الليزك هي جراحة انكسارية يتم فيها إنشاء رفرف قرنية بسمك حوالي 100 ميكرومتر تحت التخدير الموضعي، ثم يتم تسليط ليزر الإكسيمر على سدى القرنية تحته، ثم إعادة الرفرف إلى مكانه. مضاعفات الرفرف هي مصطلح شامل للاضطرابات الهيكلية والالتهابية والمعدية المرتبطة بإنشاء الرفرف وإعادة وضعه ومرحلة ما بعد الجراحة.
في إرشادات جراحة الانكسار (الطبعة الثامنة)، تم تحديد “تشوهات الرفرف” و”التهاب القرنية المنتشر بين الطبقات (DLK)” كمضاعفات بعد الليزك، ويذكر أنه “قد تحدث مشاكل مختلفة في الرفرف ويجب التعامل معها بشكل مناسب”1).
تنقسم مضاعفات الرفرف حسب وقت حدوثها إلى أثناء الجراحة (أثناء إنشاء الرفرف حتى إعادة وضعه) وبعد الجراحة (مباشرة بعد الجراحة وحتى المراحل المتأخرة). كما يمكن تصنيفها حسب الحالة المرضية إلى هيكلية والتهابية وظهارية.
تشمل أجهزة إنشاء الرفرف الميكروكيراتوم التقليدي وليزر الفيمتو ثانية. حاليًا، يتم إنشاء معظم الرفارف باستخدام ليزر الفيمتو ثانية، مما أدى إلى تحسين دقة الرفرف وتقليل كبير في المضاعفات أثناء الجراحة مثل الغطاء الحر والرفرف غير المنتظم. من ناحية أخرى، هناك مضاعفات خاصة بليزر الفيمتو ثانية (مثل OBL والاختراق الرأسي للغاز).
SMILE هي تقنية جراحية لا تتطلب إنشاء رفرف (flap)، بل يتم إنشاء عدسة داخل القرنية واستخراجها، وبالتالي لا تحدث مضاعفات مرتبطة بالرفرف من حيث المبدأ. في الإرشادات الدولية القائمة على الأدلة لـ KLEx (استخراج العدسة القرنية بشق صغير)، يُعتبر عدم وجود رفرف إحدى مزايا السلامة لـ SMILE2).
Qهل يمكن لليزر الفيمتوثانية أن يمنع مشاكل الرفرف؟
A
مع إدخال ليزر الفيمتوثانية، تحسنت دقة الرفرف بشكل كبير، وانخفضت بشكل ملحوظ المشاكل الخاصة بالميكروكيراتوم مثل الغطاء الحر (free cap) والرفرف غير المنتظم. ومع ذلك، قد تحدث مضاعفات خاصة بالليزر الفيمتوثانية (مثل طبقة الفقاعات المعتمة OBL، والاختراق الرأسي للغاز). كما أن التهاب القرنية المنتشر (DLK)، وانزلاق الرفرف، ودخول الظهارة هي مضاعفات يمكن أن تحدث حتى مع استخدام ليزر الفيمتوثانية. لا تختفي المضاعفات تمامًا، ولا يزال التقييم قبل الجراحة المناسب والإدارة أثناء وبعد الجراحة مهمة.
تنتج مضاعفات الرفرف أثناء الجراحة بشكل رئيسي عن خصائص جهاز إنشاء الرفرف. تختلف ملفات المضاعفات بين استخدام الميكروكيراتوم واستخدام ليزر الفيمتوثانية. إن التعرف على المضاعفات أثناء الجراحة والتعامل معها في الوقت المناسب يؤثر بشكل كبير على النتيجة البصرية النهائية. يُطلب من الجراح أن يكون على دراية ببروتوكولات التعامل مع المضاعفات قبل الجراحة وأن يكون مستعدًا لاتخاذ القرارات دون تردد أثناء الجراحة 1).
مرتبط بالميكروكيراتوم
الرفرف غير الكامل: قطع غير كامل بسبب توقف الكيراتوم في منتصف الطريق. بعد إعادة وضع الرفرف، يُنظر في إعادة الجراحة بعد 3-6 أشهر.
