LASIK là phẫu thuật khúc xạ trong đó tạo một vạt giác mạc dày khoảng 100 μm dưới gây tê nhỏ mắt, chiếu laser excimer vào nhu mô giác mạc bên dưới, sau đó đặt lại vạt. Biến chứng vạt là thuật ngữ chung cho các rối loạn cấu trúc, viêm và nhiễm trùng liên quan đến quá trình tạo vạt, đặt lại vạt và diễn biến hậu phẫu.
Trong Hướng dẫn Phẫu thuật Khúc xạ (Phiên bản thứ 8), “bất thường vạt” và “viêm giác mạc lan tỏa giữa các lớp (DLK)” được liệt kê là biến chứng sau LASIK, và nêu rõ “có thể xảy ra nhiều vấn đề về vạt và cần được xử trí thích hợp”1).
Biến chứng vạt được chia theo thời điểm xảy ra thành trong mổ (từ khi tạo vạt đến đặt lại vạt) và sau mổ (ngay sau mổ đến muộn). Theo bệnh lý, có thể phân loại thành cấu trúc, viêm và biểu mô.
Các thiết bị tạo vạt bao gồm microkeratome truyền thống và laser femtosecond. Hiện nay, hầu hết các vạt được tạo bằng laser femtosecond, giúp cải thiện độ chính xác của vạt và giảm đáng kể các biến chứng trong mổ như nắp tự do và vạt không đều. Mặt khác, có các biến chứng đặc hiệu của laser femtosecond (như OBL và xuyên khí dọc).
SMILE là phương pháp phẫu thuật không tạo vạt (flap) mà tạo một thấu kính trong giác mạc và lấy ra, do đó về nguyên tắc không xảy ra biến chứng liên quan đến vạt. Trong hướng dẫn quốc tế dựa trên bằng chứng cho KLEx (chiết xuất thấu kính giác mạc qua đường rạch nhỏ), việc không có vạt được coi là một trong những ưu điểm về an toàn của SMILE2).
QLiệu laser femtosecond có thể ngăn ngừa các vấn đề về vạt không?
A
Với sự ra đời của laser femtosecond, độ chính xác của vạt đã được cải thiện đáng kể, và các vấn đề đặc thù của microkeratome như nắp rời (free cap) và vạt không đều đã giảm đáng kể. Tuy nhiên, các biến chứng đặc thù của laser femtosecond (như OBL: lớp bọt đục, xuyên khí theo chiều dọc) vẫn có thể xảy ra. Ngoài ra, DLK, trượt vạt và mọc biểu mô dưới vạt là những biến chứng có thể xảy ra ngay cả khi sử dụng laser femtosecond. Các biến chứng không hoàn toàn biến mất, và việc đánh giá trước phẫu thuật thích hợp cũng như quản lý trong và sau phẫu thuật vẫn rất quan trọng.
Các biến chứng vạt trong phẫu thuật chủ yếu do đặc tính của thiết bị tạo vạt. Hồ sơ biến chứng khác nhau giữa sử dụng microkeratome và laser femtosecond. Việc nhận biết và xử trí kịp thời các biến chứng trong phẫu thuật ảnh hưởng lớn đến kết quả thị lực cuối cùng. Phẫu thuật viên được yêu cầu phải nắm rõ các quy trình xử trí biến chứng trước phẫu thuật và sẵn sàng đưa ra quyết định không do dự trong quá trình phẫu thuật 1).
Liên quan đến microkeratome
Vạt không hoàn chỉnh: Đường rạch không hoàn chỉnh do keratome dừng giữa chừng. Sau khi đặt lại vạt, cân nhắc phẫu thuật lại sau 3-6 tháng.
Nắp rời (free cap): Tình trạng vạt tách rời hoàn toàn mà không có bản lề. Tỷ lệ gặp với microkeratome được báo cáo là 0,004-1,31% 3). Nếu nền nhu mô còn nguyên vẹn, tiếp tục chiếu laser, sau đó đặt lại vạt với bảo vệ ẩm bằng BSS và cố định bằng kính áp tròng điều trị.
