Die Herpes-simplex-Uveitis ist eine anteriore Uveitis (Keratitis endothelialis, Iridozyklitis), die durch eine intraokulare Infektion mit dem Herpes-simplex-Virus (HSV) verursacht wird. Die posteriore Uveitis (Retinitis wie akute retinale Nekrose, ARN usw.) wird in einem separaten Krankheitsabschnitt beschrieben; dieser Abschnitt konzentriert sich auf die anteriore Uveitis.
Der häufigste Subtyp im Zusammenhang mit Augeninfektionen ist HSV-1, der im Ganglion trigeminale latent bleibt. Nahezu die gesamte Bevölkerung infiziert sich im Kindesalter asymptomatisch; bei Reaktivierung wird das Virus intraokular ausgesät und verursacht die Erkrankung. Sie manifestiert sich häufig als anteriore Uveitis und macht etwa 5–10 % aller Uveitiden aus 1).
Klassifikation nach Lokalisation der Entzündung:
Typ Keratitis-Uveitis (Keratitis endothelialis): Hornhautstromaödem entsprechend der Lokalisation von speckigen Präzipitaten (KP)
Typ Iridozyklitis: Entzündungszellen in der Vorderkammer, KP und erhöhter Augeninnendruck stehen im Vordergrund
Typ posteriore Uveitis (ARN usw.): wird in einem separaten Krankheitsabschnitt behandelt
Epidemiologie:
Alter bei Erkrankungsbeginn: hauptsächlich 40–50 Jahre. Viele Patienten haben eine Vorgeschichte von Herpes labialis oder Fieberbläschen.
Herpetische Iritis (HSV und VZV zusammen) machte 2002 in der epidemiologischen Studie der Japanischen Ophthalmologischen Gesellschaft 3,6 % der infektiösen Uveitiden aus, 2009 waren es 4,2 %, was einen steigenden Trend zeigt4).
Immunsuppression erhöht das Risiko einer HSV-Reaktivierung, und eine bilaterale Erkrankung (3–11,9 %, nach einigen Quellen 18 %) wird bei immungeschwächten Patienten berichtet1).
QSind Kontaktlinsenträger anfälliger für eine Herpes-simplex-Uveitis?
A
Das Tragen von Kontaktlinsen ist kein spezifischer Risikofaktor für eine Herpes-simplex-Uveitis. Der Hauptauslöser ist die Reaktivierung von HSV aus dem Ganglion trigeminale, die durch Fieber, Stress, Immunschwäche, UV-Exposition usw. begünstigt wird. Es wird angenommen, dass es keinen Unterschied im Risiko zwischen Kontaktlinsenträgern und Nichtträgern gibt.
Die Erkrankung beginnt mit Rötung, Augenschmerzen, verschwommenem Sehen, Photophobie usw. Bei deutlichem Anstieg des Augeninnendrucks (kann 50–60 mmHg erreichen2)) treten Kopfschmerzen und Übelkeit auf. Wenn der Nervus trigeminus durch frühere HSV-Episoden schwer geschädigt wurde, können die Schmerzen abgeschwächt sein oder fehlen.
Die Hauptmerkmale sind einseitige talgige Keratopräzipitate (KP) und Entzündungszellen in der Vorderkammer. Häufig liegt ein erhöhter Augeninnendruck vor. Manchmal tritt eine dendritische Keratitis auf, mit lokalisiertem Hornhautstromaödem (Endothelkeratitis) entsprechend der Lokalisation der talgigen KP und Bildung von Knoten an Iris oder Kammerwinkel. Im vorderen Glaskörper können Entzündungszellen vorhanden sein, aber es gibt keine Fundusläsionen.
Hornhaut- und Vorderkammbefunde
Keratopräzipitate (KP): können granulomatös, nicht-granulomatös oder sternförmig sein. Charakteristisch ist ein lokalisiertes Hornhautödem (Endothelkeratitis) entsprechend der Lokalisation der talgigen KP.
Begleitende dendritische Keratitis: Bei Vorliegen einer dendritischen Keratitis wird die klinische Diagnose erleichtert.
Vorderkammerzellen und Flare: Entzündungsreaktion in der Vorderkammer. Im vorderen Glaskörper können Entzündungszellen vorhanden sein, aber es gibt keine Fundusläsionen.
