LASIK은 점안 마취 하에 각막에 약 100μm의 플랩을 만들고, 그 아래 각막 실질에 엑시머 레이저를 조사한 후 플랩을 원래 위치로 복위하는 굴절 교정 수술입니다. 플랩 합병증은 이 플랩의 제작, 복위, 수술 후 경과에 따른 구조적, 염증성, 감염성 장애의 총칭입니다.
굴절 교정 수술 가이드라인(제8판)에서는 LASIK 수술 후 합병증으로 ‘플랩 이상’과 ‘미만성 층간 각막염(DLK)‘이 명시되어 있으며, ‘다양한 플랩 문제가 발생할 가능성이 있으므로 적절히 대처할 필요가 있다’고 되어 있습니다1).
플랩 합병증은 발생 시기에 따라 수술 중(플랩 제작~복위 시)과 수술 후(수술 직후부터 후기)로 크게 나뉩니다. 또한 병태에 따라 구조적, 염증성, 상피성으로 분류할 수 있습니다.
플랩 제작 장치에는 기존의 미세각막절삭기와 펨토초 레이저가 있습니다. 현재 플랩 제작의 대부분은 펨토초 레이저로 이루어지며, 플랩 정밀도 향상과 프리 캡, 불균일 플랩 등의 수술 중 합병증 현저한 감소에 기여하고 있습니다. 한편, 펨토초 레이저 특유의 합병증(OBL, 수직 가스 돌파 등)도 알려져 있습니다.
SMILE은 각막 내에 렌티큘을 만들고 절개하여 제거하는 수술법으로, 플랩을 만들지 않으므로 원칙적으로 플랩 관련 합병증이 발생하지 않습니다. KLEx(소절개 각막 렌티큘 추출술)의 근거 기반 국제 가이드라인에서는 플랩이 없다는 점이 SMILE의 안전성 우위 중 하나로 자리 잡고 있습니다2).
페토초 레이저의 도입으로 플랩의 정밀도가 크게 향상되어, 미세각막절삭기 특유의 프리캡이나 불균일 플랩 등의 문제가 현저히 감소했습니다. 그러나 페토초 레이저 특유의 합병증(OBL: 불투명 기포층, 수직 방향 가스 돌파 등)이 발생할 수 있습니다. 또한 DLK, 플랩 변위, 상피 내성장은 페토초 레이저 사용 시에도 발생할 수 있는 합병증입니다. 합병증이 완전히 사라지는 것은 아니며, 적절한 수술 전 평가와 수술 중·후 관리가 여전히 중요합니다.
수술 중 플랩 합병증은 주로 플랩 제작 장치의 특성에 기인합니다. 미세각막절삭기 사용 시와 페토초 레이저 사용 시 서로 다른 합병증 프로필을 가집니다. 수술 중 합병증의 인식과 대처의 적시성이 최종 시력 결과를 크게 좌우합니다. 수술 전에 합병증 발생 시 대응 프로토콜을 숙지하고, 수술 중 망설임 없이 판단할 수 있는 준비가 술자에게 요구됩니다1).
미세각막절삭기 관련
불완전 플랩: 각막절삭기가 중간에 멈춰 불완전 절개된 상태. 플랩을 복원한 후 3~6개월 후에 재수술을 고려합니다.
프리캡(free cap): 힌지가 형성되지 않고 플랩이 완전히 분리된 상태. 미세각막절삭기에서의 발생률은 0.004~1.31%로 보고됩니다3). 실질층이 깨끗하면 레이저 조사를 계속하고, BSS로 습윤 보호하면서 재부착 후 치료용 콘택트렌즈로 고정합니다.
버튼홀(buttonhole): 플랩 중앙부의 천공. 발생률은 약 0.2%로 보고됩니다3). 플랩을 복원하고 3~6개월 후까지 재수술을 연기합니다.
얇은/두꺼운/불균일 플랩: 계획된 플랩 두께와의 편차. 너무 얇은 플랩은 각막 강도 저하의 위험이 있습니다.
페토초 레이저 관련
OBL(불투명 기포층): 레이저 절개 시 발생하는 기포가 각막 실질 내에 머무는 현상. 대부분 자연 소멸되지만, 동공 영역으로 침입하면 안구 추적이 방해될 수 있습니다.