Lỗ thủng (buttonhole): Thủng ở phần trung tâm của vạt. Tỷ lệ gặp khoảng 0,2% 3). Đặt lại vạt và hoãn phẫu thuật lại trong 3-6 tháng.
Vạt mỏng/dày/không đều: Sai lệch so với độ dày vạt dự kiến. Vạt quá mỏng có nguy cơ làm suy yếu giác mạc.
Liên quan đến laser femtosecond
OBL (lớp bọt đục): Hiện tượng bọt khí hình thành trong quá trình cắt laser đọng lại trong nhu mô giác mạc. Hầu hết tự biến mất, nhưng nếu xâm nhập vào vùng đồng tử có thể cản trở theo dõi mắt.
Xuyên khí theo chiều dọc: Rò rỉ bọt khí từ mặt cắt về phía tiền phòng. Bọt khí trong tiền phòng có thể gây tăng áp lực nội nhãn tạm thời.
Rìa vạt không đều: Rìa có thể trở nên không đều do vấn đề cài đặt thông số laser.
Lỗi cắt điểm: Biến dạng vạt không hoàn toàn do cắt laser cục bộ không thành công.
Khi xảy ra nắp tự do, phẫu thuật viên quyết định tiếp tục hay ngừng chiếu laser. Nếu nền mô đệm còn nguyên vẹn, có thể tiếp tục chiếu. Nắp tự do được xử lý trong môi trường ẩm bằng cách nhỏ BSS (dung dịch muối cân bằng) để tránh biến dạng do khô. Sau khi chiếu xong, nắp tự do được đặt lại với mặt biểu mô hướng lên và đúng trục. Đánh dấu bất đối xứng trước mổ rất quan trọng để xác nhận hướng chính xác. Nếu nền mô đệm không đều, không thực hiện chiếu laser và đặt lại vạt.
Sau khi đặt lại, thường đặt kính áp tròng điều trị (BCL). Chức năng bơm của nội mô giác mạc sẽ làm nắp dính chặt lại. Đóng mi mắt bằng băng dính trong khoảng 30 phút sau mổ có hiệu quả trong việc ngăn rơi. Giác mạc phẳng (dưới 40D) và hút không đủ là các yếu tố nguy cơ chính của nắp tự do, và đo độ cong giác mạc trước mổ cùng lựa chọn vòng hút phù hợp là cơ sở phòng ngừa.
Hình ảnh chiếu sáng sau đèn khe và mặt cắt AS-OCT của vết rách dọc và trượt vạt LASIK
BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 1. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0288-7. License: CC BY 4.0.
Hình ảnh chiếu sáng sau đèn khe (A): Vạt LASIK với vết rách dọc dài 5,0 mm liên quan đến trung tâm đồng tử, với mô hình đường xiên đặc trưng của trượt vạt và nếp nhăn trong nhu mô giác mạc. Hình ảnh OCT đoạn trước (B): Mặt cắt cho thấy tách màng Bowman (mũi tên đen) tại vị trí vết rách và nghi ngờ xâm nhập biểu mô từ rìa vạt (dấu hoa thị đen). Điều này tương ứng với trượt vạt và nếp nhăn vạt được thảo luận trong phần “Biến chứng vạt sớm sau mổ”.
Các biến chứng vạt xảy ra trong giai đoạn sớm sau mổ (trong vòng 1 tháng) có thể được phân loại thành ba loại: cấu trúc, viêm và liên quan đến biểu mô.
Biến chứng cấu trúc vạt
Trượt vạt (flap displacement): Xảy ra sớm sau mổ do chấn thương hoặc dụi mắt. Cần nâng vạt khẩn cấp, rửa BSS và đặt lại. Cần đặc biệt chú ý trong tuần đầu sau mổ. Tỷ lệ mắc được báo cáo là 0,1-0,3% trong tuần đầu sau mổ4).
Nếp nhăn vạt (striae/folds): Nếp nhăn lớn (có thể nhìn thấy bằng mắt thường) có thể ảnh hưởng đến chức năng thị giác, và nếu không giảm theo thời gian, cần chỉnh lại vạt sớm. Nếp nhăn nhỏ thường ít ảnh hưởng đến chức năng thị giác.
