LASIK é uma cirurgia refrativa na qual um flap corneano de aproximadamente 100 μm é criado sob anestesia tópica, um laser excimer é aplicado no estroma corneano subjacente e o flap é reposicionado. Complicações do flap é um termo abrangente para distúrbios estruturais, inflamatórios e infecciosos associados à criação, reposicionamento e evolução pós-operatória do flap.
Nas Diretrizes de Cirurgia Refrativa (8ª edição), “anormalidades do flap” e “ceratite lamelar difusa (DLK)” são listadas como complicações pós-LASIK, e afirma-se que “vários problemas com o flap podem ocorrer e devem ser tratados adequadamente”1).
As complicações do flap são divididas pelo momento de ocorrência em intraoperatórias (durante a criação do flap até o reposicionamento) e pós-operatórias (imediatamente após a cirurgia até tardias). Também podem ser classificadas por patologia em estruturais, inflamatórias e epiteliais.
Os dispositivos de criação do flap incluem o microcerátomo convencional e o laser de femtossegundo. Atualmente, a maioria dos flaps é criada com laser de femtossegundo, melhorando a precisão do flap e reduzindo significativamente complicações intraoperatórias como free cap e flap irregular. Por outro lado, existem complicações específicas do laser de femtossegundo (como OBL e breakthrough gasoso vertical).
SMILE é uma técnica cirúrgica que não cria um flap, mas sim um lentículo dentro da córnea que é extraído, portanto, complicações relacionadas ao flap não ocorrem em princípio. Nas diretrizes internacionais baseadas em evidências para KLEx (extração de lentículo corneano por pequena incisão), a ausência de flap é considerada uma das vantagens de segurança do SMILE2).
QO laser de femtossegundo pode evitar problemas com o flap?
A
Com a introdução do laser de femtossegundo, a precisão do flap melhorou significativamente, e problemas específicos do microcerátomo, como free cap e flap irregular, diminuíram drasticamente. No entanto, complicações específicas do laser de femtossegundo (como OBL: camada de bolhas opacas, breakthrough gasoso vertical) podem ocorrer. Além disso, DLK, deslocamento do flap e crescimento epitelial são complicações que podem ocorrer mesmo com o uso do laser de femtossegundo. As complicações não desaparecem completamente, e a avaliação pré-operatória adequada e o manejo intra e pós-operatório continuam sendo importantes.
As complicações intraoperatórias do flap devem-se principalmente às características do dispositivo de criação do flap. Os perfis de complicações diferem entre o uso do microcerátomo e do laser de femtossegundo. O reconhecimento e o manejo oportunos das complicações intraoperatórias influenciam significativamente o resultado visual final. Exige-se que o cirurgião conheça os protocolos de manejo de complicações antes da cirurgia e esteja preparado para tomar decisões sem hesitação durante o procedimento 1).
Relacionado ao microcerátomo
Flap incompleto: Incisão incompleta devido à parada do cerátomo no meio do percurso. Após reposicionar o flap, considerar a re-operação após 3-6 meses.
Free cap: Condição em que o flap se separa completamente sem a formação de uma dobradiça. A incidência com microcerátomo é relatada entre 0,004% e 1,31% 3). Se o leito estromal estiver intacto, continuar a ablação a laser, depois reposicionar o flap com proteção úmida com BSS e fixar com lente de contato terapêutica.
Buttonhole: Perfuração na parte central do flap. Incidência de cerca de 0,2% 3). Reposicionar o flap e adiar a re-operação por 3-6 meses.
Flap fino/grosso/irregular: Desvio da espessura planejada do flap. Um flap muito fino representa risco de enfraquecimento da córnea.
Relacionado ao laser de femtossegundo
OBL (opaque bubble layer): Fenômeno em que bolhas de ar formadas durante a incisão a laser permanecem no estroma corneano. A maioria desaparece espontaneamente, mas se invadir a área pupilar, pode interferir no rastreamento ocular.
Breakthrough gasoso vertical: Vazamento de bolhas do plano de incisão em direção à câmara anterior. Bolhas na câmara anterior podem causar aumento temporário da pressão intraocular.
Borda irregular do flap: A borda pode tornar-se irregular devido a problemas na configuração dos parâmetros do laser.
Erro de corte pontual: Deformação do flap incompleto devido à falha de corte a laser localizada.
