LASIK là phẫu thuật chỉnh khúc xạ, trong đó tạo một vạt giác mạc dày khoảng 100μm dưới gây tê nhỏ mắt, chiếu laser excimer lên nhu mô giác mạc bên dưới, sau đó đặt lại vạt vào vị trí ban đầu. Biến chứng vạt là thuật ngữ chung chỉ các rối loạn cấu trúc, viêm và nhiễm trùng liên quan đến quá trình tạo vạt, đặt lại vạt và theo dõi sau phẫu thuật.
Sau LASIK, có thể xảy ra các biến chứng như bất thường vạt hoặc viêm giác mạc lớp lan tỏa (DLK), cần phát hiện sớm và xử trí thích hợp1).
Biến chứng vạt được chia thành trong phẫu thuật (khi tạo vạt đến đặt lại vạt) và sau phẫu thuật (ngay sau mổ đến muộn) dựa trên thời điểm xuất hiện. Ngoài ra, có thể phân loại theo cơ chế bệnh thành cấu trúc, viêm và biểu mô.
Thiết bị tạo vạt bao gồm microkeratome truyền thống và laser femtosecond. Hiện nay, hầu hết các vạt được tạo bằng laser femtosecond, giúp cải thiện độ chính xác của vạt và giảm đáng kể các biến chứng trong phẫu thuật như vạt tự do và vạt không đều. Tuy nhiên, cũng có các biến chứng đặc thù của laser femtosecond (như OBL, xuyên khí dọc).
SMILE là phương pháp tạo một thấu kính nhỏ (lenticule) bên trong giác mạc mà không tạo vạt, do đó tránh được các biến chứng liên quan đến vạt LASIK. Việc không có vạt được coi là một lợi thế về an toàn của SMILE2).
QLiệu laser femtosecond có tránh được các vấn đề về vạt không?
A
Việc đưa laser femtosecond vào sử dụng đã cải thiện đáng kể độ chính xác của vạt, giảm rõ rệt các vấn đề đặc thù của microkeratome như nắp rời (free cap) hay vạt không đều. Tuy nhiên, vẫn có thể xảy ra các biến chứng đặc thù của laser femtosecond (ví dụ: lớp bọt đục - OBL, xuyên thủng khí dọc). Ngoài ra, DLK, trượt vạt, và biểu mô xâm nhập vẫn có thể xảy ra ngay cả khi sử dụng laser femtosecond. Các biến chứng không hoàn toàn biến mất; đánh giá trước phẫu thuật và quản lý trong và sau phẫu thuật thích hợp vẫn rất quan trọng.
Biến chứng vạt trong phẫu thuật chủ yếu do đặc tính của thiết bị tạo vạt. Hồ sơ biến chứng khác nhau giữa khi sử dụng microkeratome và laser femtosecond. Nhận biết và xử trí kịp thời các biến chứng trong phẫu thuật ảnh hưởng lớn đến kết quả thị lực cuối cùng. Phẫu thuật viên cần nắm vững quy trình xử trí biến chứng trước phẫu thuật và sẵn sàng đưa ra quyết định dứt khoát trong phẫu thuật 1).
Liên quan đến Microkeratome
Vạt không hoàn chỉnh: Đường cắt không hoàn toàn do keratome dừng giữa chừng. Sau khi đặt lại vạt, cân nhắc phẫu thuật lại sau 3–6 tháng.
Nắp rời (free cap): Vạt tách rời hoàn toàn do không hình thành bản lề. Tỷ lệ gặp với microkeratome được báo cáo là 0,004–1,31% 3). Nếu nền nhu mô còn nguyên vẹn, có thể tiếp tục chiếu laser, sau đó đặt lại vạt, giữ ẩm bằng BSS và cố định bằng kính áp tròng điều trị.
Lỗ thùa (buttonhole): Thủng ở trung tâm vạt. Tỷ lệ gặp khoảng 0,2% 3). Đặt lại vạt và hoãn phẫu thuật lại ít nhất 3–6 tháng.
