LASIK瓣膜併發症

1. 什麼是LASIK瓣併發症？

LASIK是一種屈光矯正手術，在表面麻醉下製作約100微米的角膜瓣，對其下的角膜基質進行準分子雷射照射，然後將瓣復位。瓣併發症是與瓣製作、復位及術後過程相關的結構性、發炎性和感染性障礙的總稱。

屈光手術指南（第8版）將「瓣異常」和「瀰漫性層間角膜炎（DLK）」列為LASIK術後併發症，並指出「可能發生各種瓣問題，需要適當處理」¹⁾。

瓣併發症按發生時間分為術中（瓣製作至復位時）和術後（術後即刻至晚期）。也可按病理分為結構性、發炎性和上皮性。

瓣製作設備包括傳統微型角膜刀和飛秒雷射。目前大多數瓣由飛秒雷射製作，提高了瓣的精度，顯著減少了游離瓣、不規則瓣等術中併發症。然而，飛秒雷射特有的併發症（如OBL、垂直氣體突破）也已知。

SMILE是一種在角膜內製作透鏡並取出而不製作角膜瓣的手術方式，因此原則上不會發生角膜瓣相關併發症。在基於證據的KLEx（小切口角膜基質透鏡取出術）國際指引中，無角膜瓣被視為SMILE的安全性優勢之一²⁾。

Q 飛秒雷射是否不會引起角膜瓣問題？

飛秒雷射的引入大大提高了角膜瓣的精確度，顯著減少了游離瓣、不規則瓣等微型角膜刀特有的問題。然而，飛秒雷射特有的併發症（OBL：不透明氣泡層、縱向氣體突破等）仍可能發生。此外，DLK、角膜瓣移位、上皮植入即使在飛秒雷射使用時也可能發生。併發症並未完全消除，適當的術前評估和術中、術後管理仍然重要。

2. 術中角膜瓣併發症

術中角膜瓣併發症主要源於角膜瓣製作設備的特性。微型角膜刀和飛秒雷射使用時具有不同的併發症特徵。及時識別和處理術中併發症對最終視力結果影響很大。術者需要在術前熟悉併發症應對方案，並做好術中果斷判斷的準備¹⁾。

微型角膜刀相關

不完全角膜瓣：角膜刀中途停止導致不完全切開。復位角膜瓣後，考慮3~6個月後再次手術。

游離瓣（free cap）：未形成鉸鏈，角膜瓣完全分離。微型角膜刀的發生率報導為0.004~1.31%³⁾。如果基質床平整，可繼續雷射照射，用BSS保持濕潤後復位，並用治療性角膜接觸鏡固定。

鈕扣孔（buttonhole）：角膜瓣中央穿孔。發生率約為0.2%³⁾。復位角膜瓣，將再次手術推遲3~6個月。

薄/厚/不規則角膜瓣：與計劃角膜瓣厚度的偏差。過薄的角膜瓣有降低角膜強度的風險。

飛秒雷射相關

OBL（不透明氣泡層）：雷射切開時產生的氣泡滯留在角膜基質內的現象。多數自然消退，但侵入瞳孔區可能干擾眼球追蹤。

縱向氣體突破：氣泡從切開面向前房方向逸出。前房內氣泡可能導致一過性眼壓升高。

角膜瓣邊緣不規則：雷射參數設定問題導致邊緣不規則。

點狀切割錯誤：因局部雷射切割失敗導致的不完全瓣變形。

游離瓣的術中處理

發生游離瓣時，術者需判斷是否繼續雷射照射。若基質床平整，可繼續照射。游離瓣應在滴注BSS（平衡鹽溶液）的潮濕環境中處理，以防乾燥變形。照射完成後，將游離瓣上皮面朝上，按正確軸向復位。術前的不對稱標記對於確認正確方向至關重要。若基質床不平整，則不應進行雷射照射，將瓣復位。

復位後常佩戴治療性角膜接觸鏡（BCL）。角膜內皮幫浦功能可使瓣牢固再附著。術後約30分鐘用膠帶閉合眼瞼可有效防止脫落。扁平角膜（低於40D）和吸引不足是游離瓣的主要危險因子，術前角膜曲率測量和選擇合適的吸引環是預防的基礎。

3. 術後早期瓣併發症

BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 1. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0288-7. License: CC BY 4.0.

