L’œil est un organe tout à fait unique. Il est facile à examiner de l’extérieur et permet d’administrer directement des médicaments sous forme de collyres. L’uvéite est une maladie inflammatoire de l’iris, du corps ciliaire et de la choroïde ; pour les lésions du segment antérieur, les collyres sont le traitement de première intention.
Ce guide présente les collyres les plus fréquemment utilisés dans la prise en charge de l’uvéite, classés dans les catégories suivantes.
Médicaments topiques
Corticostéroïdes topiques : traitement de base de l’inflammation du segment antérieur
Mydriatiques et cycloplégiques : prévention et traitement des synéchies postérieures de l’iris
Antibiotiques et antimicrobiens : traitement causal des uvéites infectieuses
Médicaments pour les complications
Hypotenseurs oculaires : prise en charge du glaucome secondaire et du glaucome cortisonique
Cependant : les prostaglandines et la pilocarpine sont généralement évitées dans l’uvéite
Anti-inflammatoires non stéroïdiens : alternative lorsque l’inflammation est légèrement calmée
L’uvéite se manifeste par les symptômes subjectifs suivants :
| Signe | Détail |
|---|---|
| Précipités rétro-cornéens (PRC) | Fins à graisseux (sarcoïdose, tuberculose) |
| Tyndall et cellules de la chambre antérieure | Évaluation de l’intensité inflammatoire de 1+ à 4+ |
| Synéchies postérieures de l’iris | Prévention et lyse par mydriatiques |
| Opacités du vitré | Indicateur d’uvéite intermédiaire ou postérieure |
| Glaucome secondaire | Augmentation de la pression intraoculaire → collyres hypotenseurs (attention au choix du médicament) |
L’uvéite est classée en antérieure, intermédiaire, postérieure et panuvéite selon la localisation. Le choix du traitement topique dépend de cette classification et du degré d’inflammation.
Lors d’une inflammation sévère de la chambre antérieure, l’iris peut adhérer à la face antérieure du cristallin, formant des synéchies postérieures. Les mydriatiques relaxent le muscle ciliaire et le sphincter de la pupille, prévenant et rompant ces adhérences. L’association tropicamide-phényléphrine (Mydrin P) est largement utilisée.
L’uvéite est divisée en infectieuse et non infectieuse.
Causes d’uvéite infectieuse :
Causes d’uvéite non infectieuse :
Le diagnostic repose sur un examen détaillé du segment antérieur et postérieur à la lampe à fente. Des tests sérologiques (y compris PCR) sont réalisés pour exclure une uvéite infectieuse.
Avant de débuter un traitement immunomodulateur, le dépistage suivant est recommandé. 1)
L’intensité de l’inflammation est évaluée selon la classification du groupe de travail SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature). 1)
Dans l’uvéite infectieuse, des stéroïdes peuvent être utilisés en parallèle du traitement de la cause (antibiotiques, antiviraux, etc.) pour contrôler l’inflammation postopératoire. Cependant, l’administration de stéroïdes seuls sans contrôle suffisant de l’infection risque d’aggraver l’infection. Il est impératif de prioriser le traitement de la cause.
Le traitement local de base de l’uvéite repose sur les collyres stéroïdiens. Par ordre croissant de puissance : fluorométholone → lotéprednol → riméxolone → prednisolone → difluprednate.
| Nom du médicament | Concentration | Caractéristiques/Utilisations | Principaux effets secondaires |
|---|---|---|---|
| Fluorométholone (FML) | — | Inflammation légère | Augmentation de la pression intraoculaire (faible) |
| Lotéprednol (Lotemax) | 0,2, 0,5, 1 % | Risque d’hypotonie | Augmentation de la pression intraoculaire (faible) |
| Prednisolone (Pred Forte) | 0,12, 1 % | Traitement standard de l’inflammation intraoculaire | Cataracte et augmentation de la pression intraoculaire |
| Difluprednate (Durezol) | 0,05 % | Puissant. Cas graves | Cataracte et augmentation de la pression intraoculaire |
À propos de la réduction progressive (tapering)
La réduction progressive des corticostéroïdes topiques (collyres) n’est pas obligatoire. Si la durée du traitement est inférieure à 3-4 semaines, aucune réduction progressive n’est nécessaire, quelle que soit la dose. Une réduction progressive n’est recommandée que pour les traitements de plus de 3-4 semaines, afin de favoriser la récupération de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Ce concept s’applique aux corticostéroïdes systémiques ; pour les collyres topiques, le risque de suppression surrénalienne est quasiment inexistant.
Tant que l’inflammation de la chambre antérieure persiste, l’instillation de collyres mydriatiques doit être poursuivie pour prévenir la formation de synéchies postérieures.
| Nom du médicament | Durée d’action | Concentration | Principales indications |
|---|---|---|---|
| Atropine | 7 à 12 jours | 0,5 à 3 % | Uvéite sévère, hyphéma |
| Scopolamine | 3 à 7 jours | 0,25 % | En cas d’allergie à l’atropine |
| Homatropine | 1 à 3 jours | 2 à 5 % | Utile pour l’uvéite |
| Cyclopentolate | Environ 1 jour | — | Uvéite et examen de la réfraction |
| Tropicamide | 6 à 24 heures | 0,5 %, 1 % | Examen du fond d’œil sous dilatation |
La combinaison tropicamide-phényléphrine (Mydrin P) est largement utilisée au Japon comme mydriatique standard en cas d’inflammation de la chambre antérieure. La prescription de base recommandée est une instillation une fois par jour avant le coucher.
