LASIK هي جراحة انكسارية يتم فيها إنشاء رفرف قرنية بسمك حوالي 100 ميكرومتر تحت التخدير الموضعي بالقطرات، ثم يتم تسليط ليزر الإكسيمر على سدى القرنية أسفل الرفرف، ثم إعادة الرفرف إلى مكانه الأصلي. مضاعفات الرفرف هي مصطلح شامل للاضطرابات الهيكلية والالتهابية والمعدية المرتبطة بإنشاء الرفرف وإعادته ومسار ما بعد الجراحة.
بعد جراحة LASIK، قد تحدث مضاعفات مثل تشوهات الرفرف والتهاب القرنية المنتشر بين الطبقات (DLK)، ومن المهم الكشف المبكر والعلاج المناسب 1).
تُصنف مضاعفات الرفرف حسب وقت حدوثها إلى أثناء الجراحة (أثناء إنشاء الرفرف وإعادته) وبعد الجراحة (مباشرة بعد الجراحة وحتى المراحل المتأخرة). كما يمكن تصنيفها حسب الحالة المرضية إلى هيكلية والتهابية وظهارية.
تشمل أجهزة إنشاء الرفرف الميكروكيراتوم التقليدي وليزر الفيمتوثانية. حاليًا، يتم إنشاء معظم الرفارف باستخدام ليزر الفيمتوثانية، مما ساهم في تحسين دقة الرفرف وتقليل المضاعفات أثناء الجراحة مثل الغطاء الحر والرفرف غير المنتظم بشكل ملحوظ. من ناحية أخرى، تُعرف أيضًا مضاعفات خاصة بليزر الفيمتوثانية (مثل OBL والاختراق الرأسي للغاز).
SMILE هي تقنية يتم فيها إنشاء عدسة داخل القرنية دون إنشاء رفرف، وبالتالي يتم تجنب المضاعفات الناتجة عن رفرف LASIK نفسه. يُعتبر عدم وجود الرفرف إحدى مزايا السلامة في SMILE2).
Qهل يمنع ليزر الفيمتو ثانية حدوث مشاكل الرفرف؟
A
أدى إدخال ليزر الفيمتو ثانية إلى تحسين دقة الرفرف بشكل كبير، مما قلل بشكل ملحوظ من المشاكل الخاصة بالميكروكيراتوم مثل الغطاء الحر والرفرف غير المنتظم. ومع ذلك، قد تحدث مضاعفات خاصة بليزر الفيمتو ثانية (مثل طبقة الفقاعات المعتمة OBL والاختراق الغازي العمودي). كما أن DLK وانزلاق الرفرف ودخول الظهارة هي مضاعفات قد تحدث حتى مع استخدام ليزر الفيمتو ثانية. لا تختفي المضاعفات تمامًا، ولا يزال التقييم قبل الجراحة والإدارة أثناء وبعد الجراحة المناسبة أمرًا مهمًا.
تحدث مضاعفات السديلة أثناء الجراحة بشكل رئيسي بسبب خصائص جهاز إنشاء السديلة. تختلف ملفات المضاعفات بين استخدام الميكروكيراتوم واستخدام ليزر الفيمتوثانية. إن التعرف على المضاعفات أثناء الجراحة والتعامل معها في الوقت المناسب يؤثر بشكل كبير على النتيجة البصرية النهائية. يُطلب من الجراح أن يكون على دراية ببروتوكول التعامل مع المضاعفات قبل الجراحة وأن يكون مستعدًا لاتخاذ القرارات دون تردد أثناء الجراحة1).
مرتبط بالميكروكيراتوم
السديلة غير المكتملة: قطع غير مكتمل بسبب توقف الكيراتوم في منتصف الطريق. بعد إعادة وضع السديلة، يُنظر في إعادة الجراحة بعد 3-6 أشهر.
السديلة الحرة (free cap): حالة انفصال السديلة تمامًا دون تشكيل مفصلة. يُبلغ عن معدل حدوثها مع الميكروكيراتوم بنسبة 0.004-1.31%3). إذا كانت طبقة السدى سليمة، يستمر إجراء الليزر، ويتم إعادة تركيب السديلة مع حماية رطبة باستخدام محلول ملحي متوازن (BSS) وتثبيتها بعدسة لاصقة علاجية.
ثقب العروة (buttonhole): ثقب في وسط السديلة. يُبلغ عن معدل حدوثها بنحو 0.2%3). يتم إعادة وضع السديلة وتأجيل إعادة الجراحة لمدة 3-6 أشهر.