裂隙燈後照像（A）：可見包含瞳孔中央的5.0 mm垂直撕裂的LASIK瓣，角膜基質中出現特徵性的斜行亮線圖案，提示瓣移位和皺褶。前節OCT像（B）：斷層像顯示撕裂處的Bowman膜分離（黑色箭頭）和瓣邊緣可疑上皮植入（黑色星號）。這與本文「術後早期瓣併發症」一節中討論的瓣移位和瓣皺褶相對應。

術後早期（術後1個月內）發生的瓣併發症可分為結構性、發炎性和上皮相關三類。

瓣結構性併發症

瓣移位：術後早期因外傷或揉眼發生。需緊急掀瓣、BSS沖洗和復位。術後1週內需特別注意。據報導，術後1週內發生率為0.1-0.3%⁴⁾。

瓣皺褶（條紋/皺褶）：宏觀皺褶（肉眼可見的皺褶）可能影響視功能，若隨時間未減輕，應早期進行瓣復位。微觀皺褶通常對視功能影響較小。

發炎性併發症

DLK（瀰漫性層狀角膜炎）：瓣下非感染性界面發炎。瓣下可見點狀混濁。LASIK整體發生率約為0.1%～1%⁵⁾。Grade 1～2級時，頻繁點用1%潑尼松龍（或0.1%氟米龍）眼藥水大多可緩解。Grade 3～4級時可能需要緊急掀瓣沖洗。

界面碎屑：瓣下異物（手術器械來源、滑石粉等）。通常無害，但若位於視軸上，可考慮移除。

上皮相關併發症

上皮植入：上皮細胞從瓣邊緣侵入界面並增生。發生率報告為0.5%～2%（增效術後高達20%）⁶⁾。輕症觀察。若進展超過2mm或視力下降，則進行掀瓣、刮除及邊緣處理。

瓣邊緣上皮病變：瓣邊緣上皮不規則或階梯狀。多數保守治療可緩解。

DLK（瀰漫性層狀角膜炎）的分級

基於Linebarger/Goodman分類的四級分級用於決定治療策略⁵⁾。

分級	表現	對視力影響	治療策略
1級	僅周邊部白色顆粒狀浸潤（中央部正常）	幾乎無影響	1%潑尼松龍眼藥水每1～2小時頻繁點眼
第2級	浸潤向中央擴展	輕度下降	繼續或增加類固醇眼藥水；次日回診
第3級	嚴重浸潤到達中央；基質溶解的早期跡象	中度下降	繼續使用類固醇眼藥水；強烈考慮掀瓣和沖洗
第4級	中央基質溶解（角膜溶解）和疤痕形成	顯著下降	緊急掀瓣和沖洗；考慮全身使用類固醇

Q 如果角膜瓣移位會怎樣？

術後早期如果角膜瓣移位，會導致視力急遽下降和不規則散光。原因多為外傷（揉眼、運動時撞擊等），術後第一週風險最高。一旦發現瓣移位，需緊急就診眼科。治療包括掀瓣、用平衡鹽溶液（BSS）沖洗介面、準確復位瓣並用氣泡固定。處理得當視力多可恢復，但若放任不管，不規則散光和感染風險會增加。

4. 術後晚期瓣併發症

術後1個月或更晚發生的瓣膜相關問題被歸類為術後晚期併發症。

晚期瓣膜移位：由於LASIK瓣膜在術後多年仍無法完全癒合，外傷（如車禍、運動時直接眼部外傷等）可能導致術後數年甚至更晚發生瓣膜移位⁴⁾。一旦發現瓣膜移位，治療原則是掀瓣、沖洗和復位；時間越長，上皮植入的風險越高。已有術後5年以上的外傷案例報告，從患者教育的角度強調告知主治醫師屈光手術史的重要性¹⁾。

晚期上皮植入進展：術後早期發現的輕度上皮植入可能在數年內增大，導致瓣膜融解和不規則散光。增效手術（再次矯正手術）已知是增加上皮植入風險的因素，對於有此類病史的眼睛，建議縮短術後觀察間隔⁶⁾。掀瓣和刮除後的復發率據報導為5-20%，邊緣酒精處理或瓣膜邊緣縫合（愛惜邦）等附加措施被認為有效⁶⁾。