الغطاء الحر (free cap): حالة ينفصل فيها الرفرف تمامًا دون تشكيل مفصلة. تتراوح نسبة حدوثه مع الميكروكيراتوم بين 0.004% و1.31% 3). إذا كان سطح السدى سليمًا، يمكن متابعة الليزر، ثم إعادة وضع الرفرف مع ترطيبه بمحلول ملحي متوازن (BSS) وتثبيته بعدسة لاصقة علاجية.
ثقب العروة (buttonhole): ثقب في الجزء المركزي من الرفرف. تبلغ نسبة حدوثه حوالي 0.2% 3). يتم إعادة وضع الرفرف وتأجيل إعادة الجراحة لمدة 3-6 أشهر.
الرفرف الرقيق/السميك/غير المنتظم: انحراف عن سمك الرفرف المخطط له. الرفرف الرقيق جدًا يشكل خطرًا لضعف القرنية.
مرتبط بليزر الفيمتوثانية
طبقة الفقاعات المعتمة (OBL): ظاهرة تبقى فيها فقاعات الهواء الناتجة عن القطع بالليزر داخل سدى القرنية. تختفي معظمها تلقائيًا، ولكن إذا دخلت منطقة الحدقة، فقد تعيق تتبع العين.
الاختراق الرأسي للغاز: تسرب الفقاعات من سطح القطع باتجاه الغرفة الأمامية. قد يؤدي ظهور فقاعات في الغرفة الأمامية إلى ارتفاع مؤقت في ضغط العين.
عدم انتظام حافة الرفرف: قد تصبح الحواف غير منتظمة بسبب مشاكل في إعدادات معلمات الليزر.
خطأ قطع البقعة: تشوه الرفرفة غير الكامل بسبب فشل قطع الليزر الموضعي.
عند حدوث الغطاء الحر، يقرر الجراح ما إذا كان سيستمر في تشعيع الليزر أم يتوقف. إذا كانت الطبقة السدوية سليمة، يمكن متابعة التشعيع. يتم التعامل مع الغطاء الحر في بيئة رطبة باستخدام BSS (محلول ملحي متوازن) لمنع التشوه الناتج عن الجفاف. بعد اكتمال التشعيع، يتم إعادة وضع الغطاء الحر مع الجانب الظهاري لأعلى وبالمحور الصحيح. العلامات غير المتماثلة قبل الجراحة ضرورية لتأكيد الاتجاه الصحيح. إذا كانت الطبقة السدوية غير منتظمة، لا يتم إجراء تشعيع الليزر ويتم إعادة الرفرفة.
بعد إعادة التموضع، غالبًا ما يتم وضع عدسة لاصقة علاجية (BCL). تعمل وظيفة مضخة البطانة القرنية على إعادة التصاق الغطاء بقوة. إغلاق الجفن بشريط لاصق لمدة 30 دقيقة بعد الجراحة يساعد في منع السقوط. القرنية المسطحة (أقل من 40D) والشفط غير الكافي هما عامل الخطر الرئيسيان للغطاء الحر، ويعد قياس تحدب القرنية قبل الجراحة واختيار حلقة الشفط المناسبة أساس الوقاية.
صورة إضاءة خلفية بالمصباح الشقي ومقطع OCT للشق الطولي وانزلاق رفرفة LASIK
BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 1. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0288-7. License: CC BY 4.0.
صورة الإضاءة الخلفية بالمصباح الشقي (A): تظهر رفرفة LASIK مع شق عمودي بطول 5.0 مم يشمل مركز البؤبؤ، مع نمط خطي مائل مميز لانزلاق الرفرفة والتجاعيد في السدى القرني. صورة OCT للجزء الأمامي (B): يُظهر المقطع انفصال غشاء بومان (رأس سهم أسود) عند موقع الشق واحتمال تغلغل ظهاري من حافة الرفرفة (علامة نجمية سوداء). يتوافق هذا مع انزلاق الرفرفة وتجاعيد الرفرفة التي تمت مناقشتها في قسم “مضاعفات الرفرفة المبكرة بعد الجراحة”.
يمكن تصنيف مضاعفات الرفرفة التي تحدث في الفترة المبكرة بعد الجراحة (خلال شهر واحد) إلى ثلاث فئات: هيكلية، التهابية، ومرتبطة بالظهارة.
