LASIK은 점안 마취 하에 각막에 약 100μm의 플랩을 만들고, 그 아래 각막 실질에 엑시머 레이저를 조사한 후 플랩을 원래 위치로 복원하는 굴절 교정 수술입니다. 플랩 합병증은 이 플랩의 제작·복원·수술 후 경과에 따른 구조적·염증성·감염성 장애의 총칭입니다.
LASIK 수술 후에는 플랩 이상이나 미만성 층간 각막염(DLK) 등의 합병증이 발생할 수 있으며, 조기 발견과 적절한 대처가 중요합니다1).
플랩 합병증은 발생 시기에 따라 수술 중(플랩 제작~복원 시)과 수술 후(수술 직후부터 후기)로 크게 나뉩니다. 또한 병태에 따라 구조적·염증성·상피성으로 분류할 수 있습니다.
플랩 제작 장치에는 기존의 미세각막절개도와 펨토초 레이저가 있습니다. 현재 플랩 제작의 대부분은 펨토초 레이저로 이루어지며, 플랩 정밀도 향상과 프리캡·불균일 플랩 등의 수술 중 합병증 현저한 감소에 기여하고 있습니다. 한편, 펨토초 레이저 특유의 합병증(OBL·수직 방향 가스 돌파 등)도 알려져 있습니다.
SMILE은 플랩을 만들지 않고 각막 내에 렌티큘을 만들어 제거하는 수술법으로, LASIK 플랩 자체로 인한 합병증은 피할 수 있습니다. 플랩이 없다는 것은 SMILE의 안전성상 이점 중 하나로 간주됩니다2).
페토초 레이저의 도입으로 플랩의 정밀도가 크게 향상되어, 프리캡이나 불균일 플랩 등 미세각막절삭기 특유의 문제는 현저히 감소했습니다. 그러나 페토초 레이저 특유의 합병증(OBL: opaque bubble layer, 수직 방향 가스 돌파 등)이 발생할 수 있습니다. 또한 DLK, 플랩 변위, 상피 내성장은 페토초 레이저 사용 시에도 발생할 수 있는 합병증입니다. 합병증이 완전히 사라지는 것은 아니며, 적절한 수술 전 평가와 수술 중 및 수술 후 관리가 여전히 중요합니다.
수술 중 플랩 합병증은 주로 플랩 제작 장치의 특성에 기인합니다. 미세각막절삭기 사용 시와 페토초 레이저 사용 시 서로 다른 합병증 프로필을 가집니다. 수술 중 합병증의 인식과 대처의 적시성이 최종 시력 결과를 크게 좌우합니다. 수술 전에 합병증 발생 시 대응 프로토콜을 숙지하고, 수술 중 망설임 없이 판단할 수 있는 준비가 수술자에게 요구됩니다1).
미세각막절삭기 관련
불완전 플랩: 각막절삭기의 중간 정지로 인한 불완전 절개. 플랩을 복원한 후 3~6개월 후에 재수술을 고려합니다.
프리캡(free cap): 힌지가 형성되지 않아 플랩이 완전히 분리된 상태. 미세각막절삭기에서의 발생률은 0.004~1.31%로 보고됩니다3). 실질층이 깨끗하면 레이저 조사를 계속하고, BSS로 습윤 보호하면서 재장착 후 치료용 콘택트렌즈로 고정합니다.
버튼홀(buttonhole): 플랩 중앙부의 천공. 발생률은 약 0.2%로 보고됩니다3). 플랩을 복원하고 3~6개월 후까지 재수술을 연기합니다.
얇은/두꺼운/불균일 플랩: 예상 플랩 두께와의 편차. 너무 얇은 플랩은 각막 강도 저하의 위험이 됩니다.
페토초 레이저 관련
OBL(opaque bubble layer): 레이저 절개 시 발생하는 기포가 각막 실질 내에 머무는 현상. 대부분 자연 소실되지만, 동공 영역으로 침범하면 안구 추적이 방해될 수 있습니다.