Biến chứng viêm
DLK (viêm giác mạc lan tỏa dạng phiến): Viêm không nhiễm trùng ở mặt phân cách dưới vạt. Quan sát thấy đục dạng chấm dưới vạt. Tỷ lệ mắc chung trong LASIK được báo cáo khoảng 0,1-1% 5). Ở Độ 1-2, hầu hết cải thiện với nhỏ thuốc prednisolone 1% (hoặc fluorometholone 0,1%) thường xuyên. Ở Độ 3-4, có thể cần nâng vạt khẩn cấp và rửa.
Mảnh vụn mặt phân cách (interface debris): Dị vật dưới vạt (từ dụng cụ phẫu thuật, bột talc, v.v.). Thường vô hại, nhưng nếu nằm trên trục thị giác, cân nhắc loại bỏ.
Biến chứng liên quan đến biểu mô
Biểu mô mọc ngược (epithelial ingrowth): Tế bào biểu mô từ rìa vạt xâm nhập và tăng sinh vào mặt phân cách. Tỷ lệ mắc được báo cáo là 0,5-2% (lên đến 20% sau tăng cường) 6). Trường hợp nhẹ được theo dõi. Nếu tiến triển >2 mm hoặc giảm thị lực, tiến hành nâng vạt, nạo và xử lý rìa.
Rối loạn biểu mô rìa vạt: Biểu mô không đều hoặc bậc thang ở rìa vạt. Hầu hết cải thiện với điều trị bảo tồn.
Phân loại độ DLK (Viêm giác mạc lan tỏa dạng phiến)
Phân loại 4 độ dựa trên Linebarger/Goodman được sử dụng để xác định kế hoạch điều trị 5).
Độ
Dấu hiệu
Ảnh hưởng đến thị lực
Kế hoạch điều trị
Độ 1
Thâm nhiễm dạng hạt trắng chỉ ở ngoại vi (trung tâm bình thường)
Hầu như không ảnh hưởng
Nhỏ thuốc prednisolone 1% mỗi 1-2 giờ, thường xuyên
Độ 2
Thâm nhiễm lan rộng về phía trung tâm
Giảm nhẹ
Tiếp tục nhỏ steroid và tăng liều, tái khám vào ngày hôm sau
Độ 3
Thâm nhiễm nặng đến trung tâm và dấu hiệu sớm của tiêu chất nền
Giảm trung bình
Tiếp tục nhỏ steroid + cân nhắc mạnh việc nâng vạt và rửa
Độ 4
Tiêu chất nền trung tâm và hình thành sẹo
Giảm rõ rệt
Nâng vạt và rửa khẩn cấp. Cân nhắc dùng steroid toàn thân
QĐiều gì xảy ra nếu vạt bị lệch?
A
Nếu vạt bị lệch sớm sau phẫu thuật, thị lực giảm đột ngột và loạn thị không đều xảy ra. Nguyên nhân thường do chấn thương (dụi mắt, va chạm khi chơi thể thao, v.v.), và tuần đầu sau phẫu thuật là giai đoạn nguy cơ cao nhất. Nếu phát hiện vạt bị lệch, cần đến bác sĩ mắt khẩn cấp. Điều trị bao gồm nâng vạt và rửa mặt phân cách bằng BSS (dung dịch muối cân bằng), đặt lại vạt chính xác và cố định bằng bọt khí. Nếu được xử lý thích hợp, thị lực thường hồi phục, nhưng nếu để lâu, nguy cơ loạn thị không đều và nhiễm trùng tăng lên.
Các vấn đề liên quan đến vạt xảy ra sau 1 tháng phẫu thuật được phân loại là biến chứng vạt muộn sau phẫu thuật.