수직 방향 가스 돌파: 절개면에서 전방 방향으로 기포가 빠져나가는 현상. 전방 내 기포가 생기면 일시적으로 안압 상승을 유발할 수 있습니다.
플랩 가장자리 불규칙: 레이저 매개변수 설정 문제로 가장자리가 불규칙해지는 경우.
점상 절단 오류: 국소 레이저 절단 실패로 인한 불완전 플랩 변형.
유리 캡 발생 시, 술자는 레이저 조사 지속 여부를 결정합니다. 실질층이 평탄한 경우 조사를 계속할 수 있습니다. 유리 캡은 BSS(평형염액)를 점적한 습윤 환경에서 취급하여 건조로 인한 변형을 방지합니다. 조사 완료 후, 유리 캡을 상피면이 위로 오도록 올바른 축으로 재배치합니다. 수술 전 비대칭 마킹이 올바른 방향 확인에 필수적입니다. 실질층이 불규칙한 경우 레이저 조사 없이 플랩을 되돌립니다.
재배치 후에는 **치료용 콘택트렌즈(BCL)**를 착용시키는 경우가 많습니다. 각막 내피의 펌프 기능으로 캡이 강력하게 재유착됩니다. 수술 후 약 30분간 접착 테이프로 안검을 폐쇄하면 탈락 예방에 효과적입니다. 편평 각막(40D 미만)과 불충분한 흡인은 유리 캡의 주요 위험 인자이며, 수술 전 각막 곡률 측정과 적절한 흡인 링 선택이 예방의 기본입니다.
수술 후 조기(수술 후 1개월 이내)에 발생하는 플랩 합병증은 구조적, 염증성, 상피 관련의 3가지 범주로 분류할 수 있습니다.
플랩 구조적 합병증
플랩 전위(flap displacement): 외상이나 눈 비빔으로 수술 후 조기에 발생합니다. 응급 플랩 리프트, BSS 세척, 복위가 필요합니다. 수술 후 1주일간 특히 주의가 필요합니다. 발생률은 수술 후 1주일 내 0.1~0.3%로 보고됩니다4).
플랩 주름(striae/folds): 거시적 주름(육안적 주름)은 시기능에 영향을 줄 수 있으며, 시간 경과에 따라 감소하지 않으면 조기에 플랩 정복을 시행합니다. 미세 주름은 일반적으로 시기능에 미치는 영향이 적습니다.
염증성 합병증
상피 관련 합병증
상피 내성장(epithelial ingrowth): 플랩 가장자리에서 상피 세포가 경계면으로 침입하여 증식합니다. 발생률은 0.5~2%(재수술 후 최대 20%)로 보고됩니다6). 경증은 경과 관찰합니다. 2mm 이상 진행되거나 시력 저하가 있는 경우 플랩 리프트, 소파술, 가장자리 처리를 시행합니다.
플랩 가장자리 상피 장애: 플랩 가장자리의 상피 불규칙 또는 단차. 대부분 보존적 치료로 호전됩니다.
Linebarger/Goodman 분류에 기반한 4단계 등급 분류가 치료 방침 결정에 사용됩니다5).
| 등급 | 소견 | 시력에 미치는 영향 | 치료 방침 |
|---|---|---|---|
| Grade 1 | 주변부에만 백색 과립상 침윤(중심부 정상) | 거의 영향 없음 | 프레드니솔론 1% 점안액을 1~2시간마다 자주 점안 |
| 2등급 | 침윤이 중심부로 확장 | 경도 감소 | 스테로이드 점안액 지속 또는 증량; 다음날 재진 |
| 3등급 | 중심부에 도달하는 심한 침윤; 기질 용해의 초기 징후 | 중등도 감소 | 스테로이드 점안액 지속; 플랩 리프트 및 세척 강력 고려 |
| 4등급 | 중심부 기질 용해(각막 용해) 및 반흔 형성 | 현저한 감소 | 응급 플랩 리프트 및 세척; 전신 스테로이드 투여 고려 |
수술 후 1개월 이후에 발생하는 플랩 관련 문제를 수술 후 후기 합병증으로 분류합니다.