수직 방향 가스 돌파: 절개면에서 전방 방향으로 기포가 빠져나가는 현상. 전방 내 기포가 발생하면 일시적으로 안압 상승을 유발할 수 있습니다.
플랩 가장자리 불규칙: 레이저 매개변수 설정 문제로 가장자리가 불규칙해지는 경우.
스팟 절단 오류: 국소적인 레이저 절단 불완전으로 인한 불완전 플랩 변형.
프리캡 발생 시, 술자는 레이저 조사의 지속 여부를 판단합니다. 실질층이 정돈된 경우 조사를 계속할 수 있습니다. 프리캡은 BSS(평형염액)를 점적한 습윤 환경에서 다루며, 건조로 인한 변형을 방지합니다. 조사 완료 후, 프리캡을 상피 쪽이 위로 오도록 올바른 축으로 재부착합니다. 수술 전 비대칭 마킹이 올바른 방향 확인에 필수적입니다. 실질층이 불규칙한 경우 레이저 조사를 하지 않고 플랩을 되돌립니다.
재부착 후에는 **치료용 콘택트렌즈(BCL)**를 착용시키는 경우가 많습니다. 각막 내피의 펌프 기능에 의해 캡이 강하게 재접착됩니다. 수술 후 약 30분간 점착 테이프로 눈을 감아두면 탈락 예방에 효과적입니다. 편평 각막(40D 미만)과 불충분한 흡인은 프리캡의 주요 위험 인자이며, 수술 전 각막 곡률 측정과 적절한 흡인 링 선택이 예방의 기본입니다.
수술 후 조기(수술 후 1개월 이내)에 발생하는 플랩 합병증은 구조적, 염증성, 상피 관련의 3가지 범주로 분류할 수 있습니다.
플랩 구조적 합병증
플랩 전위(flap displacement): 외상이나 눈을 비빔으로써 수술 후 조기에 발생합니다. 응급 플랩 리프트, BSS 세척, 정복이 필요합니다. 수술 후 1주일간 특히 주의가 필요합니다. 발생률은 수술 후 1주일 동안 0.1~0.3%로 보고됩니다4).
플랩 주름(striae/folds): 매크로스트라이(육안적 주름)는 시 기능에 영향을 줄 수 있으며, 시간 경과에 따라 감소하지 않는 경우 조기에 플랩 정복을 시행합니다. 마이크로스트라이는 일반적으로 시 기능에 미치는 영향이 적습니다.
염증성 합병증
상피 관련 합병증
상피 내성장(epithelial ingrowth): 플랩 가장자리에서 상피 세포가 경계면으로 침투하여 증식함. 발생률은 0.5~2%(재수술 후 최대 20%)로 보고됨6). 경증은 경과 관찰. 2mm 이상 진행되거나 시력 저하가 있는 경우 플랩 리프트, 소파술, 가장자리 처치를 시행함.
플랩 가장자리 상피 장애: 플랩 가장자리의 상피 불규칙 및 단차. 대부분 보존적 치료로 호전됨.
Linebarger/Goodman 분류에 기반한 4단계 등급 분류가 치료 방침 결정에 사용됨5).
| 등급 | 소견 | 시력에 미치는 영향 | 치료 방침 |
|---|---|---|---|
| Grade 1 | 주변부에만 백색 과립상 침윤(중심부 정상) | 거의 영향 없음 | 프레드니솔론 1% 점안액을 1~2시간마다 빈번히 점안 |
| Grade 2 | 침윤이 중심부로 확장 | 경도 저하 | 스테로이드 점안 지속·증량 후 다음날 재진 |
| Grade 3 | 중심부에 도달하는 고도 침윤·기질 융해의 초기 징후 | 중등도 저하 | 스테로이드 점안 지속 + 플랩 리프트·세척 강력 고려 |
| Grade 4 | 중심부 기질 융해(keratolysis)·반흔 형성 | 현저한 저하 | 응급 플랩 리프트·세척. 스테로이드 전신 투여 고려 |
수술 1개월 이후에 발생하는 플랩 관련 문제를 수술 후 후기 합병증으로 분류합니다.
