Die HLA-B27-assoziierte akute anteriore Uveitis (HLA-B27 associated acute anterior uveitis; HLA-B27-AAU) ist eine akute, rezidivierende, nicht-granulomatöse anteriore Uveitis, die bei HLA-B27-positiven Personen auftritt. Die akute anteriore Uveitis ist eine Uveitis, die hauptsächlich durch eine akute Entzündung des vorderen Augenabschnitts gekennzeichnet ist und neben Sehstörungen oft mit starken Augenschmerzen einhergeht. Sie tritt häufig in Verbindung mit verschiedenen systemischen Erkrankungen auf und ist oft HLA-B27-positiv. In diesem Fall spricht man von einer HLA-B27-positiven assoziierten Uveitis, aber sie ist auch häufig mit anderen HLA-B27-assoziierten Erkrankungen wie ankylosierender Spondylitis, Reiter-Syndrom, Psoriasis-Arthritis und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen vergesellschaftet.
Etwa 50 % aller akuten anterioren Uveitiden sind mit HLA-B27 assoziiert, was weltweit die häufigste identifizierbare Ursache einer nichtinfektiösen Uveitis darstellt 2). In einer prospektiven Studie aus dem Jahr 2009 machte die akute anteriore Uveitis 6,6 % (250/3.060 Fälle) aller Uveitiden aus, und die HLA-B27-assoziierte Uveitis 1,5 % (46/3.060 Fälle) 1).
Ethnische Verteilung von HLA-B27:
Ethnie/Region
HLA-B27-Positivitätsrate
Papua-Neuguinea, Pawaia-Stamm
53 %
Kanada, Haida-Stamm
50 %
Nordschweden/Nordskandinavien
14–16 %
Weiße (Kaukasier)
8–10 %
Nicht-hispanische Weiße (USA)
7,5 %
Afroamerikaner
2–4 %
Der HLA-B-Genlocus kodiert für MHC-Klasse-I-Oberflächenantigene, die Antigene an CD8+ T-Zellen präsentieren, und es gibt über 105 Subtypen und 132 Genallele. Die Aminosäurezusammensetzung der Antigenbindungsfurche von HLA-B27 ist spezifisch, was auf eine Beteiligung an der Autoimmunantwort hindeutet.
In Japan wird die Häufigkeit der HLA-B27-assoziierten AAU als niedriger als im Westen angesehen. Die HLA-B27-Positivitätsrate und der Anteil an allen Uveitiden variieren stark je nach Zielpopulation und Diagnosesystem 1, 2). Das Intervall zwischen den Schüben kann von einigen Monaten bis zu mehreren Jahren reichen 1). Genetische Analysestudien haben genetische Ähnlichkeiten und Unterschiede zwischen AAU und Morbus Bechterew berichtet 3).
QMuss man bei HLA-B27-Positivität zwangsläufig eine Uveitis entwickeln?
A
Die überwiegende Mehrheit der HLA-B27-positiven Personen entwickelt keine Uveitis. HLA-B27 ist ein genetischer Faktor, der die Krankheitsanfälligkeit erhöht, und an der Entstehung sind auch andere Umwelt- und Immunfaktoren beteiligt. Es gibt Fälle von Uveitis ohne begleitende systemische Erkrankung.
Starkes Vorderkammerflare und konjunktivale Hyperämie bei HLA-B27-assoziierter akuter anteriorer Uveitis
Kim JI, et al. A case of severe flare reaction observed in HLA B27 associated acute anterior uveitis. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7247201. License: CC BY.
Am rechten Auge zeigen sich eine starke konjunktivale Hyperämie und eine milchige Trübung der Vorderkammer, die Details der Iris sind undeutlich. Spaltlampenaufnahme und OCT des vorderen Augenabschnitts bestätigen ebenfalls ein starkes Vorderkammerflare, was die typischen Entzündungszeichen einer akuten anterioren Uveitis zeigt.
Die Symptome sind durch plötzliches, einseitiges Auftreten gekennzeichnet.
Augenschmerz : Akuter, starker Schmerz. Tritt in Verbindung mit ziliarem Hyperämie auf.
Photophobie (Lichtempfindlichkeit) : In der akuten Entzündungsphase ausgeprägt.
Hyperämie : Starke konjunktivale und ziliare Hyperämie.