Dans l’uvéite, un glaucome secondaire ou un glaucome cortisonique survient fréquemment. En cas d’élévation de la pression intraoculaire, les bêta-bloquants et les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique sont privilégiés.
| Classe de médicament | Médicament représentatif | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Bêta-bloquants | Timolol, Bétaxolol | Inhibition de la production d’humeur aqueuse. 2 fois par jour |
| Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique | Dorzolamide, Brinzolamide | Inhibition de la production d’humeur aqueuse. 3 fois par jour |
| Alpha-agonistes | Brimonidine | Inhibition de la production et facilitation de l’écoulement de l’humeur aqueuse. Contre-indiqué chez les nourrissons |
Médicaments hypotenseurs oculaires à éviter dans l’uvéite :
Un traitement systémique est envisagé pour les uvéites intermédiaires, postérieures ou panuvéites insuffisamment contrôlées par les collyres stéroïdiens du segment antérieur.
Le traitement de première intention standard est la prednisolone orale (dose initiale de 1 mg/kg/jour, à réduire en 4 semaines). 1) En cas de dépendance aux stéroïdes ou de difficulté à les arrêter, on ajoute un immunomodulateur conventionnel ou un agent biologique.
Premier choix d’immunomodulateur conventionnel (par maladie) :1)
Agents biologiques :1)
L’adalimumab est le premier choix pour 97,7 % des spécialistes. Les essais VISUAL I/II ont établi l’efficacité de l’inhibition du TNF-α, approuvée par la FDA et l’EMA. La combinaison de méthotrexate et d’adalimumab est utilisée par 84,0 % des spécialistes. 1)
Pour une utilisation de moins de 3 à 4 semaines, la réduction n’est pas nécessaire. Les directives de la Société européenne d’endocrinologie indiquent également qu’« aucune réduction n’est nécessaire pour une utilisation de moins de 3 à 4 semaines, quelle que soit la dose ». Cependant, au-delà de 3 à 4 semaines, une réduction progressive est nécessaire pour permettre la récupération de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Les collyres topiques ne présentent pratiquement aucun risque de suppression surrénalienne systémique, mais une réduction progressive est plus sûre qu’un arrêt brutal.
L’augmentation de la pression intraoculaire dans l’uvéite est due aux mécanismes suivants :
Comme les stratégies thérapeutiques diffèrent, il est important d’évaluer précisément le mécanisme de l’augmentation de la pression intraoculaire par gonioscopie.
Mécanisme d’action des mydriatiques et cycloplégiques :
Les anticholinergiques (atropine, tropicamide, etc.) relaxent le muscle ciliaire et le sphincter de la pupille, provoquant une mydriase et une cycloplégie. La relaxation du muscle ciliaire réduit la douleur et la photophobie, et diminue le contact entre la face postérieure de l’iris et la face antérieure du cristallin, prévenant ainsi les synechies postérieures. Les agonistes des récepteurs adrénergiques (phényléphrine, etc.) contractent le dilatateur de la pupille et aident à la mydriase.
Mécanisme d’action des corticostéroïdes topiques :
Les collyres corticostéroïdes calment l’inflammation du segment antérieur en inhibant la production de cytokines inflammatoires et en entravant la migration des cellules immunitaires. Le difluprednate, plus puissant, a une forte affinité pour les récepteurs et montre une efficacité supérieure dans les inflammations sévères du segment antérieur. Cependant, il comporte un risque élevé de cataracte et d’augmentation de la pression intraoculaire, donc il est de principe de choisir la puissance minimale nécessaire.
Algorithme de traitement local de l'uvéite antérieure
Étape 1 : Collyre stéroïdien (choisir la puissance selon le degré d’inflammation)
Étape 2 : Mydriatiques (ex. Midrin P) pour prévenir les synéchies postérieures de l’iris
Étape 3 : En cas d’élévation de la pression intraoculaire, bêta-bloquants et inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (prostaglandines et pilocarpine contre-indiqués)
Étape 4 : Contrôle insuffisant → corticostéroïdes systémiques ou injection sous-ténonienne
Traitement local complémentaire pour les régions intermédiaire et postérieure
Injection sous-ténonienne : Triamcinolone (40 mg/mL) 0,5 mL
Indications : Œdème maculaire, opacité vitréenne, inflammation du pôle postérieur
Traitement systémique : Pour les régions intermédiaire et postérieure, les corticostéroïdes systémiques sont la base
Immunomodulateurs : Ajoutés en cas de mauvais contrôle pendant plus de 6 mois
Les progrès des agents biologiques ont considérablement modifié le traitement de l’uvéite. L’utilisation généralisée de l’adalimumab est établie, et les résultats des essais VISUAL I/II et SYCAMORE ont accumulé des preuves pour de nombreux types de maladies. 1)
Les défis futurs incluent :