후기 플랩 변위: LASIK 플랩은 수술 후 수년이 지나도 완전히 유합되지 않으므로, 외상(자동차 사고, 스포츠 중 직접적인 안구 외상 등)으로 인해 수술 후 수년 이후에도 플랩 변위가 발생할 수 있습니다4). 플랩 변위를 인지한 시점에서의 리프트, 세척, 복위가 치료의 원칙이며, 시간이 경과할수록 상피 내성장의 합병증 위험이 높아집니다. 수술 후 5년 이후의 외상 사례도 보고되었으며, 굴절교정수술의 병력을 담당 의사에게 알리는 것의 중요성이 환자 교육 관점에서 강조됩니다1).
후기 상피 내성장의 진행: 수술 후 초기에 인지된 경증 상피 내성장이 수년에 걸쳐 증가하여 플랩 융해, 불규칙 난시를 유발할 수 있습니다. 강화 수술(재교정 수술)은 상피 내성장 위험을 더욱 높이는 요인으로 알려져 있으며, 이러한 병력이 있는 눈에서는 수술 후 관찰 간격을 단축하는 것이 권장됩니다6). 플랩 리프트 및 소파 후 재발률은 5~20%로 보고되며, 변연 알코올 처리, 플랩 변연 봉합(에치본) 등의 추가 처치가 효과적인 것으로 알려져 있습니다6).
지속성 안구건조증: LASIK 수술 후 각막 신경 절단으로 인한 반사성 눈물 분비 감소는 수술 후 6~12개월에 많은 증례에서 회복되지만, 일부에서는 난치성 안구건조증으로 지속됩니다7). 굴절교정수술 가이드라인(제8판)에서 안구건조증은 LASIK 수술 후 합병증으로 명시되어 있으며, 수술 전 평가와 적극적인 수술 후 치료가 요구됩니다1). SMILE과 FS-LASIK의 비교 연구에서는 SMILE 후 각막 신경 밀도 회복이 더 빠르고 눈물 매개변수에 대한 영향이 더 작은 것으로 나타나7), 수술법 선택 시 고려 사항이 됩니다.
플랩 변연 괴사: 드문 합병증으로 플랩 변연의 허혈성 괴사가 발생할 수 있습니다. 각막 지형도에서 특징적인 변연 기복으로 인식됩니다.
수술 후 각막 확장증: 플랩 제작 후 잔여 기질층(RST) 부족 또는 수술 전 잠복 원추각막이 현성화되어 수술 후 각막 확장증이 발생할 수 있습니다. LASIK 수술 후 각막 확장증의 유병률은 10만 안구당 약 90건으로 보고되며14), PRK의 약 20건의 약 4.5배입니다14). RST < 280 μm는 각막 확장증 위험이 급증하는 역치이며, PTA(조직 변경 비율) ≥ 40%도 독립적인 위험 인자로 간주됩니다13). Randleman 점수 체계는 각막 형태 이상, RST 저하, 젊은 나이, 얇은 각막, 고도 근시의 5가지 요인을 종합 평가하여 수술 전 위험 계층화를 가능하게 합니다11).
굴절교정수술 가이드라인(제8판)에 따르면, 수술 다음 날 반드시 세극등 현미경 검사를 시행하여 이상을 확인하고, 수술 후 6개월까지 경과 관찰을 지속하는 것이 원칙입니다1).
세극등 현미경 검사: 플랩 합병증의 진단 및 모니터링에 가장 중요합니다. 후방 조명(retroillumination)을 통해 플랩 아래의 침윤 및 경계면 상태를 평가합니다. 1~2등급 DLK에서는 주변부의 미세한 점상 침윤이 특징적이며, 중심부로의 확대를 적시에 인식하는 것이 치료 결정의 근거가 됩니다. 상피 내성장은 플랩 가장자리에서 안쪽 방향으로의 백탁으로 인식되며, 가장자리에서 중심까지의 거리(mm)를 정량적으로 기록하는 것이 중요합니다.