持續性乾眼：LASIK術後角膜神經切斷導致的反射性淚液分泌減少在大多數病例中於術後6-12個月恢復，但部分病例會持續為頑固性乾眼⁷⁾。屈光手術指南（第8版）明確將乾眼列為LASIK術後併發症，要求術前評估和積極的術後治療¹⁾。SMILE與FS-LASIK的比較研究表明，SMILE術後角膜神經密度恢復更快，對淚液參數的影響更小⁷⁾，這成為術式選擇的一個考慮因素。

瓣膜邊緣壞死：作為一種罕見併發症，可能發生瓣膜邊緣缺血性壞死。在角膜地形圖上表現為特徵性的邊緣起伏。

術後角膜擴張：由於製作瓣膜後殘留基質床（RST）不足或術前潛伏性圓錐角膜顯現，術後可能發生角膜擴張。LASIK術後角膜擴張的患病率據報導約為每10萬眼90例¹⁴⁾，約為PRK（約20例）的4.5倍¹⁴⁾。RST < 280 μm是角膜擴張風險急劇增加的閾值，PTA（組織改變百分比）≥ 40%也被認為是獨立危險因子¹³⁾。Randleman評分系統通過綜合評估角膜形態異常、RST低值、年輕、角膜薄和高度近視這五個因素，可實現術前風險分層¹¹⁾。

5. 診斷與管理

BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 2. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0288-7. License: CC BY 4.0.

裂隙燈照片（A）：LASIK術後2週，瓣界面可見上皮植入和上皮囊腫（白色箭頭），從瓣邊緣向中央方向出現白色混濁增生。OCT影像（B）：斷層影像顯示瓣和Bowman層撕裂緣（黑色箭頭）以及對側瓣邊緣彎曲（黑色箭頭），可確認上皮侵入界面的深度。對應「診斷與管理」部分討論的上皮植入。

主要檢查

屈光手術指南（第8版）規定，術後次日必須進行裂隙燈顯微鏡檢查以檢查異常，並持續追蹤至術後6個月¹⁾。

裂隙燈顯微鏡檢查：對瓣併發症的診斷和監測最為重要。透過後方照明評估瓣下浸潤和界面狀態。1～2級DLK的特徵是周邊部細點狀浸潤，及時識別向中央擴散是治療決策的依據。上皮植入表現為從瓣邊緣向內側的白色混濁，定量記錄從邊緣到中央的距離（mm）很重要。

眼前段OCT（AS-OCT）：對於評估瓣厚度和殘留基質床、確認上皮植入的深度和範圍、以及鑑別DLK與界面液症候群（IFS）至關重要。IFS中瓣下可見均勻的低亮度液體層，而DLK主要表現為點狀或線狀高亮度區域⁸⁾。眼前段OCT還可量化瓣移位的程度（移位距離和深度），有助於判斷治療的緊急程度。

眼壓測量：鑑別DLK和IFS所必需。Goldmann壓平眼壓計中央測量可能因液體墊效應出現假性低值，因此建議周邊測量或動態輪廓眼壓計測量⁸⁾。

角膜地形圖：用於評估瓣皺褶、不規則散光和擴張症。透過術後系列觀察可捕捉變化。4級DLK導致基質溶解後，需使用Pentacam等斷層成像檢查後表面高度變化，評估是否發生圓錐角膜。

角膜培養和抹片：若懷疑瓣下感染（如前房炎症、充血、緻密浸潤、瓣邊緣膿性分泌物等），應在瓣掀起的同時採集培養以鑑定菌種和藥物敏感性。感染性角膜炎在臨床上可能與DLK相似，因此懷疑時應儘早進行微生物學檢查。

