التهاب القرنية المنتشر بين الطبقات (diffuse lamellar keratitis: DLK) هو تفاعل التهابي غير معدي يحدث في الواجهة بين السديلة وسرير القرنية (بين الطبقات) بعد جراحة LASIK. يتميز بوجود ارتشاح حبيبي أبيض دقيق يشبه “رمال الصحراء” منتشر تحت السديلة.
في إرشادات جراحة تصحيح الانكسار (الطبعة الثامنة)، تم ذكر DLK كمضاعفات بعد العملية لكل من جراحة الليزر الإكسيمري وSMILE، ويتطلب التعامل المناسب1). يُبلغ عن معدل حدوث DLK في LASIK بحوالي 0.1-1%2). حتى بعد أن أصبح إنشاء السديلة بليزر الفيمتو ثانية هو السائد، لا يزال DLK يحدث بمعدل معين، كما لوحظ التهاب بين الطبقات يشبه DLK بعد SMILE. في إرشادات KLEx (استخراج العدسة القرنية بشق صغير)، يُبلغ عن معدل حدوث DLK الكلي بعد SMILE بنسبة 0.84%، موزعة كالتالي: الدرجة I (محدودة في المحيط) 1.42%، الدرجة II (تمتد إلى المركز) 0.29%، الدرجة III (ملتحمة/بؤرية) 0.08%، الدرجة IV (شديدة) 0.02%3).
يختلف التهاب القرنية المنتشر بين الطبقات (DLK) تمامًا عن التهاب القرنية المعدي، حيث لا توجد بكتيريا في هذا المرض. ومع ذلك، فإن التمييز بينه وبين متلازمة سائل الواجهة (IFS/PISK)، وهو مرض التهابي مشابه في المظهر، هو أهم تحدٍ سريري لأن خطة العلاج تتغير 180 درجة.
يحدث DLK غالبًا بعد جراحة LASIK، ولكنه قد يحدث أيضًا بعد SMILE (استخراج العدسة بشق صغير). في إرشادات جراحة تصحيح البصر (الطبعة الثامنة)، يُذكر DLK كمضاعفات بعد كل من جراحة الليزر الإكسيمري و SMILE. لا يحدث DLK بعد PRK لأنه لا يتم إنشاء رفرف. حتى بعد انتشار ليزر الفيمتو ثانية، لم يختفِ DLK تمامًا، والمراقبة الدقيقة في الأيام 1-5 بعد الجراحة والتدخل المبكر هما مفتاح النتائج الجيدة. الكشف المبكر عن الدرجات 1-2 والبدء السريع في العلاج بالستيرويدات هما الأكثر أهمية لمنع التقدم إلى الدرجات 3-4. على الرغم من أن PRK لا يسبب DLK لأنه لا يتم إنشاء رفرف، إلا أنه يحمل خطر حدوث عتامة تحت الظهارية (haze) بعد الجراحة، وقد يتم استخدام العلاج الوقائي بالميتوميسين C. يجب شرح ذلك للمرضى بشكل فردي مع فهم خصائص كل إجراء.
تعتمد الأعراض الذاتية لـ DLK على شدة الحالة (الدرجة).
عادة ما يحدث DLK في الأيام 1-5 بعد الجراحة، ويُعتقد أن الوسطاء الالتهابيين يتراكمون مباشرة بعد إنشاء الرفرف. ومع ذلك، تم الإبلاغ عن حالات متأخرة بعد عدة أسابيع إلى أشهر من الجراحة، وقد تنتكس بعض الحالات عند إيقاف قطرات الستيرويد.
يوفر فحص الإضاءة الخلفية (retroillumination) باستخدام المصباح الشقي (slit lamp) أهم النتائج لتشخيص التهاب القرنية المنتشر تحت الطبقة (DLK). عند الفحص بالإضاءة الخلفية، يضيء الضوء من الخلف، مما يسهل رؤية التسلل الخلوي تحت السديلة. قد يكون وصف “مظهر العاصفة الرملية” غير بديهي للمبتدئين، لكن مع الخبرة يصبح علامة مميزة جدًا. في الدرجة 1-2، يتوزع التسلل الحبيبي بشكل رئيسي في المحيط، وفي الدرجة 2 وما فوق، يتقدم التسلل نحو المركز. يُستخدم مصطلح “رمال الصحراء” (Sands of Sahara) كتعبير سريري دقيق يصف انتشار التسلل الحبيبي الأبيض الدقيق.