السديلة الرقيقة/السميكة/غير المتجانسة: انحراف عن سمك السديلة المخطط له. السديلة الرقيقة جدًا تشكل خطرًا لضعف القرنية.
متعلق بليزر الفيمتوثانية
طبقة الفقاعات المعتمة (OBL): ظاهرة بقاء الفقاعات الناتجة عن القطع بالليزر داخل سدى القرنية. معظمها يختفي تلقائيًا، لكن دخولها إلى منطقة الحدقة قد يعيق تتبع العين.
اختراق الغاز العمودي: تسرب الفقاعات من سطح القطع نحو الغرفة الأمامية. قد يؤدي ظهور فقاعات في الغرفة الأمامية إلى ارتفاع مؤقت في ضغط العين.
عدم انتظام حافة السديلة: قد تصبح الحواف غير منتظمة بسبب مشكلة في إعدادات معلمات الليزر.
خطأ قطع موضعي: تشوه السديلة غير المكتمل بسبب فشل القطع بالليزر الموضعي.
عند حدوث الغطاء الحر، يقرر الجراح ما إذا كان سيستمر في الإشعاع بالليزر أم يوقفه. إذا كانت الطبقة السدوية سليمة، يمكن متابعة الإشعاع. يُتعامل مع الغطاء الحر في بيئة رطبة باستخدام محلول ملحي متوازن (BSS) لمنع التشوه الناتج عن الجفاف. بعد اكتمال الإشعاع، يُعاد وضع الغطاء الحر مع توجيه الجانب الظهاري لأعلى وبالمحور الصحيح. العلامات غير المتماثلة قبل الجراحة ضرورية لتأكيد الاتجاه الصحيح. إذا كانت الطبقة السدوية غير منتظمة، لا يتم إجراء الإشعاع بالليزر ويُعاد الغطاء.
بعد إعادة الوضع، غالبًا ما يتم وضع عدسة لاصقة علاجية (BCL). تعمل وظيفة مضخة البطانة القرنية على إعادة التصاق الغطاء بقوة. يُعد إغلاق الجفن بشريط لاصق لمدة 30 دقيقة تقريبًا بعد الجراحة فعالًا لمنع السقوط. القرنية المسطحة (أقل من 40 ديوبتر) والشفط غير الكافي هما عاملان خطر رئيسيان للغطاء الحر، ويعد قياس تحدب القرنية قبل الجراحة واختيار حلقة الشفط المناسبة أساس الوقاية.
Inhibition of recurrence of epithelial ingrowth with an amniotic membrane pressure patch to a laser in situ keratomileusis flap with a central stellate laceration: a case report. BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 1. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0291-4. License: CC BY 4.0.
صورة الإضاءة الخلفية بمصباح الشق (أ): تظهر سديلة ليزك مع تمزق عمودي بطول 5.0 مم يشمل مركز الحدقة، مع نمط خطي مائل مميز لانزلاق السديلة والتجاعيد في سدى القرنية. صورة التماس البصري للجزء الأمامي (ب): يُظهر المقطع العرضي انفصال غشاء بومان (رأس سهم أسود) عند موقع التمزق واشتباه في دخول ظهارة من حافة السديلة (علامة نجمية سوداء). يتوافق هذا مع انزلاق السديلة وتجاعيد السديلة التي تمت مناقشتها في قسم “مضاعفات السديلة المبكرة بعد الجراحة”.
يمكن تصنيف مضاعفات السديلة التي تحدث في الفترة المبكرة بعد الجراحة (خلال الشهر الأول بعد الجراحة) إلى ثلاث فئات: هيكلية، والتهابية، ومرتبطة بالظهارة.
مضاعفات هيكلية للرفرف
انزلاق الرفرف (flap displacement): يحدث مبكرًا بعد الجراحة بسبب الصدمة أو فرك العين. يتطلب رفعًا طارئًا للرفرف وغسلًا بمحلول ملحي متوازن (BSS) وإعادة وضعه. يجب توخي الحذر بشكل خاص خلال الأسبوع الأول بعد الجراحة. يُبلغ عن معدل حدوثه بنسبة 0.1-0.3% خلال الأسبوع الأول بعد الجراحة4).
