La kératite lamellaire diffuse (DLK) est une réaction inflammatoire diffuse non infectieuse survenant dans l’interface entre le volet et le lit stromal cornéen après une chirurgie LASIK. Elle se caractérise par de fins infiltrats granulaires blancs dispersés sous le volet, décrits comme du « sable du Sahara ».
Les directives pour la chirurgie réfractive (8e édition) mentionnent la DLK comme complication postopératoire à la fois pour la chirurgie au laser excimer et pour la SMILE, nécessitant une prise en charge appropriée1). L’incidence globale de la DLK après LASIK est rapportée entre 0,1 et 1 %2). Même depuis que la création du volet au laser femtoseconde est devenue courante, la DLK survient à une fréquence constante, et une inflammation interlamellaire de type DLK est également observée après SMILE. Selon les directives KLEx (kératectomie par petite incision), l’incidence globale de la DLK après SMILE est de 0,84 %, avec une répartition de 1,42 % pour le grade I (périphérique limité), 0,29 % pour le grade II (extension centrale), 0,08 % pour le grade III (confluent/focal) et 0,02 % pour le grade IV (sévère)3).
La pathologie est complètement différente de la kératite infectieuse, et l’absence de bactéries est l’essence de cette maladie. En revanche, la distinction avec l’IFS (syndrome du liquide d’interface / PISK), une maladie inflammatoire d’apparence similaire, est le problème clinique le plus important car elle modifie complètement la stratégie thérapeutique.
QAprès quel type de chirurgie la DLK survient-elle ?
A
La DLK survient le plus souvent après une chirurgie LASIK, mais peut également survenir après SMILE (extraction lenticulaire par petite incision). Les directives pour la chirurgie réfractive (8e édition) mentionnent la DLK comme complication postopératoire à la fois pour la chirurgie au laser excimer et pour le SMILE. La PRK ne provoque pas de DLK car aucun volet n’est créé. Même après la généralisation du laser femtoseconde, l’incidence de la DLK n’est pas nulle ; une observation minutieuse entre 1 et 5 jours après l’opération et une intervention précoce sont essentielles pour un bon pronostic. En particulier, la détection précoce des grades 1 à 2 et l’instauration rapide d’un traitement par stéroïdes sont les plus importantes pour prévenir la progression vers les grades 3 à 4. Bien que la PRK ne provoque pas de DLK car aucun volet n’est créé, elle comporte un risque de haze (opacité sous-épithéliale) postopératoire, et un traitement prophylactique à la mitomycine C peut être administré. Une explication individualisée au patient, basée sur une connaissance approfondie des caractéristiques de la technique chirurgicale, est nécessaire.
DLK de stade 3 après LASIK (kératite interlamellaire diffuse) : infiltrats granulaires « sable du Sahara » et régression après traitement
Lin H-Y, Ho W-T. Diffuse lamellar keratitis as a rare complication of diamond burr superficial keratectomy for recurrent corneal erosion: a case report. BMC Ophthalmol. 2022;22:362. Figure 2. PMCID: PMC9450270. License: CC BY 4.0.
DLK de stade 3 diagnostiquée 2 jours après LASIK : microscopie à lampe à fente et photographie externe (A) œdème cornéen léger et hyperhémie ciliaire, (B–D) infiltrats blancs granulaires « sable du Sahara » dans l’interface sous le volet s’étendant à l’axe visuel, (E–F) régression des infiltrats après traitement par collyre stéroïdien. Correspond aux observations à la lampe à fente (infiltrats granulaires, classification par grade) traitées dans la section « Principaux symptômes et signes cliniques ».
Les symptômes subjectifs de la DLK dépendent de la sévérité (grade).
Grades 1 à 2 : photophobie légère, baisse de l’acuité visuelle. Parfois asymptomatique. L’acuité visuelle est généralement maintenue à 0,8 ou plus.
Grade 3 : baisse nette de l’acuité visuelle (0,5 à 0,7), douleur oculaire, photophobie. Vision trouble persistante.
Grade 4 : baisse sévère de l’acuité visuelle (moins de 0,5), forte douleur oculaire, photophobie. Vision trouble marquée due à la lyse stromale. En cas de progression rapide, le passage du grade 3 peut survenir en 24 heures.