Quando ocorre um free cap, o cirurgião decide se continua ou interrompe a irradiação a laser. Se o leito estromal estiver intacto, a irradiação pode continuar. O free cap é manuseado em ambiente úmido com BSS (solução salina balanceada) para evitar deformação por ressecamento. Após a conclusão da irradiação, o free cap é recolocado com o lado epitelial para cima e no eixo correto. A marcação assimétrica pré-operatória é essencial para confirmar a orientação correta. Se o leito estromal estiver irregular, a irradiação a laser não é realizada e o flap é recolocado.
Após a recolocação, uma lente de contato terapêutica (BCL) é frequentemente aplicada. A função de bomba do endotélio corneano recolará firmemente o cap. Fechar a pálpebra com fita adesiva por cerca de 30 minutos após a cirurgia é eficaz para prevenir a queda. Córnea plana (menos de 40D) e sucção inadequada são os principais fatores de risco para free cap, e a medição da curvatura corneana pré-operatória e a seleção adequada do anel de sucção são a base da prevenção.
Imagem de iluminação posterior em lâmpada de fenda e corte transversal AS-OCT de laceração longitudinal e deslocamento do flap LASIK
BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 1. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0288-7. License: CC BY 4.0.
Imagem de iluminação posterior em lâmpada de fenda (A): Flap LASIK com laceração vertical de 5,0 mm envolvendo o centro da pupila, com padrão de linhas oblíquas características de deslocamento do flap e rugas no estroma corneano. Imagem de OCT de segmento anterior (B): O corte transversal mostra separação da membrana de Bowman (seta preta) no local da laceração e suspeita de invasão epitelial da borda do flap (asterisco preto). Isso corresponde ao deslocamento do flap e rugas do flap discutidos na seção “Complicações Precoces do Flap Pós-operatório”.
As complicações do flap que ocorrem no período pós-operatório precoce (dentro de 1 mês) podem ser classificadas em três categorias: estruturais, inflamatórias e relacionadas ao epitélio.
Complicações Estruturais do Flap
Deslocamento do flap (flap displacement): Ocorre no início do pós-operatório devido a trauma ou coçar os olhos. Requer levantamento de emergência do flap, irrigação com BSS e reposicionamento. Cuidado especial é necessário na primeira semana de pós-operatório. A incidência relatada é de 0,1-0,3% na primeira semana de pós-operatório4).
Rugas do flap (striae/folds): Macroestrias (rugas macroscópicas) podem afetar a função visual e, se não diminuírem com o tempo, o reposicionamento do flap deve ser realizado precocemente. Microestrias geralmente têm pouco impacto na função visual.
Complicações Inflamatórias
DLK (ceratite lamelar difusa): Inflamação não infecciosa na interface sob o flap. Observa-se opacidade puntiforme sob o flap. A incidência geral no LASIK é relatada em cerca de 0,1-1% 5). Nos Graus 1-2, a maioria melhora com administração frequente de colírio de prednisolona 1% (ou fluorometolona 0,1%). Nos Graus 3-4, pode ser necessária elevação emergencial do flap e lavagem.
Detritos na interface (interface debris): Corpos estranhos sob o flap (de instrumentos cirúrgicos, talco, etc.). Geralmente inofensivos, mas se localizados no eixo visual, considerar remoção.
Complicações epiteliais
Crescimento epitelial interno (epithelial ingrowth): Células epiteliais da borda do flap invadem e proliferam na interface. A incidência relatada é de 0,5-2% (até 20% após retratamento) 6). Casos leves são observados. Se progressão >2 mm ou diminuição da visão, realizar elevação do flap, curetagem e tratamento da borda.
Distúrbio epitelial da borda do flap: Irregularidade epitelial ou degrau na borda do flap. A maioria melhora com tratamento conservador.
Classificação de Grau da DLK (Ceratite Lamelar Difusa)
A classificação em 4 graus baseada em Linebarger/Goodman é usada para determinar o plano de tratamento 5).
Grau
Achados
Impacto na visão
Plano de tratamento
Grau 1
Infiltrado granular branco apenas na periferia (centro normal)
Quase nenhum impacto
Colírio de prednisolona 1% a cada 1-2 horas, frequentemente
Grau 2
Infiltração se estendendo em direção central
Leve redução
Continuar colírio de esteroide e aumentar a dose, retornar no dia seguinte
Grau 3
Infiltração grave atingindo a região central e sinais iniciais de lise estromal
Redução moderada
Continuar colírio de esteroide + considerar fortemente elevação e lavagem do flap
Grau 4
Lise estromal central e formação de cicatriz
Redução acentuada
Elevação e lavagem de emergência do flap. Considerar administração sistêmica de esteroide
QO que acontece se o flap se deslocar?