تجاعيد الرفرف (striae/folds): قد تؤثر التجاعيد الكبيرة (المرئية بالعين المجردة) على الوظيفة البصرية، وإذا لم تتحسن بمرور الوقت، يجب إعادة تسوية الرفرف مبكرًا. عادةً ما يكون تأثير التجاعيد الدقيقة على الوظيفة البصرية ضئيلًا.
مضاعفات التهابية
التهاب القرنية الصفائحي المنتشر (DLK): التهاب غير معدي في الواجهة تحت الرفرف. يُلاحظ عتامة نقطية تحت الرفرف. يُبلغ عن معدل حدوثه في LASIK بشكل عام حوالي 0.1-1%5). في الدرجات 1-2، تتحسن معظم الحالات بالاستخدام المتكرر لقطرات بريدنيزولون 1% (أو فلوروميثولون 0.1%). في الدرجات 3-4، قد يكون من الضروري رفع الرفرف وغسله بشكل طارئ.
الحطام السطحي (interface debris): أجسام غريبة تحت السديلة (من الأدوات الجراحية أو التلك). عادة ما تكون غير ضارة، ولكن إذا كانت على المحور البصري، فيجب النظر في إزالتها.
المضاعفات المرتبطة بالظهارة
النمو الظهاري الداخلي (epithelial ingrowth): تغلغل الخلايا الظهارية ونموها في الواجهة من حافة السديلة. يُبلغ عن معدل حدوثه بنسبة 0.5-2% (حتى 20% بعد التحسين) 6). الحالات الخفيفة تُراقب. إذا تقدم أكثر من 2 مم أو تسبب في انخفاض الرؤية، يتم رفع السديلة والكشط ومعالجة الحواف.
اضطراب الظهارة عند حافة السديلة: عدم انتظام الظهارة أو وجود درجة عند حافة السديلة. تتحسن معظم الحالات بالعلاج المحافظ.
يُستخدم تصنيف Linebarger/Goodman المكون من أربع درجات لتحديد خطة العلاج5).
الدرجة
العلامات
التأثير على الرؤية
خطة العلاج
الدرجة 1
ارتشاح حبيبي أبيض في المحيط فقط (المركز طبيعي)
تأثير ضئيل تقريبًا
قطرات بريدنيزولون 1% كل 1-2 ساعة بشكل متكرر
الدرجة 2
الارتشاح يمتد نحو المركز
انخفاض طفيف
استمرار قطرات الستيرويد وزيادة الجرعة، مع مراجعة في اليوم التالي
الدرجة 3
ارتشاح شديد يصل إلى المركز مع علامات مبكرة لانحلال السدى
انخفاض متوسط
استمرار قطرات الستيرويد + النظر بقوة في رفع السديلة وغسلها
الدرجة 4
انحلال السدى المركزي (تحلل القرنية) وتشكل الندبات
انخفاض ملحوظ
رفع السديلة وغسلها بشكل عاجل. النظر في إعطاء الستيرويدات جهازيًا
Qماذا يحدث إذا انزاحت السديلة؟
A
إذا انزاحت السديلة في وقت مبكر بعد الجراحة، فقد يحدث انخفاض حاد في حدة البصر ولا بؤرية غير منتظمة. السبب الأكثر شيوعًا هو الصدمة (مثل فرك العين أو الصدمات أثناء الرياضة)، وتكون الأسابيع الأولى بعد الجراحة هي الفترة الأعلى خطرًا. عند ملاحظة انزياح السديلة، يجب مراجعة طبيب العيون بشكل عاجل. يتضمن العلاج رفع السديلة وغسل الواجهة بمحلول ملحي متوازن (BSS)، ثم إعادة وضع السديلة بدقة وتثبيتها بفقاعة هواء. إذا تم التعامل بشكل مناسب، غالبًا ما تتعافى الرؤية، ولكن إذا تُرك دون علاج، يزداد خطر اللابؤرية غير المنتظمة والعدوى.
تُصنف المشكلات المتعلقة بالسديلة التي تحدث بعد شهر واحد من الجراحة كمضاعفات متأخرة بعد الجراحة.
انزلاق السديلة المتأخر: لا تلتئم سديلة الليزك بشكل كامل حتى بعد مرور سنوات على الجراحة، لذلك قد يحدث انزلاق السديلة بعد عدة سنوات بسبب الصدمات (مثل حوادث السيارات أو الصدمات المباشرة للعين أثناء الرياضة)4). مبدأ العلاج عند اكتشاف انزلاق السديلة هو رفعها وتنظيفها وإعادتها إلى مكانها، وكلما مر وقت أطول زاد خطر حدوث مضاعفات مثل دخول الظهارة. تم الإبلاغ عن حالات صدمة بعد 5 سنوات من الجراحة، وتؤكد أهمية إبلاغ الطبيب المعالج بتاريخ جراحة تصحيح النظر من منظور تثقيف المريض1).
