La kératite lamellaire diffuse (DLK) est une réaction inflammatoire diffuse non infectieuse survenant dans l’interface entre le volet et le lit stromal cornéen après LASIK. Elle se caractérise par de fins infiltrats granulaires blancs dispersés sous le volet, décrits comme du « sable du Sahara ».
La DLK est une complication postopératoire à surveiller après chirurgie au laser excimer et SMILE1). L’incidence globale après LASIK est rapportée entre 0,1 et 1 % 2). Même avec la création de volets au laser femtoseconde, la DLK survient à une fréquence constante, et une inflammation lamellaire similaire à la DLK est observée après SMILE. L’incidence globale de la DLK après SMILE est rapportée à 0,84 %, avec une répartition de 1,42 % pour le grade I (limité à la périphérie), 0,29 % pour le grade II (extension centrale), 0,08 % pour le grade III (confluent/focal) et 0,02 % pour le grade IV (sévère) 3).
La pathogénie est totalement différente de celle de la kératite infectieuse, et l’absence d’implication bactérienne est l’essence de cette maladie. En revanche, la distinction avec l’IFS (syndrome du liquide d’interface / PISK), une maladie inflammatoire d’apparence similaire, est le défi clinique le plus important car elle modifie complètement la stratégie thérapeutique.
QAprès quel type de chirurgie la DLK survient-elle ?
A
La DLK survient le plus souvent après une chirurgie LASIK, mais peut également survenir après une SMILE (extraction lenticulaire par petite incision). Que ce soit pour la chirurgie au laser excimer ou la SMILE, une attention particulière est nécessaire en tant que complication postopératoire. La PRK ne crée pas de volet, donc sa pathogénie diffère de la DLK typique sous le volet. Même après la généralisation du laser femtoseconde, l’incidence de la DLK n’est pas nulle ; une observation minutieuse entre 1 et 5 jours postopératoires et une intervention précoce sont essentielles pour un bon pronostic. En particulier, la détection précoce des grades 1 à 2 et l’instauration rapide d’un traitement par stéroïdes sont les plus importantes pour prévenir la progression vers les grades 3 à 4. Notez que la PRK comporte un risque de haze (opacité sous-épithéliale) postopératoire, et un traitement prophylactique à la mitomycine C peut être administré. Une explication individualisée aux patients, basée sur une connaissance approfondie des caractéristiques de la technique chirurgicale, est nécessaire.
Lin H-Y, Ho W-T. Diffuse lamellar keratitis as a rare complication of diamond burr superficial keratectomy for recurrent corneal erosion: a case report. BMC Ophthalmol. 2022;22:362. Figure 2. PMCID: PMC9450270. License: CC BY 4.0.
DLK de stade 3 diagnostiquée 2 jours après LASIK : microscopie à lampe à fente et photographie externe (A) œdème cornéen léger et hyperhémie ciliaire, (B–D) infiltrats blancs granulaires en « sable du Sahara » dans l’interface sous le volet s’étendant à la zone axiale, (E–F) régression des infiltrats après traitement par collyre stéroïdien. Correspond aux observations à la lampe à fente (infiltrats granulaires, classification par grade) traitées dans la section « Principaux symptômes et signes cliniques ».
Les symptômes subjectifs de la DLK dépendent de la sévérité (grade).
Grades 1 à 2 : légère photophobie et baisse de l’acuité visuelle. Peut être asymptomatique. L’acuité visuelle est généralement maintenue à 0,8 ou plus.
Grade 3 : baisse nette de l’acuité visuelle (0,5 à 0,7), douleur oculaire et photophobie. Vision trouble persistante.
Grade 4 : baisse sévère de l’acuité visuelle (moins de 0,5), forte douleur oculaire et photophobie. Vision trouble marquée due à la lyse stromale. En cas de progression rapide, le passage du grade 3 peut survenir en 24 heures.