各併發症的管理方案

併發症	治療	緊急程度
1～2級DLK	潑尼松龍1%滴眼液每1～2小時一次	半緊急（次日複診）
3級DLK	類固醇眼藥水 + 考慮掀瓣及沖洗	緊急（當天至隔天）
4級DLK	緊急掀瓣及沖洗（考慮全身性類固醇）	緊急（當天）
瓣膜移位（早期）	掀瓣、BSS沖洗、復位、氣泡固定	緊急（當天）
瓣膜移位（晚期）	掀瓣、沖洗、復位（同時移除上皮內生）	緊急（發現當天）
瓣膜皺褶（影響視功能）	掀瓣、復位、再固定	次緊急（數日內）
上皮植入（≥2mm/視力下降）	掀瓣、刮除、邊緣酒精處理	計畫（觀察後）
游離帽（術中）	用BSS保護、消融後準確復位、BCL固定	術中處理
不完全瓣/鈕扣孔	瓣復位、手術延期	3-6個月後考慮再次手術

Q 診斷為DLK該怎麼辦？

DLK的治療方案根據分級（嚴重程度）而不同。1-2級時，使用潑尼松龍1%眼藥水每1-2小時頻繁點眼治療。大多數病例通過這種類固醇眼藥水治療可緩解。3級時，在上述基礎上考慮掀瓣沖洗。4級（中央基質溶解）需要緊急掀瓣沖洗，並考慮全身使用類固醇。不要自行判斷，如果術後感覺瓣下混濁或視力下降，請立即聯繫您的眼科醫生。

6. 流行病學/發生率數據

瓣併發症的發生率因手術方式（微型角膜刀 vs. 飛秒雷射）、機構經驗和患者選擇標準而有很大差異。以下為主要文獻中得出的發生率³⁾¹²⁾。

併發症	發生率	設備
游離帽	0.004%～1.31%	微型角膜刀（飛秒雷射極為罕見）
鈕扣孔	約0.2%	微型角膜刀
OBL（不透明氣泡層）	10%～30%	飛秒雷射（多數自行消退）
角膜瓣移位（術後1週內）	0.1%～0.3%	兩種設備均常見
DLK（所有分級）	0.1%～1%	兩種設備均常見
上皮植入	0.5%~2%（增強術後可達20%）	兩種設備通用
術後角膜擴張	每10萬眼約90例	LASIK整體

隨著飛秒雷射的普及，游離帽、鈕扣孔等嚴重術中併發症顯著減少。但需注意，即使使用飛秒雷射，DLK、瓣移位、上皮植入仍可能發生¹²⁾。

瓣相關併發症對術後視力的影響

DLK 3~4級、伴瓣融解的嚴重上皮植入、大面積瓣皺褶，若治療延遲可導致永久性視力下降。Stulting等¹²⁾的流行病學調查顯示，約0.1%的DLK進展為基質融解（4級），即使接受適當治療，仍有部分殘留不規則散光的報導。LASIK術後高風險早期建議術後1週內每日或隔日複查¹⁾。

7. 病理生理學與詳細發病機制

瓣製作的機制

LASIK瓣通過使用微型角膜刀或飛秒雷射在角膜前表面下約100μm處進行板層切開製作。飛秒雷射通過光致破裂形成電漿和微氣泡線性排列來形成切面。微型角膜刀通過機械切削進行切開。對於有角膜混濁或曾行放射狀角膜切開術（RK）的病例，可選擇使用微型角膜刀或選擇PRK。

DLK的病理生理

DLK是一種非感染性界面炎症反應。角膜基質切削碎屑、手術器械殘留物、上皮來源刺激物等在瓣界面誘導多形核白血球浸潤。通常為一過性炎症，可自然緩解，但進展至4級時會發生基質融解（角膜溶解），成為永久性不規則散光的原因。術後1~3天內複查，早期發現和早期干預對預後至關重要。

上皮植入的病理生理

瓣緣的上皮細胞侵入瓣下界面並增殖。侵入的上皮細胞在瓣下形成細胞巢，隨著增大，導致瓣融解、不規則散光和視力下降。進行瓣提升的增強手術後風險增加。瓣邊緣位置和既往手術史是危險因子⁶⁾。

瓣的生物力學

LASIK術後，角膜瓣與角膜基質未完全癒合，瓣對角膜結構強度幾乎沒有貢獻。瓣越厚，殘留基質床（RST）越薄，對角膜生物力學的影響越大⁹⁾。殘留基質床變薄與角膜擴張風險增加相關，當RST < 280 μm時風險急劇上升²⁾。與SMILE相比，LASIK術後角膜生物力學脆弱性更大，術後12個月時角膜阻力因子（CRF）降低量有顯著差異（MD, −1.13; 95% CI −1.36〜−0.90; P＜0.001）²⁾。