مضاعفات الرفرفة الهيكلية
انزلاق الرفرفة (flap displacement): يحدث في الفترة المبكرة بعد الجراحة بسبب الصدمة أو فرك العين. يتطلب رفع الرفرفة الطارئ، وغسل BSS، وإعادة التموضع. يجب توخي الحذر بشكل خاص خلال الأسبوع الأول بعد الجراحة. يُبلغ معدل الحدوث بنسبة 0.1-0.3% خلال الأسبوع الأول بعد الجراحة4).
تجاعيد الرفرفة (striae/folds): يمكن أن تؤثر التجاعيد الكبيرة (المرئية بالعين المجردة) على الوظيفة البصرية، وإذا لم تتحسن بمرور الوقت، يجب إجراء إعادة تسوية الرفرفة مبكرًا. عادةً ما يكون للتجاعيد الدقيقة تأثير ضئيل على الوظيفة البصرية.
المضاعفات الالتهابية
DLK (التهاب القرنية المنتشر الصفائحي): التهاب غير معدي في الواجهة تحت السديلة. يُلاحظ عتامة نقطية تحت السديلة. يُبلغ عن معدل حدوثه في LASIK ككل حوالي 0.1-1% 5). في الدرجة 1-2، تتحسن معظم الحالات بالاستخدام المتكرر لقطرات بريدنيزولون 1% (أو فلوروميثولون 0.1%). في الدرجة 3-4، قد يكون من الضروري رفع السديلة الطارئ وغسلها.
حطام الواجهة (interface debris): أجسام غريبة تحت السديلة (من أدوات جراحية أو بودرة تالك). عادة ما تكون غير ضارة، ولكن إذا كانت على المحور البصري، فيجب النظر في إزالتها.
مضاعفات مرتبطة بالظهارة
النمو الظهاري الداخلي (epithelial ingrowth): تغلغل وتكاثر الخلايا الظهارية من حافة السديلة إلى الواجهة. يُبلغ عن معدل حدوثه 0.5-2% (حتى 20% بعد التحسين) 6). الحالات الخفيفة تُراقب. إذا كان التقدم أكثر من 2 مم أو كان هناك انخفاض في الرؤية، يتم رفع السديلة وكشط الحطام ومعالجة الحواف.
اضطراب ظهارة حافة السديلة: عدم انتظام الظهارة أو وجود درجة عند حافة السديلة. تتحسن معظم الحالات بالعلاج التحفظي.
يُستخدم تصنيف Linebarger/Goodman المكون من 4 درجات لتحديد خطة العلاج 5).
الدرجة
العلامات
التأثير على الرؤية
خطة العلاج
الدرجة 1
ارتشاح حبيبي أبيض في المحيط فقط (المركز طبيعي)
تقريبًا لا تأثير
قطرات بريدنيزولون 1% كل 1-2 ساعة بشكل متكرر
الدرجة 2
توسع الارتشاح نحو المركز
انخفاض طفيف
الاستمرار في قطرات الستيرويد وزيادة الجرعة، مع مراجعة الطبيب في اليوم التالي
الدرجة 3
ارتشاح شديد يصل إلى المركز وعلامات مبكرة لتحلل النسيج الخلالي
انخفاض متوسط
الاستمرار في قطرات الستيرويد مع النظر بقوة في رفع السديلة وغسلها
الدرجة 4
تحلل النسيج الخلالي المركزي وتشكل الندبات
انخفاض ملحوظ
رفع السديلة وغسلها بشكل عاجل. النظر في إعطاء الستيرويدات جهازية
Qماذا يحدث إذا انزاحت السديلة؟
A
إذا انزاحت السديلة في وقت مبكر بعد الجراحة، يحدث انخفاض حاد في الرؤية ولا انتظام في اللابؤرية. السبب غالبًا هو الصدمة (فرك العين، الصدمات أثناء الرياضة، إلخ)، والأسبوع الأول بعد الجراحة هو الفترة الأعلى خطرًا. إذا لوحظ انزياح السديلة، يجب مراجعة طبيب العيون بشكل عاجل. يتضمن العلاج رفع السديلة وغسل الواجهة بمحلول ملحي متوازن (BSS)، ثم إعادة وضع السديلة بدقة وتثبيتها بفقاعة هواء. إذا تم التعامل بشكل مناسب، غالبًا ما تتعافى الرؤية، ولكن إذا تُرك دون علاج، يزداد خطر اللابؤرية غير المنتظمة والعدوى.