La période d’apparition typique est de 1 à 5 jours après la chirurgie, et on pense que les médiateurs inflammatoires s’accumulent et se manifestent immédiatement après la création du volet. Cependant, des cas tardifs survenant plusieurs semaines à plusieurs mois après la chirurgie ont également été rapportés, et des récidives peuvent survenir lors de l’arrêt des collyres stéroïdiens.
L’observation en rétroéclairage (rétroillumination) à la lampe à fente fournit les signes les plus importants pour le diagnostic de la DLK. L’éclairage par l’arrière facilite la visualisation des infiltrats cellulaires sous le volet. Bien que la description « aspect de tempête de sable » puisse être difficile à comprendre intuitivement pour les débutants, l’expérience permet de reconnaître ce signe très caractéristique. Aux grades 1 à 2, les infiltrats granulaires sont principalement distribués en périphérie ; au grade 2 et au-delà, ils s’étendent vers le centre. L’appellation « Sables du Sahara » est une expression clinique qui décrit précisément la propagation des fins infiltrats granulaires blancs.
Signes à la lampe à fente
Infiltrats granulaires : fins infiltrats granulaires blancs à blanc-grisâtre dispersés sous le volet, d’aspect « sableux ».
Modification de la distribution : grade 1 prédominance périphérique. Grade 2 et plus : extension vers le centre.
Caractéristiques des limites : les lésions sont mal délimitées et tendent à s’étendre du bord du volet vers le centre.
Inflammation de la chambre antérieure : généralement légère ou absente. En cas d’inflammation sévère, privilégier le diagnostic différentiel avec une kératite infectieuse.
Signes à l'OCT du segment antérieur
Zones hyperréflectives : des zones hyperréflectives ponctuelles à linéaires sont observées à l’interface sous le volet.
Absence de décollement du volet : contrairement à l’IFS, il n’y a pas de décollement physique du volet ni d’accumulation de liquide (sauf au grade 4).
Surveillance de la fonte stromale : aux grades 3 à 4, l’OCT du segment antérieur permet d’évaluer l’évolution de la fonte du lit stromal.
Diagnostic différentiel avec l’IFS : dans l’IFS, on observe une couche liquidienne homogène (zone hyporeflective) sous le volet, alors que dans la DLK, les zones hyperréflectives ponctuelles prédominent.
Plusieurs facteurs déclenchants sont impliqués dans la survenue de la DLK. Tous passent par un mécanisme commun : l’enfermement de substances pro-inflammatoires dans l’espace clos sous le volet.
**Facteurs endogènes :
Poussières de découpe du stroma cornéen et fragments de collagène produits lors de la création du volet.
Cytokines inflammatoires dérivées des cellules épithéliales (IL-1, TNF-α, etc.) et produits de dégradation lipidique
Formation de plasma par laser femtoseconde et substances irritantes provenant de microbulles
Inclusion de tissu épithélial du limbe dans l’incision
Substances exogènes telles que le talc des gants ou l’huile de silicone
Lésions épithéliales cornéennes dues aux conservateurs des collyres préopératoires (chlorure de benzalkonium, etc.)
Résidus de produits chimiques utilisés pour la stérilisation (glutaraldéhyde, peroxyde d’hydrogène, etc.)
Impuretés dans les solutions de lavage oculaire ou BSS (contamination par endotoxines, etc.)
Facteurs environnementaux et liés à l’établissement :
Les épidémies de DLK (série de cas rapprochés dans un même établissement) suggèrent souvent une contamination dans la salle d’opération (composés organiques volatils, endotoxines, etc.)6). Il est important de surveiller le taux d’incidence de DLK dans l’ensemble de l’établissement pour identifier la cause et prendre des mesures correctives. Des associations avec des lots spécifiques de détergents, de solutions de stérilisation ou de collyres ont été rapportées.
Les inflammations infectieuses (bactéries, champignons, Acanthamoeba) sont exclues par définition de la DLK, mais une infection peut déclencher une réaction de type DLK.
