoren | Ustekinumab (Stelara®) | Berichte zu Psoriasis + Uveitis sammeln sich. Die Blockade des IL-12-Signalwegs könnte bei Uveitis wirksam sein |
Unter den TNF-α-Inhibitoren ist Adalimumab das einzige für nichtinfektiöse Uveitis zugelassene Medikament (Zulassung 2019)4). Infliximab wird off-label bei therapierefraktären Fällen eingesetzt.
IL-17-Hemmer (Secukinumab, Ixekizumab) sind wirksam bei Psoriasis-Hautläsionen und Psoriasis-Arthritis, aber es wurde über ein Risiko für Neuauftreten oder Verschlechterung einer Uveitis berichtet 5). Bei Vorliegen einer Augenentzündung wird empfohlen, dass Dermatologe und Ophthalmologe gemeinsam entscheiden, ob ein TNF-α-Hemmer (wie Adalimumab), der auch bei Uveitis wirksam ist, oder ein IL-23-Hemmer mit geringem Uveitis-Risiko gewählt wird.
TNF-α-Hemmer (Adalimumab, Infliximab) sind wirksam gegen Psoriasis-Hautläsionen, Psoriasis-Arthritis und Uveitis und ermöglichen eine gleichzeitige Behandlung 4). Adalimumab ist für nichtinfektiöse Uveitis zugelassen. Da IL-17-Hemmer, die bei Hautläsionen wirksam sind, ein Risiko für eine Verschlechterung der Uveitis bergen, ist die Auswahl des Medikaments je nach Vorhandensein von Augenkomplikationen wichtig.
Die grundlegende Pathologie der Psoriasis liegt in der Aktivierungskaskade von plasmazytoiden dendritischen Zellen → myeloischen dendritischen Zellen → IL-23 → Th17-Zellen. Von Th17-Zellen produziertes IL-17A/F und IL-22 induzieren eine Überproliferation von Hautkeratinozyten und bilden eine positive Rückkopplungsschleife, die weitere Immunzellen rekrutiert. Ein ähnlicher Entzündungskreislauf läuft auch im Augengewebe ab 3).
Bei Uveitis-Patienten sind die Konzentrationen von IL-23 und IL-17 in Tränen und Kammerwasser signifikant höher als bei Gesunden 6). IL-23 ist an der Bildung des Langzeitgedächtnisses von Th17-Zellen beteiligt und fördert ein chronisch-rezidivierendes Entzündungsmuster. Die Förderung der Transkription von Entzündungsgenen über den TYK2/JAK/STAT-Signalweg ist ebenfalls ein wichtiger pathologischer Mechanismus.
Störungen des Darmmikrobioms (Dysbiose) verändern das Aktivierungsmuster von T-Zellen und fördern Entzündungen in Haut, Augen und Gelenken. Veränderungen in der Zusammensetzung des Hautmikrobioms (z. B. Staphylococcus aureus) sind ebenfalls an der Psoriasis-Pathologie beteiligt. Der Zusammenbruch der Darmbarriere führt zur systemischen Exposition von Darmbakterienantigenen und löst eine generalisierte Immunaktivierung aus.
Enthesitis (Sehnenansatzentzündung) ist eine gemeinsame Läsion aller Spondyloarthritiden und tritt bei Psoriasis, CED, Morbus Behçet und ankylosierender Spondylitis auf. An Sehnenansätzen, Haut und Augen existieren gemeinsame Autoantigene (Kollagen, Proteoglykane), und die Immunantwort darauf führt zu Augenentzündungen – die sogenannte „Enthesitis-Uveitis-Achse“-Hypothese. Dies erklärt, warum Uveitis besonders häufig bei Psoriasis-Arthritis auftritt.
IL-17A spielt vermutlich eine gewisse Rolle bei der Aufrechterhaltung des Immunprivilegs des Auges. Es wurde darauf hingewiesen, dass die IL-17-Hemmung die Darmbarrierefunktion verändert und möglicherweise die systemische Exposition gegenüber Darmbakterienantigenen erhöht. Es gibt auch die Hypothese, dass die Blockade des IL-17-Signalwegs zu einer relativen Verstärkung des Th1-Systems führt und die intraokulare Entzündung verschlimmert 5). Andererseits könnten IL-23-Inhibitoren, während sie IL-17 upstream blockieren, das Immungleichgewicht zwischen Darm und Auge in einem physiologischeren Zustand halten.
HLA-A2-Positivität wird häufig bei japanischen Patienten mit psoriatischer Uveitis beobachtet. Die intraokulare Aktivierung von CD8+ T-Zellen über MHC-Klasse-I-Moleküle (HLA-A2) könnte an der Pathologie beteiligt sein, und es wird angenommen, dass der für Japaner spezifische genetische Hintergrund das klinische Bild der psoriatischen Uveitis beeinflusst.
Die Wirkungen von Upadacitinib (JAK1-Inhibitor) und Deucravacitinib (TYK2-Inhibitor) auf Psoriasis, Psoriasis-Arthritis und Uveitis werden in klinischen Studien untersucht. JAK-Inhibitoren blockieren umfassend den Th17/IFN-γ-Signalweg, einen Entzündungskreislauf der Uveitis. TYK2-Inhibitoren unterdrücken selektiv die IL-23-Signalgebung und zeigen eine hohe klinische Wirksamkeit bei Psoriasis. Prospektive Studien zu ihren Auswirkungen auf Psoriasis mit Uveitis-Komplikationen werden erwartet.
Die Suche nach Biomarkern für MHC-Klasse-I-assoziierte T-Zell-Antworten zur Risikovorhersage der psoriatischen Uveitis schreitet voran. Eine Anwendung in der personalisierten Medizin (Präzisionsmedizin) mit Fokus auf HLA-A2 wird erwartet.
Studien mit optischer Kohärenztomographie-Angiographie (OCTA) haben berichtet, dass bei Psoriasis-Patienten ohne klinische Entzündung möglicherweise eine Abnahme der retinalen Kapillardichte oder Flussveränderungen nachweisbar sind. Zukünftig wird erwartet, dass dies ein Werkzeug zur Klassifizierung des Schweregrads der Erkrankung und zur Beurteilung des Behandlungserfolgs wird.
Trockenes Auge und Uveitis teilen mehrere molekulare Signalwege, darunter die Beteiligung von Th1-Lymphozyten, IL-17/Th17-Expression, Aktivierung von Matrix-Metalloproteinasen sowie Infiltration von Makrophagen und dendritischen Zellen 1). Es wurde darauf hingewiesen, dass die Koexistenz beider Erkrankungen bei Psoriasis-Patienten möglicherweise häufiger ist als angenommen, und es wird empfohlen, bei Patienten mit anteriorer Uveitis aktiv nach trockenem Auge (sowohl Tränenmangel- als auch Verdunstungstyp) zu suchen.