Trượt vạt muộn: Vạt LASIK không bao giờ lành hoàn toàn ngay cả sau nhiều năm phẫu thuật, do đó trượt vạt có thể xảy ra vài năm sau đó do chấn thương (ví dụ: tai nạn xe hơi, chấn thương mắt trực tiếp khi chơi thể thao) 4). Nguyên tắc điều trị là nâng vạt, làm sạch và đặt lại vạt ngay khi phát hiện trượt; thời gian càng kéo dài, nguy cơ biến chứng xâm nhập biểu mô càng cao. Các trường hợp chấn thương sau 5 năm phẫu thuật đã được báo cáo, và tầm quan trọng của việc thông báo cho bác sĩ điều trị về tiền sử phẫu thuật khúc xạ được nhấn mạnh từ góc độ giáo dục bệnh nhân 1).
Tiến triển xâm nhập biểu mô muộn: Xâm nhập biểu mô nhẹ được phát hiện sớm sau phẫu thuật có thể phát triển lớn hơn trong vài năm, gây tan vạt và loạn thị không đều. Phẫu thuật tăng cường (tái phẫu thuật chỉnh sửa) được biết là yếu tố làm tăng nguy cơ xâm nhập biểu mô, và ở những mắt có tiền sử này, khoảng thời gian theo dõi sau phẫu thuật được khuyến cáo rút ngắn 6). Tỷ lệ tái phát sau nâng vạt và nạo được báo cáo là 5–20%, và các thủ thuật bổ sung như xử lý rìa bằng cồn hoặc khâu rìa vạt (Ethibond) được cho là hiệu quả 6).
Khô mắt kéo dài: Sự giảm tiết nước mắt phản xạ do cắt dây thần kinh giác mạc sau LASIK hồi phục ở hầu hết các trường hợp trong vòng 6–12 tháng, nhưng ở một số trường hợp có thể kéo dài thành khô mắt kháng trị 7). Trong hướng dẫn phẫu thuật khúc xạ (phiên bản thứ 8), khô mắt được ghi nhận là biến chứng sau LASIK, và cần đánh giá trước phẫu thuật cũng như điều trị tích cực sau phẫu thuật 1). Các nghiên cứu so sánh giữa SMILE và FS-LASIK cho thấy mật độ dây thần kinh giác mạc phục hồi nhanh hơn sau SMILE và tác động lên các thông số nước mắt nhỏ hơn 7), trở thành một yếu tố cân nhắc trong lựa chọn kỹ thuật.
Hoại tử rìa vạt: Là một biến chứng hiếm gặp, hoại tử thiếu máu ở rìa vạt có thể xảy ra. Trên bản đồ giác mạc, nó được nhận biết như một dạng gợn sóng rìa đặc trưng.
Giãn giác mạc sau phẫu thuật: Giãn giác mạc có thể xảy ra sau phẫu thuật do độ dày nhu mô còn lại (RST) không đủ sau khi tạo vạt hoặc biểu hiện của keratoconus tiềm ẩn trước phẫu thuật. Tỷ lệ hiện mắc giãn giác mạc sau LASIK được báo cáo là khoảng 90 trên 100.000 mắt 14), gấp khoảng 4,5 lần so với PRK là khoảng 20 14). RST < 280 μm là ngưỡng tăng đột biến nguy cơ giãn, và PTA (percent tissue altered) ≥ 40% cũng là yếu tố nguy cơ độc lập 13). Trong hệ thống tính điểm Randleman, năm yếu tố (bất thường hình dạng giác mạc, RST thấp, tuổi trẻ, giác mạc mỏng, cận thị nặng) được đánh giá toàn diện để cho phép phân tầng nguy cơ trước phẫu thuật 11).
Xâm nhập biểu mô từ rìa vạt LASIK: ảnh đèn khe và hình ảnh OCT
BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 2. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0288-7. License: CC BY 4.0.
Ảnh đèn khe (A): Hai tuần sau LASIK, thấy sự phát triển biểu mô (epithelial ingrowth) và nang biểu mô (mũi tên trắng) tại mặt phân cách vạt, với sự phát triển đục từ rìa vào trung tâm. Hình ảnh OCT (B): Chụp cắt lớp cho thấy rìa vết rách vạt và màng Bowman (đầu mũi tên đen) và độ cong của rìa vạt đối diện (mũi tên đen), xác nhận độ sâu xâm nhập biểu mô vào mặt phân cách. Điều này tương ứng với sự xâm nhập biểu mô được đề cập trong phần “Chẩn đoán và Quản lý”.