Facteurs influençant l’incidence :
Dispositif : Aucune différence significative d’incidence entre le laser femtoseconde et le microkératome2)
Expérience du chirurgien : Tendance à une incidence plus élevée au début de la courbe d’apprentissage
Collyres préopératoires : L’utilisation de préparations sans BAK pourrait réduire l’inflammation de la surface oculaire et diminuer le risque de DLK
Facteurs liés au patient : la diathèse atopique et l’inflammation de la surface oculaire préopératoire augmentent le risque de survenue.
Les deux diagnostics différentiels les plus importants pour le DLK sont les suivants :
Diagnostic différentiel avec l’IFS (syndrome du liquide d’interface / PISK) :
L’IFS est une accumulation de liquide sous le volet due à une élévation de la pression intraoculaire induite par les stéroïdes, sans cellules inflammatoires, l’élévation de la pression intraoculaire étant l’essence. Si le DLK est diagnostiqué à tort comme IFS et que l’administration de stéroïdes est poursuivie, la pression intraoculaire augmente encore et l’IFS s’aggrave4). D’autre part, si l’IFS est diagnostiqué à tort comme DLK et que les stéroïdes sont évités, le DLK progresse et conduit à une fonte du stroma cornéen.
Couche liquidienne homogène hyporeflective (décollement du volet)
Réponse aux stéroïdes
Efficace (Grade 1 à 2)
Aggravation
Traitement
Augmentation des gouttes de stéroïdes
Arrêt des stéroïdes + hypotenseurs oculaires
Diagnostic différentiel avec la kératite infectieuse :
La kératite infectieuse (bactérienne, fongique, à Acanthamoeba) s’accompagne souvent d’une inflammation de la chambre antérieure. Dans les kératites parenchymateuses dues à des bactéries virulentes ou à des champignons, un dépôt de fibrine dans la chambre antérieure peut être observé. Dans les kératites non infectieuses (y compris la DLK), l’inflammation de la chambre antérieure est généralement légère. En cas d’infiltration localisée intense, d’hyperhémie ou de sécrétions importantes, une infection doit être suspectée.
L’examen à la lampe à fente le lendemain de l’intervention est la base ; pour la gestion de la DLK, la fréquence des observations est ajustée en fonction de la sévérité1).
Jour 1 postopératoire (lendemain) : Examiner l’interface à la lampe à fente pour déterminer la présence et le grade de la DLK. En cas de grade 1 à 2, débuter ou augmenter les collyres de corticoïdes et programmer une consultation de contrôle le lendemain.
Jours 2 à 5 postopératoires (cas suspects de DLK) : Après le début des collyres de corticoïdes, effectuer des consultations quotidiennes ou tous les deux jours pour vérifier l’évolution du grade. En cas de progression du grade 2 à 3, réaliser immédiatement un soulèvement et un lavage du volet.
Jour 7 postopératoire : Confirmer l’amélioration de la DLK ; si le grade est inférieur ou égal à 1, commencer une réduction progressive des collyres de corticoïdes.
À partir du jour 14 postopératoire : Poursuivre la surveillance de la pression intraoculaire pendant la réduction des collyres de corticoïdes, en se préparant à une éventuelle transition vers l’IFS.
La plupart des DLK de grade 1 à 2 disparaissent complètement dans les deux semaines suivant la chirurgie, mais pour les grades 3 à 4, une lyse stromale peut entraîner un astigmatisme irrégulier permanent, donc un suivi par analyse topographique cornéenne de 3 à 6 mois après la fin du traitement est recommandé 9).
QComment distinguer la DLK du syndrome de liquide interlamellaire (IFS) ?