Vạt mỏng/dày/không đều: Sai lệch so với độ dày vạt dự kiến. Vạt quá mỏng có nguy cơ làm suy yếu độ bền giác mạc.
Liên quan đến Laser Femtosecond
OBL (lớp bọt đục): Bọt khí hình thành trong quá trình cắt laser bị giữ lại trong nhu mô giác mạc. Thường tự tiêu, nhưng nếu xâm nhập vào vùng đồng tử có thể cản trở theo dõi mắt.
Xuyên thủng khí dọc: Bọt khí thoát từ mặt cắt về phía tiền phòng. Bọt khí trong tiền phòng có thể gây tăng nhãn áp tạm thời.
Bờ vạt không đều: Cạnh vạt không đều do vấn đề cài đặt thông số laser.
Lỗi cắt điểm: Cắt laser cục bộ không hoàn toàn dẫn đến biến dạng vạt không hoàn chỉnh.
Khi xảy ra nắp miễn phí, phẫu thuật viên phải quyết định tiếp tục hay dừng chiếu laser. Nếu giường nhu mô còn nguyên vẹn, có thể tiếp tục chiếu. Xử lý nắp miễn phí trong môi trường ẩm ướt bằng cách nhỏ BSS (dung dịch muối cân bằng) để tránh biến dạng do khô. Sau khi chiếu xong, đặt lại nắp miễn phí với mặt biểu mô hướng lên trên và đúng trục. Việc đánh dấu bất đối xứng trước phẫu thuật là cần thiết để xác nhận hướng chính xác. Nếu giường nhu mô không đều, không chiếu laser mà đặt lại nắp.
Sau khi đặt lại, thường đặt kính áp tròng điều trị (BCL). Chức năng bơm của nội mô giác mạc sẽ giúp nắp dính chặt lại. Đóng mi mắt bằng băng dính trong khoảng 30 phút sau phẫu thuật có hiệu quả trong việc ngăn ngừa rơi nắp. Giác mạc phẳng (dưới 40D) và lực hút không đủ là các yếu tố nguy cơ chính của nắp miễn phí; đo độ cong giác mạc trước phẫu thuật và chọn vòng hút phù hợp là cơ sở phòng ngừa.
Inhibition of recurrence of epithelial ingrowth with an amniotic membrane pressure patch to a laser in situ keratomileusis flap with a central stellate laceration: a case report. BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 1. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0291-4. License: CC BY 4.0.
Hình ảnh chiếu sáng sau đèn khe (A): Nắp LASIK với vết rách dọc dài 5,0 mm bao gồm trung tâm đồng tử được xác nhận, và các đường sáng chéo đặc trưng của lệch nắp và nếp nhăn xuất hiện trong nhu mô giác mạc. Hình ảnh OCT đoạn trước (B): Tách màng Bowman tại vết rách (mũi tên đen) và nghi ngờ xâm nhập biểu mô từ rìa nắp (dấu hoa thị đen) được hiển thị trên mặt cắt. Tương ứng với lệch nắp và nếp nhăn nắp được đề cập trong phần “Biến chứng nắp sớm sau phẫu thuật”.
Các biến chứng nắp xảy ra sớm sau phẫu thuật (trong vòng 1 tháng sau phẫu thuật) có thể được phân loại thành 3 loại: cấu trúc, viêm và liên quan đến biểu mô.
Biến chứng cấu trúc nắp
Lệch nắp (flap displacement): Xảy ra sớm sau phẫu thuật do chấn thương hoặc dụi mắt. Cần nâng nắp khẩn cấp, rửa bằng BSS và đặt lại. Đặc biệt cần chú ý trong tuần đầu sau phẫu thuật. Tỷ lệ mắc được báo cáo là 0,1–0,3% trong tuần đầu sau phẫu thuật4).
