LASIK é uma cirurgia refrativa na qual um flap corneano de aproximadamente 100 μm é criado sob anestesia tópica, o estroma corneano subjacente é ablacionado com laser excimer e o flap é reposicionado. As complicações do flap são um termo geral para distúrbios estruturais, inflamatórios e infecciosos associados à criação, reposicionamento e evolução pós-operatória do flap.
Após LASIK, podem ocorrer complicações como anormalidades do flap e ceratite lamelar difusa (DLK), sendo crucial a detecção precoce e o manejo adequado1).
As complicações do flap são divididas em intraoperatórias (durante a criação e reposicionamento do flap) e pós-operatórias (imediatas a tardias). Também podem ser classificadas por patologia em estruturais, inflamatórias e epiteliais.
Os dispositivos de criação do flap incluem o microcerátomo tradicional e o laser de femtosegundo. Atualmente, a maioria dos flaps é criada com laser de femtosegundo, o que melhorou a precisão do flap e reduziu significativamente complicações intraoperatórias como free cap e flap irregular. No entanto, complicações específicas do laser de femtosegundo (como OBL e breakthrough gasoso vertical) também são conhecidas.
SMILE é uma técnica que cria um lentículo dentro da córnea sem fazer um flap, evitando complicações relacionadas ao flap do LASIK. A ausência de flap é considerada uma vantagem de segurança do SMILE2).
QO laser de femtossegundo elimina problemas com o flap?
A
A introdução do laser de femtossegundo melhorou significativamente a precisão do flap, reduzindo drasticamente problemas específicos do microcerátomo, como free cap e flap irregular. No entanto, podem ocorrer complicações específicas do laser de femtossegundo (OBL: opaque bubble layer, breakthrough gas vertical, etc.). Além disso, DLK, deslocamento do flap e crescimento epitelial podem ocorrer mesmo com o uso do laser de femtossegundo. As complicações não desaparecem completamente, e a avaliação pré-operatória adequada, bem como o manejo intra e pós-operatório, continuam sendo importantes.
As complicações intraoperatórias do flap devem-se principalmente às características do dispositivo de criação do flap. O perfil de complicações difere entre o uso do microcerátomo e o do laser de femtossegundo. O reconhecimento e o manejo oportuno das complicações intraoperatórias influenciam significativamente o resultado visual final. O cirurgião deve estar familiarizado com os protocolos de manejo de complicações antes da cirurgia e preparado para tomar decisões sem hesitação durante o procedimento 1).
Relacionado ao microcerátomo
Flap incompleto: Incisão incompleta devido à parada do cerátomo. Após reposicionar o flap, considerar a reabordagem cirúrgica após 3 a 6 meses.
Free cap: Flap completamente separado sem formação de dobradiça. A incidência com microcerátomo é relatada entre 0,004% e 1,31% 3). Se o leito estromal estiver intacto, a ablação a laser pode prosseguir; o flap deve ser recolocado, protegido com BSS e fixado com lente de contato terapêutica.
Buttonhole: Perfuração central do flap. A incidência é relatada em cerca de 0,2% 3). Reposicionar o flap e adiar a reabordagem por 3 a 6 meses.
Flap fino, espesso ou irregular: Desvio da espessura planejada. Um flap muito fino aumenta o risco de enfraquecimento corneano.
Relacionado ao laser de femtossegundo
OBL (opaque bubble layer): Bolhas de gás formadas durante a incisão a laser que permanecem no estroma corneano. Geralmente desaparecem espontaneamente, mas podem interferir no rastreamento ocular se atingirem a área pupilar.
Breakthrough gas vertical: Escape de bolhas de gás do plano de incisão em direção à câmara anterior. Bolhas na câmara anterior podem causar aumento temporário da pressão intraocular.
Irregularidade da borda do flap: Bordas irregulares devido a problemas na configuração dos parâmetros do laser.
Erro de corte pontual: Flap incompleto devido a falha localizada na incisão a laser.