La période d’apparition typique se situe entre 1 et 5 jours après l’opération, et on pense que les médiateurs inflammatoires s’accumulent immédiatement après la création du volet et se manifestent. Cependant, des formes tardives survenant plusieurs semaines à plusieurs mois après l’opération ont également été rapportées, et des cas de récidive à l’arrêt des collyres stéroïdiens existent.
L’observation en rétroéclairage (rétroillumination) à la lampe à fente fournit les signes les plus importants pour le diagnostic de la DLK. En rétroéclairage, la lumière provenant de l’arrière permet de mieux visualiser l’infiltration cellulaire sous le volet. Pour les débutants, la description « d’aspect de tempête de sable » peut être difficile à comprendre intuitivement, mais avec l’expérience, elle devient un signe très caractéristique. Aux grades 1 à 2, l’infiltration granulaire est principalement localisée en périphérie, et au grade 2 et plus, elle progresse vers le centre. Le terme « Sables du Sahara » est utilisé comme une expression clinique décrivant précisément la propagation de l’infiltration granulaire blanche fine.
Signes à la lampe à fente
Infiltration granulaire : Infiltration granulaire fine blanche à blanc-grisâtre dispersée sous le volet. Aspect « sableux ».
Changement de distribution : Grade 1 prédominance périphérique. Grade 2 et plus, progression vers le centre.
Caractéristiques des limites : Les lésions ont des limites floues et ont tendance à s’étendre du bord du volet vers le centre.
Inflammation de la chambre antérieure : L’inflammation de la chambre antérieure est généralement légère ou absente. En cas d’inflammation sévère, il faut privilégier le diagnostic différentiel avec une kératite infectieuse.
Signes à l'OCT du segment antérieur
Zones hyperréflectives : Des zones hyperréflectives ponctuelles à linéaires sont observées à l’interface sous le volet.
Pas de décollement du volet : Contrairement à l’IFS, il n’y a pas de décollement physique du volet ni d’accumulation de liquide (sauf au grade 4).
Surveillance de la fonte stromale : Aux grades 3 à 4, l’OCT du segment antérieur permet d’évaluer dans le temps l’état de fonte du lit stromal.
Diagnostic différentiel avec l’IFS : Dans l’IFS, on observe une couche liquide homogène (zone hyporeflective) sous le volet, alors que dans la DLK, ce sont principalement des zones hyperréflectives ponctuelles.
Plusieurs facteurs déclenchants sont impliqués dans le développement de la DLK. Tous passent par un mécanisme commun : « l’enfermement de substances pro-inflammatoires dans l’espace clos sous le volet ».
Facteurs endogènes :
Poussières de coupe du stroma cornéen et fragments de collagène produits lors de la création du volet.
Cytokines inflammatoires dérivées de l’épithélium (IL-1, TNF-α, etc.) et produits de dégradation lipidique
Formation de plasma par laser femtoseconde et substances irritantes provenant de microbulles
Inclusion de tissu épithélial du limbe dans l’incision
Substances exogènes telles que le talc des gants ou l’huile de silicone
Lésions épithéliales cornéennes dues aux conservateurs des collyres préopératoires (chlorure de benzalkonium, etc.)
Résidus de produits chimiques utilisés pour la stérilisation (glutaraldéhyde, peroxyde d’hydrogène, etc.)
Impuretés dans les solutions de lavage oculaire ou BSS (contamination par endotoxines, etc.)
Facteurs environnementaux et liés à l’établissement :
Les épidémies de DLK (multiples cas rapprochés dans un même établissement) suggèrent souvent une contamination de la salle d’opération (composés organiques volatils, endotoxines, etc.)6). Il est important de surveiller le taux d’incidence de la DLK dans l’ensemble de l’établissement pour identifier la cause et prendre des mesures correctives. Des associations avec des lots spécifiques de détergents, de solutions de stérilisation ou de collyres ont été rapportées.
Les inflammations infectieuses (bactéries, champignons, Acanthamoeba) sont exclues par définition de la DLK, mais une infection peut déclencher une réaction de type DLK.