有限元素分析模擬研究定量顯示了瓣厚度對生物力學的影響⁹⁾。隨著瓣厚度增加，角膜後表面的前移量增加，較薄的瓣更有利於後表面穩定性。但過薄的瓣容易出現製作精度問題（不均勻、OBL等）。飛秒雷射可以±10 μm的精度製作瓣，因此可以安全製作100〜120 μm左右的薄瓣，建議在生物力學和瓣可靠製作之間取得平衡。術後殘留基質床（RST）的絕對值是LASIK中擴張風險評估的最重要指標，當RST < 280 μm時建議重新考慮手術適應症²⁾¹⁵⁾。

瓣與感染風險

瓣下的封閉空間需要與普通角膜感染不同的管理。應根據致病菌選擇抗生素眼藥水，重症病例需進行瓣提升和沖洗。屈光矯正手術指南（第8版）指出「術者必須嚴格遵守高級屏障預防措施，嚴格進行器械滅菌、術野消毒和鋪巾」¹⁾。

8. 最新研究與未來展望

前節OCT在鑑別IFS和DLK中的作用

介面液症候群（IFS）是由類固醇引起的眼壓升高導致的瓣下液體積聚，與DLK的鑑別是使治療方針發生180度轉變的關鍵問題。IFS表現為眼壓升高（注意Goldmann壓平眼壓計可能出現假性低值），前段OCT顯示均勻的低反射液體層。由於繼續使用類固醇會加重IFS，因此必須通過前段OCT和眼壓測量進行鑑別⁸⁾。遲發性IFS可能在術後數月至數年發生，一旦發現瓣下液體積聚，必須進行眼壓測量（尤其是周邊或動態輪廓眼壓計）⁸⁾。

飛秒雷射LASIK的手術技術改進

通過改變瓣製作角度（垂直和水平斜面角度）以及調整瓣蒂的寬度和角度，提高了瓣的穩定性，降低了術後瓣移位的風險。特別是有報告稱，上方蒂比鼻側蒂具有更好的術後穩定性¹⁰⁾。也有觀點認為，將瓣邊緣側切角設計為銳角（側切角≥90°）可降低邊緣上皮植入的風險¹⁰⁾。此外，飛秒雷射在瓣厚度均勻性方面優於微型角膜刀，有限元素分析已量化了瓣厚度對生物力學的影響⁹⁾。

向SMILE的轉變與瓣併發症的避免

由於SMILE不製作瓣，因此本節所述的瓣相關併發症（瓣移位、DLK、上皮植入、游離帽、鈕扣孔）原則上不會發生。KLEx指南顯示，LASIK的角膜膨隆發生率為每10萬眼90例，而SMILE為11例，表明SMILE的術後角膜膨隆風險較低²⁾。然而，SMILE也有其特有的併發症，如層間炎症（DLK樣）、透鏡殘留和帽切開等。

LASIK術後角膜膨隆的角膜交聯（CXL）

當術後角膜擴張進展時，角膜交聯術（CXL）是第一線治療。標準方法是德勒斯登方案，即滴用0.1%核黃素後照射UVA（3 mW/cm²，30分鐘），大多數病例的進展會停止¹⁵⁾。加速CXL（9 mW/cm²×10分鐘）可縮短治療時間¹⁵⁾。CXL對LASIK術後角膜擴張的有效性略低於對圓錐角膜的有效性，但早期介入可改善預後¹⁵⁾。在日本，自2022年起CXL已納入健保。透過使用Randleman評分系統進行術前風險評估¹¹⁾以及AAO角膜擴張PPP¹⁷⁾推薦的術前篩檢，最大限度地預防角膜擴張的發生至關重要。

DLK發生風險的院內監測

監測設施層面的DLK發生率並識別群聚發生（短期內多例集中出現）非常重要。群聚發生通常提示手術室污染、器械滅菌不充分或清洗液問題¹⁶⁾。如果發生率超過0.5%，建議對手術室、器械和清洗液進行全面檢查。

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