전안부 OCT(AS-OCT): 플랩 두께 및 잔여 실질상 평가, 상피 내성장의 깊이와 범위 확인, DLK와 인터페이스액 증후군(IFS)의 감별에 필수적입니다. IFS에서는 플랩 아래에 균일한 저음영의 액체층이 확인되고, DLK에서는 점상 또는 선상의 고음영 영역이 주를 이룹니다8). 전안부 OCT는 또한 플랩 변위의 정도(이동 거리 및 깊이)를 정량화하여 치료의 긴급도 판단에 도움을 줍니다.
안압 측정: DLK와 IFS의 감별에 필수적입니다. 골드만 압평 안압계의 중심부 측정은 액체 쿠션 효과로 인해 위저값이 나올 수 있으므로, 주변부 측정 또는 다이나믹 컨투어 안압계를 이용한 측정이 권장됩니다8).
각막 형태 분석(토포그래피): 플랩 주름, 불규칙 난시, 확장증 평가에 사용됩니다. 수술 후 경시적 관찰을 통해 변화를 포착할 수 있습니다. 4등급 DLK에 의한 기질 용해 후에는 Pentacam 등의 단층 촬영으로 후면 높이 변화를 확인하고, 각막확장증 발생 여부를 평가하는 것이 중요합니다.
각막 배양 및 도말: 플랩 아래 감염이 의심되는 경우(전방 염증, 충혈, 치밀한 침윤, 플랩 가장자리에서 화농성 분비물 등)에는 플랩 리프트와 동시에 배양을 채취하여 균종 및 약제 감수성을 평가합니다. 감염성 각막염은 DLK와 임상적으로 유사할 수 있으므로, 의심되는 경우 조기에 미생물학적 검사가 필수적입니다.
| 합병증 | 치료 | 시간적 긴급도 |
|---|---|---|
| 1~2등급 DLK | 프레드니솔론 1% 점안액을 1~2시간마다 자주 점안 | 준응급 (다음 날 재진) |
| 3등급 DLK | 스테로이드 점안액 + 플랩 거상 및 세척 고려 | 응급 (당일~다음날) |
| 4등급 DLK | 응급 플랩 거상 및 세척 (전신 스테로이드 고려) | 응급 (당일) |
| 플랩 전위 (조기) | 플랩 거상, BSS 세척, 정복, 기포 고정 | 응급 (당일) |
| 플랩 전위 (후기) | 플랩 거상, 세척, 정복 (상피내성장 제거 동시 시행) | 응급 (발견 당일) |
| 플랩 주름 (시기능 영향) | 플랩 거상, 정복, 재고정 | 준응급 (수일 이내) |
| 상피내성장 (2mm 이상/시력 저하) | 플랩 리프트, 소파, 변연 알코올 처리 | 예정 (경과 관찰 후) |
| 프리 캡 (수술 중) | BSS로 보호, 조사 후 정확한 재부착, BCL 고정 | 수술 중 대응 |
| 불완전 플랩/버튼홀 | 플랩 복위, 수술 연기 | 3~6개월 후 재수술 고려 |
플랩 합병증의 발생률은 수술 방식(미세각막절개도 vs. 펨토초 레이저), 시설의 경험, 환자 선택 기준에 따라 크게 다릅니다. 다음은 주요 문헌에서 얻은 발생률을 나타냅니다3)12).
| 합병증 | 발생률 | 장치 |
|---|---|---|
| 프리캡 | 0.004~1.31% | 미세각막절개도 (펨토초 레이저에서는 극히 드물게 발생) |
| 버튼홀 | 약 0.2% | 미세각막절개도 |
| OBL (불투명 기포층) | 10~30% | 펨토초 레이저 (대부분 자연 소실) |
| 플랩 변위 (수술 후 1주 이내) | 0.1~0.3% | 두 장치 공통 |
| DLK (모든 등급) | 0.1~1% | 두 장치 공통 |
| 상피내성장 | 0.5~2% (증강술 후 최대 20%) | 두 장치 공통 |
| 수술 후 각막확장증 | 10만 안당 약 90건 | LASIK 전반 |
펨토초 레이저의 보급으로 유리캡, 단추구멍 등의 심각한 수술 중 합병증이 현저히 감소했습니다. 그러나 펨토초 레이저 사용 시에도 DLK, 플랩 변위, 상피내성장이 발생할 수 있음에 유의해야 합니다 12).