Nếp nhăn nắp (striae/folds): Macro-striae (nếp nhăn nhìn thấy bằng mắt thường) có thể ảnh hưởng đến chức năng thị giác; nếu không giảm theo thời gian, cần chỉnh lại nắp sớm. Micro-striae thường ít ảnh hưởng đến chức năng thị giác.
Biến chứng viêm
DLK (viêm giác mạc lớp lan tỏa): Viêm không nhiễm trùng tại mặt phân cách dưới vạt. Xuất hiện các đốm mờ dưới vạt. Tỷ lệ mắc trong LASIK được báo cáo khoảng 0,1-1% 5). Ở độ 1-2, hầu hết cải thiện với nhỏ thuốc prednisolone 1% (hoặc fluorometholone 0,1%) thường xuyên. Ở độ 3-4, có thể cần nâng vạt khẩn cấp và rửa.
Mảnh vụn tại mặt phân cách (interface debris): Dị vật dưới vạt (từ dụng cụ phẫu thuật, talc, v.v.). Thường vô hại, nhưng nếu nằm trên trục thị giác, cần xem xét loại bỏ.
Biến chứng liên quan đến biểu mô
Mọc biểu mô (epithelial ingrowth): Tế bào biểu mô xâm nhập và phát triển vào mặt phân cách từ rìa vạt. Tỷ lệ mắc được báo cáo là 0,5-2% (lên đến 20% sau tăng cường) 6). Trường hợp nhẹ theo dõi. Nếu tiến triển trên 2mm hoặc giảm thị lực, thực hiện nâng vạt, nạo, và xử lý rìa.
Rối loạn biểu mô rìa vạt: Biểu mô không đều hoặc bậc thang ở rìa vạt. Hầu hết cải thiện với điều trị bảo tồn.
Phân loại 4 mức độ dựa trên phân loại Linebarger/Goodman được sử dụng để quyết định phác đồ điều trị 5).
Mức độ
Dấu hiệu
Ảnh hưởng thị lực
Phác đồ điều trị
Độ 1
Thâm nhiễm hạt trắng chỉ ở vùng ngoại vi (trung tâm bình thường)
Hầu như không ảnh hưởng
Nhỏ prednisolone 1% mỗi 1-2 giờ thường xuyên
Cấp độ 2
Thâm nhiễm lan rộng về phía trung tâm
Giảm nhẹ
Tiếp tục hoặc tăng liều thuốc nhỏ mắt steroid, tái khám vào ngày hôm sau
Cấp độ 3
Thâm nhiễm nặng lan đến trung tâm, dấu hiệu ban đầu của tiêu chất nền
Giảm trung bình
Tiếp tục thuốc nhỏ mắt steroid + cân nhắc mạnh mẽ việc nâng và rửa vạt
Cấp độ 4
Tiêu chất nền trung tâm (keratolysis) và hình thành sẹo
Giảm rõ rệt
Nâng và rửa vạt khẩn cấp. Cân nhắc dùng steroid toàn thân
QĐiều gì xảy ra nếu vạt bị lệch?
A
Nếu vạt bị lệch sớm sau phẫu thuật, thị lực sẽ giảm đột ngột và xuất hiện loạn thị không đều. Nguyên nhân thường do chấn thương (dụi mắt, va đập khi chơi thể thao, v.v.), và tuần đầu sau phẫu thuật là thời điểm có nguy cơ cao nhất. Nếu phát hiện vạt bị lệch, cần đến bác sĩ nhãn khoa khẩn cấp. Điều trị bao gồm nâng vạt, rửa mặt phân cách bằng dung dịch muối cân bằng (BSS), đặt lại vạt chính xác và cố định bằng bọt khí. Nếu được xử lý thích hợp, thị lực thường phục hồi, nhưng nếu để lâu, nguy cơ loạn thị không đều và nhiễm trùng sẽ tăng cao.
Các vấn đề liên quan đến vạt xảy ra sau 1 tháng phẫu thuật được phân loại là biến chứng muộn sau phẫu thuật.