A
Le point le plus important pour différencier la DLK du syndrome de liquide interlamellaire (IFS) est la pression intraoculaire. Dans l’IFS, la pression intraoculaire augmente, mais la mesure centrale au tonomètre à aplanation de Goldmann peut donner des valeurs faussement basses en raison de l’effet coussin liquidien ; il est donc recommandé de mesurer en périphérie ou avec un tonomètre dynamique à contour. En OCT du segment antérieur, la DLK se caractérise par des zones ponctuelles de haute réflectivité, tandis que l’IFS présente une couche liquidienne homogène de faible réflectivité soulevant le volet. La DLK survient précocement (1 à 5 jours) avec douleur et infiltrats granulaires blancs, alors que l’IFS se manifeste principalement par une vision trouble et une hypertension oculaire, sans cellules inflammatoires. Les traitements étant totalement opposés (DLK : augmentation des stéroïdes ; IFS : arrêt des stéroïdes et baisse de la pression oculaire), un diagnostic erroné peut avoir des conséquences graves.
L’instillation fréquente de collyres stéroïdiens est le traitement de première intention.
Prednisolone à 1% (Prednisolone collyre, etc.) : instillation toutes les 1 à 2 heures. Évaluation de l’efficacité dans les 24 heures. Un collyre antibiotique (fluoroquinolone, etc.) est souvent prescrit simultanément.
Fluorométholone à 0,1-0,5% : risque d’hypertonie oculaire plus faible que la prednisolone, mais effet moins puissant ; en cas de progression du grade 2, il est recommandé de passer à la prednisolone à 1%.
Pour le grade I après SMILE, un traitement standard par fluorométholone 6 à 8 fois/jour est utilisé 3).
Consultation de contrôle obligatoire le lendemain pour vérifier l’amélioration du grade. En l’absence d’amélioration pour le grade 2, envisager un soulèvement du volet le jour suivant.
Pendant le traitement par collyre stéroïdien, mesurer régulièrement la pression intraoculaire pour surveiller une éventuelle transition vers l’IFS. Chez les répondeurs aux stéroïdes, la pression peut augmenter rapidement ; une nouvelle mesure de la pression intraoculaire 3 à 5 jours après le début du traitement est recommandée.
Pour le grade 2, en plus du tonomètre à aplanation de Goldmann, la mesure périphérique de la pression intraoculaire avec un Tono-Pen ou similaire est utile pour éviter les valeurs faussement basses 4).
Tout en poursuivant les instillations de collyres stéroïdiens, envisager fortement un soulèvement du volet avec lavage au sérum physiologique.
Soulèvement du volet (réouverture) : Soulever délicatement le volet à l’aide d’une spatule spéciale. Si des adhérences persistent au bord du volet, les disséquer de manière mousse pour exposer l’interface.
Lavage avec BSS (solution saline équilibrée) : Laver soigneusement l’interface avec une seringue de 30 mL de BSS pour éliminer physiquement les cellules inflammatoires, les débris et les médiateurs inflammatoires comme les MMP.
Repositionnement du volet : Après le lavage, repositionner précisément le volet, vérifier la présence de bulles d’air et l’uniformité de l’interface, puis fermer les yeux.
Renforcement des corticostéroïdes postopératoires en collyre : Après le soulèvement du volet, poursuivre l’administration fréquente de prednisolone à 1% toutes les 1 à 2 heures et réévaluer le lendemain.
Gestion par pansement oculaire : Après le soulèvement du volet, envisager l’utilisation d’une lentille de contact thérapeutique (LCT) pour aider à la refixation du volet.
Pour le grade III du SMILE, en plus des corticostéroïdes à haute dose, un lavage interlamellaire doit être envisagé 3). Le lavage interlamellaire après SMILE étant plus difficile d’accès qu’après LASIK, il doit être réalisé par un chirurgien expérimenté.
Un soulèvement et un lavage d’urgence du volet sont indispensables.
Certains établissements pratiquent une injection de dexaméthasone à 0,1% dans l’interface en plus du lavage au BSS (preuves limitées).
Envisager une corticothérapie systémique (prednisolone orale 0,5 à 1 mg/kg/jour) à court terme. Limiter la durée d’utilisation à 1 à 2 semaines avec une diminution progressive pour gérer les effets secondaires.