Sehverschlechterung : Tritt aufgrund von Vorderkammertrübung und Hornhautveränderungen auf.
Mouches volantes (Fliegende Mücken) : Können bei leichter Glaskörpertrübung berichtet werden.
Entzündungsepisoden klingen in der Regel innerhalb von 2 Monaten ab, mit durchschnittlich 1–2 Rezidiven pro Jahr. Sie treten häufig abwechselnd an beiden Augen auf, ein gleichzeitiges Auftreten an beiden Augen ist äußerst selten.
Vorderkammer-Inflammationszellen und Flare : Zahlreiche Entzündungszellen und Fibrin füllen die Vorderkammer.
Hypopyon : Überwiegend fibrinös, hochviskös, oft unregelmäßig geformt mit leichter zentraler Vorwölbung1). Kann von einem Kammerwinkelhypopyon begleitet sein1).
Fibrin in der Vorderkammer : Haftet an der Iris oder der Linsenvorderfläche, bedeckt vorübergehend die Pupillarregion und führt zu Sehverschlechterung.
Hornhautendothelbeschläge (KP) und Hornhautödem : Kleine nicht-granulomatöse KP, Descemet-Falten, Hornhautödem1).
Iris- und Kammerwinkelbefunde
Hintere Synechien : Häufig. Bei verbleibender vorderer Glaskörpertrübung kann die Seherholung auch nach Entzündungsrückgang mehrere Wochen dauern1).
Iris bombé : Bei zirkulären hinteren Synechien wird der Kammerwasserfluss blockiert, was ein akutes Winkelblockglaukom verursacht.
Hypotonie : Bei akuter Entzündung ist der Augeninnendruck oft aufgrund verminderter Ziliarkörperfunktion erniedrigt.
Seltene Befunde : Retinale Vaskulitis, Makulaödem, Hyperfluoreszenz der Papille in der Fluoreszenzangiographie1)
Systemische Symptome umfassen Kreuzschmerzen (entzündlicher Rückenschmerz: Verschlechterung in Ruhe, Besserung bei Bewegung), Symptome einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung und Psoriasis-Hautläsionen. Bei Morbus Bechterew zeigt sich im Röntgen eine Bambuswirbelsäule (bamboo spine)1).
QWarum ist der Augeninnendruck bei Uveitis oft niedrig?
A
Bei akuter Entzündung ist die Funktion des Ziliarkörpers gestört, was die Produktion von Kammerwasser verringert und den Augeninnendruck senkt. Andererseits kann eine Verstopfung des Trabekelwerks durch Entzündungszellen oder Entzündungsprodukte oder ein Iris bombé aufgrund von hinteren Synechien den Augeninnendruck erhöhen.
Die HLA-B27-assoziierte AAU ist eine nicht-infektiöse anteriore Uveitis, die durch immunologische Mechanismen verursacht wird. HLA-B27-assoziierte Erkrankungen werden als seronegative Spondyloarthritiden (SpA) klassifiziert. Dazu gehören die ankylosierende Spondylitis, die reaktive Arthritis (früher Reiter-Syndrom), die Psoriasis-Arthritis und die IBD-assoziierte Arthritis. Die HLA-B27-Positivität beträgt bei AS über 90 % und bei reaktiver Arthritis etwa 70 %.
Ankylosierende Spondylitis (AS) : häufigste Komorbidität. 19,2–50 % der Patienten mit dieser Erkrankung haben eine Komorbidität. Bei 25–30 % der AS-Patienten entwickelt sich eine akute anteriore Uveitis. Beginn im Alter von 10–20 Jahren, Geschlechterverhältnis Männer:Frauen 5:1 bis 15:1. HLA-B27 in über 90 % positiv.
Psoriasis : Assoziation mit einer Hauterkrankung.
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) : Assoziation mit Colitis ulcerosa und Morbus Crohn (Darm-Gelenk-Auge-Achse).
Reaktive Arthritis (früher Reiter-Syndrom) : Arthritis nach einer Infektion. HLA-B27 in etwa 70 % positiv.
Auch bei HLA-B27-Negativität kann das klinische Bild einer akuten anterioren Uveitis manchmal schwer von B27-positiven Fällen zu unterscheiden sein2).
Auftretenstendenz : Das Erkrankungsalter liegt häufig zwischen 20 und 40 Jahren. Männer sind 1,5- bis 2,5-mal häufiger betroffen als Frauen. Häufiger bei Männern und jungen Erwachsenen1).