Trượt vạt muộn: Vạt LASIK không lành hoàn toàn ngay cả sau nhiều năm phẫu thuật, do đó chấn thương (ví dụ: tai nạn xe hơi, chấn thương mắt trực tiếp khi chơi thể thao) có thể gây trượt vạt ngay cả sau nhiều năm phẫu thuật4). Nguyên tắc điều trị là nâng vạt, rửa và đặt lại vạt ngay khi phát hiện trượt vạt; thời gian càng kéo dài, nguy cơ biến chứng xâm nhập biểu mô càng cao. Các trường hợp chấn thương sau 5 năm phẫu thuật cũng đã được báo cáo, và tầm quan trọng của việc thông báo tiền sử phẫu thuật khúc xạ cho bác sĩ điều trị được nhấn mạnh từ góc độ giáo dục bệnh nhân1).
Tiến triển xâm nhập biểu mô muộn: Xâm nhập biểu mô nhẹ được phát hiện sớm sau phẫu thuật có thể phát triển trong vài năm, gây tan vạt và loạn thị không đều. Phẫu thuật tăng cường (phẫu thuật tái điều chỉnh) được biết là yếu tố làm tăng nguy cơ xâm nhập biểu mô, và ở những mắt có tiền sử này, nên rút ngắn khoảng thời gian theo dõi sau phẫu thuật6). Tỷ lệ tái phát sau nâng vạt và nạo được báo cáo là 5–20%, và các biện pháp bổ sung như xử lý cồn rìa và khâu mép vạt (Ethibond) được cho là hiệu quả6).
Khô mắt kéo dài: Giảm tiết nước mắt phản xạ do cắt dây thần kinh giác mạc sau LASIK thường phục hồi trong 6–12 tháng ở hầu hết các trường hợp, nhưng ở một số trường hợp, tình trạng khô mắt khó điều trị có thể kéo dài7). Khô mắt là một trong những biến chứng điển hình sau LASIK, và đánh giá trước phẫu thuật cùng điều trị sau phẫu thuật rất quan trọng1). Các nghiên cứu so sánh giữa SMILE và FS-LASIK cho thấy mật độ dây thần kinh giác mạc phục hồi nhanh hơn và ảnh hưởng đến các thông số nước mắt ít hơn sau SMILE7), đây là một yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn phương pháp phẫu thuật.
Hoại tử mép vạt: Một biến chứng hiếm gặp là hoại tử thiếu máu ở mép vạt. Trên bản đồ giác mạc, nó được nhận biết là các nếp gấp mép đặc trưng.
Giãn giác mạc sau phẫu thuật (ectasiagiác mạc): Thiếu nền mô đệm còn lại (RST) sau khi tạo vạt hoặc bộc lộ hình chóp nón tiềm ẩn trước phẫu thuật có thể dẫn đến giãn giác mạc sau phẫu thuật. Tỷ lệ mắc ectasia sau LASIK được báo cáo là khoảng 90 trên 100.000 mắt14), cao gấp khoảng 4,5 lần so với PRK (khoảng 20)14). RST < 280 μm là ngưỡng làm tăng đột ngột nguy cơ ectasia, và PTA (percent tissue altered) ≥ 40% cũng được coi là yếu tố nguy cơ độc lập13). Hệ thống tính điểm Randleman cho phép phân tầng nguy cơ trước phẫu thuật bằng cách đánh giá tổng hợp 5 yếu tố: bất thường hình dạng giác mạc, RST thấp, tuổi trẻ, giác mạc mỏng và cận thị nặng11).
BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 2. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0291-4. License: CC BY 4.0.
Ảnh đèn khe (A): 2 tuần sau LASIK, có sự xâm nhập biểu mô (epithelial ingrowth) và nang biểu mô (mũi tên trắng) tại mặt phân cách vạt, kèm theo sự phát triển đục từ rìa vạt về phía trung tâm. Hình ảnh OCT (B): Mặt cắt cho thấy vạt và rìa rách màng Bowman (đầu mũi tên đen) cùng với sự uốn cong của rìa vạt đối diện (mũi tên đen), xác nhận độ sâu xâm nhập biểu mô vào mặt phân cách. Tương ứng với phần xâm nhập biểu mô được đề cập trong mục “Chẩn đoán và quản lý”.