نتائج المصباح الشقي
تسلل حبيبي: تسلل حبيبي دقيق أبيض إلى رمادي-أبيض تحت السديلة، يظهر بشكل متناثر. مظهر يشبه “الرمال”.
تغير التوزع: الدرجة 1: يغلب على المحيط. الدرجة 2 وما فوق: يتقدم نحو المركز.
خصائص الحدود: الآفات غير محددة المعالم، وتميل إلى الانتشار من حافة السديلة نحو المركز.
التهاب الغرفة الأمامية: عادة ما يكون خفيفًا أو غائبًا. إذا كان التهاب الغرفة الأمامية شديدًا، يجب إعطاء الأولوية لاستبعاد التهاب القرنية المعدي.
نتائج التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (OCT)
مناطق عالية الكثافة: تظهر مناطق عالية الكثافة نقطية إلى خطية في الواجهة تحت السديلة.
لا انفصال للسديلة: على عكس متلازمة السديلة المنفصلة (IFS)، لا يوجد انفصال فيزيائي للسديلة أو تراكم للسوائل (باستثناء الدرجة 4).
مراقبة الذوبان اللحمي: في الدرجة 3-4، يمكن استخدام التصوير المقطعي للقطعة الأمامية لتقييم حالة ذوبان السرير اللحمي بمرور الوقت.
التفريق عن متلازمة السديلة المنفصلة (IFS): في IFS، تظهر طبقة سائلة متجانسة (منطقة منخفضة الكثافة) تحت السديلة، بينما في DLK، تسود مناطق عالية الكثافة نقطية.
تتضمن نشأة DLK عدة عوامل محفزة. جميعها تشترك في آلية واحدة: “احتجاز مواد محفزة للالتهاب في الفراغ المغلق تحت السديلة”.
العوامل الداخلية:
العوامل الخارجية المسببة:
العوامل البيئية والمرافقية: غالبًا ما يشير حدوث مجموعة من حالات DLK (ظهور متعدد ومكثف في فترة قصيرة داخل المنشأة) إلى وجود ملوثات في غرفة العمليات (مثل المركبات العضوية المتطايرة والذيفان الداخلي)6). من المهم مراقبة معدل حدوث DLK في المنشأة بأكملها لتحديد السبب واتخاذ إجراءات تحسين البيئة. تم الإبلاغ عن ارتباط مع دفعات محددة من المنظفات والمحاليل المعقمة وقطرات العين.
يتم استبعاد الالتهابات المعدية (البكتيرية والفطرية والأكانثاميبا) من تعريف DLK، لكن العدوى قد تحفز تفاعلًا يشبه DLK.
العوامل المؤثرة على معدل الحدوث:
يتم تقييم شدة DLK بأربع درجات من 1 إلى 4. يرتبط هذا التصنيف ارتباطًا مباشرًا بتحديد خطة العلاج2).
| الدرجة | نتائج المصباح الشقي | التأثير على الرؤية | خطة العلاج |
|---|---|---|---|
| الدرجة 1 | ارتشاح حبيبي أبيض في المحيط فقط (المركز طبيعي) | تقريبًا لا تأثير | قطرات الستيرويد المتكررة والمتابعة |
| الدرجة 2 | توسع الارتشاح نحو المركز بما في ذلك منطقة الحدقة | انخفاض طفيف في الرؤية | زيادة قطرات الستيرويد وإعادة الفحص في اليوم التالي |
| الدرجة 3 | ارتشاح شديد يصل إلى المركز وعلامات مبكرة لتحلل السدى | انخفاض معتدل في حدة البصر | قطرات الستيرويد + النظر بقوة في رفع السديلة والغسيل |
| الدرجة 4 | تحلل السدى المركزي (انحلال القرنية) وتشكل الندبات | انخفاض ملحوظ في حدة البصر | رفع السديلة والغسيل الطارئ (النظر في إعطاء الستيرويد جهازيًا) |
أهم تشخيصين تفريقيين في تشخيص DLK هما:
التفريق بين متلازمة سائل الواجهة (IFS/PISK):
IFS هو تراكم سائل تحت السديلة ناتج عن ارتفاع ضغط العين الناجم عن الستيرويد، ولا يصاحبه خلايا التهابية، وارتفاع ضغط العين هو الجوهر. إذا تم تشخيص DLK خطأً على أنه IFS واستمر إعطاء الستيرويد، سيرتفع ضغط العين أكثر ويتفاقم IFS4). من ناحية أخرى، إذا تم تشخيص IFS خطأً على أنه DLK وتم تقليل الستيرويد، سيتقدم DLK ويؤدي إلى تحلل سدى القرنية.