تقدم دخول الظهارة المتأخر: قد يتضخم دخول الظهارة الخفيف الذي تم اكتشافه مبكرًا بعد الجراحة على مدى سنوات، مما يسبب ذوبان السديلة ولا انتظامية القرنية. من المعروف أن جراحة التحسين (إعادة التصحيح) تزيد من خطر دخول الظهارة، ويوصى بتقصير فترات المتابعة في العيون التي لديها تاريخ سابق لذلك6). تتراوح نسبة التكرار بعد رفع السديلة والكشط بين 5-20%، وتعتبر الإجراءات الإضافية مثل معالجة الحافة بالكحول أو خياطة حافة السديلة (إيثيبلوند) فعالة6).
استمرار جفاف العين: يؤدي انخفاض إفراز الدموع الانعكاسي الناتج عن قطع الأعصاب القرنية بعد جراحة LASIK إلى التعافي في معظم الحالات خلال 6-12 شهرًا بعد الجراحة، لكنه قد يستمر كجفاف عين مقاوم للعلاج في بعض الحالات7). يُعد جفاف العين أحد المضاعفات الشائعة بعد LASIK، ويُعتبر التقييم قبل الجراحة والعلاج بعدها أمرًا مهمًا1). أظهرت الدراسات المقارنة بين SMILE وFS-LASIK أن استعادة كثافة الأعصاب القرنية تكون أسرع بعد SMILE، وأن تأثيره على معايير الدموع أقل7)، مما يجعله أحد الاعتبارات عند اختيار التقنية الجراحية.
نخر حافة السديلة: من المضاعفات النادرة حدوث نخر إقفاري في حافة السديلة. يُلاحظ على خريطة تضاريس القرنية كتموجات حافية مميزة.
الانتباج بعد الجراحة (توسع القرنية): قد يحدث توسع القرنية بعد الجراحة بسبب نقص سمك الطبقة السدوية المتبقية (RST) بعد إنشاء السديلة أو بسبب ظهور القرنية المخروطية الكامنة قبل الجراحة. يُبلغ عن معدل انتشار توسع القرنية بعد الليزك بحوالي 90 لكل 100,000 عين 14)، وهو حوالي 4.5 أضعاف معدل الـ PRK البالغ حوالي 20 14). يعتبر RST < 280 ميكرومتر عتبة لارتفاع خطر التوسع، كما أن PTA (نسبة الأنسجة المتغيرة) ≥ 40% عامل خطر مستقل 13). في نظام تسجيل Randleman، يمكن تقييم المخاطر قبل الجراحة من خلال التقييم الشامل لخمسة عوامل: شكل القرنية غير الطبيعي، انخفاض RST، صغر السن، رقة القرنية، وقصر النظر الشديد11).
BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 2. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0291-4. License: CC BY 4.0.
صورة بالمصباح الشقي (أ): بعد أسبوعين من الليزك، لوحظ نمو ظهاري (epithelial ingrowth) وكيسة ظهارية (سهم أبيض) في واجهة السديلة، مع تكاثر عكر باتجاه المركز من حافة السديلة. صورة OCT (ب): تُظهر الطبقات المقطعية تمزق حافة السديلة والغشاء البوماني (رأس سهم أسود) وانثناء الحافة المقابلة للسديلة (سهم أسود)، مما يؤكد عمق الاقتحام الظهاري في الواجهة. يتوافق هذا مع الاقتحام الظهاري المذكور في قسم “التشخيص والإدارة”.
بعد الجراحة، من المعتاد فحص المريض في اليوم التالي باستخدام المصباح الشقي للتحقق من أي تشوهات، ومتابعة الحالة لمدة تصل إلى 6 أشهر بعد الجراحة1).
فحص المصباح الشقي: الأكثر أهمية في تشخيص ومراقبة مضاعفات السديلة. باستخدام الإضاءة الخلفية (retroillumination)، يتم تقييم حالة الارتشاح والواجهة تحت السديلة. في DLK من الدرجة 1-2، تكون الارتشاحات النقطية الدقيقة في المحيط مميزة، والتعرف في الوقت المناسب على توسعها نحو المركز هو أساس قرار العلاج. يُعرف الاقتحام الظهاري على أنه عتامة تتجه من حافة السديلة إلى الداخل، ومن المهم تسجيل المسافة (مم) من الحافة إلى المركز بشكل كمي.
التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (AS-OCT): ضروري لتقييم سمك السديلة والسرير اللحمي المتبقي، وتحديد عمق ومدى تغلغل الظهارة، والتفريق بين DLK ومتلازمة السائل البيني (IFS). في IFS، تُلاحظ طبقة سائلة منخفضة الكثافة منتظمة تحت السديلة، بينما في DLK تسود مناطق عالية الكثافة نقطية أو خطية 8). يساعد التصوير المقطعي للقطعة الأمامية أيضًا في قياس درجة انزياح السديلة (المسافة والعمق) مما يساعد في تحديد مدى إلحاح العلاج.
قياس ضغط العين: ضروري في التفريق بين DLK وIFS. نظرًا لأن القياس المركزي بمقياس غولدمان للضغط قد يُظهر قراءات منخفضة كاذبة بسبب تأثير وسادة السائل، يُوصى بالقياس المحيطي أو استخدام مقياس الضغط الديناميكي الكنتوري 8).
تحليل شكل القرنية (التوبوغرافيا): يُستخدم لتقييم تجاعيد السديلة، واللابؤرية غير المنتظمة، والتوسع. يمكن تتبع التغيرات عبر الملاحظة المتسلسلة بعد العملية. بعد التحلل اللحمي الناتج عن DLK من الدرجة 4، من المهم فحص تغيرات الارتفاع الخلفي باستخدام التصوير المقطعي مثل Pentacam لتقييم حدوث الإكتاسيا.
زرع القرنية ومسحة : في حالة الاشتباه بعدوى تحت السديلة (مثل التهاب الغرفة الأمامية، احمرار، ارتشاح كثيف، إفرازات قيحية من حافة السديلة)، يتم أخذ مزرعة مع رفع السديلة لتقييم نوع الجرثومة وحساسيتها للأدوية. قد يشبه التهاب القرنية المعدي سريريًا DLK، لذا فإن البحث الميكروبيولوجي المبكر ضروري عند الشك.
رفع السديلة الطارئ وغسلها (النظر في إعطاء الستيرويدات الجهازية)
طارئ (نفس اليوم)
انزياح السديلة (مبكر)
رفع السديلة وغسلها بمحلول BSS وإعادتها وتثبيتها بفقاعة هواء
طارئ (نفس اليوم)
انزياح السديلة (متأخر)
رفع السديلة، الغسيل، الإعادة (مع إزالة الظهارة المنغمسة)
طارئ (نفس اليوم)
تجعد السديلة (يؤثر على الرؤية)
رفع السديلة، إعادة التموضع، إعادة التثبيت
شبه طارئ (خلال أيام)
غزو ظهاري (≥2 مم / انخفاض الرؤية)
رفع السديلة، الكشط، معالجة الحافة بالكحول
مخطط له (بعد المتابعة)
غطاء حر (أثناء الجراحة)
حماية بمحلول ملحي متوازن، إعادة وضع دقيق بعد الإشعاع، تثبيت بعدسة لاصقة
معالجة أثناء الجراحة
رفرفة غير كاملة / ثقب زر
إعادة وضع الرفرفة / تأجيل الجراحة
النظر في إعادة الجراحة بعد 3-6 أشهر
Qماذا تفعل إذا تم تشخيص DLK؟
A
تختلف خطة العلاج حسب درجة (شدة) DLK. في الدرجة 1-2، يتم العلاج بقطرات بريدنيزولون 1% كل 1-2 ساعة. تتحسن معظم الحالات بهذا العلاج بالستيرويدات. في الدرجة 3، يُنظر في رفع الرفرفة وغسلها بالإضافة إلى ما سبق. في الدرجة 4 (انحلال السدى المركزي)، يلزم رفع الرفرفة وغسلها بشكل عاجل، ويُؤخذ في الاعتبار إعطاء الستيرويدات جهازيًا. لا تتخذ قرارًا بنفسك، وإذا شعرت بعتامة تحت الرفرفة أو انخفاض في الرؤية بعد الجراحة، فاتصل بطبيب العيون المسؤول فورًا.