Pour le grade IV du SMILE, un lavage interlamellaire aux corticostéroïdes est indispensable, et des corticostéroïdes systémiques doivent être ajoutés 3).
Au grade 4, la fonte stromale étant souvent déjà avancée, surveiller régulièrement l’interface et le degré de fonte stromale par OCT du segment antérieur après le soulèvement et le lavage du volet, et confirmer l’absence de progression de la fonte résiduelle.
Si la fonte atteint les couches profondes ou centrales, informer le patient des options futures de greffe de cornée (PTK, kératoplastie, greffe de cornée).
En cas de progression vers un grade ≥2, envisager un soulèvement du volet
2
Idem, avec augmentation de la dose. Confirmation lors de la consultation le lendemain
Le lendemain
Si aucune amélioration, soulèvement du volet le lendemain
3
Collyre stéroïdien + soulèvement du volet et lavage
Le jour même au lendemain
Soulèvement du volet en principe
4
Soulèvement du volet en urgence et lavage (envisager des stéroïdes systémiques)
Urgence le jour même
Intervention immédiate
QQue faire si un DLK est diagnostiqué ?
A
Le traitement du DLK varie selon le grade. Pour les grades 1 à 2, on utilise des gouttes de prednisolone à 1% toutes les 1 à 2 heures. La plupart des cas s’améliorent en 1 à 2 semaines avec ce traitement. Pour le grade 3, en plus des gouttes, un soulèvement du volet (réouverture du volet) et un lavage avec une solution saline peuvent être nécessaires. Le grade 4 (lyse stromale) nécessite un soulèvement et un lavage d’urgence du volet, et des stéroïdes systémiques peuvent être envisagés. N’interrompez pas les gouttes sans avis médical ; si vous ressentez une baisse de vision ou une photophobie sévère après l’opération, contactez immédiatement votre médecin.
Le DLK est une réaction inflammatoire non infectieuse dominée par les polynucléaires neutrophiles. Lorsque des débris de coupe, des particules provenant des instruments chirurgicaux ou des substances irritantes d’origine biologique sont piégés dans l’espace fermé de l’interface cornéenne lors de la création du volet, des cytokines (IL-1β, IL-6, TNF-α, etc.) et des chimiokines (IL-8, MCP-1, etc.) sont produites localement, entraînant l’accumulation de neutrophiles. Contrairement à l’inflammation infectieuse, cette réaction ne s’accompagne pas de prolifération bactérienne ou fongique.
Étant donné que le volet ne se réadhère pas complètement après l’opération, l’interface fonctionne comme un espace semi-fermé. Cette caractéristique structurelle, qui « emprisonne » les cellules inflammatoires et les médiateurs, limite la localisation du DLK sous le volet.
Comme la lumière de l’interface du volet a peu de contact avec le stroma cornéen normal, on pense que la voie principale de recrutement des neutrophiles passe par le réseau vasculaire du limbe et les cellules résidentes du stroma (kératocytes, cellules de Langerhans). La vitesse de progression de l’inflammation (du grade 1 au grade 4) varie considérablement selon les individus ; dans certains cas, elle peut évoluer rapidement jusqu’au grade 4 en 1 à 2 jours après l’opération. C’est pourquoi une observation minutieuse pendant les premiers jours postopératoires est absolument essentielle pour la gestion du DLK.
Mécanisme de la lyse stromale cornéenne (kératolyse)
Dans le DLK sévère (grade 4), les enzymes de dégradation de la matrice dérivées des neutrophiles (métalloprotéinases matricielles MMP-8, MMP-9, etc.) sont libérées en grande quantité, dégradant les fibres de collagène et provoquant une lyse du stroma cornéen. Si la lyse atteint le centre, elle peut entraîner une perte de vision permanente et un astigmatisme irrégulier. L’intervention précoce (soulèvement et lavage du volet) pour éliminer physiquement les neutrophiles producteurs de MMP est cruciale pour empêcher la progression de la lyse.