Interdisziplinäre Zusammenarbeit bei SpA-Komorbidität1)
Bei Verdacht auf eine SpA ist parallel zur augenärztlichen Behandlung die Zusammenarbeit mit folgenden Fachrichtungen wichtig:
Orthopädie : Hohe Komorbiditätsrate der ankylosierenden Spondylitis. Bestätigung der Bambuswirbelsäule und Gelenkbehandlung.
Gastroenterologie : Assoziation mit Colitis ulcerosa und Morbus Crohn.
Rheumatologie/Immunologie : Reaktive Arthritis, Einleitung und Management von Immunsuppressiva/Biologika.
Dermatologie : Assoziation mit Psoriasis
QMuss auf eine begleitende Spondyloarthritis untersucht werden?
A
Die Assoziationsrate mit SpA (Spondyloarthritis) ist mit 19,2–50 % hoch. Bei entzündlichem Rückenschmerz (Rückenschmerz, der in Ruhe schlimmer wird und sich bei Bewegung bessert) ist eine gründliche Abklärung besonders notwendig. Eine gemeinsame Betreuung durch Orthopädie, Gastroenterologie, Kollagenose-Innere Medizin und Dermatologie ist wichtig, da eine frühzeitige Diagnose und Behandlung der SpA auch Rückfälle der Augenentzündung verhindern kann.
Es gibt keine eindeutigen diagnostischen Kriterien1). Die Diagnose basiert auf einer akuten einseitigen nicht-granulomatösen anterioren Uveitis, HLA-B27-Positivität und dem Vorliegen oder Fehlen einer assoziierten SpA. HLA-B27-positive und -negative Iritiden sind klinisch schwer zu unterscheiden, aber HLA-B27-positive Patienten sind häufiger männlich und erkranken jünger. Der HLA-Test ist aufgrund der Kosten nicht obligatorisch, aber es ist wichtig, nach einer Vorgeschichte von Morbus Bechterew, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen oder Psoriasis sowie nach systemischen Symptomen zu fragen.
Untersuchungen:
HLA-Klasse-I-Test : HLA-B27-Typisierung1)
Röntgen der Iliosakralgelenke : Bestätigung einer Spondylitis ankylosans. Nachweis einer Bambuswirbelsäule (bamboo spine)1)
Fluoreszenzangiographie des Augenhintergrundes : kann eine Hyperfluoreszenz der Papille zeigen1)
Lues-Serologie, ACE, Lysozym : Ausschluss einer Infektion oder Sarkoidose
Rinderon Augentropfen (Betamethason-Natriumphosphat 0,1 %): Beginn alle 1–2 Stunden. Je nach Entzündungsgrad schrittweise reduzieren: 6×/Tag → 4×/Tag → 2×/Tag
Bei Fibrin oder Hypopyon die Häufigkeit der Tropfen erhöhen 1)
Nach Abklingen der Entzündung noch 1–2 Wochen fortsetzen; bei Ausbleiben eines Rezidivs absetzen 1)
Ciclosporin : Einziges in Japan für Uveitis zugelassenes Immunsuppressivum1). Indikation: Nichtinfektiöse Uveitis, die resistent gegen systemische Steroide ist, bei der ein Absetzen schwierig ist oder Nebenwirkungen eine Fortführung verhindern.
Azathioprin, Methotrexat usw. sind nicht erstattungsfähig1)
Biologika (TNF-Hemmer):1)
Infliximab : 5 mg/kg i.v. Infusion. Initial, nach 2 Wochen, nach 6 Wochen, dann alle 8 Wochen. Zugelassen für refraktäre retinale Uveitis bei Morbus Behçet.
Adalimumab : Initial 80 mg s.c., nach 1 Woche 40 mg, dann alle 2 Wochen 40 mg s.c. Zugelassen für nichtinfektiöse intermediäre, posteriore oder Panuveitis.
Isolierte anteriore Uveitis nicht abgedeckt : Anwendung bei isolierter HLA-B27-AAU nicht indiziert. Bei begleitender SpA kann ein TNF-Hemmer zur Behandlung der SpA eingeleitet werden, was die Rezidivrate der Augenentzündung senken kann.