Iris- und Augeninnendruckbefunde
Augeninnendruckerhöhung: kann 50–60 mmHg erreichen. Ursachen sind Trabekulitis oder Verstopfung durch Entzündungszellen2).
Lokalisierte, fächerförmige Irisatrophie: bei etwa 50–59 % der Fälle feststellbar1). Zu Beginn nicht vorhanden, tritt mit Chronifizierung auf.
Hintere Synechien der Iris: bilden sich bei rezidivierenden oder chronischen Fällen.
Komplikationen:
Zystoides Makulaödem: tritt bei etwa 11 % der Fälle von anteriorer Uveitis auf1)
Sekundärglaukom: verursacht durch Bildung peripherer vorderer Synechien bei Langzeitverlauf
Katarakt: Folge der intraokularen Entzündung oder Steroidtherapie
QWas passiert, wenn der Augeninnendruck sehr hoch wird?
A
Während einer akuten Iritis-Episode kann der Augeninnendruck 50–60 mmHg erreichen. Normalerweise normalisiert sich der Druck, sobald die Entzündung kontrolliert ist, und eine fortlaufende Glaukombehandlung ist nicht erforderlich. Bei langanhaltenden oder rezidivierenden Fällen ist jedoch ein Übergang zu einem chronischen Sekundärglaukom durch periphere vordere Synechien möglich, was beachtet werden muss2).
HSV ist ein doppelsträngiges DNA-Virus, das nach der Erstinfektion eine Latenz im Ganglion trigeminale (bei okulärem HSV im V1-Versorgungsgebiet) etabliert. Die Reaktivierung von latentem HSV-1 im Auge führt zur Erkrankung.
Zu den Auslösern der Reaktivierung gehören:
Fieber / systemische Infektion
Psychischer und physischer Stress
Immunsuppression (medikamentös oder krankheitsbedingt)
UV-Strahlung
Vorgeschichte von Lippenherpes oder Fieberbläschen
HSV-1 reduziert die MHC-I-Expression, ist resistent gegen Fas-vermittelte Apoptose und sezerniert TGF-β1, um die IFN-γ-induzierte MHC-II-Expression zu verringern, wodurch es der Immunantwort entgeht 2). Durch diesen Mechanismus wird die Immunelimination durch CD4+ T-Zellen im infizierten Augengewebe unzureichend, und der chronische Entzündungszyklus bleibt bestehen.
Es wurden Fälle von HSV-Reaktivierung nach COVID-19-Impfung berichtet, was darauf hindeutet, dass die impfstoffinduzierte Immunmodulation (Aktivierung von CD8+ T-Zellen) das Gleichgewicht der Kontrolle des latenten Virus verändern könnte 3).
Bei gleichzeitigem Vorliegen einer typischen dendritischen Keratitis ist eine klinische Diagnose möglich. Darüber hinaus lassen folgende Kombinationen stark auf eine HSV-Uveitis schließen:
Sensitivität 91,3 %, Spezifität 98,8 %2). Nützlich für die definitive Diagnose. Achtung auf falsch-negative Ergebnisse im chronischen Stadium oder nach Therapiebeginn1)
Goldmann-Witmer-Koeffizient (Q-Wert)
Q<1: keine intraokulare Infektion / 1≤Q<6: Verdacht auf intraokulare Infektion / 6≤Q: intraokulare Infektion vorhanden4). Achtung auf falsch-negative Ergebnisse innerhalb der ersten 10 Tage nach Symptombeginn
Multiplex-PCR (fortgeschrittene Medizin)
Indiziert bei Verdacht auf herpetische Keratoendothelitis, Iritis, ARN, CMV-Retinitis, PORN4)
Serum-HSV-Antikörper
Negativ schließt die Ursache aus. Positiv zeigt nur eine frühere Infektion an und ist kein direkter Beweis für die Diagnose
Unverzichtbar zur Bestätigung und Verlaufskontrolle eines erhöhten Augeninnendrucks
Der Goldmann-Witmer-Koeffizient (Q-Wert) ist ein Indikator zur quantitativen Bewertung einer intraokularen Infektion durch das Verhältnis der Antikörpertiter in Intraokularflüssigkeit und Serum. Er ist besonders in der chronischen Phase und bei PCR-negativen Fällen nützlich. Berechnungsformel: Q = [Antikörpertiter gegen den Erreger in der Intraokularflüssigkeit / IgG-Konzentration in der Intraokularflüssigkeit] ÷ [Antikörpertiter gegen den Erreger im Serum / Serum-IgG-Konzentration]4).