Quando ocorre um free cap, o cirurgião deve decidir se continua ou interrompe a irradiação a laser. Se o leito estromal estiver intacto, a irradiação pode continuar. O free cap deve ser manuseado em ambiente úmido com BSS (solução salina balanceada) para evitar deformação por ressecamento. Após a conclusão da irradiação, o free cap é recolocado com o lado epitelial para cima e no eixo correto. A marcação assimétrica pré-operatória é essencial para confirmar a orientação correta. Se o leito estromal estiver irregular, a irradiação a laser não deve ser realizada e o flap deve ser reposicionado.
Após o reposicionamento, uma lente de contato terapêutica (BCL) é frequentemente aplicada. A função de bomba do endotélio corneano promove uma readesão firme do cap. Manter as pálpebras fechadas com fita adesiva por cerca de 30 minutos após a cirurgia é eficaz para prevenir o deslocamento. Córneas planas (menos de 40 D) e sucção inadequada são os principais fatores de risco para free cap; a medição pré-operatória da curvatura corneana e a seleção adequada do anel de sucção são fundamentais para a prevenção.
3. Complicações precoces do flap no pós-operatório
Inhibition of recurrence of epithelial ingrowth with an amniotic membrane pressure patch to a laser in situ keratomileusis flap with a central stellate laceration: a case report. BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 1. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0291-4. License: CC BY 4.0.
Imagem de iluminação retroiluminada por lâmpada de fenda (A): Um flap LASIK com laceração vertical de 5,0 mm incluindo o centro da pupila é observado, com um padrão de linhas brilhantes oblíquas características de deslocamento e dobras do flap no estroma corneano. Imagem de OCT de segmento anterior (B): A separação da membrana de Bowman (seta preta) na área da laceração e suspeita de invasão epitelial a partir da borda do flap (asterisco preto) são mostradas na imagem tomográfica. Corresponde ao deslocamento e dobras do flap discutidos na seção ‘Complicações precoces do flap no pós-operatório’.
As complicações do flap que ocorrem no pós-operatório precoce (dentro de 1 mês após a cirurgia) podem ser classificadas em três categorias: estruturais, inflamatórias e relacionadas ao epitélio.
Complicações estruturais do flap
Deslocamento do flap (flap displacement): Ocorre no pós-operatório precoce devido a trauma ou esfregar os olhos. Requer levantamento emergencial do flap, lavagem com BSS e reposicionamento. Cuidados especiais são necessários na primeira semana de pós-operatório. A incidência é relatada como 0,1-0,3% na primeira semana de pós-operatório4).
Dobras do flap (striae/folds): As macrodobras (dobras visíveis a olho nu) podem afetar a função visual; se não diminuírem com o tempo, a reposição precoce do flap deve ser realizada. As microdobras geralmente têm pouco impacto na função visual.
Complicações inflamatórias
DLK (ceratite lamelar difusa): Inflamação não infecciosa da interface sob o flap. Opacidades puntiformes são observadas sob o flap. A incidência geral no LASIK é relatada como cerca de 0,1 a 1% 5). Nos graus 1 a 2, a maioria melhora com administração frequente de colírio de prednisolona 1% (ou fluorometolona 0,1%). Nos graus 3 a 4, pode ser necessária elevação e lavagem de emergência do flap.
Detritos na interface (interface debris): Corpos estranhos sob o flap (provenientes de instrumentos cirúrgicos, talco, etc.). Geralmente inofensivos, mas se localizados no eixo visual, considera-se a remoção.
Complicações relacionadas ao epitélio
Crescimento epitelial (epithelial ingrowth): Células epiteliais invadem e proliferam na interface a partir da borda do flap. A incidência é relatada como 0,5 a 2% (até 20% após retratamento) 6). Casos leves são observados. Se houver progressão >2 mm ou diminuição da acuidade visual, realiza-se elevação do flap, raspagem e tratamento da borda.
Distúrbio epitelial da borda do flap: Irregularidade ou degrau epitelial na borda do flap. A maioria melhora com tratamento conservador.