Screening vor Therapie: Tuberkulose (QFT/IGRA, Röntgen/CT-Thorax), Hepatitis B (HBsAg, HBcAK, HBsAK), Hepatitis C, HIV, HTLV-11)
Verabreichung in Zusammenarbeit mit der Abteilung für Kollagenose-Innere Medizin 1)
QTritt die Uveitis sofort nach Absetzen der Behandlung wieder auf?
A
Die HLA-B27-assoziierte akute anteriore Uveitis ist rezidivierend, tritt aber nicht zwangsläufig nach Absetzen der Behandlung wieder auf. Im Durchschnitt treten 1–2 Rezidive pro Jahr auf, die Häufigkeit variiert jedoch stark zwischen den Individuen. Bei Vorliegen einer systemischen Erkrankung (SpA) kann deren Behandlung (z. B. Biologika) auch zur Vorbeugung von Augenrezidiven wirksam sein 1).
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
HLA-B27 bildet als MHC-Klasse-I-Molekül ein Trimer (MHC-Schwerkette, β2-Mikroglobulin und Peptid) und präsentiert Antigene für CD8+ T-Zellen. Die Antigenbindungsfurche von HLA-B27 hat eine spezifische Aminosäurezusammensetzung. Es wurden mehrere Mechanismen vorgeschlagen, wie molekulare Mimikry und die Fehlfaltungshypothese, die jedoch nicht vollständig geklärt sind.
Bei HLA-B27-assoziierten Erkrankungen (Korrelation mit AS, CED, Psoriasis, Reiter-Syndrom) ist HLA-B27 bei über 90 % der AS-Fälle und bei etwa 70 % der reaktiven Arthritiden positiv. AAU und AS weisen genetische Ähnlichkeiten und Unterschiede auf 3).
Das Konzept der Darm-Gelenk-Auge-Achse wurde vorgeschlagen, wonach eine Darmentzündung (CED) Gelenk- und Augenentzündungen beeinflusst. Veränderungen der Darmmikrobiota könnten an der Entstehung von Spondyloarthritis und Uveitis beteiligt sein.
Pathologie des Hypopyons: Hauptsächlich Neutrophile, zähflüssig und erhaben – dies spiegelt einen anderen Mechanismus wider als das dünnflüssige, neutrophile Hypopyon beim Morbus Behçet.
Der klinische Verlauf mit akutem Beginn, kurzer Rückbildungsdauer und Rezidivneigung spiegelt die Eigenschaften einer selbstlimitierenden Immunantwort wider. Die Sehprognose ist bei angemessener Behandlung in der Regel gut, aber die Entzündungsdauer beträgt etwa 1–2 Monate, und die Heilung dauert oft länger als bei der Iritis des Morbus Behçet.
7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Forschungsstadium)
Bei HLA-B27-assoziierter akuter anteriorer Uveitis wurde eine seltene Komplikation einer anhaltenden Pupillenerweiterung nach einem akuten Entzündungsschub berichtet. Alkhaldi et al. (2025) beschrieben den Fall einer 38-jährigen Frau mit HLA-B27-assoziierter rezidivierender anteriorer Uveitis, die eine beidseitige irreversible Mydriasis (6 mm fixiert) aufwies 4). Es wird ein Mechanismus vorgeschlagen, bei dem eine Ischämie des Irissphinkters auftritt, wenn die drei Faktoren anteriore Uveitis, erhöhter Augeninnendruck und Anwendung von Mydriatika zusammentreffen.
Bei Patienten mit SpA-assoziierter AAU gibt es zunehmend Berichte, dass Adalimumab und Infliximab die Rezidivhäufigkeit senken. Die Indikation für eine alleinige AAU ist jedoch international noch im Forschungsstadium. Die Auswirkungen von IL-17-Hemmern (z. B. Secukinumab) bei AS auf AAU-Rezidive sind eine zukünftige Forschungsfrage 1).
Chang JH, McCluskey PJ, Wakefield D. Acute anterior uveitis and HLA-B27. Surv Ophthalmol. 2005;50:364-388.
Robinson PC, Claushuis TA, Cortes A, Martin TM, Evans DM, Leo P, et al. Genetic dissection of acute anterior uveitis reveals similarities and differences in associations observed with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheumatol. 2015;67:140-151.
Alkhaldi HM, Alsakran WA, Magliyah MS. Persistent pupillary dilation and irreversible mydriasis in HLA-B27-associated uveitis. Cureus. 2025;17(8):e89830.
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