후기 플랩 변위: LASIK 플랩은 수술 후 몇 년이 지나도 완전히 유합되지 않으므로, 외상(자동차 사고, 스포츠 중 직접적인 안구 외상 등)에 의해 수술 후 수년 이후에도 플랩 변위가 발생할 수 있습니다4). 플랩 변위를 인지한 시점에서의 리프트, 세척, 정복이 치료의 원칙이며, 시간이 경과할수록 상피 내성의 합병 위험이 높아집니다. 수술 후 5년 이후의 외상 사례도 보고되어 있으며, 굴절 교정 수술의 과거력을 담당 의사에게 알리는 것의 중요성이 환자 교육의 관점에서도 강조됩니다1).
후기 상피 내성의 진행: 수술 후 초기에 인지되었던 경증의 상피 내성이 수년에 걸쳐 증가하여 플랩 융해, 불규칙 난시를 유발할 수 있습니다. 강화 수술(재교정 수술)은 상피 내성 위험을 더욱 높이는 요인으로 알려져 있으며, 과거력이 있는 눈에서는 수술 후 관찰 간격을 단축하는 것이 권장됩니다6). 플랩 리프트, 소파 후 재발률은 5~20%로 보고되며, 변연 알코올 처리, 플랩 변연 봉합(에티브렌) 등의 추가 처치가 효과적입니다6).
안구건조증의 지속: LASIK 수술 후 각막 신경 절단으로 인한 반사성 눈물 분비 감소는 수술 후 6~12개월에 많은 증례에서 회복되지만, 일부에서는 난치성 안구건조증으로 지속됩니다7). 안구건조증은 대표적인 LASIK 수술 후 합병증 중 하나이며, 수술 전 평가와 수술 후 치료가 중요합니다1). SMILE과 FS-LASIK의 비교 연구에서는 SMILE 후 각막 신경 밀도 회복이 더 빠르고 눈물 매개변수에 미치는 영향이 더 작은 것으로 나타나7), 수술 방식 선택 시 고려 사항 중 하나입니다.
플랩 변연의 괴사: 드문 합병증으로 플랩 변연의 허혈성 괴사가 발생할 수 있습니다. 각막 지형도상에서는 특징적인 변연 요철로 인식됩니다.
수술 후 각막확장증: 플랩 제작 후 잔여 실질 기질(RST) 부족 또는 수술 전 잠복 원추각막이 현성화되어 수술 후 각막확장증이 발생할 수 있습니다. LASIK 수술 후 각막확장증의 유병률은 10만 안구당 약 90으로 보고되며14), PRK의 약 20의 약 4.5배입니다14). RST < 280μm는 각막확장증 위험이 급증하는 역치이며, PTA(percent tissue altered) ≥ 40%도 독립적인 위험 인자로 간주됩니다13). Randleman 점수 체계에서는 각막 형태 이상, RST 저하, 젊은 연령, 얇은 각막, 고도 근시의 5가지 요인을 종합 평가하여 수술 전 위험 계층화가 가능합니다11).
수술 후 다음 날 세극등 현미경으로 이상을 확인하고, 수술 후 6개월까지 경과 관찰을 지속하는 것이 표준적입니다1).
세극등 현미경 검사: 플랩 합병증의 진단 및 모니터링에 가장 중요합니다. 후방 조명(retroillumination)을 통해 플랩 아래의 침윤 및 경계면 상태를 평가합니다. Grade 1~2 DLK에서는 주변부의 미세한 점상 침윤이 특징적이며, 중심부로의 확대를 적시에 인식하는 것이 치료 결정의 근거가 됩니다. 상피 침입은 플랩 가장자리에서 안쪽 방향으로의 백탁으로 인식되며, 가장자리에서 중심까지의 거리(mm)를 정량적으로 기록하는 것이 중요합니다.