Sau phẫu thuật, tiêu chuẩn là kiểm tra bất thường bằng kính hiển vi đèn khe vào ngày hôm sau và tiếp tục theo dõi đến 6 tháng sau phẫu thuật1).
Kính hiển vi đèn khe: Quan trọng nhất để chẩn đoán và theo dõi biến chứng vạt. Đánh giá tình trạng thâm nhiễm và mặt phân cách dưới vạt bằng chiếu sáng ngược (retroillumination). Ở DLK độ 1-2, đặc trưng là các chấm thâm nhiễm nhỏ ở vùng ngoại vi; nhận biết kịp thời sự lan rộng về trung tâm là cơ sở cho quyết định điều trị. Xâm nhập biểu mô được nhận biết là vùng đục từ rìa vạt vào phía trong; ghi lại khoảng cách (mm) từ rìa đến trung tâm một cách định lượng là quan trọng.
OCT đoạn trước (AS-OCT): Cần thiết để đánh giá độ dày vạt, nền mô đệm còn lại, xác nhận độ sâu và phạm vi xâm nhập biểu mô, phân biệt DLK với IFS (hội chứng dịch mặt phân cách). Trong IFS, có lớp dịch đồng nhất giảm âm dưới vạt, trong khi DLK chủ yếu là vùng tăng âm dạng chấm hoặc đường8). AS-OCT cũng định lượng mức độ lệch vạt (khoảng cách và độ sâu lệch), giúp đánh giá mức độ khẩn cấp điều trị.
Đo nhãn áp: Bắt buộc trong phân biệt DLK và IFS. Đo trung tâm bằng nhãn áp kế Goldmann có thể cho kết quả giả thấp do hiệu ứng đệm dịch; do đó, khuyến cáo đo vùng ngoại vi hoặc sử dụng nhãn áp kế Dynamic Contour8).
Phân tích hình dạng giác mạc (topography): Dùng để đánh giá nếp gấp vạt, loạn thị không đều, và giãn giác mạc. Theo dõi tuần tự sau phẫu thuật có thể phát hiện thay đổi. Sau tiêu hủy mô đệm do DLK độ 4, cần kiểm tra thay đổi độ cao mặt sau bằng chụp cắt lớp như Pentacam để đánh giá nguy cơ ectasia.
Nuôi cấy và phết giác mạc: Khi nghi ngờ nhiễm trùng dưới vạt (viêm tiền phòng, xung huyết, thâm nhiễm đặc, mủ từ rìa vạt…), cần lấy mẫu nuôi cấy đồng thời với nâng vạt để xác định loại vi khuẩn và độ nhạy cảm thuốc. Viêm giác mạc nhiễm trùng có thể giống DLK trên lâm sàng; do đó, nếu nghi ngờ, cần xét nghiệm vi sinh sớm.
Bảo vệ bằng BSS, đặt lại chính xác sau chiếu xạ, cố định bằng BCL
Xử lý trong phẫu thuật
Vạt không hoàn chỉnh/lỗ thùa
Đặt lại vạt, hoãn phẫu thuật
Xem xét phẫu thuật lại sau 3-6 tháng
QNếu được chẩn đoán DLK thì phải làm gì?
A
Phác đồ điều trị DLK phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng (Grade). Với Grade 1-2, điều trị bằng thuốc nhỏ mắt prednisolone 1% mỗi 1-2 giờ. Hầu hết các trường hợp đều cải thiện với liệu pháp steroid này. Với Grade 3, ngoài điều trị trên, cần xem xét nâng vạt và rửa. Với Grade 4 (tiêu chất nền trung tâm), cần nâng vạt và rửa khẩn cấp, đồng thời cân nhắc dùng steroid toàn thân. Không tự ý quyết định; nếu sau phẫu thuật thấy đục dưới vạt hoặc giảm thị lực, hãy liên hệ ngay với bác sĩ nhãn khoa phụ trách.