Facteurs influençant l’incidence :
Dispositif : Aucune différence significative d’incidence entre le laser femtoseconde et le microkératome2)
Expérience du chirurgien : Tendance à une incidence plus élevée en début de courbe d’apprentissage
Collyres préopératoires : L’utilisation de préparations sans BAK pourrait réduire l’inflammation de surface oculaire et diminuer le risque de DLK
Facteurs liés au patient : une diathèse atopique et une inflammation oculaire préopératoire augmentent le risque de développer la maladie.
Les deux diagnostics différentiels les plus importants pour la DLK sont les suivants :
Diagnostic différentiel avec l’IFS (syndrome du liquide d’interface / PISK) :
L’IFS est une accumulation de liquide sous le volet due à une augmentation de la pression intraoculaire induite par les stéroïdes, sans cellules inflammatoires, l’augmentation de la pression étant l’élément essentiel. Si la DLK est diagnostiquée à tort comme une IFS et que l’administration de stéroïdes est poursuivie, la pression intraoculaire augmente encore et l’IFS s’aggrave 4). À l’inverse, si l’IFS est diagnostiquée à tort comme une DLK et que les stéroïdes sont réduits, la DLK progresse et conduit à une fonte du stroma cornéen.
Couche liquidienne homogène hyporeflective (décollement du volet)
Réponse aux stéroïdes
Efficace (Grade 1-2)
Aggravation
Traitement
Augmentation des gouttes de stéroïdes
Arrêt des stéroïdes + médicaments hypotenseurs oculaires
Diagnostic différentiel avec la kératite infectieuse :
La kératite infectieuse (bactérienne, fongique, amibienne) s’accompagne souvent d’une inflammation de la chambre antérieure. Dans les kératites parenchymateuses dues à des bactéries très virulentes ou à des champignons, on peut observer un dépôt de fibrine dans la chambre antérieure. Dans les kératites non infectieuses (y compris la DLK), l’inflammation de la chambre antérieure est généralement légère. En cas d’infiltration localisée, de rougeur et de sécrétions importantes, suspecter une infection.
Les directives de chirurgie réfractive (8e édition) 1) imposent un examen à la lampe à fente le lendemain de l’opération, mais pour la gestion de la DLK, la fréquence de suivi suivante est recommandée :
Jour 1 postopératoire (lendemain) : Examiner l’interface à la lampe à fente pour déterminer la présence et le grade de la DLK. Si un grade 1-2 est observé, commencer ou augmenter les gouttes de stéroïdes et programmer une visite de suivi le lendemain.
Jours 2 à 5 postopératoires (cas suspects de DLK) : Après le début des gouttes de stéroïdes, effectuer des visites quotidiennes ou tous les deux jours pour vérifier l’évolution du grade. Si une progression du grade 2 à 3 est observée, procéder immédiatement au soulèvement du volet et au lavage.
Jour 7 postopératoire : Confirmer l’amélioration de la DLK ; si le grade est inférieur ou égal à 1, commencer à réduire progressivement les gouttes de stéroïdes.
À partir du jour 14 postopératoire : Poursuivre la surveillance de la pression intraoculaire pendant la réduction des stéroïdes et se préparer à une éventuelle transition vers l’IFS.
La plupart des DLK de grade 1 à 2 disparaissent complètement dans les 2 semaines suivant la chirurgie, mais pour les grades 3 à 4, une lyse stromale peut entraîner un astigmatisme irrégulier permanent. Par conséquent, un suivi par analyse topographique cornéenne sur 3 à 6 mois après la fin du traitement est recommandé 9).
QComment distinguer la DLK du syndrome de liquide d'interface (IFS) ?
A
Le point le plus important pour différencier la DLK de l’IFS (syndrome de liquide d’interface) est la pression intraoculaire. Dans l’IFS, la pression intraoculaire augmente, mais la mesure centrale au tonomètre de Goldmann peut donner des valeurs faussement basses en raison de l’effet coussin liquidien. Il est donc recommandé de mesurer en périphérie ou avec un tonomètre dynamique à contour. En OCT du segment antérieur, la DLK se caractérise par des zones hyperréflectives ponctuelles, tandis que l’IFS présente une couche liquidienne homogène hyporeflective soulevant le flap. La DLK survient précocement (1 à 5 jours) avec douleur et infiltrats granulaires blancs, alors que l’IFS se manifeste principalement par une vision trouble et une hypertension oculaire, sans cellules inflammatoires. Les traitements étant totalement opposés (DLK : augmentation des stéroïdes ; IFS : arrêt des stéroïdes + baisse de la pression oculaire), un diagnostic erroné peut avoir des conséquences graves.