Classificação de gravidade da DLK (ceratite lamelar difusa)
A classificação em 4 graus baseada na classificação de Linebarger/Goodman é usada para determinar a conduta terapêutica 5).
Grau
Achados
Impacto na visão
Conduta terapêutica
Grau 1
Infiltrado granular branco apenas na periferia (centro normal)
Quase nenhum
Colírio de prednisolona 1% a cada 1-2 horas
Grau 2
Infiltração se espalhando em direção ao centro
Leve redução
Continuar/aumentar colírio de corticosteroide e reavaliar no dia seguinte
Grau 3
Infiltração grave atingindo o centro, sinais iniciais de lise do estroma
Redução moderada
Continuar colírio de corticosteroide + considerar fortemente levantamento e lavagem do flap
Grau 4
Lise do estroma central (ceratólise) e formação de cicatriz
Redução acentuada
Levantamento e lavagem de emergência do flap. Considerar corticosteroide sistêmico
QO que acontece se o flap se deslocar?
A
Se o flap se deslocar no início do pós-operatório, ocorre uma queda abrupta da visão e astigmatismo irregular. A causa mais comum é trauma (esfregar os olhos, impacto durante esportes, etc.), e a primeira semana após a cirurgia é o período de maior risco. Se houver deslocamento do flap, é necessário consultar um oftalmologista com urgência. O tratamento consiste em levantar o flap, lavar a interface com BSS (solução salina balanceada), reposicionar o flap com precisão e fixá-lo com bolha de ar. Se tratado adequadamente, a visão geralmente se recupera, mas se negligenciado, aumenta o risco de astigmatismo irregular e infecção.
Problemas relacionados ao flap que ocorrem após 1 mês da cirurgia são classificados como complicações tardias pós-operatórias.
Deslocamento tardio do flap: O flap do LASIK nunca cicatriza completamente, mesmo anos após a cirurgia, portanto, traumas (como acidentes automobilísticos ou trauma ocular direto durante esportes) podem causar deslocamento do flap mesmo vários anos após o procedimento4). O princípio do tratamento é levantar, limpar e reposicionar o flap assim que o deslocamento for identificado; quanto mais tempo passa, maior o risco de complicações como crescimento epitelial. Casos de trauma após 5 anos da cirurgia foram relatados, e a importância de informar o médico assistente sobre o histórico de cirurgia refrativa é enfatizada do ponto de vista da educação do paciente1).
Progressão tardia do crescimento epitelial: O crescimento epitelial leve identificado precocemente no pós-operatório pode aumentar ao longo de vários anos, causando derretimento do flap e astigmatismo irregular. Sabe-se que a cirurgia de reforço (retratamento) é um fator que aumenta ainda mais o risco de crescimento epitelial, e recomenda-se encurtar os intervalos de acompanhamento em olhos com esse histórico6). A taxa de recorrência após levantamento do flap e raspagem é relatada como 5-20%, e medidas adicionais, como tratamento alcoólico da borda ou sutura da borda do flap (etibond), são consideradas eficazes6).
Persistência do olho seco: A redução da secreção lacrimal reflexa devido à transecção dos nervos corneanos após LASIK se recupera na maioria dos casos em 6-12 meses, mas em alguns casos persiste como olho seco refratário7). O olho seco é uma das complicações pós-operatórias mais comuns do LASIK, e a avaliação pré-operatória e o tratamento pós-operatório são importantes1). Estudos comparativos entre SMILE e FS-LASIK mostram que a recuperação da densidade nervosa corneana é mais rápida após SMILE, com menor impacto nos parâmetros lacrimais7), sendo este um fator a considerar na escolha da técnica cirúrgica.
Necrose da borda do flap: Como complicação rara, pode ocorrer necrose isquêmica da borda do flap. Na topografia corneana, é reconhecida como uma ondulação característica da borda.