يختلف معدل حدوث مضاعفات السديلة بشكل كبير حسب التقنية الجراحية (ميكروكيراتوم مقابل ليزر الفيمتو ثانية) وخبرة المركز ومعايير اختيار المرضى. فيما يلي معدلات الحدوث المستمدة من الدراسات الرئيسية3)12).
مع انتشار الليزر الفيمتوثانية، انخفضت بشكل ملحوظ المضاعفات الجراحية الشديدة مثل الغطاء الحر والثقب الزرري. ومع ذلك، يجب ملاحظة أن التهاب القرنية المنتشر المنتشر (DLK) وانزلاق الغطاء ودخول الظهارة يمكن أن تحدث أيضًا عند استخدام الليزر الفيمتوثانية12).
يؤدي التهاب القرنية المنتشر في الطبقة الرقيقة من الدرجة 3-4، والنمو الظهاري الشديد المصحوب بذوبان الطبقة الرقيقة، والتجاعيد الكبيرة في الطبقة الرقيقة إلى فقدان دائم للرؤية إذا تأخر العلاج المناسب. في دراسة وبائية أجراها Stulting وآخرون12)، تطور حوالي 0.1% من حالات التهاب القرنية المنتشر في الطبقة الرقيقة إلى ذوبان السدى (الدرجة 4)، وتم الإبلاغ عن اللابؤرية غير المنتظمة المتبقية حتى بعد العلاج المناسب. يُوصى بإجراء فحوصات يومية أو كل يومين خلال الأسبوع الأول بعد الجراحة في الفترة المبكرة عالية الخطورة بعد الليزك1).
يتم إنشاء الطبقة الرقيقة في الليزك عن طريق شق صفحي بعمق حوالي 100 ميكرومتر من السطح الأمامي للقرنية باستخدام الميكروكيراتوم أو ليزر الفيمتوثانية. يشكل ليزر الفيمتوثانية سطح الشق عن طريق تكوين البلازما من خلال التفكك الضوئي وترتيب خطي للفقاعات الدقيقة. يقوم الميكروكيراتوم بالشق عن طريق القطع الميكانيكي. في الحالات التي تعاني من عتامة القرنية أو بعد جراحة بضع القرنية الشعاعي، يمكن استخدام الميكروكيراتوم أو اختيار عملية تصحيح تحدب القرنية بالاستئصال الضوئي.
فيزيولوجيا مرضية لالتهاب القرنية المنتشر في الطبقة الرقيقة
DLK هو تفاعل التهابي غير معدي على مستوى الواجهة. بقايا قطع النسيج القرني، والمواد المتبقية من الأدوات الجراحية، والمواد المهيجة المشتقة من الظهارة تحفز تسلل كريات الدم البيضاء متعددة النوى في واجهة الفلاب. غالبًا ما يزول الالتهاب المؤقت تلقائيًا، ولكن إذا تقدم إلى الدرجة 4، يحدث تحلل النسيج القرني (keratolysis)، مما يصبح سببًا دائمًا للاستجماتيزم غير المنتظم. الفحص المبكر خلال 1-3 أيام بعد الجراحة والتدخل المبكر يحددان النتائج.
تغزو الخلايا الظهارية من حافة الفلاب إلى الواجهة تحت الفلاب وتتكاثر. تشكل الخلايا الظهارية المغزوة كتلًا خلوية تحت الفلاب، ومع نموها تسبب تحلل الفلاب، والاستجماتيزم غير المنتظم، وانخفاض حدة البصر. يزداد خطر حدوثها بعد جراحات التحسين التي تتضمن رفع الفلاب. موقع حافة الفلاب والعيون التي خضعت لجراحات سابقة هي عوامل خطر 6).
لا يعود التصاق رفرف LASIK مع سدى القرنية بشكل كامل بعد الجراحة، ولا يساهم الرفرف تقريبًا في القوة الهيكلية للقرنية. كلما زادت سماكة الرفرف، أصبحت الطبقة السدوية المتبقية (RST) أرق، مما يزيد التأثير على الميكانيكا الحيوية للقرنية9). يرتبط ترقق الطبقة السدوية المتبقية بزيادة خطر الإصابة بتوسع القرنية، ويُعتقد أن الخطر يرتفع بشكل حاد عندما تكون RST أقل من 280 ميكرومتر2). بعد جراحة LASIK، تكون القرنية أكثر ضعفًا من الناحية الميكانيكية الحيوية مقارنة بـ SMILE، وقد تم الإبلاغ عن ذلك بفارق ذي دلالة إحصائية في مقدار الانخفاض في عامل مقاومة القرنية (CRF) بعد 12 شهرًا من الجراحة (MD، −1.13؛ 95% CI −1.36 إلى −0.90؛ P <0.001)2).
