L’uvéite herpétique simple est une uvéite antérieure (kératite endothéliale, iridocyclite) causée par une infection intraoculaire par le virus de l’herpès simplex (HSV). L’uvéite postérieure (rétinite telle que la nécrose rétinienne aiguë, ARN) est traitée dans une autre section ; cette section se concentre sur l’uvéite antérieure.
Le sous-type le plus courant associé à l’infection oculaire est le HSV-1, qui reste latent dans le ganglion trigéminal. Presque toute la population est infectée de manière asymptomatique pendant l’enfance ; la réactivation entraîne une dissémination intraoculaire et la maladie. Elle se manifeste souvent sous forme d’uvéite antérieure, représentant environ 5 à 10 % de toutes les uvéites 1).
Classification selon la localisation de l’inflammation :
Type kératite-uvéite (kératite endothéliale) : œdème stromal cornéen localisé correspondant aux précipités rétrocornéens (KP) graisseux
Type iridocyclite : cellules inflammatoires de la chambre antérieure, KP et hypertension oculaire prédominants
Type uvéite postérieure (ARN, etc.) : traité dans une autre section
Épidémiologie:
Âge d’apparition : principalement entre 40 et 50 ans. De nombreux patients ont des antécédents d’herpès labial ou d’herpès fébrile.
L’iritis herpétique (HSV et VZV combinés) représentait 3,6 % des uvéites infectieuses dans l’enquête épidémiologique de la Société japonaise d’ophtalmologie de 2002, et 4,2 % dans celle de 2009, montrant une tendance à la hausse4).
L’immunosuppression augmente le risque de réactivation du HSV, et une atteinte bilatérale (3 à 11,9 %, jusqu’à 18 % selon certaines sources) est rapportée chez les patients immunodéprimés1).
QLes porteurs de lentilles de contact sont-ils plus susceptibles de développer une uvéite herpétique simple ?
A
Le port de lentilles de contact n’est pas un facteur de risque spécifique de l’uvéite herpétique simple. Le principal déclencheur est la réactivation du HSV à partir du ganglion trigéminal, favorisée par la fièvre, le stress, l’immunodépression, l’exposition aux UV, etc. On considère qu’il n’y a pas de différence de risque entre les porteurs et les non-porteurs de lentilles.
La maladie débute par une hyperhémie, une douleur oculaire, un flou visuel, une photophobie, etc. En cas d’élévation marquée de la pression intraoculaire (pouvant atteindre 50 à 60 mmHg2)), des céphalées et des nausées peuvent survenir. Si le nerf trijumeau a été gravement endommagé lors d’épisodes antérieurs de HSV, la douleur peut être atténuée ou absente.
Les principales caractéristiques sont des précipités rétrocornéens (keratic precipitates, KP) graisseux unilatéraux et des cellules inflammatoires dans la chambre antérieure. Une élévation de la pression intraoculaire est fréquente. Parfois, une kératite dendritique est associée, avec un œdème stromal cornéen localisé (kératite endothéliale) correspondant à la localisation des KP graisseux, et une formation de nodules iriens ou angulaires. Des cellules inflammatoires peuvent être présentes dans le vitré antérieur, mais il n’y a pas de lésion du fond d’œil.
Signes cornéens et de la chambre antérieure
Précipités rétrocornéens (KP) : peuvent être granulomateux, non granulomateux ou étoilés. Un œdème cornéen localisé (kératite endothéliale) correspondant à la localisation des KP graisseux est caractéristique.
Association à une kératite dendritique : en cas d’association, le diagnostic clinique est facilité.
Cellules et flare dans la chambre antérieure : réaction inflammatoire dans la chambre antérieure. Des cellules inflammatoires peuvent être présentes dans le vitré antérieur, mais il n’y a pas de lésion du fond d’œil.
Observations de l'iris et de la pression intraoculaire
Augmentation de la pression intraoculaire: peut atteindre 50 à 60 mmHg. Causée par une trabéculite ou un blocage par des cellules inflammatoires2).