A
Se o flap se deslocar no início do pós-operatório, ocorre uma queda abrupta da visão e astigmatismo irregular. A causa é frequentemente trauma (coçar os olhos, impacto durante esportes, etc.), e a primeira semana após a cirurgia é o período de maior risco. Se for observado deslocamento do flap, é necessário consultar um oftalmologista com urgência. O tratamento envolve elevar o flap e irrigar a interface com BSS (solução salina balanceada), reposicionar o flap com precisão e fixá-lo com bolha de ar. Se tratado adequadamente, a visão geralmente se recupera, mas se não tratado, o risco de astigmatismo irregular e infecção aumenta.
Problemas relacionados ao flap que ocorrem após 1 mês de cirurgia são classificados como complicações tardias do flap pós-operatório.
Deslocamento tardio do flap: O flap do LASIK nunca cicatriza completamente mesmo após anos da cirurgia, portanto, o deslocamento do flap pode ocorrer vários anos depois devido a trauma (por exemplo, acidentes de carro, trauma ocular direto durante esportes) 4). O princípio do tratamento é levantar, limpar e reposicionar o flap assim que o deslocamento for reconhecido; quanto mais tempo passa, maior o risco de complicações de inclusão epitelial. Casos de trauma após 5 anos de cirurgia foram relatados, e a importância de informar o médico assistente sobre o histórico de cirurgia refrativa é enfatizada do ponto de vista da educação do paciente 1).
Progressão tardia da inclusão epitelial: Inclusão epitelial leve reconhecida precocemente no pós-operatório pode aumentar ao longo de vários anos, causando lise do flap e astigmatismo irregular. Sabe-se que a cirurgia de reforço (reoperação corretiva) aumenta o risco de inclusão epitelial, e em olhos com histórico prévio, recomenda-se encurtar os intervalos de observação pós-operatória 6). A taxa de recorrência após levantamento do flap e curetagem é relatada como 5–20%, e procedimentos adicionais como tratamento da borda com álcool ou sutura da borda do flap (Ethibond) são considerados eficazes 6).
Olho seco persistente: A diminuição da secreção lacrimal reflexa devido à secção do nervo corneano após LASIK se recupera na maioria dos casos em 6–12 meses, mas em alguns casos persiste como olho seco refratário 7). Nas diretrizes de cirurgia refrativa (8ª edição), o olho seco é mencionado como complicação pós-LASIK, e são necessárias avaliação pré-operatória e tratamento pós-operatório agressivo 1). Estudos comparativos entre SMILE e FS-LASIK mostram que a recuperação da densidade do nervo corneano é mais rápida após SMILE e o impacto nos parâmetros lacrimais é menor 7), tornando-se uma consideração na escolha da técnica.
Necrose da borda do flap: Como complicação rara, pode ocorrer necrose isquêmica da borda do flap. Na topografia corneana, é reconhecida como uma ondulação característica da borda.
Ectasia corneana pós-operatória: A ectasia corneana pode ocorrer após a cirurgia devido à espessura insuficiente do estroma residual (RST) após a criação do flap ou à manifestação de ceratocone latente pré-operatório. A prevalência de ectasia pós-LASIK é relatada como cerca de 90 por 100.000 olhos 14), aproximadamente 4,5 vezes a do PRK, que é cerca de 20 14). RST < 280 μm é um limiar de aumento acentuado do risco de ectasia, e PTA (percent tissue altered) ≥ 40% também é um fator de risco independente 13). No sistema de pontuação de Randleman, cinco fatores (anormalidade da forma corneana, RST baixo, idade jovem, córnea fina, miopia alta) são avaliados de forma abrangente para permitir a estratificação de risco pré-operatória 11).
Invasão epitelial a partir da borda do flap de LASIK: fotografia com lâmpada de fenda e imagem de OCT
BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 2. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0288-7. License: CC BY 4.0.