전안부 OCT(AS-OCT): 플랩 두께 및 잔여 실질층 평가, 상피 침입의 깊이와 범위 확인, DLK와 IFS(인터페이스 액체 증후군)의 감별에 필수적입니다. IFS에서는 플랩 아래에 균일한 저휘도 액체층이 확인되고, DLK에서는 점상 또는 선상의 고휘도 영역이 주를 이룹니다8). 전안부 OCT는 또한 플랩 위치 이동의 정도(이동 거리 및 깊이)를 정량화하여 치료의 긴급도 판단에 도움을 줍니다.
안압 측정: DLK와 IFS의 감별에 필수적입니다. 골드만 압평 안압계의 중심부 측정에서는 액체 쿠션 효과로 인해 위저값이 나올 수 있으므로, 주변부 측정 또는 다이내믹 컨투어 안압계를 이용한 측정이 권장됩니다8).
각막 형태 분석(토포그래피): 플랩 주름, 불규칙 난시, 확장증 평가에 사용됩니다. 수술 후 시간 경과에 따른 관찰로 변화를 포착할 수 있습니다. Grade 4 DLK에 의한 기질 용해 후에는 Pentacam 등의 단층 촬영으로 각막 후면 융기 변화를 확인하고, 각막 확장증 발생 여부를 평가하는 것이 중요합니다.
각막 배양 및 도말: 플랩 아래 감염이 의심되는 경우(전방 염증, 충혈, 농밀한 침윤, 플랩 가장자리에서의 화농성 분비물 등)에는 플랩 리프트와 동시에 배양을 채취하여 균종 및 약제 감수성을 평가합니다. 감염성 각막염은 DLK와 임상적으로 유사할 수 있으므로, 의심되는 경우 조기에 미생물학적 검사가 필수적입니다.
| 합병증 | 치료 | 시간적 긴급도 |
|---|---|---|
| Grade 1~2 DLK | 프레드니솔론 1% 점안액을 1~2시간마다 자주 점안 | 준응급(다음 날 재진) |
| Grade 3 DLK | 스테로이드 점안 + 플랩 리프트·세척 고려 | 응급(당일~다음날) |
| Grade 4 DLK | 응급 플랩 리프트·세척(스테로이드 전신 투여 고려) | 응급(당일) |
| 플랩 변위(조기) | 플랩 리프트·BSS 세척·정복·에어버블 고정 | 응급(당일) |
| 플랩 변위(후기) | 플랩 리프트·세척·정복(상피 침입 제거 동시 시행) | 응급(발견 당일) |
| 플랩 주름(시기능 영향) | 플랩 리프트·정복·재고정 | 준응급(수일 이내) |
| 상피 내성장 (2mm 이상/시력 저하) | 플랩 리프트, 소파술, 변연 알코올 처리 | 예정 (경과 관찰 후) |
| 프리 캡 (수술 중) | BSS로 보호, 조사 후 정확한 재부착, BCL 고정 | 수술 중 대응 |
| 불완전 플랩/단추 구멍 | 플랩 복위, 수술 연기 | 3~6개월 후 재수술 검토 |
플랩 합병증의 발생률은 수술 방식(미세각막절개도 vs. 펨토초 레이저), 시설의 경험, 환자 선택 기준에 따라 크게 다릅니다. 아래에 주요 문헌에서 얻은 발생률을 제시합니다3)12).
| 합병증 | 발생률 | 장비 |
|---|---|---|
| 프리캡 | 0.004~1.31% | 마이크로케라톰(펨토초 레이저에서는 극히 드물게 발생) |
| 버튼홀 | 약 0.2% | 마이크로케라톰 |
| OBL(불투명 기포층) | 10~30% | 펨토초 레이저(대부분 자연 소실) |
| 플랩 변위(수술 후 1주 이내) | 0.1~0.3% | 두 장치 공통 |
| DLK(전체 등급) | 0.1~1% | 두 장치 공통 |
| 상피 내성장 | 0.5~2% (강화 후 최대 20%) | 두 장치 공통 |
| 수술 후 각막확장증 | 10만 안구당 약 90 | LASIK 전반 |
페토초 레이저의 보급으로 프리캡, 버튼홀 등의 심각한 수술 중 합병증이 현저히 감소했습니다. 그러나 DLK, 플랩 변위, 상피 내성장은 페토초 레이저 사용 시에도 동일하게 발생할 수 있음에 유의해야 합니다12).