تُصنف المشكلات المتعلقة بالرفرف التي تحدث بعد شهر واحد من الجراحة كمضاعفات متأخرة بعد الجراحة.
انزلاق الرفرف المتأخر: نظرًا لأن رفرف LASIK لا يلتئم تمامًا حتى بعد سنوات من الجراحة، فقد يحدث انزلاق الرفرف بعد عدة سنوات بسبب الصدمة (مثل حوادث السيارات أو الصدمات المباشرة للعين أثناء الرياضة) 4). مبدأ العلاج هو رفع الرفرف وتنظيفه وإعادة وضعه بمجرد التعرف على الانزلاق، وكلما مر الوقت زاد خطر حدوث مضاعفات تغلغل الظهارة. تم الإبلاغ عن حالات صدمة بعد 5 سنوات من الجراحة، ويتم التأكيد على أهمية إبلاغ الطبيب المعالج بتاريخ جراحة الانكسار من منظور تثقيف المريض 1).
تقدم تغلغل الظهارة المتأخر: قد يتضخم تغلغل الظهارة الخفيف الذي تم التعرف عليه مبكرًا بعد الجراحة على مدى عدة سنوات، مما يسبب ذوبان الرفرف واللابؤرية غير المنتظمة. من المعروف أن جراحة التحسين (إعادة التصحيح) تزيد من خطر تغلغل الظهارة، ويوصى بتقصير فترات المراقبة بعد الجراحة في العيون التي لديها تاريخ سابق 6). تم الإبلاغ عن معدل تكرار بعد رفع الرفرف والكشط بنسبة 5-20%، وتعتبر الإجراءات الإضافية مثل معالجة الحافة بالكحول أو خياطة حافة الرفرف (Ethibond) فعالة 6).
استمرار جفاف العين: يتعافى انخفاض إفراز الدموع الانعكاسي الناتج عن قطع العصب القرني بعد LASIK في معظم الحالات خلال 6-12 شهرًا، لكنه قد يستمر كجفاف العين المقاوم للعلاج في بعض الحالات 7). في إرشادات جراحة الانكسار (الطبعة الثامنة)، تم توثيق جفاف العين كمضاعفات بعد LASIK، ويُطلب التقييم قبل الجراحة والعلاج النشط بعد الجراحة 1). أظهرت الدراسات المقارنة بين SMILE وFS-LASIK أن استعادة كثافة الأعصاب القرنية أسرع بعد SMILE وأن التأثير على معايير الدموع أقل 7)، مما يجعله أحد الاعتبارات في اختيار التقنية.
نخر حافة الرفرف: كمضاعفات نادرة، قد يحدث نخر إقفاري في حافة الرفرف. يتم التعرف عليه في مخطط القرنية على أنه تموج حافة مميز.
توسع القرنية بعد الجراحة: قد يحدث توسع القرنية بعد الجراحة بسبب عدم كفاية سمك الطبقة اللحمية المتبقية (RST) بعد إنشاء الرفرف أو ظهور القرنية المخروطية الكامنة قبل الجراحة. تم الإبلاغ عن معدل انتشار توسع القرنية بعد LASIK بحوالي 90 لكل 100,000 عين 14)، وهو حوالي 4.5 أضعاف معدل PRK البالغ حوالي 20 14). RST < 280 ميكرومتر هو عتبة الزيادة الحادة في خطر التوسع، و PTA (نسبة الأنسجة المتغيرة) ≥ 40% يعتبر عامل خطر مستقل 13). في نظام تسجيل Randleman، يتم تقييم خمسة عوامل (شكل القرنية غير الطبيعي، انخفاض RST، العمر الصغير، القرنية الرقيقة، قصر النظر الشديد) بشكل شامل لتمكين التقسيم الطبقي للمخاطر قبل الجراحة 11).
غزو ظهاري من حافة رفرف الليزك: صورة المصباح الشقي وصورة التماسك البصري المقطعي
BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 2. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0288-7. License: CC BY 4.0.
صورة المصباح الشقي (أ): بعد أسبوعين من جراحة الليزك، لوحظ نمو ظهاري (epithelial ingrowth) وكيس ظهاري (سهم أبيض) في واجهة الرفرف، مع نمو عتامة من الحافة نحو المركز. صورة التماسك البصري المقطعي (ب): تُظهر الصورة المقطعية حافة تمزق الرفرف وغشاء بومان (رأس سهم أسود) وانثناء حافة الرفرف المقابلة (سهم أسود)، مما يؤكد عمق الغزو الظهاري في الواجهة. يتوافق هذا مع الغزو الظهاري الذي تم تناوله في قسم “التشخيص والإدارة”.