Ectasia pós-operatória (ceratectasia): A ectasia corneana pode se desenvolver no pós-operatório devido à espessura insuficiente do leito estromal residual (RST) após a criação do flap ou à manifestação de ceratocone subclínico pré-existente. A prevalência de ectasia pós-LASIK é relatada como aproximadamente 90 por 100.000 olhos14), cerca de 4,5 vezes maior que a do PRK (aproximadamente 20)14). RST < 280 μm é um limiar de risco aumentado para ectasia, e PTA (percent tissue alterado) ≥ 40% também é considerado um fator de risco independente13). O sistema de pontuação de Randleman permite a estratificação de risco pré-operatória avaliando cinco fatores: anormalidade da forma corneana, baixo RST, idade jovem, córnea fina e alta miopia11).
BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 2. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0291-4. License: CC BY 4.0.
Fotografia com lâmpada de fenda (A): Duas semanas após LASIK, observa-se crescimento epitelial (epithelial ingrowth) e cisto epitelial (seta branca) na interface do flap, com proliferação turva da borda do flap em direção central. OCT (B): A imagem tomográfica mostra a borda da laceração entre o flap e a membrana de Bowman (cabeça de seta preta) e a curvatura da borda oposta do flap (seta preta), confirmando a profundidade da invasão epitelial na interface. Corresponde ao crescimento epitelial tratado na seção “Diagnóstico e Manejo”.
Após a cirurgia, é padrão realizar exame com lâmpada de fenda no dia seguinte e continuar o acompanhamento por até 6 meses 1).
Exame com lâmpada de fenda: Mais importante para diagnóstico e monitoramento de complicações do flap. A retroiluminação avalia infiltrados e o estado da interface sob o flap. Na DLK Grau 1-2, são característicos infiltrados puntiformes finos na periferia, e o reconhecimento oportuno da extensão central é a base para decisão terapêutica. O crescimento epitelial é reconhecido como turvação da borda do flap para dentro, sendo importante registrar quantitativamente a distância (mm) da borda ao centro.
OCT de segmento anterior (AS-OCT): Essencial para avaliar espessura do flap e leito residual, profundidade e extensão do crescimento epitelial, e diferenciar DLK de SIF (síndrome de fluido na interface). Na SIF, observa-se camada líquida homogênea hipoecoica sob o flap; na DLK, predominam áreas hiperecoicas puntiformes ou lineares 8). A AS-OCT também quantifica o grau de deslocamento do flap (distância e profundidade), auxiliando na urgência do tratamento.
Medição da pressão intraocular: Obrigatória na diferenciação entre DLK e SIF. A medição central com tonômetro de aplanação de Goldmann pode subestimar a pressão devido ao efeito de amortecimento líquido, sendo recomendada a medição periférica ou com tonômetro de contorno dinâmico 8).
Topografia corneana: Usada para avaliar rugas do flap, astigmatismo irregular e ectasia. A observação seriada pós-operatória permite detectar mudanças. Após lise estromal por DLK Grau 4, é importante verificar alterações na elevação posterior com tomografia (ex.: Pentacam) para avaliar possível ectasia.
Cultura e esfregaço corneano: Se houver suspeita de infecção sob o flap (inflamação da câmara anterior, hiperemia, infiltrado denso, secreção purulenta na borda do flap), deve-se coletar cultura durante o levantamento do flap para identificar o agente e a sensibilidade antimicrobiana. A ceratite infecciosa pode ser clinicamente semelhante à DLK, portanto, a investigação microbiológica precoce é essencial em casos suspeitos.
Levantamento e lavagem de emergência do flap (considerar corticosteroide sistêmico)
Emergência (no mesmo dia)
Deslocamento do flap (precoce)
Levantamento do flap, lavagem com BSS, reposicionamento, fixação com bolha de ar
Emergência (no mesmo dia)
Deslocamento do flap (tardio)
Levantamento do flap, lavagem, reposicionamento (remover também epitélio invasor)
Emergência (no dia da descoberta)
Dobras do flap (com impacto visual)
Levantamento do flap, reposicionamento, refixação
Semiurgência (dentro de alguns dias)
Epitélio ingrowth (≥2mm/baixa acuidade visual)
Levantamento do flap, raspagem, tratamento com álcool na borda
Planejado (após observação)
Free cap (intraoperatório)
Proteção com BSS, reposicionamento preciso após irradiação, fixação com LBC
Manejo intraoperatório
Flap incompleto/buraco de botão
Reposicionamento do flap, adiamento da cirurgia
Considerar reabordagem após 3-6 meses
QO que fazer se for diagnosticado DLK?