أظهرت دراسات المحاكاة باستخدام تحليل العناصر المحدودة تأثير سمك السديلة على الميكانيكا الحيوية بشكل كمي9). مع زيادة سمك السديلة، يزداد مقدار الإزاحة الأمامية للسطح الخلفي للقرنية، مما يشير إلى أن السدائل الرقيقة أكثر فائدة لاستقرار السطح الخلفي. ومع ذلك، هناك مفاضلة حيث أن السدائل الرقيقة جدًا قد تكون عرضة لمشاكل في دقة التصنيع (مثل عدم التجانس وOBL). باستخدام ليزر الفيمتو ثانية، يمكن تصنيع سدائل بدقة ±10 ميكرومتر، مما يسمح بتصنيع سدائل رقيقة بسمك 100-120 ميكرومتر بأمان، ويوصى بتصميم يوازن بين الميكانيكا الحيوية والتصنيع الموثوق للسديلة. القيمة المطلقة للسرير اللحمي المتبقي بعد الجراحة (RST) هي المؤشر الأهم لتقييم خطر التوسع في LASIK، ويوصى بإعادة النظر في ملاءمة الجراحة إذا كان RST < 280 ميكرومتر2)15).
تتطلب المساحة المغلقة تحت السديلة إدارة مختلفة عن عدوى القرنية العادية. يجب اختيار قطرات المضادات الحيوية وفقًا للعامل المسبب، وفي الحالات الشديدة يتم رفع السديلة وتنظيفها. للوقاية، من المهم الالتزام الصارم باحتياطات الحاجز العالي، وتعقيم الأدوات، وتعقيم المجال الجراحي وتغطيته 1).
متلازمة السائل البيني (IFS) هي تراكم للسوائل تحت السديلة بسبب ارتفاع ضغط العين الناجم عن الستيرويدات، ويعد التمييز بينها وبين التهاب القرنية المنتشر (DLK) أمرًا بالغ الأهمية لأنه يغير خطة العلاج بشكل جذري. في IFS، يظهر ارتفاع ضغط العين (مع ملاحظة أن مقياس غولدمان للضغط قد يعطي قراءات منخفضة كاذبة)، ويظهر التصوير المقطعي للقطاع الأمامي طبقة سائلة منخفضة الكثافة متجانسة. نظرًا لأن استمرار إعطاء الستيرويدات يؤدي إلى تفاقم IFS، فإن التمييز باستخدام التصوير المقطعي للقطاع الأمامي وقياس ضغط العين أمر ضروري 8). يمكن أن يحدث IFS المتأخر بعد عدة أشهر إلى سنوات من الجراحة، وعند ملاحظة تراكم السوائل تحت السديلة، يجب قياس ضغط العين (خاصة باستخدام مقياس الضغط المحيطي أو الديناميكي الكنتوري) 8).
من خلال تغيير زاوية إنشاء السديلة (الزاوية الرأسية والأفقية) وتعديل عرض وزاوية مفصل السديلة، تم تحسين أمان السديلة وتقليل خطر انزياح السديلة بعد الجراحة. هناك تقارير تشير إلى أن المفصل العلوي يتفوق على المفصل الأنفي في الاستقرار بعد الجراحة 10). كما أن تصميم زاوية الحافة الجانبية للسديلة بشكل حاد (زاوية القطع الجانبي 90 درجة أو أكثر) قد يقلل من خطر دخول الظهارة في منطقة الحافة 10). بالإضافة إلى ذلك، فإن تجانس سمك السديلة باستخدام ليزر الفيمتو ثانية أفضل من الميكروكيراتوم، وقد تم قياس تأثير سمك السديلة على الميكانيكا الحيوية باستخدام تحليل العناصر المحدودة 9).
نظرًا لأن SMILE لا ينشئ سديلة، فإنه يتجنب المضاعفات الخاصة بسديلة LASIK مثل انزياح السديلة والغطاء الحر وثقب الزر. تم الإبلاغ عن أن معدل حدوث الإكتاسيا بعد الجراحة أقل في SMILE مقارنة بـ LASIK2). ومع ذلك، فإن SMILE له مضاعفاته الخاصة مثل الالتهاب بين الطبقات (شبيه DLK) وبقايا العدسة وقطع التاكسين.