تنص إرشادات جراحة تصحيح الانكسار (الطبعة الثامنة) على أنه يجب إجراء فحص بالمصباح الشقي في اليوم التالي للجراحة للتحقق من أي تشوهات، ومتابعة المريض لمدة تصل إلى 6 أشهر بعد الجراحة كمبدأ عام 1).
فحص المصباح الشقي: الأهم في تشخيص ومراقبة مضاعفات الرفرف. يتم تقييم حالة الارتشاح والواجهة تحت الرفرف باستخدام الإضاءة الخلفية (retroillumination). في DLK من الدرجة 1-2، تكون الارتشاحات النقطية الدقيقة في المحيط مميزة، والتعرف في الوقت المناسب على توسعها نحو المركز هو أساس قرار العلاج. يُعرف الغزو الظهاري على أنه عتامة من حافة الرفرف نحو الداخل، ومن المهم تسجيل المسافة (مم) من الحافة إلى المركز بشكل كمي.
التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (AS-OCT): ضروري لتقييم سمك الرفرف وسرير اللحمة المتبقي، وتأكيد عمق ومدى الغزو الظهاري، والتفريق بين DLK ومتلازمة سائل الواجهة (IFS). في IFS، تُلاحظ طبقة سائلة منخفضة الكثافة منتظمة تحت الرفرف، بينما في DLK تسود مناطق عالية الكثافة نقطية أو خطية 8). يساعد التصوير المقطعي للقطعة الأمامية أيضًا في قياس درجة انزياح الرفرف (المسافة والعمق) والمساعدة في تحديد مدى إلحاح العلاج.
قياس ضغط العين: إلزامي في التفريق بين DLK وIFS. قد يعطي القياس المركزي بمقياس ضغط العين المسطح لغولدمان قراءات منخفضة كاذبة بسبب تأثير وسادة السائل، لذلك يُوصى بالقياس المحيطي أو استخدام مقياس ضغط العين الديناميكي الكنتوري 8).
تحليل شكل القرنية (التصوير الطبوغرافي): يُستخدم لتقييم تجاعيد الرفرف، اللابؤرية غير المنتظمة، والتوسع. يمكن متابعة التغيرات بمرور الوقت بعد الجراحة. بعد التحلل اللحمي الناتج عن DLK من الدرجة 4، من المهم فحص تغيرات الارتفاع الخلفي باستخدام التصوير المقطعي مثل Pentacam لتقييم حدوث الإكتاسيا.
زرع القرنية والمسحة: في حالة الاشتباه بعدوى تحت الرفرف (التهاب الغرفة الأمامية، احتقان، ارتشاح كثيف، إفرازات قيحية من حافة الرفرف، إلخ)، يجب رفع الرفرف وأخذ عينة للزرع لتحديد نوع الجراثيم وحساسيتها للأدوية. قد يشبه التهاب القرنية المعدي DLK سريريًا، لذلك في حالة الشك، يكون الفحص الجرثومي المبكر ضروريًا.