Sur le plan pathologique, le DLK se caractérise par une accumulation interlamellaire de polynucléaires neutrophiles inflammatoires et de cellules mononucléées, tandis que l’IFS ne présente pas de cellules inflammatoires mais seulement un œdème stromal4). Cette différence pathologique est la base fondamentale qui distingue les stratégies thérapeutiques des deux maladies.
La création du volet par laser femtoseconde a amélioré la précision du volet par rapport au microkératome, mais la formation de bulles opaques (OBL) due à l’irradiation laser peut provoquer une réaction interfaciale transitoire. La formation de plasma et les microbulles dues à la photodisruption peuvent déclencher une réaction inflammatoire locale 5). Bien qu’une augmentation de la DLK spécifique au laser femtoseconde n’ait pas été démontrée, la distinction entre l’inflammation liée à l’OBL et la DLK est considérée comme importante.
L’OBL est observée dans 10 à 30 % des cas lors de l’utilisation du laser femtoseconde et disparaît généralement spontanément en quelques heures à quelques jours après l’opération. Cependant, une OBL étendue peut interférer avec le suivi oculaire du laser excimer et réduire la précision de l’irradiation. Si elle est confirmée pendant l’opération, on attend souvent sa résorption. L’OBL elle-même n’est pas considérée comme provoquant une inflammation, mais lorsque l’OBL et la DLK sont observées simultanément, l’éclairage rétrograde est particulièrement utile pour évaluer la progression de la DLK.
La DLK après SMILE survient dans l’interface sous le capuchon (équivalent du volet), mais les mêmes principes pathologiques et thérapeutiques que pour le LASIK s’appliquent 3). Cependant, comme les instruments sont insérés par une petite incision de 2 à 3 mm, le lavage de l’interface est plus difficile qu’avec le LASIK. Un traitement stéroïdien approprié permet d’améliorer les lésions en une semaine chez la plupart des patients, et les symptômes disparaissent en environ trois semaines 3).
L’incidence de la DLK après SMILE (0,84 %) est globalement similaire à celle après LASIK (0,1 à 1 %), et la présence de l’interface volet/capuchon est considérée comme un facteur déclenchant commun, indépendamment de la technique chirurgicale. Bien que les complications liées au volet (déplacement du volet, volet libre, etc.) ne surviennent pas avec le SMILE, une attention similaire est nécessaire dans la gestion de la DLK, et l’observation aux jours 1 à 5 postopératoires est particulièrement importante. Le lavage de l’interface pour une DLK de grade 3 à 4 après SMILE nécessite que le médecin traitant ait une expérience suffisante de la gestion postopératoire du SMILE3).
La DLK est une complication de la chirurgie réfractive dont le pronostic visuel peut être considérablement amélioré par un diagnostic précoce et un traitement approprié. Mettre en place un calendrier d’observation postopératoire précoce minutieux et informer suffisamment le patient de consulter rapidement en cas d’aggravation des symptômes constituent la stratégie de gestion fondamentale et la plus importante pour prévenir les troubles visuels dus à la DLK.
Il est connu que l’incidence de la DLK peut être réduite par l’amélioration de l’environnement chirurgical. Plus précisément, le contrôle de la qualité des solutions de lavage (pureté de l’eau distillée, BSS, etc.), le changement de gants chirurgicaux (utilisation de gants sans talc), le renforcement du nettoyage par ultrasons des instruments et le maintien d’une pression positive dans la salle d’opération pour prévenir la contamination par les endotoxines sont considérés comme importants 6). La surveillance continue de l’incidence de la DLK au niveau de l’établissement est essentielle pour identifier les causes et élaborer des mesures.
Proposition d’une nouvelle classification des grades
Dans une revue des Archives brésiliennes d’ophtalmologie de 2022, une classification étendue complétant la classification existante de Grade 1 à 4 a été proposée, incluant les concepts de réponse fibreuse (Grade 5) et de forme sévère avec infiltration de la chambre antérieure (équivalent Grade 6)7). Cependant, à l’heure actuelle, le consensus international reste la classification standard de Grade 1 à 4.