A
O tratamento do DLK varia conforme o grau (gravidade). No Grau 1-2, trata-se com colírio de prednisolona 1% a cada 1-2 horas. A maioria dos casos melhora com esse tratamento com esteroides tópicos. No Grau 3, além do acima, considera-se levantamento e lavagem do flap. No Grau 4 (lise estromal central), é necessário levantamento e lavagem urgente do flap, e também se considera administração sistêmica de esteroides. Não tome decisões por conta própria; se sentir turvação sob o flap ou diminuição da acuidade visual após a cirurgia, contate imediatamente seu oftalmologista responsável.
A incidência de complicações do flap varia amplamente conforme a técnica cirúrgica (microcerátomo vs. laser de femtosegundo), a experiência do centro e os critérios de seleção de pacientes. Abaixo estão as incidências obtidas da literatura principal 3)12).
Complicação
Incidência
Dispositivo
Free cap
0,004% a 1,31%
Microcerátomo (extremamente raro com femtossegundo)
Botoeira
Cerca de 0,2%
Microcerátomo
OBL (opaque bubble layer)
10% a 30%
Laser de femtossegundo (geralmente regride espontaneamente)
Deslocamento do flap (dentro de 1 semana pós-operatória)
Com a disseminação do laser de femtossegundo, complicações intraoperatórias graves como capa livre e botoeira diminuíram significativamente. No entanto, deve-se notar que DLK, deslocamento do flap e inclusão epitelial também ocorrem com o uso do laser de femtossegundo12).
Impacto das complicações relacionadas ao flap na acuidade visual pós-operatória
DLK Grau 3–4, inclusão epitelial grave com lise do flap e rugas extensas do flap podem causar perda visual permanente se o tratamento adequado for atrasado. No estudo epidemiológico de Stulting et al.12), aproximadamente 0,1% dos DLK evoluíram para lise do estroma (Grau 4), e mesmo com tratamento adequado, alguns casos apresentaram astigmatismo irregular residual. Exames diários ou em dias alternados na primeira semana de pós-operatório são recomendados após LASIK no período inicial de alto risco1).
O flap de LASIK é criado por uma incisão lamelar de aproximadamente 100 μm na superfície anterior da córnea, usando um microcerátomo ou laser de femtossegundo. O laser de femtossegundo forma o plano de incisão por fotodisrupção, gerando plasma e uma linha de microbolhas. O microcerátomo realiza a incisão por corte mecânico. Em casos de opacidade corneana ou após ceratotomia radial (RK), pode-se usar o microcerátomo ou optar por PRK.
DLK é uma reação inflamatória não infecciosa na interface. Detritos do corte do estroma, resíduos de instrumentos cirúrgicos e substâncias irritantes do epitélio induzem infiltração de leucócitos polimorfonucleares na interface do flap. Geralmente é uma inflamação transitória que se resolve espontaneamente, mas a progressão para Grau 4 causa lise do estroma (ceratólise), levando a astigmatismo irregular permanente. O diagnóstico precoce e a intervenção precoce, dentro de 1 a 3 dias de pós-operatório, determinam o prognóstico.
As células epiteliais da borda do flap invadem e proliferam na interface abaixo do flap. As células epiteliais invadidas formam ninhos celulares sob o flap, que, ao aumentarem, causam derretimento do flap, astigmatismo irregular e diminuição da acuidade visual. O risco aumenta após cirurgias de enhancement com levantamento do flap. A posição da borda do flap e olhos com histórico de cirurgia prévia são fatores de risco6).