| نقطة التفريق | DLK | IFS (PISK) |
|---|---|---|
| وقت الظهور | 1-5 أيام بعد الجراحة | عدة أيام إلى عدة أشهر بعد الجراحة (قد يتأخر) |
| الخلايا الالتهابية | تسلل متعدد النوى موجود | لا توجد خلايا التهابية (وذمة فقط) |
| ضغط العين | طبيعي | مرتفع (قياس غولدمان يعطي قراءة منخفضة خاطئة) |
| التصوير المقطعي للجزء الأمامي | مناطق عالية الكثافة نقطية | طبقة سائلة منخفضة الكثافة متجانسة (انفصال السديلة) |
| الاستجابة للستيرويدات | فعال (الدرجة 1-2) | تتفاقم |
| العلاج | زيادة قطرات الستيرويد | إيقاف الستيرويد + أدوية خفض ضغط العين |
التفريق بين التهاب القرنية المعدي:
التهاب القرنية المعدي (البكتيري، الفطري، الأكانثاميبا) غالبًا ما يصاحبه التهاب في الغرفة الأمامية. في حالات التهاب الحمة الناتج عن البكتيريا شديدة الضراوة أو الفطريات، قد يظهر ترسب الفيبرين في الغرفة الأمامية. في التهاب القرنية غير المعدي (بما في ذلك DLK)، يكون التهاب الغرفة الأمامية عادةً خفيفًا. إذا كان هناك ارتشاح موضعي مكثف، احمرار، وإفرازات قوية، يُشتبه في وجود عدوى.
| الفحص | الهدف | النتائج في DLK |
|---|---|---|
| المصباح الشقي (الإضاءة الخلفية) | تقييم الارتشاح الحبيبي | ارتشاح أبيض نقطي تحت السديلة |
| التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (OCT) | التفريق بين السائل تحت السديلة والخلايا الالتهابية | مناطق عالية الكثافة نقطية (IFS عبارة عن طبقة سائلة متجانسة) |
| قياس ضغط العين | استبعاد متلازمة الخلايا الالتهابية المنتشرة (IFS) | طبيعي (مرتفع في IFS) |
| زرع القرنية ومسحة | استبعاد التهاب القرنية المعدي | سلبي |
| تحليل تضاريس القرنية | تقييم اللابؤرية غير المنتظمة الناتجة عن الذوبان اللحمي | نمط غير منتظم في الحالات المتقدمة |
تتطلب إرشادات جراحة تصحيح البصر الانكساري (الطبعة الثامنة) 1) فحص المصباح الشقي في اليوم التالي للجراحة، ولكن في إدارة DLK، يوصى بتكرار المتابعة التالي:
تختفي معظم حالات DLK من الدرجة 1-2 تمامًا في غضون أسبوعين بعد الجراحة، ولكن في الدرجة 3-4، قد يبقى اللابؤرية غير المنتظمة الدائمة بسبب التحلل اللحمي، لذلك يُوصى بمتابعة تحليل شكل القرنية لمدة 3-6 أشهر بعد اكتمال العلاج 9).