Atrophie irienne localisée en éventail: observée dans environ 50 à 59 % des cas1). Absente au début, apparaît avec la chronicité.
Synéchies postérieures de l’iris: se forment dans les cas récurrents ou chroniques.
Complications:
Œdème maculaire cystoïde: survient dans environ 11 % des cas d’uvéite antérieure1)
Glaucome secondaire: dû à la formation de synéchies antérieures périphériques en cas d’évolution prolongée
Cataracte: complication de l’inflammation intraoculaire et du traitement par stéroïdes
QQue se passe-t-il si la pression intraoculaire devient très élevée ?
A
Lors d’un épisode aigu d’iritis, la pression intraoculaire peut atteindre 50 à 60 mmHg. Habituellement, elle se normalise une fois l’inflammation contrôlée, et un traitement antiglaucomateux continu n’est pas nécessaire. Cependant, dans les cas prolongés ou récurrents, une transition vers un glaucome secondaire chronique dû à des synéchies antérieures périphériques est possible, nécessitant une attention particulière2).
Le HSV est un virus à ADN double brin qui, après l’infection primaire, établit une latence dans le ganglion trigéminé (pour le HSV oculaire, dans la distribution V1). La réactivation du HSV-1 latent dans l’œil déclenche la maladie.
Les facteurs déclenchant la réactivation comprennent :
Fièvre / infection systémique
Stress psychologique et physique
État d’immunosuppression (médicamenteux ou lié à une maladie)
Exposition aux rayons ultraviolets
Antécédents d’herpès labial ou d’herpès fébrile
Le HSV-1 réduit l’expression du CMH-I, résiste à l’apoptose médiée par Fas, et sécrète du TGF-β1 pour diminuer l’expression du CMH-II induite par l’IFN-γ, ce qui lui permet d’échapper à la réponse immunitaire 2). Ce mécanisme entraîne une élimination immunitaire insuffisante par les lymphocytes T CD4+ dans les tissus oculaires infectés, perpétuant un cycle inflammatoire chronique.
Des cas de réactivation du HSV après vaccination contre la COVID-19 ont été rapportés, suggérant que la modulation immunitaire induite par le vaccin (activation des lymphocytes T CD8+) pourrait modifier l’équilibre de contrôle du virus latent 3).
La présence d’une kératite dendritique typique permet un diagnostic clinique. En outre, les associations suivantes font fortement suspecter une uvéite herpétique à HSV :
Sensibilité 91,3 %, spécificité 98,8 %2). Utile pour le diagnostic de certitude. Attention aux faux négatifs en phase chronique ou après traitement1)
Coefficient de Goldmann-Witmer (valeur Q)
Q<1 : pas d’infection intraoculaire / 1≤Q<6 : suspicion d’infection intraoculaire / 6≤Q : infection intraoculaire confirmée4). Attention aux faux négatifs dans les 10 premiers jours
PCR multiplex (médecine avancée)
Indiqué en cas de suspicion d’endothélite herpétique, d’iritis, de nécrose rétinienne aiguë (ARN), de rétinite à CMV ou de PORN4)
Sérologie HSV (anticorps sériques)
Un résultat négatif permet d’exclure la cause. Un résultat positif indique seulement une infection antérieure et ne constitue pas une preuve directe du diagnostic
Le coefficient de Goldmann-Witmer (valeur Q) est un indicateur qui évalue quantitativement l’infection intraoculaire par le rapport des titres d’anticorps dans le liquide intraoculaire et le sérum. Il est particulièrement utile dans la phase chronique et les cas PCR négatifs. Formule de calcul : Q = [titre d’anticorps pathogène dans le liquide intraoculaire / concentration d’IgG dans le liquide intraoculaire] ÷ [titre d’anticorps pathogène dans le sérum / concentration d’IgG sérique]4).