الربط المتقاطع للقرنية (CXL) لعلاج تمدد القرنية بعد الليزك
عند تقدم تمدد القرنية بعد الجراحة، يُعد الربط المتقاطع للقرنية (CXL) العلاج الأول. البروتوكول القياسي هو بروتوكول دريسدن الذي يتضمن تطبيق 0.1% ريبوفلافين ثم التعرض للأشعة فوق البنفسجية (3mW/cm² لمدة 30 دقيقة)، ويوقف التقدم في معظم الحالات 15). يمكن للربط المتقاطع المعجل (9mW/cm² لمدة 10 دقائق) تقصير وقت العلاج 15). فعالية CXL لتمدد القرنية بعد الليزك أقل قليلاً من فعاليتها للقرنية المخروطية، لكن التدخل المبكر يحسن النتائج 15). في اليابان، أصبح CXL مشمولاً بالتأمين الصحي منذ عام 2022. من المهم منع حدوث التمدد إلى أقصى حد ممكن من خلال تقييم المخاطر قبل الجراحة باستخدام نظام تسجيل Randleman 11) والفحص قبل الجراحة الموصى به من قبل AAO لتمدد القرنية PPP 17).
المراقبة الداخلية لمخاطر حدوث التهاب القرنية المنتشر (DLK)
من المهم مراقبة معدل حدوث DLK على مستوى المنشأة والتعرف على حدوث التجمعات (تركيز عدة حالات في فترة زمنية قصيرة). غالبًا ما يشير حدوث التجمعات إلى وجود ملوثات في غرفة العمليات، أو تعقيم غير كافٍ للأدوات، أو مشاكل في سوائل التنظيف 16). إذا تجاوز معدل الحدوث 0.5%، يُوصى بإجراء فحص شامل لغرفة العمليات والأدوات وسوائل التنظيف.
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Sahay P, Bafna RK, Reddy JC, Vajpayee RB, Sharma N. Complications of laser-assisted in situ keratomileusis. Indian J Ophthalmol. 2021 Jul;69(7):1658-1669. doi:10.4103/ijo.IJO_1872_20. PMID:34146007; PMCID:PMC8374806.
Ursea R, Feng MT, Zhou M, Cain W, Weikert MP. Temporal analysis of LASIK flap displacement presenting as late complication. Clin Ophthalmol. 2011;5:1535-1538.
Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1560-1566. doi:10.1016/s0886-3350(01)00958-0.
Jabbur NS, Chicani CF, Kuo IC, O’Brien TP. Risk factors in interface epithelial ingrowth after LASIK. J Refract Surg. 2004;20(4):343-348.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, Hamid A, Shortt AJ, Morris R, et al. Short-Term Impact of FS-LASIK and SMILE on Dry Eye Metrics and Corneal Nerve Morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857. doi:10.1097/ICO.0000000000002312. PMID:32243424.
Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, Ramirez-Miranda A, Navas A, Graue-Hernandez EO. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PISK) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. American journal of ophthalmology case reports. 2023;32:101874. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101874. PMID:38161519; PMCID:PMC10757168.
Fang L, Wang Y, Yang R, Deng S, Deng J, Wan L. Effects of the LASIK flap thickness on corneal biomechanical behavior: a finite element analysis. BMC ophthalmology. 2020;20(1):67. doi:10.1186/s12886-020-01338-8. PMID:32093676; PMCID:PMC7038569.
Stephen G Slade. The use of the femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Current Opinion in Ophthalmology. 2007;18(4):314-317. doi:10.1097/icu.0b013e3281bd88a0.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
Stulting RD, Randleman JB, Cowan LA, Thompson KP, Bradley EV, Lynn MJ. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis. Cornea. 2004;23(7):680-688. doi:10.1097/01.ico.0000127477.14304.de.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, Durrie DS, Rajpal RK, U.S. Crosslinking Study Group. U.S. Multicenter Clinical Trial of Corneal Collagen Crosslinking for Treatment of Corneal Ectasia after Refractive Surgery. Ophthalmology. 2017;124(10):1475-1484. doi:10.1016/j.ophtha.2017.05.036. PMID:28655538.
Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis: diagnosis and management. Journal of cataract and refractive surgery. 2000;26(7):1072-7. doi:10.1016/s0886-3350(00)00468-5. PMID:10946202.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