أهم نقطة في التمييز بين DLK ومتلازمة سائل الواجهة (IFS) هي “ضغط العين”. في IFS، يرتفع ضغط العين، ولكن القياس المركزي بمقياس ضغط العين المسطح لغولدمان قد يعطي قراءة منخفضة كاذبة بسبب تأثير وسادة السائل، لذلك يُوصى بالقياس المحيطي أو باستخدام مقياس ضغط العين الديناميكي الكنتوري. في التصوير المقطعي للقطعة الأمامية، يتميز DLK بمناطق عالية الكثافة نقطية، بينما يتميز IFS بطبقة سائلة منخفضة الكثافة موحدة ترفع السديلة. يظهر DLK مبكرًا (1-5 أيام) بعد الجراحة بألم وارتشاح حبيبي أبيض، بينما IFS يتميز بضبابية الرؤية وارتفاع ضغط العين دون خلايا التهابية. نظرًا لأن العلاج معاكس تمامًا (DLK → زيادة الستيرويدات، IFS → إيقاف الستيرويدات + خفض ضغط العين)، فإن التشخيص الخاطئ يؤدي إلى عواقب وخيمة.
يُحدد العلاج وفقًا لتصنيف الدرجة.
العلاج الأول هو التقطير المتكرر للستيرويدات الموضعية.
مع الاستمرار في الستيرويدات الموضعية، يُنظر بقوة في رفع السديلة وغسلها بمحلول ملحي.
في SMILE من الدرجة الثالثة، بالإضافة إلى الستيرويدات عالية الجرعة، يُنظر في الغسل بين الطبقات 3). نظرًا لأن الوصول إلى الغسل بين الطبقات بعد SMILE أصعب منه بعد LASIK، يجب أن يقوم به جراح ذو خبرة كافية.
رفع السديلة الطارئ والغسل إلزاميان.
| الدرجة | الإجراء الأولي | فترة إعادة الفحص | عتبة التدخل |
|---|---|---|---|
| 1 | بريدنيزولون 1% قطرة للعين كل 1-2 ساعة | اليوم التالي إلى بعد يومين | إذا تقدم إلى الدرجة 2 أو أعلى، يُنظر في رفع السديلة |
| 2 | نفس الجرعة السابقة مع زيادة. تأكيد في اليوم التالي | اليوم التالي | إذا لم يتحسن، رفع السديلة في اليوم التالي |
| 3 | قطرات عين ستيرويدية + رفع السديلة وغسل | نفس اليوم إلى اليوم التالي | من حيث المبدأ، يتم رفع السديلة |
| 4 | رفع السديلة الطارئ وغسل (النظر في الستيرويدات الجهازية) | طارئ في نفس اليوم | تدخل فوري |
يختلف علاج DLK حسب الدرجة. في الدرجة 1-2، يتم العلاج بقطرات بريدنيزولون 1% كل 1-2 ساعة. تتحسن معظم الحالات خلال 1-2 أسبوع بهذا العلاج. في الدرجة 3، قد تكون هناك حاجة لرفع السديلة وغسلها بمحلول ملحي بالإضافة إلى القطرات. في الدرجة 4 (انحلال السدى)، يلزم رفع السديلة وغسلها بشكل عاجل، وقد يتم النظر في استخدام الستيرويدات الجهازية. لا تتوقف عن استخدام القطرات بنفسك، وإذا شعرت بانخفاض الرؤية أو رهاب الضوء الشديد بعد الجراحة، فاتصل بطبيبك المعالج فورًا.
DLK هو تفاعل التهابي غير معدي يغلب عليه العدلات (الخلايا المتعددة النوى). عندما تُحتجز جزيئات الحطام الناتجة عن إنشاء السديلة، والجسيمات الدقيقة من الأدوات الجراحية، والمواد المحفزة ذات المنشأ الحيوي في الفراغ المغلق لواجهة القرنية، يتم إنتاج السيتوكينات (IL-1β، IL-6، TNF-α، إلخ) والكيموكينات (IL-8، MCP-1، إلخ) موضعيًا، مما يؤدي إلى تراكم العدلات. يختلف هذا التفاعل الالتهابي عن الالتهاب المعدي في أنه لا يصاحبه تكاثر بكتيري أو فطري.