L’administration fréquente de collyres stéroïdiens est le traitement de première intention.
Prednisolone 1% (Prednisolone collyre, etc.) : instillation fréquente toutes les 1 à 2 heures. Évaluer l’efficacité dans les 24 heures. Un collyre antibiotique (fluoroquinolone, etc.) est souvent prescrit en complément.
Fluorométholone 0,1 à 0,5% : risque d’hypertonie oculaire plus faible que la prednisolone, mais effet moins puissant. Pour les cas évolutifs de grade 2, le passage à la prednisolone 1% est recommandé.
Pour le grade I après SMILE, un traitement par fluorométholone 6 à 8 fois/jour est standard 3).
Reconsulter impérativement le lendemain pour vérifier l’amélioration du grade. En l’absence d’amélioration d’un grade 2, envisager un soulèvement du flap le lendemain.
Pendant le traitement par collyre stéroïdien, mesurer régulièrement la pression intraoculaire pour surveiller une éventuelle transition vers l’IFS. Chez les répondeurs aux stéroïdes, la pression peut augmenter rapidement ; une nouvelle mesure de la pression 3 à 5 jours après le début du traitement est recommandée.
Pour le grade 2, en complément du tonomètre de Goldmann, la mesure périphérique de la pression intraoculaire avec un Tono-Pen ou équivalent est utile pour éviter les valeurs faussement basses 4).
Tout en poursuivant les collyres stéroïdiens, envisager fortement un soulèvement du flap avec lavage au sérum physiologique.
Soulèvement du volet (réouverture) : Soulever délicatement le volet à l’aide d’une spatule spéciale. Si des adhérences persistent au bord du volet, les disséquer franchement pour exposer l’interface.
Lavage avec BSS (solution saline équilibrée) : Laver soigneusement l’interface avec une seringue de 30 mL de BSS pour éliminer physiquement les cellules inflammatoires, les débris et les médiateurs inflammatoires tels que les MMP.
Repositionnement du volet : Après le lavage, repositionner précisément le volet, vérifier la présence de bulles d’air et l’uniformité de l’interface, puis fermer l’œil.
Renforcement des gouttes de stéroïdes postopératoires : Après le soulèvement du volet, continuer l’instillation fréquente de prednisolone à 1% toutes les 1 à 2 heures, et réévaluer le lendemain.
Gestion par pansement oculaire : Après le soulèvement du volet, envisager l’utilisation d’une lentille de contact thérapeutique (LCT) pour aider à la refixation du volet.
Pour le grade III du SMILE, en plus des stéroïdes à haute dose, envisager un lavage interlamellaire 3). Le lavage interlamellaire après SMILE est plus difficile d’accès qu’après LASIK, il doit donc être réalisé par un chirurgien expérimenté.
Un soulèvement et un lavage d’urgence du volet sont indispensables.
En plus du lavage au BSS, certains établissements injectent de la dexaméthasone à 0,1% dans l’interface (preuves limitées).
Envisager une administration à court terme de stéroïdes systémiques (prednisolone orale 0,5 à 1 mg/kg/jour). Limiter la durée d’utilisation à 1 à 2 semaines pour gérer les effets secondaires, puis réduire progressivement.
Pour le grade IV du SMILE, le lavage interlamellaire aux stéroïdes est obligatoire et des stéroïdes systémiques doivent également être ajoutés 3).
Au grade 4, la lyse stromale est souvent déjà avancée. Après le soulèvement et le lavage du volet, surveiller périodiquement l’interface et le degré de lyse stromale par OCT du segment antérieur pour confirmer l’absence de progression de la lyse résiduelle.
Si la lyse atteint les couches profondes ou centrales, informer le patient des options futures de greffe de cornée (PTK, kératoplastie, greffe de cornée).