Diagnostics différentiels :
Iridocyclite hétérochromique de Fuchs (FHI) : évolution chronique, hétérochromie irienne, absence de synéchies postérieures
Uvéite à VZV : atrophie irienne sectorielle, éruption zostérienne (également zona sans éruption)
Uvéite à CMV : élévation marquée de la pression intraoculaire, inflammation légère
Glaucome aigu par fermeture de l’angle : bilatéral, chambre antérieure peu profonde
QPourquoi une PCR négative du liquide de chambre antérieure ne permet-elle pas d'exclure une uvéite herpétique ?
A
En phase chronique ou après le début du traitement antiviral, la quantité d’ADN viral peut tomber en dessous de la limite de détection, entraînant des faux négatifs. En cas de PCR négative, l’ajout du coefficient de Goldmann-Witmer (valeur Q) par calcul du rapport d’anticorps intraoculaire améliore la précision diagnostique. Noter que dans les 10 premiers jours suivant l’apparition, la production d’anticorps intraoculaire est insuffisante, ce qui peut également entraîner des faux négatifs de la valeur Q.
5 fois par jour, application (locale. Généralement débuter par la pommade ophtalmique)
Aciclovir (oral)
400 mg 5 fois par jour
Valaciclovir (oral)
1 000 mg 3 fois par jour
Famciclovir (oral)
250 mg 3 fois par jour
Généralement, on commence par la pommade ophtalmique. La prescription simultanée de la pommade et de la forme orale n’est pas remboursable, il faut être prudent. Le passage à la forme orale est envisagé en cas d’efficacité insuffisante.
Exemple de prescription (phase aiguë) :
Pommade ophtalmique d’aciclovir (Sobilax pommade ophtalmique 3%) : 5 fois par jour, application
Collyre à la bétaméthasone (Rinderon collyre 0,1%) : 4 à 8 fois par jour (ajuster selon le degré d’inflammation)
Collyre au tropicamide (Mydrin P) : 1 à 4 fois par jour (gestion de la pupille)
Collyre au cartéolol (Mikelan LA 2%) : 1 fois par jour (en cas d’élévation de la pression intraoculaire)
Bétaméthasone 0,1 % ou prednisolone acétate 1 % 4 à 8 fois par jour (ajuster selon le degré d’inflammation). Les corticostéroïdes systémiques comportent un risque de réactivation du HSV et ne sont généralement pas recommandés pour une uvéite antérieure isolée. La réduction progressive des corticostéroïdes après la résolution de l’inflammation doit être lente, et dans les cas chroniques, un traitement d’entretien à faible dose à long terme peut être nécessaire.
Utiliser des collyres bêta-bloquants et inhibiteurs de l’anhydrase carbonique. Les prostaglandines comportent un risque de réactivation du HSV et nécessitent une surveillance attentive en cas de kératite épithéliale associée. En cas d’élévation marquée de la pression intraoculaire, envisager un inhibiteur de l’anhydrase carbonique par voie orale.
L’essai HEDS a rapporté que l’acyclovir oral prophylactique réduit de près de moitié le taux de récidive de la maladie oculaire herpétique sur 12 mois 1). Dose recommandée :
Acyclovir : 400 mg deux fois par jour
Valacyclovir : 500 à 1 000 mg une fois par jour
Certains rapports recommandent un traitement prophylactique oral pendant au moins 2 ans après un épisode d’uvéite, voire à vie 1). La poursuite du traitement préventif est particulièrement importante chez les patients présentant des récidives fréquentes.
En cas d’élévation irréversible de la pression intraoculaire après utilisation prolongée de corticostéroïdes, une trabéculectomie peut être réalisée après un traitement antiviral et corticostéroïde adéquat.
QPeut-on traiter uniquement avec des gouttes ophtalmiques de stéroïdes locaux ?
A
Dans les cas légers, une gestion avec des stéroïdes locaux et des mydriatiques peut être possible, mais dans les cas modérés à sévères avec hypertension oculaire, l’ajout d’antiviraux systémiques est recommandé. Les stéroïdes systémiques comportent un risque d’activation du HSV, donc leur utilisation seule pour une uvéite antérieure doit être évaluée avec prudence.