نظرًا لأن السديلة لا تلتئم تمامًا بعد الجراحة، تعمل الواجهة كمساحة شبه مغلقة. هذه الخاصية الهيكلية التي “تحتجز” الخلايا الالتهابية والوسطاء الالتهابيين تحد من توضع DLK تحت السديلة.
نظرًا لأن التجويف الداخلي لواجهة السديلة لديه اتصال محدود مع سدى القرنية الطبيعي، يُعتقد أن مسار تعبئة العدلات يمر بشكل رئيسي عبر شبكة الأوعية الدموية في حوف القرنية والخلايا الموجودة مسبقًا في سدى القرنية (خلايا سدى القرنية وخلايا لانغرهانس). يختلف معدل التقدم من بداية الالتهاب إلى شدته (الدرجة 1→4) بشكل كبير بين الأفراد، وفي بعض الحالات يمكن أن يتقدم بسرعة إلى الدرجة 4 في غضون 1-2 يوم بعد الجراحة. هذا هو السبب في أن المراقبة الدقيقة لعدة أيام بعد الجراحة ضرورية تمامًا في إدارة DLK.
في DLK الشديد (الدرجة 4)، يتم إطلاق كميات كبيرة من إنزيمات تحلل المادة الأساسية المشتقة من العدلات (MMP-8، MMP-9، إلخ من المصفوفات المعدنية البروتينية) لتحلل ألياف الكولاجين، مما يؤدي إلى انحلال سدى القرنية. إذا وصل الانحلال إلى المركز، فإنه يسبب انخفاضًا دائمًا في الرؤية ولا انتظام في اللابؤرية. يعد التدخل المبكر (رفع السديلة والغسل) لإزالة العدلات المنتجة لـ MMP فيزيائيًا أساسًا مهمًا لمنع تقدم الانحلال.
في DLK، يُلاحظ تراكم بين الطبقات للعدلات متعددة النوى الالتهابية والخلايا وحيدة النواة نسيجيًا، بينما في IFS، تغيب الخلايا الالتهابية ويُلاحظ فقط وذمة السدى4). هذا الاختلاف النسيجي المرضي هو الأساس الجذري الذي يفصل استراتيجيات العلاج لكلا المرضين.
على الرغم من أن إنشاء السديلة باستخدام ليزر الفيمتو ثانية يحسن دقة السديلة مقارنة بالميكروكيراتوم، إلا أن تكوين طبقة الفقاعات المعتمة (OBL) الناتج عن إشعاع الليزر قد يسبب تفاعلًا مؤقتًا في الواجهة. يمكن أن يؤدي تكوين البلازما والفقاعات الدقيقة الناتجة عن التفكك الضوئي إلى تحفيز تفاعل التهابي موضعي 5). على الرغم من عدم إثبات زيادة التهاب القرنية المنتشر المنتشر (DLK) الخاص بليزر الفيمتو ثانية بشكل قاطع، إلا أن التمييز بين الالتهاب المرتبط بـ OBL و DLK يعتبر مهمًا.
يُلاحظ OBL في 10-30% من الحالات عند استخدام ليزر الفيمتو ثانية، ويختفي تلقائيًا في معظم الحالات خلال ساعات إلى أيام بعد الجراحة. ومع ذلك، فإن OBL الواسع يعيق تتبع العين لليزر الإكسيمر ويسبب انخفاضًا في دقة الإشعاع، لذلك غالبًا ما يُنتظر حتى يختفي إذا تم اكتشافه أثناء الجراحة. لا يُعتقد أن OBL نفسه يسبب التهابًا، ولكن إذا لوحظ OBL و DLK معًا، فإن الإضاءة الخلفية مفيدة بشكل خاص لتقييم تطور DLK.
يحدث DLK في SMILE في الواجهة تحت الغطاء (ما يعادل السديلة)، ولكن تنطبق نفس مبادئ المرض والعلاج كما في LASIK 3). ومع ذلك، نظرًا لإدخال الأدوات من خلال شق صغير بحجم 2-3 مم، فإن صعوبة غسل الواجهة أعلى من LASIK. تنص إرشادات KLEx على أن العلاج المناسب بالستيرويد يحسن الآفات في معظم الحالات في غضون أسبوع واحد، وتختفي الأعراض في حوالي 3 أسابيع 3).