En cas de progression vers un grade ≥2, envisager un soulèvement du volet
2
Idem, dose augmentée. Confirmation lors de la consultation le lendemain
Le lendemain
Si aucune amélioration, soulèvement du volet le lendemain
3
Collyre stéroïdien + soulèvement du volet et lavage
Le jour même au lendemain
Soulèvement du volet en principe réalisé
4
Soulèvement du volet en urgence et lavage (envisager des stéroïdes systémiques)
Urgence le jour même
Intervention immédiate
QQue faire si un DLK est diagnostiqué ?
A
Le traitement du DLK varie selon le grade. Pour les grades 1 à 2, un traitement par collyre de prednisolone à 1% en instillations fréquentes toutes les 1 à 2 heures est recommandé. La plupart des cas s’améliorent en 1 à 2 semaines avec ce traitement. Pour le grade 3, en plus des collyres, un soulèvement du volet (réouverture du volet) et un lavage au sérum physiologique peuvent être nécessaires. Le grade 4 (lyse stromale) nécessite un soulèvement et un lavage urgents du volet, et des stéroïdes systémiques peuvent être envisagés. N’interrompez pas les collyres de votre propre chef ; en cas de baisse de vision ou de photophobie sévère après l’opération, contactez immédiatement votre médecin traitant.
Le DLK est une réaction inflammatoire non infectieuse à prédominance de polynucléaires neutrophiles. Les débris de coupe générés lors de la création du volet, les microparticules provenant des instruments chirurgicaux et les substances irritantes d’origine biologique sont piégés dans l’espace fermé de l’interface cornéenne, ce qui entraîne la production locale de cytokines (IL-1β, IL-6, TNF-α, etc.) et de chimiokines (IL-8, MCP-1, etc.), avec accumulation de neutrophiles. Contrairement à l’inflammation infectieuse, cette réaction inflammatoire ne s’accompagne pas de prolifération bactérienne ou fongique.
Étant donné que le volet ne se réadhère pas complètement après l’opération, l’interface fonctionne comme un espace semi-fermé. Cette caractéristique structurelle, qui « emprisonne » les cellules inflammatoires et les médiateurs de l’inflammation, limite la localisation du DLK sous le volet.
Comme la lumière de l’interface du volet a peu de contact avec le stroma cornéen normal, on pense que la voie de recrutement des neutrophiles passe principalement par le réseau vasculaire limbique et les cellules résidentes du stroma (kératocytes, cellules de Langerhans). La vitesse de progression de l’inflammation (du grade 1 au grade 4) varie considérablement d’un individu à l’autre ; dans certains cas, elle peut évoluer rapidement jusqu’au grade 4 en 1 à 2 jours après l’opération. C’est pourquoi une observation minutieuse pendant les premiers jours postopératoires est absolument indispensable à la prise en charge du DLK.
Mécanisme de la lyse stromale cornéenne (kératolyse)
Dans le DLK sévère (grade 4), les enzymes de dégradation de la matrice (métalloprotéases matricielles MMP-8, MMP-9, etc.) libérées en grande quantité par les neutrophiles dégradent les fibres de collagène, entraînant une lyse du stroma cornéen. Si la lyse atteint le centre, elle peut provoquer une baisse permanente de l’acuité visuelle et un astigmatisme irrégulier. L’intervention précoce (soulèvement du volet, lavage) pour éliminer physiquement les neutrophiles producteurs de MMP est un élément clé pour empêcher la progression de la lyse.
Dans le DLK, on observe histopathologiquement une accumulation interlamellaire de polynucléaires neutrophiles inflammatoires et de cellules mononucléées, alors que dans l’IFS, les cellules inflammatoires sont absentes et seul un œdème stromal est présent 4). Cette différence histopathologique est le fondement qui distingue les stratégies thérapeutiques des deux maladies.
La création de volet par laser femtoseconde a amélioré la précision par rapport au microkératome, mais la formation de bulles opaques (OBL) due à l’irradiation laser peut provoquer une réaction interfaciale transitoire. La formation de plasma et les microbulles par photodisruption peuvent déclencher une inflammation locale 5). Bien qu’une augmentation de la DLK spécifique au laser femtoseconde n’ait pas été démontrée, la distinction entre l’inflammation liée à l’OBL et la DLK est considérée comme importante.