DLK 3~4등급, 플랩 용해를 동반한 중증 상피 내성장, 넓은 면적의 플랩 주름은 적절한 치료가 지연되면 영구적인 시력 저하의 원인이 됩니다. Stulting et al.12)의 역학 조사에 따르면 DLK의 약 0.1%가 기질 용해(4등급)로 진행되며, 적절한 치료를 받은 경우에도 일부에서 잔여 불규칙 난시가 보고되었습니다. 수술 후 1주일 이내에 매일 또는 격일로 검진하는 것이 위험이 높은 초기 단계에서 LASIK 후 권장됩니다1).
LASIK 플랩은 미세각막절삭기 또는 페토초 레이저를 사용하여 각막 전면에서 약 100μm의 층판 절개를 통해 제작됩니다. 페토초 레이저는 광파괴(photodisruption)에 의한 플라즈마 형성과 미세 기포의 선형 배열로 절개면을 형성합니다. 미세각막절삭기는 기계적 절삭으로 절개합니다. 각막 혼탁이 있는 증례나 방사상 각막절개술(RK) 후 증례에는 미세각막절삭기를 사용하거나 PRK를 선택하기도 합니다.
DLK는 비감염성 경계면 염증 반응입니다. 각막 실질의 절삭 분말, 수술 기구 유래 잔류물, 상피 유래 자극 물질 등이 플랩 경계면에서 다핵 백혈구 침윤을 유발합니다. 일시적인 염증으로 자연 회복되는 경우가 많지만, 4등급으로 진행되면 기질 용해(keratolysis)가 발생하여 불규칙 난시의 영구적 원인이 됩니다. 수술 후 1~3일 이내의 진찰로 조기 발견 및 조기 개입이 예후를 좌우합니다.
플랩 가장자리의 상피 세포가 플랩 하부 경계면으로 침투하여 증식합니다. 침투한 상피 세포는 플랩 아래에서 세포 군집을 형성하고, 커짐에 따라 플랩의 융해, 불규칙 난시, 시력 저하를 유발합니다. 플랩 리프트를 동반한 강화 수술 후 발생 위험이 높아집니다. 플랩 가장자리의 위치나 재수술 병력이 있는 눈이 위험 인자가 됩니다6).
LASIK 플랩은 수술 후에도 각막 실질과의 접착이 완전히 회복되지 않으며, 플랩은 각막의 구조적 강도에 거의 기여하지 않습니다. 플랩 두께가 두꺼울수록 잔여 실질층(residual stromal bed, RST)이 얇아져 각막 생체역학에 미치는 영향이 커집니다9). 잔여 실질층의 얇아짐은 각막 확장증 발병 위험 증가와 관련되며, RST < 280μm에서 위험이 급증하는 것으로 알려져 있습니다2). LASIK 수술 후에는 SMILE에 비해 각막 생체역학적 취약성이 더 크다는 것이 수술 후 12개월 시점의 CRF(Corneal Resistance Factor) 감소량에서 유의한 차이로 보고되었습니다(MD, −1.13; 95% CI −1.36~−0.90; P＜0.001)2).
유한 요소 해석을 통한 시뮬레이션 연구에서는 플랩 두께가 생체역학에 미치는 영향이 정량적으로 제시되었습니다9). 플랩 두께가 증가함에 따라 각막 후면의 전방 변위량이 증가하며, 얇은 플랩이 후면 안정성에 더 유리한 것으로 나타났습니다. 그러나 너무 얇은 플랩은 제작 정밀도 문제(불균일성, OBL 등)가 발생하기 쉬운 트레이드오프가 있습니다. 펨토초 레이저는 ±10μm의 정밀도로 플랩을 제작할 수 있으므로, 100~120μm 전후의 얇은 플랩도 안전하게 제작 가능하며, 생체역학과 플랩의 확실한 제작 간의 균형을 고려한 설계가 권장됩니다. 수술 후 잔여 실질층(RST)의 절대값은 LASIK에서 각막 확장증 위험 평가의 가장 중요한 지표이며, RST < 280μm에서는 수술 적응증을 재검토하는 것이 권장됩니다2)15).