O flap LASIK não recupera completamente a adesão ao estroma corneano após a cirurgia, contribuindo pouco para a resistência estrutural da córnea. Quanto mais espesso o flap, mais fino o leito estromal residual (RST), maior o impacto na biomecânica corneana9). O afinamento do RST está associado ao aumento do risco de ectasia corneana, com risco elevado quando RST < 280 μm2). A fragilidade biomecânica da córnea após LASIK é maior do que após SMILE, conforme demonstrado por diferença significativa na redução do CRF (Corneal Resistance Factor) aos 12 meses de pós-operatório (DM, −1,13; IC 95% −1,36 a −0,90; P < 0,001)2).
Estudos de simulação por análise de elementos finitos mostram quantitativamente o efeito da espessura do flap na biomecânica9). À medida que a espessura do flap aumenta, o deslocamento anterior da superfície posterior da córnea aumenta, indicando que flaps mais finos são mais favoráveis à estabilidade posterior. No entanto, flaps muito finos apresentam problemas de precisão de criação (irregularidade, OBL, etc.), havendo um trade-off. O laser de femtossegundo permite criar flaps com precisão de ±10 μm, possibilitando a criação segura de flaps finos em torno de 100–120 μm, recomendando-se um design que equilibre biomecânica e criação confiável do flap. O valor absoluto do RST pós-operatório é o indicador mais importante na avaliação de risco de ectasia no LASIK, sendo recomendado reconsiderar a indicação cirúrgica quando RST < 280 μm2)15).
O espaço fechado sob o flap requer manejo diferente de infecções corneanas comuns. A escolha de colírios antibióticos deve ser baseada no agente causador; em casos graves, realiza-se levantamento e lavagem do flap. Para prevenção, é importante adotar barreiras rigorosas, esterilização de instrumentos, antissepsia e campos cirúrgicos adequados1).
A síndrome do líquido de interface (IFS) é um acúmulo de líquido sob o flap causado pelo aumento da pressão intraocular induzido por esteroides, e sua diferenciação da DLK é uma questão crucial que altera completamente a conduta terapêutica. Na IFS, observa-se aumento da pressão intraocular (cuidado, pois a tonometria de aplanação de Goldmann pode mostrar valores falsamente baixos) e, na OCT de segmento anterior, uma camada homogênea de líquido de baixa refletividade. Como a continuação do uso de esteroides piora a IFS, a diferenciação por OCT de segmento anterior e medição da pressão intraocular é essencial8). A IFS tardia pode ocorrer meses a anos após a cirurgia; portanto, ao identificar acúmulo de líquido sob o flap, a medição da pressão intraocular (especialmente com tonometria periférica ou de contorno dinâmico) deve ser realizada obrigatoriamente8).
Melhorias na técnica cirúrgica do LASIK com laser de femtossegundo
Alterações no ângulo de criação do flap (ângulos de bisel vertical e horizontal) e ajustes na largura e ângulo da dobradiça do flap melhoram a segurança do flap, reduzindo o risco de deslocamento pós-operatório. Em particular, há relatos de que a dobradiça superior é superior à dobradiça nasal em termos de estabilidade pós-operatória10). Há também a opinião de que um design com ângulo lateral agudo na borda do flap (ângulo de corte lateral ≥90°) reduz o risco de invasão epitelial na borda10). Além disso, a uniformidade da espessura do flap é melhor com o laser de femtossegundo do que com o microcerátomo, e a análise por elementos finitos quantificou o impacto da espessura do flap na biomecânica9).
Transição para SMILE e prevenção de complicações do flap
Como o SMILE não cria um flap, complicações específicas do flap do LASIK, como deslocamento do flap, free cap e buttonhole, são evitadas. A incidência de ectasia pós-operatória é relatada como menor no SMILE do que no LASIK2). No entanto, o SMILE também tem complicações próprias, como inflamação intralamelar (semelhante à DLK), fragmento lenticular residual e ruptura do cap.