معدل حدوث DLK بعد SMILE (0.84%) مشابه لمعدل حدوث DLK بعد LASIK (0.1-1%)، ويُعتقد أن وجود واجهة السديلة/الغطاء هو العامل المشترك المحفز، وليس التقنية الجراحية نفسها. في SMILE، لا تحدث مضاعفات مرتبطة بالسديلة (مثل انزلاق السديلة أو السديلة الحرة)، ولكن يجب توخي نفس الحذر في إدارة DLK، وتكون المراقبة في الأيام 1-5 بعد الجراحة مهمة بشكل خاص. يتطلب غسل الواجهة لـ DLK من الدرجة 3-4 بعد SMILE أن يكون الطبيب المعالج لديه خبرة كافية في إدارة ما بعد SMILE 3).
DLK هو أحد المضاعفات بعد جراحة تصحيح الانكسار حيث يمكن أن يؤدي التشخيص المبكر والعلاج المناسب إلى تحسين النتائج البصرية بشكل كبير. إن وضع جدول مراقبة دقيق في فترة ما بعد الجراحة المبكرة وتوجيه المريض بشكل كافٍ لمراجعة الطبيب مبكرًا في حالة تفاقم الأعراض هو استراتيجية الإدارة الأساسية والأكثر أهمية لمنع ضعف البصر الناجم عن DLK.
من المعروف أن معدل حدوث DLK ينخفض بتحسين بيئة الجراحة. على وجه التحديد، تعتبر إدارة جودة سوائل الغسيل (نقاء الماء المقطر، BSS، إلخ)، وتغيير القفازات الجراحية (استخدام قفازات خالية من التلك)، وتعزيز التنظيف بالموجات فوق الصوتية للأدوات، والحفاظ على الضغط الإيجابي في غرفة العمليات لمنع تلوث السموم الداخلية أمورًا مهمة 6). المراقبة المستمرة لمعدل حدوث DLK على مستوى المنشأة ضرورية لتحديد الأسباب ووضع التدابير المضادة.
في مراجعة عام 2022 في أرشيف طب العيون البرازيلي، تم اقتراح تصنيف موسع يكمل التصنيف الحالي للدرجات 1-4، وتم تقديم مفاهيم الاستجابة الليفية (الدرجة 5) والنوع الشديد مع ارتشاح الغرفة الأمامية (ما يعادل الدرجة 6) 7). ومع ذلك، في الوقت الحالي، الإجماع الدولي هو أن تصنيف الدرجات 1-4 هو المعيار.
هناك تقارير تشير إلى أن استخدام الستيرويد الموضعي (مثل بريدنيزولون) قبل أو أثناء الجراحة قد يقلل من حدوث DLK 8). من ناحية أخرى، هناك خطر ارتفاع ضغط العين لدى المرضى ذوي الحساسية العالية للستيرويد، لذلك من الضروري إجراء تقييم فردي للمخاطر.
DLK هو مرض نموذجي يتطلب تشخيصًا وعلاجًا بين مضاعفات جراحة تصحيح الانكسار. في مراجعة Swanson et al. 9)، تم تنظيم معدلات الحدوث وعوامل الخطر ونتائج العلاج لكل من DLK، وغزو الظهارة، والمضاعفات المرتبطة بالرفرف بعد جراحة تصحيح الانكسار، وتم التأكيد على أن DLK هو المضاعف الأكثر شيوعًا (0.1-1٪ بعد LASIK). في مراجعة Phipps et al. 10)، تم تنظيم الأدلة الحديثة بشكل منهجي حول الفيزيولوجيا المرضية لـ DLK، وتصنيف الدرجات، والتشخيص التفريقي، والعلاج، وتم التأكيد على أن الدرجات 1-2 تتعافى بنسبة تزيد عن 90٪ بالعلاج المحافظ، وأن رفع الرفرف المبكر والغسيل في الدرجات 3-4 يحددان النتائج البصرية.