플랩 아래의 폐쇄 공간은 일반적인 각막 감염과는 다른 관리가 필요합니다. 항균제 점안은 원인균에 따른 선택이 필요하며, 중증 사례에서는 플랩 리프트 및 세척을 시행합니다. 예방을 위해서는 높은 수준의 배리어 프리코션, 기구의 멸균, 수술 부위 소독 및 드레이핑을 엄격히 시행하는 것이 중요합니다1).
인터페이스액증후군(IFS)은 스테로이드 유발 안압 상승으로 인한 플랩 아래 액체 저류로, DLK와의 감별이 치료 방침을 180도 바꾸는 중요한 과제입니다. IFS에서는 안압 상승(골드만 압평안압계에서는 위저치가 나올 수 있으므로 주의)을 보이며, 전안부 OCT에서는 균일한 저음영의 액체 저류층이 관찰됩니다. 스테로이드 지속 투여는 IFS를 악화시키므로, 전안부 OCT와 안압 측정을 통한 감별이 필수적입니다8). 지연성 IFS는 수술 후 수개월~수년 후에 발생할 수 있으며, 플랩 아래 액체 저류가 확인되면 안압 측정(특히 주변부·다이내믹 콘투어 안압계)을 반드시 시행해야 합니다8).
플랩 제작 각도(수직·수평 베벨 각도) 변경, 플랩 힌지의 너비와 각도 조정을 통해 플랩의 안정성이 향상되고, 수술 후 플랩 변위 위험이 감소하고 있습니다. 특히 비측 힌지보다 상측 힌지가 수술 후 안정성에 우수하다는 보고가 있습니다10). 플랩 가장자리의 측면 각도를 예각으로 설계하는 것(side-cut angle 90° 이상)이 가장자리에서의 상피 침입 위험을 낮춘다는 견해도 있습니다10). 또한, 플랩 두께의 균일성은 페토초 레이저가 마이크로케라톰보다 우수하며, 유한요소해석을 통해 플랩 두께가 생체역학에 미치는 영향이 정량화되었습니다9).
SMILE은 플랩을 만들지 않으므로, 플랩 변위·프리캡·버튼홀 등 LASIK 플랩 특유의 합병증을 피할 수 있습니다. 수술 후 각막확장증 발생률은 LASIK보다 SMILE에서 낮은 것으로 보고되었습니다2). 다만, SMILE에도 층간 염증(DLK 유사)·렌티큘 잔존·택시 절단 등의 고유한 합병증이 있습니다.
수술 후 각막확장증이 진행된 경우, 각막 콜라겐 가교결합술(CXL)이 일차 선택 치료입니다. 0.1% 리보플라빈 점안 후 UVA(3mW/cm², 30분)를 조사하는 Dresden 프로토콜이 표준법이며, 많은 증례에서 진행이 정지됩니다15). 가속 CXL(9mW/cm²×10분)은 치료 시간을 단축할 수 있습니다15). LASIK 후 각막확장증에 대한 CXL의 유효성은 원추각막에 대한 유효성보다 다소 낮은 경향이 있지만, 조기 개입이 예후를 개선합니다15). 일본에서는 2022년부터 CXL이 보험 적용되었습니다. Randleman 점수 체계를 이용한 수술 전 위험 평가11), AAO 각막확장증 PPP17)가 권장하는 수술 전 선별 검사를 통해 각막확장증 발병을 최대한 예방하는 것이 중요합니다.
시설 단위의 DLK 발생률을 모니터링하고, 클러스터 발생(단기간에 여러 증례가 집중)을 인식하는 것이 중요합니다. 클러스터 발생은 수술실 내 오염 물질, 기구 멸균 불량, 세척액 문제를 시사하는 경우가 많습니다16). 발생률이 0.5%를 초과하는 경우 수술실, 기구, 세척액의 포괄적인 점검이 권장됩니다.
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