DLK 3~4등급, 플랩 융해를 동반한 중증 상피내성장, 넓은 면적의 플랩 주름은 적절한 치료가 지연되면 영구적인 시력 저하의 원인이 됩니다. Stulting 등12)의 역학 조사에 따르면 DLK의 약 0.1%가 기질 융해(4등급)로 진행되며, 적절한 치료를 받은 경우에도 일부에서 잔여 불규칙 난시가 보고되었습니다. LASIK 후 고위험 초기에는 수술 후 1주일 이내에 매일 또는 격일로 검진하는 것이 권장됩니다 1).
LASIK 플랩은 미세각막절삭기 또는 펨토초 레이저를 사용하여 각막 전면에서 약 100μm 깊이의 층판 절개를 통해 제작됩니다. 펨토초 레이저는 광파괴를 통한 플라즈마 형성과 미세 기포의 선형 배열로 절개면을 형성합니다. 미세각막절삭기는 기계적 절삭으로 절개합니다. 각막 혼탁이 있는 증례나 방사상 각막절개술(RK) 후 증례에는 미세각막절삭기를 사용하거나 PRK를 선택하기도 합니다.
DLK는 비감염성 경계면 염증 반응입니다. 각막 실질의 절삭 분진, 수술 기구 유래 잔류물, 상피 유래 자극 물질 등이 플랩 경계면에서 다형핵 백혈구 침윤을 유발합니다. 일과성 염증으로 자연 회복되는 경우가 많지만, 4등급으로 진행되면 기질 융해(각막 용해)가 발생하여 불규칙 난시의 영구적 원인이 됩니다. 수술 후 1~3일 이내의 검진으로 조기 발견 및 조기 중재가 예후를 좌우합니다.
플랩 가장자리의 상피 세포가 플랩 하부 경계면으로 침입하여 증식합니다. 침입한 상피 세포는 플랩 아래에서 세포집을 형성하고, 커짐에 따라 플랩 융해, 불규칙 난시, 시력 저하를 유발합니다. 플랩 리프트를 동반한 강화 수술 후 발생 위험이 높아집니다. 플랩 가장자리 위치와 재수술 병력이 위험 인자입니다6).
LASIK 후 플랩은 각막 실질과 완전히 유착되지 않으며, 플랩은 각막의 구조적 강도에 거의 기여하지 않습니다. 플랩 두께가 두꺼울수록 잔여 실질층(RST)이 얇아져 각막 생체역학에 미치는 영향이 커집니다9). 잔여 실질층의 얇아짐은 각막 확장증 발병 위험 증가와 관련되며, RST < 280 μm에서 위험이 급상승하는 것으로 알려져 있습니다2). LASIK 수술 후에는 SMILE에 비해 각막 생체역학적 취약성이 크며, 수술 후 12개월 시점의 CRF(Corneal Resistance Factor) 감소량에서 유의한 차이가 보고되었습니다(MD, −1.13; 95% CI −1.36〜−0.90; P＜0.001)2).
유한 요소 해석 시뮬레이션 연구에서는 플랩 두께가 생체역학에 미치는 영향이 정량적으로 제시되었습니다9). 플랩 두께가 증가함에 따라 각막 후면의 전방 변위량이 증가하여, 얇은 플랩이 후면 안정성에 유리한 것으로 나타났습니다. 단, 너무 얇은 플랩은 제작 정밀도 문제(불균일, OBL 등)가 발생하기 쉬운 트레이드오프가 있습니다. 펨토초 레이저는 ±10 μm의 정밀도로 플랩을 제작할 수 있으므로, 100~120 μm 전후의 얇은 플랩도 안전하게 제작 가능하며, 생체역학과 플랩의 확실한 제작 간의 균형을 고려한 설계가 권장됩니다. 수술 후 잔여 실질층(RST)의 절대값은 LASIK에서 확장증 위험 평가의 가장 중요한 지표이며, RST < 280 μm에서는 수술 적응증을 재검토하는 것이 권장됩니다2)15).