Hướng dẫn Phẫu thuật Khúc xạ (ấn bản thứ 8) quy định rằng vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật, phải khám bằng đèn khe để kiểm tra bất thường, và theo dõi tiếp tục đến 6 tháng sau phẫu thuật như một nguyên tắc chung 1).
Khám đèn khe: Quan trọng nhất để chẩn đoán và theo dõi biến chứng vạt. Sử dụng chiếu sáng ngược (retroillumination) để đánh giá thâm nhiễm và tình trạng mặt phân cách dưới vạt. Trong DLK độ 1-2, thâm nhiễm dạng chấm nhỏ ở ngoại vi là đặc trưng, và nhận biết kịp thời sự lan rộng ra trung tâm là cơ sở cho quyết định điều trị. Xâm nhập biểu mô được nhận biết là độ đục từ rìa vạt vào phía trong, và điều quan trọng là ghi lại khoảng cách (mm) từ rìa đến trung tâm một cách định lượng.
OCT đoạn trước (AS-OCT): Cần thiết để đánh giá độ dày vạt và nền nhu mô còn lại, xác nhận độ sâu và phạm vi xâm nhập biểu mô, và phân biệt DLK với hội chứng dịch mặt phân cách (IFS). Trong IFS, thấy một lớp dịch đồng nhất giảm âm dưới vạt, trong khi DLK chủ yếu là các vùng tăng âm dạng chấm hoặc đường 8). AS-OCT cũng giúp định lượng mức độ lệch vạt (khoảng cách và độ sâu) và hỗ trợ xác định mức độ khẩn cấp của điều trị.
Đo nhãn áp: Bắt buộc trong phân biệt DLK và IFS. Đo trung tâm bằng nhãn áp kế Goldmann có thể cho giá trị thấp giả do hiệu ứng đệm dịch, do đó khuyến cáo đo ngoại vi hoặc sử dụng nhãn áp kế đường viền động 8).
Phân tích hình dạng giác mạc (topography): Được sử dụng để đánh giá nếp nhăn vạt, loạn thị không đều và giãn. Các thay đổi có thể được theo dõi theo thời gian sau phẫu thuật. Sau tiêu hủy nhu mô do DLK độ 4, điều quan trọng là kiểm tra thay đổi độ cao mặt sau bằng chụp cắt lớp như Pentacam để đánh giá sự xuất hiện của ectasia.
Nuôi cấy và phết giác mạc: Nếu nghi ngờ nhiễm trùng dưới vạt (viêm tiền phòng, xung huyết, thâm nhiễm đặc, dịch mủ từ rìa vạt, v.v.), cần nâng vạt và lấy mẫu nuôi cấy để xác định loại vi khuẩn và độ nhạy cảm thuốc. Viêm giác mạc nhiễm trùng có thể giống DLK về mặt lâm sàng, do đó nếu nghi ngờ, xét nghiệm vi sinh sớm là cần thiết.
Nâng vạt và rửa khẩn cấp (cân nhắc steroid toàn thân)
Cấp cứu (trong ngày)
Lệch vạt (sớm)
Nâng vạt, rửa BSS, đặt lại, cố định bọt khí
Cấp cứu (trong ngày)
Lệch vạt (muộn)
Nâng vạt, rửa, đặt lại (đồng thời loại bỏ biểu mô lạc chỗ)
Cấp cứu (ngày phát hiện)
Nhăn vạt (ảnh hưởng thị lực)
Nâng vạt, làm phẳng, cố định lại
Bán cấp cứu (trong vài ngày)
Xâm lấn biểu mô (≥2 mm / giảm thị lực)
Nâng vạt, nạo, xử lý rìa bằng cồn
Đã lên kế hoạch (sau khi theo dõi)
Nắp tự do (trong mổ)
Bảo vệ bằng BSS, đặt lại chính xác sau chiếu xạ, cố định BCL
Xử lý trong mổ
Vạt không hoàn toàn / lỗ thùa
Đặt lại vạt, hoãn phẫu thuật
Xem xét tái phẫu thuật sau 3-6 tháng
QPhải làm gì nếu được chẩn đoán DLK?