رفع السديلة وغسلها بشكل طارئ (النظر في إعطاء الستيرويد جهازيًا)
طارئ (نفس اليوم)
انزياح السديلة (مبكر)
رفع السديلة، غسل بمحلول BSS، إعادة وضع، تثبيت بفقاعة هواء
طارئ (نفس اليوم)
انزياح السديلة (متأخر)
رفع السديلة، غسل، إعادة وضع (مع إزالة الظهارة المنغمسة)
طارئ (يوم الاكتشاف)
تجعد السديلة (يؤثر على الرؤية)
رفع السديلة، إعادة تنعيم، إعادة تثبيت
شبه طارئ (في غضون أيام)
غزو ظهاري (≥2 مم / انخفاض الرؤية)
رفع السديلة، الكشط، معالجة الحافة بالكحول
مخطط له (بعد المتابعة)
غطاء حر (أثناء الجراحة)
حماية بـ BSS، إعادة وضع دقيق بعد الإشعاع، تثبيت بـ BCL
معالجة أثناء الجراحة
سديلة غير كاملة / ثقب زر
إعادة وضع السديلة، تأجيل الجراحة
النظر في إعادة الجراحة بعد 3-6 أشهر
Qماذا تفعل إذا تم تشخيص DLK؟
A
تختلف خطة العلاج حسب درجة DLK (شدة المرض). في الدرجة 1-2، يتم العلاج بقطرات بريدنيزولون 1% كل 1-2 ساعة. تتحسن معظم الحالات بهذا العلاج بالستيرويد الموضعي. في الدرجة 3، يُنظر في رفع السديلة والغسيل بالإضافة إلى ما سبق. في الدرجة 4 (انحلال اللحمة المركزية)، يلزم رفع السديلة والغسيل العاجل، ويؤخذ في الاعتبار إعطاء الستيرويد الجهازي. لا تتخذ قرارًا بنفسك، وإذا شعرت بعتامة تحت السديلة أو انخفاض الرؤية بعد الجراحة، فاتصل بطبيب العيون المسؤول فورًا.
يختلف معدل حدوث مضاعفات السديلة بشكل كبير حسب التقنية الجراحية (ميكروكيراتوم مقابل ليزر الفيمتو ثانية)، وخبرة المركز، ومعايير اختيار المرضى. فيما يلي معدلات الحدوث المستمدة من الأدبيات الرئيسية 3)12).
مع انتشار ليزر الفيمتو ثانية، انخفضت المضاعفات الجراحية الشديدة مثل الغطاء الحر والثقب بشكل ملحوظ. ومع ذلك، يجب ملاحظة أن DLK وانزلاق الغطاء والظهارة الداخلية يمكن أن تحدث أيضًا عند استخدام ليزر الفيمتو ثانية 12).
يمكن أن يؤدي DLK من الدرجة 3-4، والظهارة الداخلية الشديدة المصحوبة بتحلل الغطاء، وتجاعيد الغطاء واسعة النطاق إلى فقدان دائم لحدة البصر إذا تأخر العلاج المناسب. في دراسة وبائية أجراها Stulting et al.12)، تطور حوالي 0.1% من حالات DLK إلى تحلل السدى (الدرجة 4)، وتم الإبلاغ عن اللابؤرية غير المنتظمة المتبقية حتى بعد العلاج المناسب. يوصى بإجراء فحوصات يومية أو كل يومين خلال الأسبوع الأول بعد الجراحة في الفترة المبكرة عالية الخطورة بعد الليزك 1).
يتم إنشاء غطاء الليزك عن طريق شق صفائحي بعمق حوالي 100 ميكرومتر من سطح القرنية باستخدام الميكروكيراتوم أو ليزر الفيمتو ثانية. يشكل ليزر الفيمتو ثانية سطح القطع عن طريق التدمير الضوئي (تكوين البلازما) وترتيب خطي للفقاعات الدقيقة. يقوم الميكروكيراتوم بالقطع الميكانيكي. في الحالات التي تعاني من عتامة القرنية أو بعد جراحة بضع القرنية الشعاعي (RK)، يمكن استخدام الميكروكيراتوم أو اختيار PRK.
DLK هو تفاعل التهابي غير معدي في الواجهة. تحفز بقايا قطع السدى القرنية، والمخلفات من الأدوات الجراحية، والمواد المهيجة من الظهارة تسلل العدلات متعددة النوى في واجهة الغطاء. غالبًا ما يتحسن تلقائيًا مع التهاب عابر، ولكن إذا تقدم إلى الدرجة 4، يحدث تحلل السدى (تحلل القرنية)، مما يسبب اللابؤرية غير المنتظمة الدائمة. يحدد الاكتشاف المبكر والتدخل المبكر في غضون 1-3 أيام بعد الجراحة التشخيص.
تغزو الخلايا الظهارية لحافة السديلة السطح السفلي للسديلة وتتكاثر. تشكل الخلايا الظهارية المغزولة أعشاشًا خلوية تحت السديلة، ومع زيادة حجمها تسبب ذوبان السديلة، واللابؤرية غير المنتظمة، وانخفاض حدة البصر. يزداد خطر حدوثها بعد عمليات التحسين التي تتضمن رفع السديلة. يعتبر موقع حافة السديلة والعيون التي خضعت لجراحة سابقة عوامل خطر 6).