Efficacité de l’administration prophylactique de stéroïdes
Certains rapports indiquent que l’utilisation de stéroïdes topiques (prednisolone, etc.) avant ou pendant l’intervention pourrait réduire l’incidence de la DLK8). Cependant, chez les patients très sensibles aux stéroïdes, il existe un risque d’augmentation de la pression intraoculaire, nécessitant une évaluation individuelle des risques.
Vue d’ensemble de la DLK en tant que complication post-chirurgie réfractive
La DLK est une maladie représentative parmi les complications post-chirurgie réfractive nécessitant un diagnostic et une décision thérapeutique. Dans la revue de Swanson et al.9), l’incidence, les facteurs de risque et les résultats thérapeutiques de la DLK, de l’épithélium ingrowth et des complications liées au flap après chirurgie réfractive ont été organisés, confirmant que la DLK est la complication la plus fréquente (0,1 à 1 % après LASIK). La revue de Phipps et al.10) a systématiquement organisé les preuves récentes concernant la pathologie, la classification par grade, le diagnostic différentiel et le traitement de la DLK, soulignant que les grades 1 à 2 se rétablissent à plus de 90 % avec un traitement conservateur, tandis que pour les grades 3 à 4, un soulèvement précoce du flap et un lavage sont cruciaux pour le pronostic visuel.
Dans une revue des complications du flap par Moshirfar et al.11), il a été montré que la DLK survient à une fréquence similaire avec les microkératomes et les lasers femtoseconde, et il est discuté que la présence même de l’interface du flap est une condition nécessaire à la DLK. La possibilité que la formation de bulles opaques (OBL) spécifique au laser femtoseconde soit un facteur déclenchant de la DLK a également été examinée11).
Apparition tardive du syndrome de liquide d’interface (IFS)
Venkataraman et al.12) ont rapporté une série de cas d’IFS tardif, y compris des cas survenus plus de 10 ans après le LASIK, montrant que l’IFS peut survenir à tout moment après le LASIK, et que la mesure de la pression intraoculaire au moment de l’apparition (utilisation de la tonométrie périphérique ou du tonomètre dynamique à contour) et l’OCT du segment antérieur sont indispensables pour le diagnostic différentiel12).
Personnalisation du laser femtoseconde et impact sur la DLK
Slade13) discute de l’impact de la personnalisation du volet (épaisseur du volet, angle de la charnière, angle de coupe latérale) par laser femtoseconde sur la sécurité du volet et le profil des complications, et montre qu’une conception appropriée du volet (épaisseur uniforme, largeur de charnière adéquate, coupe latérale à angle aigu) contribue à réduire le déplacement postopératoire du volet et l’incidence de la DLK13).
Le système de score de risque d’ectasie de Randleman et al.14) a identifié cinq facteurs prédictifs de développement d’ectasie postopératoire : « anomalie de la forme cornéenne, faible épaisseur cornéenne résiduelle, jeune âge, cornée fine, myopie élevée ». Bien que l’ectasie et la DLK soient des complications indépendantes, la survenue d’une lyse stromale dans les DLK de grade 3 à 4 peut augmenter la fragilité structurelle de la cornée et potentiellement accroître le risque d’ectasie sous-jacent14).
Place de la PPP de l’ectasie cornéenne et de la gestion de la DLK
La PPP de l’ectasie cornéenne de l’AAO15) recommande la CXL (cross-linking cornéen) comme traitement de première intention pour la gestion de l’ectasie postopératoire, et indique que la CXL peut être envisagée même dans les cas de lyse stromale avancée due à la DLK. Cependant, l’indication de la CXL est limitée aux cas où une progression est confirmée ; la DLK seule ne constitue pas une indication pour la CXL15).
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