A
Kế hoạch điều trị khác nhau tùy theo mức độ DLK (mức độ nặng). Ở độ 1-2, điều trị bằng thuốc nhỏ mắt prednisolone 1% mỗi 1-2 giờ. Hầu hết các trường hợp đều cải thiện với liệu pháp steroid tại chỗ này. Ở độ 3, xem xét nâng vạt và rửa ngoài các biện pháp trên. Ở độ 4 (tiêu chất nền trung tâm), cần nâng vạt và rửa khẩn cấp, và cũng xem xét dùng steroid toàn thân. Đừng tự quyết định, và nếu bạn cảm thấy đục dưới vạt hoặc giảm thị lực sau phẫu thuật, hãy liên hệ ngay với bác sĩ nhãn khoa phụ trách.
Tỷ lệ mắc biến chứng vạt thay đổi đáng kể tùy theo kỹ thuật phẫu thuật (microkeratome so với laser femtosecond), kinh nghiệm của cơ sở và tiêu chí chọn bệnh nhân. Dưới đây là tỷ lệ mắc thu được từ các tài liệu chính 3)12).
Với sự phổ biến của laser femtosecond, các biến chứng trong phẫu thuật nghiêm trọng như nắp rời và lỗ thùa đã giảm đáng kể. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng DLK, trượt nắp và biểu mô mọc vào trong cũng có thể xảy ra khi sử dụng laser femtosecond12).
Ảnh hưởng của biến chứng liên quan đến nắp đến thị lực sau phẫu thuật
DLK độ 3–4, biểu mô mọc vào trong nặng kèm tiêu nắp, và nếp nhăn nắp diện rộng có thể gây giảm thị lực vĩnh viễn nếu điều trị thích hợp bị trì hoãn. Trong một khảo sát dịch tễ học của Stulting et al.12), khoảng 0,1% DLK tiến triển thành tiêu nhu mô (độ 4), và loạn thị không đều tồn dư đã được báo cáo ngay cả sau điều trị thích hợp. Khám hàng ngày hoặc cách ngày trong tuần đầu sau phẫu thuật được khuyến cáo trong giai đoạn đầu nguy cơ cao sau LASIK 1).
Nắp LASIK được tạo ra bằng một đường rạch lớp sâu khoảng 100 μm từ bề mặt giác mạc bằng microkeratome hoặc laser femtosecond. Laser femtosecond tạo bề mặt cắt bằng cách phá hủy quang học (tạo plasma) và sắp xếp tuyến tính các bọt khí siêu nhỏ. Microkeratome cắt bằng cơ học. Trong các trường hợp có đục giác mạc hoặc sau phẫu thuật cắt giác mạc hình tia (RK), có thể sử dụng microkeratome hoặc chọn PRK.
DLK là một phản ứng viêm không nhiễm trùng tại mặt phân cách. Các mảnh vụn cắt nhu mô giác mạc, cặn từ dụng cụ phẫu thuật và chất kích thích từ biểu mô gây thâm nhiễm bạch cầu trung tính đa nhân tại mặt phân cách nắp. Thường tự cải thiện với viêm thoáng qua, nhưng nếu tiến triển đến độ 4, xảy ra tiêu nhu mô (tiêu giác mạc), gây loạn thị không đều vĩnh viễn. Phát hiện sớm và can thiệp sớm trong vòng 1–3 ngày sau phẫu thuật quyết định tiên lượng.
Các tế bào biểu mô ở rìa vạt xâm nhập vào bề mặt dưới của vạt và tăng sinh. Các tế bào biểu mô xâm nhập tạo thành các ổ tế bào dưới vạt, và khi phát triển lớn hơn sẽ gây tan vạt, loạn thị không đều và giảm thị lực. Nguy cơ tăng lên sau các phẫu thuật tăng cường có nâng vạt. Vị trí rìa vạt và mắt có tiền sử phẫu thuật lại là các yếu tố nguy cơ 6).