لا تستعيد سديلة الليزك التصاقها الكامل مع سدى القرنية بعد الجراحة، ولا تساهم السديلة إلا قليلاً في القوة الهيكلية للقرنية. كلما زادت سماكة السديلة، قل سمك الطبقة السدوية المتبقية (RST) وزاد التأثير على الميكانيكا الحيوية للقرنية9). يرتبط ترقق الطبقة السدوية المتبقية بزيادة خطر الإصابة بتوسع القرنية، ويُعتقد أن الخطر يرتفع بشكل حاد عندما يكون RST أقل من 280 ميكرومتر 2). تم الإبلاغ عن أن ضعف الميكانيكا الحيوية للقرنية بعد الليزك أكبر مقارنة بـ SMILE، مع وجود فرق معنوي في انخفاض معامل مقاومة القرنية (CRF) بعد 12 شهرًا من الجراحة (MD, −1.13; 95% CI −1.36 to −0.90; P < 0.001) 2).
أظهرت دراسات المحاكاة باستخدام تحليل العناصر المحدودة التأثير الكمي لسمك السديلة على الميكانيكا الحيوية 9). مع زيادة سمك السديلة، زاد مقدار الإزاحة الأمامية للسطح الخلفي للقرنية، مما يشير إلى أن السدائل الرقيقة أكثر فائدة لاستقرار السطح الخلفي. ومع ذلك، فإن السدائل الرقيقة جدًا تكون عرضة لمشاكل في دقة التصنيع (عدم التجانس، OBL، إلخ). باستخدام ليزر الفيمتو ثانية، يمكن تصنيع سدائل بدقة ±10 ميكرومتر، مما يسمح بتصنيع سدائل رقيقة بسمك 100-120 ميكرومتر بأمان، ويوصى بتصميم يوازن بين الميكانيكا الحيوية والتصنيع الموثوق للسديلة. القيمة المطلقة للطبقة السدوية المتبقية (RST) بعد الجراحة هي أهم مؤشر لتقييم خطر التوسع في الليزك، ويوصى بإعادة النظر في مؤشرات الجراحة عندما يكون RST أقل من 280 ميكرومتر 2)15).
تتطلب المساحة المغلقة تحت السديلة إدارة مختلفة عن عدوى القرنية العادية. يجب اختيار المضادات الحيوية الموضعية وفقًا للعامل المسبب، وفي الحالات الشديدة يتم رفع السديلة وغسلها. تنص إرشادات جراحة تصحيح البصر (الطبعة الثامنة) على أنه “من الضروري الالتزام الصارم بإجراءات الحاجز العالية للجراح، وتعقيم الأدوات، وتطهير المجال الجراحي وتغطيته” 1).
متلازمة السائل الواجهي (IFS) هي تراكم السوائل تحت السديلة الناتج عن ارتفاع ضغط العين الناجم عن الستيرويدات، ويعد التمييز بينها وبين التهاب القرنية المنتشر في الطبقة السديلية (DLK) أمرًا بالغ الأهمية لأنه يغير خطة العلاج بمقدار 180 درجة. في IFS، يظهر ارتفاع ضغط العين (مع ملاحظة أن مقياس غولدمان للضغط قد يعطي قراءات منخفضة كاذبة)، ويظهر التصوير المقطعي للجزء الأمامي طبقة سائلة منخفضة الكثافة متجانسة. نظرًا لأن استمرار إعطاء الستيرويدات يؤدي إلى تفاقم IFS، فإن التمييز باستخدام التصوير المقطعي للجزء الأمامي وقياس ضغط العين أمر لا غنى عنه 8). يمكن أن يحدث IFS المتأخر بعد عدة أشهر إلى سنوات من الجراحة، وعند ملاحظة تراكم السوائل تحت السديلة، يجب قياس ضغط العين (خاصة باستخدام مقياس الضغط المحيطي أو مقياس الضغط الديناميكي الكنتوري) 8).