في مراجعة مضاعفات الرفرف بواسطة Moshirfar et al. 11)، تم إظهار أن DLK يحدث بنفس التردد في كل من جهازي الميكروكيراتوم والفيمتوثانية بالليزر، وتمت مناقشة أن وجود سطح الرفرف بحد ذاته هو شرط ضروري لـ DLK. كما تم فحص إمكانية أن يكون تكوين OBL (طبقة الفقاعات المعتمة) الخاص بالفيمتوثانية بالليزر محفزًا لظهور DLK 11).
أبلغ Venkataraman et al. 12) عن سلسلة حالات من IFS المتأخر بما في ذلك IFS الذي ظهر بعد أكثر من 10 سنوات من LASIK، وأظهروا أن IFS يمكن أن يظهر في أي وقت بعد LASIK، وأن قياس ضغط العين عند الظهور (القياس المحيطي، استخدام مقياس ضغط العين الديناميكي الكفافي) والتصوير المقطعي للقطعة الأمامية لا غنى عنهما للتشخيص التفريقي 12).
يناقش Slade13) تأثير تخصيص الفلاب (سمك الفلاب، زاوية المفصلة، زاوية القطع الجانبية) باستخدام ليزر الفيمتوثانية على أمان الفلاب وملف المضاعفات، ويظهر أن تصميم الفلاب المناسب (سمك موحد، عرض مفصلي مناسب، قطع جانبي حاد) يساهم في تقليل انزياح الفلاب بعد الجراحة ومعدل حدوث التهاب القرنية المنتشر ذو الطبقات (DLK)13).
حدد نظام تسجيل مخاطر الإكتاسيا لـ Randleman et al.14) خمسة عوامل للتنبؤ بحدوث الإكتاسيا بعد الجراحة: “شذوذ شكل القرنية، انخفاض سمك القرنية الأرق، صغر السن، قرنية رقيقة، قصر نظر شديد”. على الرغم من أن الإكتاسيا وDLK هما مضاعفتان مستقلتان، إلا أنه في حالات DLK من الدرجة 3-4 التي يحدث فيها تحلل السدى، يزداد الضعف الهيكلي للقرنية وقد يزداد خطر الإكتاسيا الكامن14).
في توصيات الممارسة المفضلة (PPP) لتوسع القرنية الصادرة عن الأكاديمية الأمريكية لطب العيون (AAO)15)، يُوصى باستخدام CXL (الربط المتقاطع للقرنية) كعلاج أولي لإدارة الإكتاسيا بعد الجراحة، ويُشار إلى أنه يمكن النظر في تطبيق CXL حتى في الحالات المتقدمة من تحلل السدى الناتج عن DLK. ومع ذلك، يقتصر تطبيق CXL على الحالات التي يُؤكد فيها التقدم، ولا يُعتبر DLK وحده مؤشرًا لـ CXL15).
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1560-1566.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, et al. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PISK) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101874.
Kymionis GD, Naoumidi TL, Aslanides IM, Pallikaris IG, Siganos CS. Diffuse lamellar keratitis after laser in situ keratomileusis with the IntraLase femtosecond laser. J Cataract Refract Surg. 2007;33(8):1471-1473.
Stulting RD, Randleman JB, Cowan LA, Thompson KP, Bradley EV, Lynn MJ. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis. Cornea. 2004;23(7):680-688.
Rosa DS, de Macedo ELS, Leal LA, et al. Diffuse lamellar keratitis after LASIK: literature review and proposed new grading. Arq Bras Oftalmol. 2022;85(2):198-204.
Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis: diagnosis and management. J Cataract Refract Surg. 2000;26(7):1072-1077.
Swanson ME, Naidoo KS. Corneal complications following refractive surgery: a review. Cont Lens Anterior Eye. 2016;39(4):268-278.
Phipps MD, Nassiri N. Diffuse lamellar keratitis. StatPearls. 2023.
Moshirfar M, Anderson E, Hsu M, et al. LASIK flap complications. StatPearls. 2024.
Venkataraman P, Shroff A, Prabu S, Senthilkumar N. Behind the blur: Understanding interface fluid syndrome in post-LASIK patients. Indian J Ophthalmol. 2025.
Slade SG. The use of the femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(4):314-317.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