Fotografia com lâmpada de fenda (A): Duas semanas após LASIK, observa-se crescimento epitelial (epithelial ingrowth) e cisto epitelial (seta branca) na interface do flap, com proliferação de opacidade da borda em direção central. Imagem de OCT (B): A tomografia mostra a borda da laceração do flap e da membrana de Bowman (cabeça de seta preta) e a curvatura da borda oposta do flap (seta preta), confirmando a profundidade da invasão epitelial na interface. Isso corresponde ao crescimento epitelial discutido na seção “Diagnóstico e Manejo”.
As Diretrizes de Cirurgia Refrativa (8ª edição) estabelecem que, no primeiro dia pós-operatório, deve-se realizar exame com lâmpada de fenda para verificar anormalidades, e o acompanhamento deve continuar por até 6 meses após a cirurgia como princípio geral 1).
Exame com lâmpada de fenda: Mais importante para diagnóstico e monitoramento de complicações do flap. Use retroiluminação para avaliar infiltrados e condição da interface sob o flap. Na DLK grau 1-2, infiltrados puntiformes finos na periferia são característicos, e o reconhecimento oportuno da extensão central é a base para a decisão terapêutica. O crescimento epitelial é reconhecido como opacidade da borda do flap para dentro, e é importante registrar quantitativamente a distância (mm) da borda ao centro.
OCT de segmento anterior (AS-OCT): Essencial para avaliar a espessura do flap e o leito estromal residual, confirmar a profundidade e extensão do crescimento epitelial, e diferenciar DLK da síndrome do líquido na interface (IFS). Na IFS, observa-se uma camada líquida homogênea hipoecoica sob o flap, enquanto na DLK predominam áreas hiperecoicas puntiformes ou lineares 8). A AS-OCT também ajuda a quantificar o grau de deslocamento do flap (distância e profundidade) e auxilia na determinação da urgência do tratamento.
Medição da pressão intraocular: Obrigatória na diferenciação entre DLK e IFS. A medição central com tonômetro de aplanação de Goldmann pode fornecer valores falsamente baixos devido ao efeito de amortecimento do líquido, portanto, recomenda-se a medição periférica ou o uso de tonômetro de contorno dinâmico 8).
Análise topográfica da córnea: Usada para avaliar rugas do flap, astigmatismo irregular e ectasia. As alterações podem ser monitoradas ao longo do tempo após a cirurgia. Após a lise estromal devido à DLK grau 4, é importante examinar as mudanças na elevação posterior com tomografia como Pentacam para avaliar a ocorrência de ectasia.
Cultura e esfregaço da córnea: Se houver suspeita de infecção sob o flap (inflamação da câmara anterior, injeção, infiltrado denso, secreção purulenta da borda do flap, etc.), o flap deve ser levantado e uma amostra coletada para cultura para identificar o tipo de germe e sensibilidade a medicamentos. A ceratite infecciosa pode se assemelhar clinicamente à DLK, portanto, se houver dúvida, a investigação microbiológica precoce é essencial.
Levantamento e lavagem de emergência do flap (considerar esteroide sistêmico)
Emergência (mesmo dia)
Deslocamento do flap (precoce)
Levantamento do flap, lavagem com BSS, reposicionamento, fixação com bolha de ar
Emergência (mesmo dia)
Deslocamento do flap (tardio)
Levantamento do flap, lavagem, reposicionamento (remover epitélio encravado simultaneamente)
Emergência (dia da descoberta)
Dobra no flap (afetando a visão)
Levantamento do flap, alisamento, refixação
Semi-emergência (dentro de alguns dias)
Invasão epitelial (≥2 mm / diminuição da visão)
Levantamento do flap, curetagem, tratamento da borda com álcool
Planejado (após acompanhamento)
Free cap (intraoperatório)
Proteger com BSS, reposicionamento preciso após irradiação, fixação com BCL
Manejo intraoperatório
Flap incompleto / botoeira
Reposicionamento do flap, adiar cirurgia
Considerar reoperação após 3-6 meses
QO que fazer se for diagnosticado DLK?
A
O plano de tratamento difere conforme o grau de DLK (gravidade). No grau 1-2, o tratamento é com colírio de prednisolona 1% a cada 1-2 horas. A maioria dos casos melhora com esta terapia tópica com esteroides. No grau 3, considere o levantamento do flap e lavagem além do acima. No grau 4 (lise estromal central), são necessários levantamento do flap e lavagem de emergência, e a administração sistêmica de esteroides também é considerada. Não decida por conta própria e, se sentir opacidade sob o flap ou diminuição da visão após a cirurgia, entre em contato imediatamente com o oftalmologista responsável.