L’OBL est observée dans 10 à 30 % des cas lors de l’utilisation du laser femtoseconde et disparaît généralement spontanément en quelques heures à quelques jours après l’opération. Cependant, une OBL étendue peut interférer avec le suivi oculaire du laser excimer et réduire la précision de l’irradiation. Si elle est détectée pendant l’opération, on attend souvent sa résorption. L’OBL elle-même n’est pas considérée comme provoquant une inflammation, mais lorsque l’OBL et la DLK sont observées simultanément, l’éclairage rétrograde est particulièrement utile pour évaluer la progression de la DLK.
La DLK après SMILE survient dans l’interface sous le capot (équivalent du volet), mais les mêmes principes pathologiques et thérapeutiques que pour le LASIK s’appliquent 3). Cependant, comme les instruments sont insérés par une petite incision de 2 à 3 mm, le lavage de l’interface est plus difficile qu’avec le LASIK. Selon les directives KLEx, un traitement stéroïdien approprié permet d’améliorer les lésions en une semaine et de faire disparaître les symptômes en environ trois semaines 3).
L’incidence de la DLK après SMILE (0,84 %) est similaire à celle après LASIK (0,1 à 1 %), ce qui suggère que la présence de l’interface volet/capot est un facteur déclencheur commun, plutôt que la technique elle-même. Bien que le SMILE n’entraîne pas de complications liées au volet (déplacement du volet, capot libre, etc.), une attention similaire est nécessaire dans la gestion de la DLK, et l’observation aux jours 1 à 5 postopératoires est particulièrement importante. Le lavage de l’interface pour une DLK de grade 3 à 4 après SMILE nécessite que le médecin traitant ait une expérience suffisante de la gestion postopératoire du SMILE3).
La DLK est une complication de la chirurgie réfractive dont le pronostic visuel peut être considérablement amélioré par un diagnostic précoce et un traitement approprié. La mise en place d’un calendrier d’observation postopératoire précoce minutieux et l’éducation du patient à consulter rapidement en cas d’aggravation des symptômes constituent la stratégie de gestion fondamentale et la plus importante pour prévenir les troubles visuels dus à la DLK.
Il est connu que l’incidence de la DLK peut être réduite par l’amélioration de l’environnement chirurgical. Plus précisément, le contrôle de la qualité des solutions de lavage (pureté de l’eau distillée, BSS, etc.), le changement de gants chirurgicaux (utilisation de gants sans talc), le renforcement du nettoyage par ultrasons des instruments et le maintien d’une pression positive dans la salle d’opération pour prévenir la contamination par les endotoxines sont considérés comme importants 6). La surveillance continue de l’incidence de la DLK au niveau de l’établissement est essentielle pour identifier les causes et élaborer des mesures.
Proposition d’une nouvelle classification des grades
Dans une revue des Archives brésiliennes d’ophtalmologie de 2022, une classification étendue complétant la classification existante des grades 1 à 4 a été proposée, incluant les concepts de réponse fibreuse (grade 5) et de forme sévère avec infiltration de la chambre antérieure (équivalent grade 6) 7). Cependant, à l’heure actuelle, le consensus international reste la classification des grades 1 à 4 comme standard.
Efficacité de l’administration prophylactique de stéroïdes
Certains rapports suggèrent que l’utilisation de stéroïdes topiques (prednisolone, etc.) avant ou pendant l’intervention pourrait réduire l’incidence de la DLK8). Cependant, chez les patients très sensibles aux stéroïdes, il existe un risque d’augmentation de la pression intraoculaire, nécessitant une évaluation individuelle des risques.