Differenzialdiagnosen:
Fuchs-Heterochromie-Zyklitis (FHI): chronischer Verlauf, Iris-Heterochromie, keine hinteren Synechien
QWarum kann eine HSV-Uveitis nicht ausgeschlossen werden, wenn die PCR des Kammerwassers negativ ist?
A
In der chronischen Phase oder nach Beginn einer antiviralen Therapie kann die Virus-DNA-Menge unter die Nachweisgrenze fallen, was zu falsch-negativen Ergebnissen führt. Bei negativer PCR verbessert die zusätzliche Berechnung des Goldmann-Witmer-Koeffizienten (Q-Wert) durch den intraokularen Antikörpertiter die diagnostische Genauigkeit. Beachten Sie, dass innerhalb der ersten 10 Tage nach Ausbruch die intraokulare Antikörperproduktion unzureichend ist, sodass auch der Q-Wert falsch-negativ sein kann.
5-mal täglich auftragen (lokal. In der Regel Beginn mit Augensalbe)
Aciclovir (oral)
400 mg 5-mal täglich
Valaciclovir (oral)
1.000 mg 3-mal täglich
Famciclovir (oral)
250 mg 3-mal täglich
In der Regel wird mit der Augensalbe begonnen. Die gleichzeitige Abrechnung von Augensalbe und oraler Einnahme über die Krankenkasse ist nicht möglich, daher ist Vorsicht geboten. Ein Wechsel zur oralen Einnahme wird bei unzureichender Wirkung in Betracht gezogen.
Betamethason 0,1 % oder Prednisolonacetat 1 % 4- bis 8-mal täglich (je nach Entzündungsgrad anpassen). Systemische Kortikosteroide bergen ein Risiko der HSV-Reaktivierung und werden bei isolierter anteriorer Uveitis in der Regel nicht empfohlen. Nach Abklingen der Entzündung sollte die Steroiddosis langsam reduziert werden; bei chronischen Fällen kann eine langfristige niedrig dosierte Erhaltungstherapie erforderlich sein.
Verwenden Sie Betablocker- und Carboanhydrasehemmer-Augentropfen. Prostaglandin-bezogene Medikamente bergen ein Risiko der HSV-Reaktivierung und erfordern bei begleitender Hornhautepithelkeratitis eine sorgfältige Überwachung. Bei deutlichem Augeninnendruckanstieg ist auch die orale Gabe von Carboanhydrasehemmern in Betracht zu ziehen.
Die HEDS-Studie berichtete, dass die prophylaktische orale Gabe von Aciclovir die Rezidivrate der HSV-Augenerkrankung über 12 Monate nahezu halbiert 1). Empfohlene Dosierung:
Aciclovir: 400 mg zweimal täglich
Valaciclovir: 500–1.000 mg einmal täglich
Einige Berichte empfehlen eine prophylaktische orale Therapie für mindestens 2 Jahre nach einer Uveitis-Episode, in manchen Fällen lebenslang 1). Bei Patienten mit häufigen Rezidiven ist die Fortsetzung der prophylaktischen Therapie besonders wichtig.
Bei irreversiblen Augeninnendruckerhöhungen nach langfristiger Steroidanwendung wird nach ausreichender antiviraler und Steroidtherapie eine Trabekulektomie durchgeführt.
QKann allein mit lokalen Steroid-Augentropfen behandelt werden?
A
In leichten Fällen kann eine Behandlung mit lokalen Steroiden und Mydriatika möglich sein, aber bei mittelschweren bis schweren Fällen mit erhöhtem Augeninnendruck wird die zusätzliche Gabe systemischer antiviraler Medikamente empfohlen. Systemische Steroide bergen das Risiko einer HSV-Aktivierung, daher ist ihre alleinige Anwendung bei anteriorer Uveitis mit Vorsicht zu beurteilen.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Sie entsteht durch die Reaktivierung von latentem HSV-1 im Auge. HSV-1 persistiert latent im Trigeminusganglion und wandert entlang sensorischer Nervenäste (erster Ast des Trigeminusnervs) in das Augengewebe.