Crosslinking corneano (CXL) para ectasia pós-LASIK
Quando a ectasia pós-operatória progride, o crosslinking corneano (CXL) é o tratamento de primeira linha. O protocolo de Dresden, que envolve a instilação de riboflavina 0,1% seguida de irradiação UVA (3 mW/cm² por 30 minutos), é o método padrão e interrompe a progressão na maioria dos casos15). O CXL acelerado (9 mW/cm² por 10 minutos) pode reduzir o tempo de tratamento15). A eficácia do CXL para ectasia pós-LASIK tende a ser ligeiramente inferior à eficácia para ceratocone, mas a intervenção precoce melhora o prognóstico15). No Japão, o CXL é coberto pelo seguro desde 2022. É importante prevenir ao máximo o desenvolvimento de ectasia por meio da avaliação de risco pré-operatória usando o sistema de pontuação de Randleman11) e da triagem pré-operatória recomendada pelo PPP de ectasia corneana da AAO17).
Monitoramento intrainstitucional do risco de ocorrência de DLK
É importante monitorar a taxa de incidência de DLK por instituição e reconhecer a ocorrência de clusters (concentração de múltiplos casos em curto período). A ocorrência de clusters frequentemente sugere contaminantes na sala cirúrgica, esterilização inadequada de instrumentos ou problemas com soluções de lavagem 16). Quando a taxa de incidência ultrapassa 0,5%, recomenda-se uma inspeção abrangente da sala cirúrgica, instrumentos e soluções de lavagem.
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Sahay P, Bafna RK, Reddy JC, Vajpayee RB, Sharma N. Complications of laser-assisted in situ keratomileusis. Indian J Ophthalmol. 2021 Jul;69(7):1658-1669. doi:10.4103/ijo.IJO_1872_20. PMID:34146007; PMCID:PMC8374806.
Ursea R, Feng MT, Zhou M, Cain W, Weikert MP. Temporal analysis of LASIK flap displacement presenting as late complication. Clin Ophthalmol. 2011;5:1535-1538.
Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1560-1566. doi:10.1016/s0886-3350(01)00958-0.
Jabbur NS, Chicani CF, Kuo IC, O’Brien TP. Risk factors in interface epithelial ingrowth after LASIK. J Refract Surg. 2004;20(4):343-348.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, Hamid A, Shortt AJ, Morris R, et al. Short-Term Impact of FS-LASIK and SMILE on Dry Eye Metrics and Corneal Nerve Morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857. doi:10.1097/ICO.0000000000002312. PMID:32243424.
Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, Ramirez-Miranda A, Navas A, Graue-Hernandez EO. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PISK) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. American journal of ophthalmology case reports. 2023;32:101874. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101874. PMID:38161519; PMCID:PMC10757168.
Fang L, Wang Y, Yang R, Deng S, Deng J, Wan L. Effects of the LASIK flap thickness on corneal biomechanical behavior: a finite element analysis. BMC ophthalmology. 2020;20(1):67. doi:10.1186/s12886-020-01338-8. PMID:32093676; PMCID:PMC7038569.
Stephen G Slade. The use of the femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Current Opinion in Ophthalmology. 2007;18(4):314-317. doi:10.1097/icu.0b013e3281bd88a0.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
Stulting RD, Randleman JB, Cowan LA, Thompson KP, Bradley EV, Lynn MJ. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis. Cornea. 2004;23(7):680-688. doi:10.1097/01.ico.0000127477.14304.de.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, Durrie DS, Rajpal RK, U.S. Crosslinking Study Group. U.S. Multicenter Clinical Trial of Corneal Collagen Crosslinking for Treatment of Corneal Ectasia after Refractive Surgery. Ophthalmology. 2017;124(10):1475-1484. doi:10.1016/j.ophtha.2017.05.036. PMID:28655538.
Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis: diagnosis and management. Journal of cataract and refractive surgery. 2000;26(7):1072-7. doi:10.1016/s0886-3350(00)00468-5. PMID:10946202.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
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