من خلال تغيير زاوية إنشاء السديلة (الزاوية الرأسية والأفقية) وتعديل عرض وزاوية مفصل السديلة، تحسنت أمان السديلة وانخفض خطر انزياح السديلة بعد الجراحة. هناك تقارير تشير إلى أن المفصل العلوي أفضل من المفصل الأنفي من حيث الاستقرار بعد الجراحة 10). كما أن تصميم زاوية الجانب الحادة لحافة السديلة (زاوية القطع الجانبي 90 درجة أو أكثر) قد يقلل من خطر دخول الخلايا الظهارية عند الحافة 10). بالإضافة إلى ذلك، فإن تجانس سمك السديلة أفضل باستخدام ليزر الفيمتوثانية مقارنة بالميكروكيراتوم، وقد تم قياس تأثير سمك السديلة على الميكانيكا الحيوية باستخدام تحليل العناصر المحدودة 9).
نظرًا لأن SMILE لا ينشئ سديلة، فإن المضاعفات المرتبطة بالسديلة المذكورة في هذا القسم (انزياح السديلة، DLK، دخول الخلايا الظهارية، الغطاء الحر، ثقب الزر) لا تحدث من حيث المبدأ. تشير إرشادات KLEx إلى أن معدل حدوث التوسع بعد الجراحة هو 90 لكل 100,000 عين في الليزك مقابل 11 في SMILE، مما يشير إلى أن خطر التوسع بعد الجراحة أقل في SMILE2). ومع ذلك، فإن SMILE له مضاعفاته الخاصة مثل الالتهاب بين الطبقات (شبيه DLK)، وبقايا العدسة، وقطع التاكسين.
الربط المتقاطع للكولاجين القرني (CXL) لتوسع القرنية بعد الليزك
إذا تقدم الإكتاسيا بعد الجراحة، فإن الربط المتصالب للقرنية (CXL) هو العلاج الأول. البروتوكول القياسي هو بروتوكول دريسدن الذي يتضمن تطبيق 0.1% ريبوفلافين ثم تشعيع UVA (3mW/cm² لمدة 30 دقيقة)، ويتوقف التقدم في معظم الحالات 15). يمكن لـ CXL المعجل (9mW/cm² لمدة 10 دقائق) تقصير وقت العلاج 15). فعالية CXL للإكتاسيا بعد LASIK تميل إلى أن تكون أقل قليلاً من فعاليتها للقرنية المخروطية، لكن التدخل المبكر يحسن النتائج 15). في اليابان، أصبح CXL مشمولاً بالتأمين منذ عام 2022. من المهم منع حدوث الإكتاسيا إلى أقصى حد ممكن من خلال تقييم المخاطر قبل الجراحة باستخدام نظام تسجيل Randleman 11) والفحص قبل الجراحة الموصى به من قبل AAO PPP لتوسع القرنية17).
من المهم مراقبة معدل حدوث DLK على مستوى المنشأة والتعرف على حدوث التجمعات (تركيز عدة حالات في فترة زمنية قصيرة). غالبًا ما تشير حالات التجمع إلى وجود ملوثات في غرفة العمليات، أو تعقيم غير كافٍ للأدوات، أو مشاكل في سوائل التنظيف 16). إذا تجاوز معدل الحدوث 0.5%، يُوصى بإجراء فحص شامل لغرفة العمليات والأدوات وسوائل التنظيف.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
Moshirfar M, Anderson E, Hsu M, et al. LASIK flap complications. StatPearls. 2024.
Ursea R, Feng MT, Zhou M, Cain W, Weikert MP. Temporal analysis of LASIK flap displacement presenting as late complication. Clin Ophthalmol. 2011;5:1535-1538.
Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1560-1566.
Jabbur NS, Chicani CF, Kuo IC, O’Brien TP. Risk factors in interface epithelial ingrowth after LASIK. J Refract Surg. 2004;20(4):343-348.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, et al. Short-term impact of FS-LASIK and SMILE on dry eye metrics and corneal nerve morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857.
Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, et al. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PISK) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101874.
Fang L, Wang Y, Yang R, et al. Effects of the LASIK flap thickness on corneal biomechanical behavior: a finite element analysis. BMC Ophthalmol. 2020;20:67.
Slade SG. The use of the femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(4):314-319.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
Stulting RD, Randleman JB, Cowan LA, Thompson KP, Bradley EV, Lynn MJ. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis. Cornea. 2004;23(7):680-688.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, et al. Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmol Ther. 2021;10:753-776.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, et al. U.S. multicenter clinical trial of corneal collagen crosslinking for treatment of corneal ectasia after refractive surgery. Ophthalmology. 2017;124:1475-1484.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