Bei der Reaktivierung reduziert das Virus die MHC-I-Expression, entwickelt Resistenz gegen Fas-vermittelte Apoptose und sezerniert TGF-β1, um die IFN-γ-induzierte MHC-II-Expression zu unterdrücken. Dies verringert die Aktivierung von CD4+ T-Zellen und fördert die Immunflucht 2).
Klassifikation der Entzündungsmechanismen:
Direkter Virusschädigungstyp: Direkte Infektion von Hornhautendothelzellen
Immunvermittelter Mechanismus-Typ: Bei der Hornhautendothelitis überwiegt letzterer. Beteiligung von Immunzellen (CD3+ T-Zellen und zahlreiche Makrophagen)
Mechanismus des erhöhten Augeninnendrucks:
Trabekulitis und Verstopfung des Trabekelwerks durch Entzündungszellen sind die Hauptmechanismen. Das Virus kann auch direkt Trabekelzellen infizieren und eine Funktionsstörung des Kammerwasserabflusses verursachen. Der akute erhöhte Augeninnendruck bessert sich in der Regel mit dem Abklingen der Entzündung.
Zytokin- und Chemokinprofil im Kammerwasser:
Im Kammerwasser der chronischen Phase (aktive Entzündungsphase) der hypertensiven anterioren Uveitis war IL-1RA (IL-1-Rezeptorantagonist) am höchsten (etwa 1.000 pg/mL), und MCP-1 und IP-10 waren ebenfalls anhaltend erhöht 2). MCP-1 ist ein monozytäres chemotaktisches Protein, das eine wichtige Rolle in der Pathogenese entzündlicher Erkrankungen spielt, und sein Spiegel ist auch mit dem Risiko sekundärer Komplikationen wie proliferativer Vitreoretinopathie verbunden 2). Zudem wurden Erhöhungen von IL-8 und IL-18 festgestellt, was auf eine komplexe Beteiligung verschiedener Zytokine an der Persistenz der Entzündung hindeutet.
Prognose:
Die meisten Fälle sprechen gut auf die Behandlung mit antiviralen Medikamenten und Steroiden an. Es gibt jedoch eine gewisse Anzahl von rezidivierenden oder persistierenden Fällen, die eine langfristige Behandlung erfordern. In Fällen, in denen die langfristige Steroidanwendung zu einem irreversiblen Anstieg des Augeninnendrucks geführt hat, kann eine Trabekulektomie erforderlich sein.
Nguyen et al. (2024) führten eine Zytokinanalyse des Kammerwassers bei hypertensiver anteriorer Uveitis durch und berichteten über erhöhte Werte von IL-1RA, MCP-1, IP-10, IL-8 und IL-18 2). Die Forschung zur Anwendung von maschinellen Lernmodellen für die ätiologische Diagnose intraokularer Entzündungen schreitet voran, und eine Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit bei der Unterscheidung von HSV, VZV und CMV wird erwartet.
Ortiz-Egea et al. (2022) berichteten über zwei Fälle von HSV-bedingter Keratouveitis innerhalb von 72 Stunden nach der Pfizer-BioNTech COVID-19-Impfung 3). Als Mechanismen werden die Aktivierung von CD8+ T-Zellen durch den Impfstoff, die das Augengewebe erreicht und Entzündungen auslöst, sowie eine Herpes-Reaktivierung durch „Ablenkung“ der normalen Immunüberwachung diskutiert. Mit der zukünftigen Verbreitung von mRNA-Impfstoffen ist eine Aufmerksamkeit auf Augensymptome nach der Impfung erforderlich.
Chu JP, Gilhotra JS. Bilateral chronic herpetic anterior uveitis in an immunocompetent patient. Int Med Case Rep J. 2024;17:913-918.
Nguyen NV, Linderman SL, Fashina T, et al. Chemokine and cytokine profiling in patients with herpetic uveitis. Int Med Case Rep J. 2024;17:1055-1061.
Ortiz-Egea JM, Gómez-Sánchez C, López-Jiménez A, Diego-Navarro O. Herpetic anterior uveitis following Pfizer-BioNTech coronavirus disease 2019 vaccine: two case reports. J Med Case Rep. 2022;16:127.