Tỷ lệ biến chứng vạt thay đổi đáng kể tùy theo phương pháp phẫu thuật (microkeratome so với laser femtosecond), kinh nghiệm của cơ sở và tiêu chí chọn bệnh nhân. Dưới đây là tỷ lệ mắc từ các tài liệu chính3)12).
Sự phổ biến của laser femtosecond đã làm giảm đáng kể các biến chứng nghiêm trọng trong phẫu thuật như nắp rời, lỗ thùa. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng DLK, trượt nắp, và xâm nhập biểu mô vẫn có thể xảy ra ngay cả khi sử dụng laser femtosecond12).
Ảnh hưởng của biến chứng liên quan đến nắp đến thị lực sau phẫu thuật
DLK độ 3–4, xâm nhập biểu mô nặng kèm tan chảy nắp, và nếp nhăn nắp diện rộng có thể gây giảm thị lực vĩnh viễn nếu điều trị thích hợp bị trì hoãn. Nghiên cứu dịch tễ học của Stulting et al.12) cho thấy khoảng 0,1% DLK tiến triển thành tan chảy nhu mô (độ 4), và ngay cả khi được điều trị thích hợp, một số trường hợp vẫn báo cáo loạn thị không đều tồn dư. Khám hàng ngày hoặc cách ngày trong tuần đầu sau phẫu thuật được khuyến cáo cho LASIK trong giai đoạn nguy cơ cao sớm 1).
Nắp LASIK được tạo bằng cách rạch một lát cắt phiến mỏng khoảng 100 μm từ bề mặt trước giác mạc bằng microkeratome hoặc laser femtosecond. Laser femtosecond tạo mặt cắt bằng cách hình thành plasma do quang phá hủy và sắp xếp tuyến tính các bọt khí nhỏ. Microkeratome cắt bằng cơ học. Ở những bệnh nhân có đục giác mạc hoặc sau phẫu thuật cắt giác mạc xuyên tâm (RK), có thể sử dụng microkeratome hoặc chọn PRK.
DLK là phản ứng viêm không nhiễm trùng tại mặt phân cách. Bụi cắt nhu mô giác mạc, cặn bã từ dụng cụ phẫu thuật, và chất kích thích từ biểu mô xâm nhập vào mặt phân cách nắp gây thâm nhiễm bạch cầu đa nhân. Thường tự khỏi với viêm thoáng qua, nhưng nếu tiến triển đến độ 4, tan chảy nhu mô (keratolysis) xảy ra, gây loạn thị không đều vĩnh viễn. Khám trong vòng 1–3 ngày sau phẫu thuật giúp phát hiện sớm và can thiệp sớm quyết định tiên lượng.
Các tế bào biểu mô ở rìa vạt xâm nhập và tăng sinh dưới bề mặt vạt. Các tế bào biểu mô xâm nhập này tạo thành các ổ tế bào dưới vạt, khi phát triển sẽ gây tan vạt, loạn thị không đều và giảm thị lực. Nguy cơ tăng cao sau phẫu thuật tăng cường (enhancement) có nâng vạt. Vị trí rìa vạt và tiền sử tái phẫu thuật là các yếu tố nguy cơ 6).
Vạt LASIK sau phẫu thuật không phục hồi hoàn toàn sự bám dính với nhu mô giác mạc, và vạt hầu như không đóng góp vào độ bền cấu trúc của giác mạc. Vạt càng dày thì lớp nhu mô đáy còn lại (residual stromal bed, RST) càng mỏng, ảnh hưởng lớn hơn đến cơ sinh học giác mạc9). Sự mỏng đi của lớp nhu mô đáy còn lại liên quan đến tăng nguy cơ giãn giác mạc, với nguy cơ tăng đột biến khi RST < 280μm 2). Sau phẫu thuật LASIK, giác mạc yếu hơn về mặt cơ sinh học so với SMILE, được báo cáo có sự khác biệt có ý nghĩa về mức giảm CRF (Corneal Resistance Factor) tại thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật (MD, −1,13; KTC 95% −1,36 đến −0,90; P < 0,001) 2).