Vạt LASIK không phục hồi hoàn toàn sự kết dính với nhu mô giác mạc sau phẫu thuật, và vạt hầu như không đóng góp vào sức mạnh cấu trúc của giác mạc. Vạt càng dày, lớp nền mô đệm còn lại (RST) càng mỏng và tác động lên cơ sinh học giác mạc càng lớn 9). Sự mỏng đi của RST có liên quan đến tăng nguy cơ giãn giác mạc, và nguy cơ được cho là tăng mạnh khi RST < 280 μm 2). Tính dễ tổn thương cơ sinh học giác mạc sau LASIK lớn hơn so với SMILE, được báo cáo với sự khác biệt có ý nghĩa trong mức giảm Hệ số Kháng giác mạc (CRF) tại thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật (MD, −1,13; KTC 95% −1,36 đến −0,90; P < 0,001) 2).
Các nghiên cứu mô phỏng bằng phân tích phần tử hữu hạn đã chỉ ra định lượng ảnh hưởng của độ dày vạt lên cơ sinh học 9). Khi độ dày vạt tăng, lượng dịch chuyển ra trước của bề mặt sau giác mạc tăng, cho thấy vạt mỏng có lợi hơn cho sự ổn định bề mặt sau. Tuy nhiên, vạt quá mỏng dễ gặp vấn đề về độ chính xác tạo hình (không đồng đều, OBL, v.v.). Với laser femtosecond, có thể tạo vạt với độ chính xác ±10 μm, do đó có thể tạo vạt mỏng khoảng 100-120 μm một cách an toàn, và khuyến cáo thiết kế cân bằng giữa cơ sinh học và tạo vạt đáng tin cậy. Giá trị tuyệt đối của RST sau phẫu thuật là chỉ số quan trọng nhất trong đánh giá nguy cơ giãn giác mạc ở LASIK, và khuyến cáo xem xét lại chỉ định phẫu thuật nếu RST < 280 μm 2)15).
Không gian kín dưới vạt đòi hỏi quản lý khác với nhiễm trùng giác mạc thông thường. Thuốc nhỏ kháng sinh cần được lựa chọn theo tác nhân gây bệnh, và trong trường hợp nặng, tiến hành nâng vạt và rửa. Hướng dẫn phẫu thuật khúc xạ (ấn bản thứ 8) nêu rõ “cần tuân thủ nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa hàng rào cao của phẫu thuật viên, khử trùng dụng cụ và khử trùng cũng như trải khăn vùng phẫu thuật” 1).
Hội chứng dịch khe (IFS) là tình trạng tích tụ dịch dưới vạt do tăng nhãn áp do steroid gây ra, và việc phân biệt với DLK là vấn đề quan trọng có thể thay đổi hoàn toàn hướng điều trị. Trong IFS, có tăng nhãn áp (lưu ý rằng nhãn áp kế Goldmann có thể cho giá trị thấp giả) và OCT đoạn trước cho thấy một lớp dịch đồng nhất, giảm phản xạ. Vì tiếp tục dùng steroid sẽ làm nặng thêm IFS, nên việc phân biệt bằng OCT đoạn trước và đo nhãn áp là không thể thiếu 8). IFS muộn có thể xảy ra vài tháng đến vài năm sau phẫu thuật, và nếu phát hiện dịch dưới vạt, cần phải đo nhãn áp (đặc biệt bằng nhãn áp kế ngoại vi hoặc nhãn áp kế đường viền động) 8).
Cải tiến kỹ thuật phẫu thuật LASIK bằng laser femtosecond
Bằng cách thay đổi góc tạo vạt (góc dọc và ngang) và điều chỉnh chiều rộng và góc của bản lề vạt, độ an toàn của vạt được cải thiện và nguy cơ trượt vạt sau phẫu thuật giảm. Có báo cáo cho thấy bản lề trên ưu việt hơn bản lề mũi về độ ổn định sau phẫu thuật 10). Thiết kế góc cạnh sắc ở rìa vạt (góc cắt bên từ 90° trở lên) được cho là làm giảm nguy cơ xâm nhập biểu mô ở rìa 10). Ngoài ra, độ đồng đều của độ dày vạt tốt hơn với laser femtosecond so với microkeratome, và ảnh hưởng của độ dày vạt lên cơ sinh học đã được định lượng bằng phân tích phần tử hữu hạn 9).