A taxa de incidência de complicações do flap varia amplamente dependendo da técnica cirúrgica (microcerátomo vs. laser de femtosegundo), experiência da instituição e critérios de seleção de pacientes. Abaixo estão as taxas de incidência obtidas da literatura principal 3)12).
Complicação
Taxa de incidência
Dispositivo
Tampa solta
0,004% a 1,31%
Microcerátomo (muito raro com femtossegundo)
Botoeira
Cerca de 0,2%
Microcerátomo
OBL (camada de bolhas opacas)
10% a 30%
Laser de femtossegundo (a maioria regride espontaneamente)
Deslocamento do flap (dentro de 1 semana pós-operatória)
Com a disseminação do laser de femtossegundo, complicações intraoperatórias graves como free cap e buttonhole diminuíram significativamente. No entanto, deve-se notar que DLK, deslocamento do flap e crescimento epitelial também podem ocorrer ao usar o laser de femtossegundo12).
Impacto das complicações do flap na acuidade visual pós-operatória
DLK grau 3–4, crescimento epitelial grave com lise do flap e rugas extensas do flap podem causar perda permanente da acuidade visual se o tratamento adequado for atrasado. Em um levantamento epidemiológico de Stulting et al.12), cerca de 0,1% dos DLK evoluíram para lise do estroma (grau 4), e astigmatismo irregular residual foi relatado mesmo após tratamento adequado. Exames diários ou em dias alternados na primeira semana de pós-operatório são recomendados no período inicial de alto risco após LASIK 1).
7. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência
O flap do LASIK é criado por uma incisão lamelar a cerca de 100 μm da superfície da córnea usando um microcerátomo ou laser de femtossegundo. O laser de femtossegundo forma a superfície de corte por fotodisrupção (formação de plasma) e arranjo linear de microbolhas. O microcerátomo corta mecanicamente. Em casos com opacidade corneana ou após ceratotomia radial (RK), pode-se usar o microcerátomo ou optar por PRK.
DLK é uma reação inflamatória não infecciosa na interface. Detritos de corte do estroma corneano, resíduos de instrumentos cirúrgicos e substâncias irritantes do epitélio induzem infiltração de neutrófilos polimorfonucleares na interface do flap. Frequentemente melhora espontaneamente com inflamação transitória, mas se progredir para grau 4, ocorre lise do estroma (ceratólise), causando astigmatismo irregular permanente. A detecção precoce e intervenção dentro de 1–3 dias de pós-operatório determinam o prognóstico.
As células epiteliais da borda do flap invadem a interface inferior do flap e proliferam. As células epiteliais invadidas formam ninhos celulares sob o flap e, à medida que aumentam, causam lise do flap, astigmatismo irregular e diminuição da acuidade visual. O risco aumenta após cirurgias de enhancement que envolvem o levantamento do flap. A localização da borda do flap e olhos com histórico de cirurgia prévia são fatores de risco 6).
O flap do LASIK não recupera completamente a adesão ao estroma corneano pós-operatoriamente, e o flap contribui pouco para a resistência estrutural da córnea. Quanto mais espesso o flap, mais fino o leito estromal residual (RST) e maior o impacto na biomecânica corneana 9). O afinamento do RST está associado ao aumento do risco de ectasia corneana, e acredita-se que o risco aumente drasticamente com RST < 280 μm 2). A fragilidade biomecânica da córnea após LASIK é maior em comparação com SMILE, com diferença significativa na redução do Fator de Resistência Corneana (CRF) aos 12 meses de pós-operatório (DM, −1,13; IC 95% −1,36 a −0,90; P < 0,001) 2).
Estudos de simulação por análise de elementos finitos demonstraram quantitativamente o efeito da espessura do flap na biomecânica 9). À medida que a espessura do flap aumenta, a quantidade de deslocamento anterior da superfície posterior da córnea aumenta, indicando que flaps mais finos são mais favoráveis à estabilidade da superfície posterior. No entanto, flaps muito finos são propensos a problemas de precisão de criação (não uniformidade, OBL, etc.). Com o laser de femtosegundo, é possível criar flaps com precisão de ±10 μm, permitindo a criação segura de flaps finos em torno de 100-120 μm, e recomenda-se um design que equilibre biomecânica e criação confiável do flap. O valor absoluto do RST pós-operatório é o indicador mais importante na avaliação de risco de ectasia no LASIK, e recomenda-se reconsiderar a indicação cirúrgica se RST < 280 μm 2)15).