Các nghiên cứu mô phỏng bằng phân tích phần tử hữu hạn đã định lượng ảnh hưởng của độ dày vạt đến cơ sinh học 9). Khi độ dày vạt tăng, độ dịch chuyển ra trước của mặt sau giác mạc tăng lên, cho thấy vạt mỏng có lợi hơn cho sự ổn định mặt sau. Tuy nhiên, vạt quá mỏng dễ gặp vấn đề về độ chính xác tạo hình (không đồng đều, OBL, v.v.). Laser femtosecond có thể tạo vạt với độ chính xác ±10μm, do đó có thể tạo vạt mỏng an toàn ở khoảng 100–120μm, và khuyến cáo thiết kế cân bằng giữa cơ sinh học và tạo vạt đáng tin cậy. Giá trị tuyệt đối của lớp nhu mô đáy còn lại (RST) sau phẫu thuật là chỉ số quan trọng nhất để đánh giá nguy cơ ectasia trong LASIK, và khuyến cáo xem xét lại chỉ định phẫu thuật khi RST < 280μm 2)15).
Khoảng kín dưới vạt đòi hỏi quản lý khác với nhiễm trùng giác mạc thông thường. Cần lựa chọn kháng sinh nhỏ mắt phù hợp với tác nhân gây bệnh; trong trường hợp nặng, cần nâng vạt và rửa. Phòng ngừa bằng cách thực hiện nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa hàng rào cao, khử trùng dụng cụ, sát khuẩn và trải khăn vùng phẫu thuật là rất quan trọng 1).
Hội chứng dịch kẽ (IFS) là tình trạng tích tụ dịch dưới vạt do tăng nhãn áp do steroid, và việc phân biệt với DLK là vấn đề quan trọng vì thay đổi hoàn toàn hướng điều trị. IFS biểu hiện tăng nhãn áp (cần lưu ý nhãn áp kế Goldmann có thể cho giá trị giả thấp) và trên OCT đoạn trước thấy lớp dịch đồng nhất giảm âm. Vì tiếp tục dùng steroid làm nặng thêm IFS, nên việc phân biệt bằng OCT đoạn trước và đo nhãn áp là cần thiết8). IFS muộn có thể xuất hiện vài tháng đến vài năm sau phẫu thuật, khi phát hiện dịch dưới vạt cần đo nhãn áp (đặc biệt là nhãn áp kế vùng rìa hoặc nhãn áp kế động học)8).
Thay đổi góc tạo vạt (góc vát dọc và ngang), điều chỉnh chiều rộng và góc của bản lề vạt giúp tăng độ an toàn của vạt và giảm nguy cơ trượt vạt sau phẫu thuật. Đặc biệt, có báo cáo cho thấy bản lề trên ổn định hơn bản lề mũi sau phẫu thuật10). Thiết kế góc cạnh bên của vạt nhọn (góc cắt bên ≥90°) được cho là giảm nguy cơ xâm nhập biểu mô ở vùng rìa10). Ngoài ra, độ đồng đều của độ dày vạt từ laser femtosecond tốt hơn microkeratome, và phân tích phần tử hữu hạn đã định lượng ảnh hưởng của độ dày vạt lên cơ sinh học9).
SMILE không tạo vạt nên tránh được các biến chứng đặc trưng của vạt LASIK như trượt vạt, nắp rời, lỗ thùa. Tỷ lệ ectasia sau phẫu thuật được báo cáo thấp hơn ở SMILE so với LASIK2). Tuy nhiên, SMILE cũng có các biến chứng riêng như viêm kẽ (giống DLK), sót lenticule, đứt takin.