Elle est causée par la réactivation du HSV-1 latent dans l’œil. Le HSV-1 reste latent dans le ganglion trigéminé et migre vers les tissus oculaires le long des branches nerveuses sensorielles (première branche du nerf trijumeau).
Lors de la réactivation, le virus réduit l’expression du CMH-I, développe une résistance à l’apoptose médiée par Fas, et sécrète du TGF-β1 pour supprimer l’expression du CMH-II induite par l’IFN-γ. Cela diminue l’activation des lymphocytes T CD4+ et favorise l’évasion immunitaire 2).
Classification des mécanismes inflammatoires :
Type à lésion virale directe : infection directe des cellules endothéliales cornéennes
Type à mécanisme immunitaire : prédominant dans l’endothélite cornéenne. Implication des cellules immunitaires (lymphocytes T CD3+ et nombreux macrophages)
Mécanisme de l’augmentation de la pression intraoculaire :
La trabéculite et l’obstruction du trabéculum par les cellules inflammatoires sont les principaux mécanismes. Le virus peut également infecter directement les cellules trabéculaires, provoquant un dysfonctionnement de la voie d’écoulement de l’humeur aqueuse. L’hypertension oculaire aiguë s’améliore généralement avec la résolution de l’inflammation.
Profil des cytokines et chimiokines dans l’humeur aqueuse :
Dans l’humeur aqueuse de la phase chronique (phase inflammatoire active) de l’uvéite antérieure hypertensive, l’IL-1RA (antagoniste du récepteur de l’IL-1) était la plus élevée (environ 1 000 pg/mL), et le MCP-1 et l’IP-10 étaient également élevés de manière persistante 2). Le MCP-1 est une protéine chimiotactique monocytaire qui joue un rôle important dans la pathologie des maladies inflammatoires, et son niveau est également associé au risque de complications secondaires telles que la vitréorétinopathie proliférante2). De plus, des augmentations de l’IL-8 et de l’IL-18 ont été observées, indiquant une implication complexe de diverses cytokines dans la persistance de l’inflammation.
Pronostic :
La plupart des cas répondent bien au traitement par antiviraux et stéroïdes. Cependant, un certain nombre de cas récurrents ou persistants existent, nécessitant une gestion à long terme. Dans les cas où l’utilisation prolongée de stéroïdes a entraîné une augmentation irréversible de la pression intraoculaire, une trabéculectomie peut être nécessaire.
Nguyen et al. (2024) ont analysé les cytokines de l’humeur aqueuse dans l’uvéite antérieure hypertensive et ont rapporté des niveaux élevés d’IL-1RA, MCP-1, IP-10, IL-8 et IL-18 2). La recherche sur l’application de modèles d’apprentissage automatique pour le diagnostic étiologique de l’inflammation intraoculaire progresse, et une amélioration de la précision diagnostique est attendue dans la différenciation entre HSV, VZV et CMV.
Ortiz-Egea et al. (2022) ont rapporté deux cas d’uvéite cornéenne due au HSV survenus dans les 72 heures suivant la vaccination par Pfizer-BioNTech COVID-19 3). Les mécanismes envisagés incluent l’activation des lymphocytes T CD8+ par le vaccin atteignant le tissu oculaire et provoquant une inflammation, ainsi qu’une réactivation herpétique due à une « distraction » de la surveillance immunitaire normale. Avec la généralisation future des vaccins à ARNm, une attention aux symptômes oculaires après la vaccination est nécessaire.
Chu JP, Gilhotra JS. Bilateral chronic herpetic anterior uveitis in an immunocompetent patient. Int Med Case Rep J. 2024;17:913-918.
Nguyen NV, Linderman SL, Fashina T, et al. Chemokine and cytokine profiling in patients with herpetic uveitis. Int Med Case Rep J. 2024;17:1055-1061.
Ortiz-Egea JM, Gómez-Sánchez C, López-Jiménez A, Diego-Navarro O. Herpetic anterior uveitis following Pfizer-BioNTech coronavirus disease 2019 vaccine: two case reports. J Med Case Rep. 2022;16:127.