플랩 아래의 폐쇄 공간은 일반적인 각막 감염과 다른 관리가 필요합니다. 항균제 점안은 원인균에 따른 선택이 필요하며, 중증 예에서는 플랩 리프트 및 세척을 시행합니다. 굴절 교정 수술 가이드라인(제8판)에서는 “술자에게 요구되는 고도 장벽 예방 조치의 준수, 기구의 멸균 및 수술 부위 소독과 드레이핑을 엄격히 시행하는 것이 필수”라고 명시되어 있습니다1).
인터페이스액 증후군(IFS)은 스테로이드 유발 안압 상승으로 인한 플랩 아래 액체 저류로, DLK와의 감별이 치료 방침을 180도 바꾸는 중요한 과제입니다. IFS는 안압 상승(골드만 압평 안압계에서는 위저값이 나올 수 있으므로 주의)을 보이며, 전안부 OCT에서는 균일한 저휘도 액체 저류층이 관찰됩니다. 스테로이드 지속 투여는 IFS를 악화시키므로 전안부 OCT와 안압 측정을 통한 감별이 필수적입니다8). 지연성 IFS는 수술 후 수개월~수년 후에 발생할 수도 있으며, 플랩 아래 액체 저류가 확인되면 안압 측정(특히 주변부 또는 다이나믹 컨투어 안압계)을 반드시 시행해야 합니다8).
플랩 제작 각도(수직 및 수평 베벨 각도) 변경, 플랩 힌지의 너비와 각도 조정을 통해 플랩의 안정성이 향상되고 수술 후 플랩 변위 위험이 감소했습니다. 특히 비측 힌지보다 상측 힌지가 수술 후 안정성에 더 우수하다는 보고가 있습니다10). 플랩 가장자리의 측면 각도를 예각으로 설계(사이드컷 각도 90° 이상)하는 것이 가장자리에서의 상피 내성 위험을 낮춘다는 견해도 있습니다10). 또한 플랩 두께의 균일성은 펨토초 레이저가 미세각막절삭기보다 우수하며, 유한요소해석을 통해 플랩 두께가 생체역학에 미치는 영향이 정량화되었습니다9).
SMILE은 플랩을 만들지 않으므로 본 절에서 설명한 플랩 관련 합병증(플랩 변위, DLK, 상피 내성, 프리캡, 버튼홀)이 원칙적으로 발생하지 않습니다. KLEx 가이드라인에 따르면 각막확장증 발생률은 LASIK의 경우 10만 안당 90인 반면 SMILE은 11로, SMILE이 수술 후 각막확장증 위험이 더 낮은 것으로 나타났습니다2). 그러나 SMILE에도 층간 염증(DLK 유사), 렌티큘 잔존, 캡슐 절단 등의 고유한 합병증이 있습니다.
수술 후 각막확장증이 진행된 경우 각막교차결합술(CXL)이 일차 치료 선택입니다. 0.1% 리보플라빈 점안 후 UVA(3mW/cm², 30분)를 조사하는 Dresden 프로토콜이 표준 방법이며, 대부분의 증례에서 진행이 중단됩니다15). 가속 CXL(9mW/cm²×10분)은 치료 시간을 단축할 수 있습니다15). LASIK 후 각막확장증에 대한 CXL의 유효성은 원추각막에 대한 유효성보다 다소 낮은 경향이 있지만, 조기 개입이 예후를 개선합니다15). 일본에서는 2022년부터 CXL이 보험 적용되고 있습니다. Randleman 점수 시스템을 이용한 수술 전 위험 평가11), AAO 각막확장증 PPP17)가 권장하는 수술 전 선별 검사를 통해 각막확장증 발병을 최대한 예방하는 것이 중요합니다.
시설 단위의 DLK 발생률을 모니터링하고 군집 발생(단기간에 여러 증례가 집중)을 인식하는 것이 중요합니다. 군집 발생은 수술실 내 오염 물질, 기구 멸균 불량, 세척액 문제를 시사하는 경우가 많습니다16). 발생률이 0.5%를 초과하는 경우 수술실, 기구, 세척액의 포괄적인 점검이 권장됩니다.
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