Vì SMILE không tạo vạt, các biến chứng liên quan đến vạt được đề cập trong phần này (trượt vạt, DLK, xâm nhập biểu mô, nắp rời, lỗ thùa) về nguyên tắc không xảy ra. Hướng dẫn KLEx cho thấy tỷ lệ mắc ectasia sau phẫu thuật là 90 trên 100.000 mắt đối với LASIK so với 11 đối với SMILE, cho thấy nguy cơ ectasia sau phẫu thuật thấp hơn ở SMILE2). Tuy nhiên, SMILE cũng có các biến chứng riêng như viêm giữa các lớp (giống DLK), sót lenticule, và đứt taxi.
Liên kết chéo giác mạc (CXL) cho ectasia sau LASIK
Nếu ectasia sau phẫu thuật tiến triển, liên kết chéo giác mạc (CXL) là liệu pháp đầu tay. Phác đồ chuẩn là phác đồ Dresden bao gồm nhỏ riboflavin 0,1% sau đó chiếu UVA (3mW/cm² trong 30 phút), và hầu hết các trường hợp đều ngừng tiến triển 15). CXL tăng tốc (9mW/cm² trong 10 phút) có thể rút ngắn thời gian điều trị 15). Hiệu quả của CXL đối với ectasia sau LASIK có xu hướng thấp hơn một chút so với đối với keratoconus, nhưng can thiệp sớm cải thiện tiên lượng 15). Tại Nhật Bản, CXL đã được bảo hiểm chi trả từ năm 2022. Điều quan trọng là ngăn ngừa sự phát triển của ectasia ở mức tối đa thông qua đánh giá nguy cơ trước phẫu thuật bằng hệ thống điểm Randleman 11) và sàng lọc trước phẫu thuật được khuyến nghị bởi PPP giãn giác mạc của AAO 17).
Điều quan trọng là theo dõi tỷ lệ mắc DLK ở cấp cơ sở và nhận biết sự xuất hiện cụm (tập trung nhiều ca trong thời gian ngắn). Sự xuất hiện cụm thường gợi ý chất gây ô nhiễm trong phòng mổ, tiệt trùng dụng cụ không đầy đủ hoặc vấn đề với dung dịch rửa 16). Nếu tỷ lệ mắc vượt quá 0,5%, khuyến nghị kiểm tra toàn diện phòng mổ, dụng cụ và dung dịch rửa.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
Moshirfar M, Anderson E, Hsu M, et al. LASIK flap complications. StatPearls. 2024.
Ursea R, Feng MT, Zhou M, Cain W, Weikert MP. Temporal analysis of LASIK flap displacement presenting as late complication. Clin Ophthalmol. 2011;5:1535-1538.
Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1560-1566.
Jabbur NS, Chicani CF, Kuo IC, O’Brien TP. Risk factors in interface epithelial ingrowth after LASIK. J Refract Surg. 2004;20(4):343-348.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, et al. Short-term impact of FS-LASIK and SMILE on dry eye metrics and corneal nerve morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857.
Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, et al. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PISK) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101874.
Fang L, Wang Y, Yang R, et al. Effects of the LASIK flap thickness on corneal biomechanical behavior: a finite element analysis. BMC Ophthalmol. 2020;20:67.
Slade SG. The use of the femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(4):314-319.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
Stulting RD, Randleman JB, Cowan LA, Thompson KP, Bradley EV, Lynn MJ. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis. Cornea. 2004;23(7):680-688.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, et al. Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmol Ther. 2021;10:753-776.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, et al. U.S. multicenter clinical trial of corneal collagen crosslinking for treatment of corneal ectasia after refractive surgery. Ophthalmology. 2017;124:1475-1484.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