Vue d’ensemble de la DLK en tant que complication post-chirurgie réfractive
La DLK est l’une des principales complications post-chirurgie réfractive nécessitant un diagnostic et une décision thérapeutique. Dans la revue de Swanson et al.9), l’incidence, les facteurs de risque et les résultats thérapeutiques de la DLK, de l’épithélium ingrowth et des complications liées au flap après chirurgie réfractive ont été organisés, confirmant que la DLK est la complication la plus fréquente (0,1 à 1 % après LASIK). La revue de Phipps et al.10) a systématiquement organisé les preuves récentes sur la pathologie, la classification des grades, le diagnostic différentiel et le traitement de la DLK, soulignant que les grades 1 à 2 se rétablissent à plus de 90 % avec un traitement conservateur, et que pour les grades 3 à 4, un soulèvement précoce du flap et un lavage sont cruciaux pour le pronostic visuel.
Dans la revue des complications du flap par Moshirfar et al.11), il a été montré que la DLK survient à une fréquence similaire avec les microkératomes et les lasers femtoseconde, et il est discuté que la présence même de l’interface du flap est une condition nécessaire à la DLK. La possibilité que la formation de bulles opaques (OBL) spécifique au laser femtoseconde puisse déclencher la DLK est également examinée 11).
Apparition tardive du syndrome de liquide d’interface (IFS)
Venkataraman et al.12) ont rapporté une série de cas d’IFS tardif, y compris un cas survenu plus de 10 ans après LASIK, montrant que l’IFS peut survenir à tout moment après LASIK, et que la mesure de la pression intraoculaire au moment de l’apparition (mesure périphérique, utilisation d’un tonomètre à contour dynamique) et l’OCT du segment antérieur sont indispensables pour le diagnostic différentiel 12).
Personnalisation du laser femtoseconde et impact sur la DLK
Slade13) discute de l’impact de la personnalisation du volet (épaisseur du volet, angle de la charnière, angle de coupe latérale) par laser femtoseconde sur la sécurité du volet et le profil des complications, et montre qu’une conception appropriée du volet (épaisseur uniforme, largeur de charnière adéquate, angle de coupe latérale aigu) contribue à réduire le déplacement postopératoire du volet et l’incidence de la DLK13).
Risque de complications combinées d’ectasie et de DLK
Le système de score de risque d’ectasie de Randleman et al.14) a identifié cinq facteurs prédictifs de l’ectasie postopératoire : « anomalie de la forme cornéenne, faible RST, jeune âge, cornée fine, myopie élevée ». L’ectasie et la DLK sont des complications indépendantes, mais en cas de lyse stromale dans une DLK de grade 3 à 4, la fragilité structurelle de la cornée augmente, ce qui peut accroître le risque potentiel d’ectasie14).
Place du PPP de l’ectasie cornéenne et de la gestion de la DLK
Le PPP de l’ectasie cornéenne de l’AAO15) recommande la CXL (cross-linking cornéen) comme traitement de première intention pour la gestion de l’ectasie postopératoire, et indique que même dans les cas de lyse stromale progressive due à la DLK, l’indication de la CXL peut être envisagée. Cependant, l’indication de la CXL est limitée aux cas où la progression est confirmée, et la DLK seule ne constitue pas une indication pour la CXL15).
Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1560-1566.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, et al. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PISK) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101874.
Kymionis GD, Naoumidi TL, Aslanides IM, Pallikaris IG, Siganos CS. Diffuse lamellar keratitis after laser in situ keratomileusis with the IntraLase femtosecond laser. J Cataract Refract Surg. 2007;33(8):1471-1473.
Stulting RD, Randleman JB, Cowan LA, Thompson KP, Bradley EV, Lynn MJ. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis. Cornea. 2004;23(7):680-688.
Rosa DS, de Macedo ELS, Leal LA, et al. Diffuse lamellar keratitis after LASIK: literature review and proposed new grading. Arq Bras Oftalmol. 2022;85(2):198-204.
Swanson ME, Naidoo KS. Corneal complications following refractive surgery: a review. Cont Lens Anterior Eye. 2016;39(4):268-278.
Phipps MD, Nassiri N. Diffuse lamellar keratitis. StatPearls. 2023.
Moshirfar M, Anderson E, Hsu M, et al. LASIK flap complications. StatPearls. 2024.
Venkataraman P, Shroff A, Prabu S, Senthilkumar N. Behind the blur: Understanding interface fluid syndrome in post-LASIK patients. Indian J Ophthalmol. 2025.
Slade SG. The use of the femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(4):314-317.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
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