Khi ectasia sau phẫu thuật tiến triển, crosslinking giác mạc (CXL) là điều trị đầu tay. Phác đồ Dresden chuẩn với nhỏ riboflavin 0,1% sau đó chiếu UVA (3mW/cm², 30 phút) là tiêu chuẩn, giúp ngừng tiến triển ở hầu hết các trường hợp15). CXL tăng tốc (9mW/cm² × 10 phút) có thể rút ngắn thời gian điều trị15). Hiệu quả của CXL cho ectasia sau LASIK có xu hướng thấp hơn một chút so với cho keratoconus, nhưng can thiệp sớm cải thiện tiên lượng15). Tại Nhật Bản, CXL đã được bảo hiểm chi trả từ năm 2022. Đánh giá nguy cơ trước phẫu thuật bằng hệ thống điểm Randleman11) và sàng lọc trước phẫu thuật theo khuyến cáo của AAO về giãn giác mạc PPP17) rất quan trọng để ngăn ngừa tối đa ectasia.
Việc giám sát tỷ lệ mắc DLK ở từng cơ sở và nhận biết các cụm ca bệnh (nhiều ca tập trung trong thời gian ngắn) là rất quan trọng. Cụm ca bệnh thường gợi ý các vấn đề về chất gây ô nhiễm trong phòng mổ, khử trùng dụng cụ không đúng cách hoặc vấn đề với dung dịch rửa 16). Nếu tỷ lệ mắc vượt quá 0,5%, nên tiến hành kiểm tra toàn diện phòng mổ, dụng cụ và dung dịch rửa.
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Sahay P, Bafna RK, Reddy JC, Vajpayee RB, Sharma N. Complications of laser-assisted in situ keratomileusis. Indian J Ophthalmol. 2021 Jul;69(7):1658-1669. doi:10.4103/ijo.IJO_1872_20. PMID:34146007; PMCID:PMC8374806.
Ursea R, Feng MT, Zhou M, Cain W, Weikert MP. Temporal analysis of LASIK flap displacement presenting as late complication. Clin Ophthalmol. 2011;5:1535-1538.
Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1560-1566. doi:10.1016/s0886-3350(01)00958-0.
Jabbur NS, Chicani CF, Kuo IC, O’Brien TP. Risk factors in interface epithelial ingrowth after LASIK. J Refract Surg. 2004;20(4):343-348.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, Hamid A, Shortt AJ, Morris R, et al. Short-Term Impact of FS-LASIK and SMILE on Dry Eye Metrics and Corneal Nerve Morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857. doi:10.1097/ICO.0000000000002312. PMID:32243424.
Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, Ramirez-Miranda A, Navas A, Graue-Hernandez EO. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PISK) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. American journal of ophthalmology case reports. 2023;32:101874. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101874. PMID:38161519; PMCID:PMC10757168.
Fang L, Wang Y, Yang R, Deng S, Deng J, Wan L. Effects of the LASIK flap thickness on corneal biomechanical behavior: a finite element analysis. BMC ophthalmology. 2020;20(1):67. doi:10.1186/s12886-020-01338-8. PMID:32093676; PMCID:PMC7038569.
Stephen G Slade. The use of the femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Current Opinion in Ophthalmology. 2007;18(4):314-317. doi:10.1097/icu.0b013e3281bd88a0.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
Stulting RD, Randleman JB, Cowan LA, Thompson KP, Bradley EV, Lynn MJ. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis. Cornea. 2004;23(7):680-688. doi:10.1097/01.ico.0000127477.14304.de.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, Durrie DS, Rajpal RK, U.S. Crosslinking Study Group. U.S. Multicenter Clinical Trial of Corneal Collagen Crosslinking for Treatment of Corneal Ectasia after Refractive Surgery. Ophthalmology. 2017;124(10):1475-1484. doi:10.1016/j.ophtha.2017.05.036. PMID:28655538.
Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis: diagnosis and management. Journal of cataract and refractive surgery. 2000;26(7):1072-7. doi:10.1016/s0886-3350(00)00468-5. PMID:10946202.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