O espaço fechado sob o flap requer manejo diferente de uma infecção corneana comum. Colírios antibióticos devem ser escolhidos de acordo com o agente causador, e em casos graves, realiza-se levantamento do flap e lavagem. As diretrizes para cirurgia refrativa (8ª edição) afirmam que “é essencial a adesão rigorosa às precauções de barreira pelo cirurgião, esterilização dos instrumentos e desinfecção e colocação de campos cirúrgicos” 1).
A Síndrome do Líquido de Interface (IFS) é um acúmulo de líquido sob o flap devido ao aumento da pressão intraocular induzido por esteroides, e a diferenciação da DLK é uma questão crucial que altera o plano de tratamento em 180 graus. Na IFS, há aumento da pressão intraocular (observação: o tonômetro de Goldmann pode fornecer valores falsamente baixos) e o OCT de segmento anterior mostra uma camada de líquido homogênea de baixa refletividade. Como a administração contínua de esteroides piora a IFS, a diferenciação com OCT de segmento anterior e medição da pressão intraocular é indispensável 8). A IFS tardia pode ocorrer meses a anos após a cirurgia e, se houver líquido sob o flap, a medição da pressão intraocular (especialmente com tonômetro periférico ou tonômetro de contorno dinâmico) deve ser realizada 8).
Aprimoramento da Técnica Cirúrgica do LASIK com Laser de Femtosegundo
Através da alteração do ângulo de criação do flap (ângulo vertical e horizontal) e do ajuste da largura e ângulo da dobradiça do flap, a segurança do flap melhorou e o risco de deslocamento do flap pós-operatório diminuiu. Há relatos de que a dobradiça superior é superior à dobradiça nasal em termos de estabilidade pós-operatória 10). O design do ângulo lateral agudo da borda do flap (ângulo de corte lateral de 90° ou mais) pode reduzir o risco de invasão epitelial na borda 10). Além disso, a uniformidade da espessura do flap é melhor com o laser de femtosegundo do que com o microcerátomo, e o efeito da espessura do flap na biomecânica foi quantificado usando análise de elementos finitos 9).
Conversão para SMILE e Evitação de Complicações do Flap
Como o SMILE não cria um flap, as complicações relacionadas ao flap mencionadas nesta seção (deslocamento do flap, DLK, invasão epitelial, free cap, buttonhole) não ocorrem em princípio. As diretrizes do KLEx mostram que a taxa de incidência de ectasia pós-operatória é de 90 por 100.000 olhos para LASIK em comparação com 11 para SMILE, indicando que o risco de ectasia pós-operatória é menor no SMILE2). No entanto, o SMILE também tem suas próprias complicações, como inflamação entre as camadas (semelhante à DLK), resíduo de lentícula e corte de taxi.
Crosslinking Corneano (CXL) para Ectasia Pós-LASIK
Se a ectasia pós-operatória progredir, o crosslinking corneano (CXL) é o tratamento de primeira linha. O protocolo padrão é o protocolo de Dresden, que envolve a aplicação de riboflavina 0,1% seguida de irradiação UVA (3mW/cm² por 30 minutos), e na maioria dos casos a progressão é interrompida 15). O CXL acelerado (9mW/cm² por 10 minutos) pode encurtar o tempo de tratamento 15). A eficácia do CXL para ectasia pós-LASIK tende a ser ligeiramente menor do que para ceratocone, mas a intervenção precoce melhora o prognóstico 15). No Japão, o CXL é coberto pelo seguro desde 2022. É importante prevenir ao máximo o desenvolvimento de ectasia por meio da avaliação de risco pré-operatória usando o sistema de pontuação Randleman 11) e a triagem pré-operatória recomendada pelo PPP de ectasia corneana da AAO 17).
Monitoramento interno do risco de ocorrência de DLK
É importante monitorar a taxa de incidência de DLK em nível institucional e reconhecer a ocorrência de clusters (concentração de múltiplos casos em um curto período). A ocorrência de clusters frequentemente sugere contaminantes na sala cirúrgica, esterilização inadequada de instrumentos ou problemas com fluidos de limpeza 16). Se a taxa de incidência exceder 0,5%, recomenda-se uma inspeção abrangente da sala cirúrgica, instrumentos e fluidos de limpeza.
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