Göz oldukça benzersiz bir organdır. Dışarıdan muayenesi kolaydır ve ilaçlar lokal göz damlası şeklinde doğrudan uygulanabilir. Üveit, iris, siliyer cisim ve koroidin inflamatuar bir hastalığıdır ve ön segment tutulumunda göz damlaları ilk seçenek tedavidir.
Bu rehberde, üveit yönetiminde sık kullanılan göz damlaları aşağıdaki kategorilere ayrılarak açıklanmıştır.
Topikal Tedavi İlaçları
Steroid damlalar: Ön segment inflamasyonunun temel tedavisi
Sikloplejik ve midriyatik damlalar: İris arka yapışıklıklarının önlenmesi ve tedavisi
Antibiyotik ve antimikrobiyal ilaçlar: Enfeksiyöz üveitin nedene yönelik tedavisi
Komplikasyon Kontrol İlaçları
Göz içi basıncını düşüren ilaçlar: Sekonder glokom ve steroid glokomunun yönetimi
Ancak: Prostaglandin analogları ve pilokarpin üveitte genellikle kaçınılır
Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar: İnflamasyon hafiflediğinde alternatif tedavi
Üveit aşağıdaki subjektif belirtilerle ortaya çıkar:
| Bulgular | Detaylar |
|---|---|
| Kornea arka yüzeyinde çökeltiler (KP) | İnce ila donuk yağ benzeri (sarkoidoz, tüberküloz) |
| Ön kamara flare ve hücre | 1+ ila 4+ arasında inflamasyon şiddeti değerlendirmesi |
| İris arka yapışıklığı | Pupil genişletici damlalarla önleme ve ayırma |
| Vitreus bulanıklığı | Orta ve arka üveit belirteci |
| Sekonder glokom | Göz içi basınç artışı → basınç düşürücü damlalar (ilaç seçiminde dikkat) |
Üveit, tutulum bölgesine göre ön, orta, arka ve panüveit olarak sınıflandırılır. Topikal ilaç seçimi bu sınıflamaya ve inflamasyonun şiddetine bağlıdır.
Ön kamarada şiddetli inflamasyon oluştuğunda, irisin lens ön yüzüne yapışması olan «arka sineşi» meydana gelir. Midriyatik ilaçlar siliyer kası ve pupilla sfinkterini gevşeterek bu yapışmayı önler ve ayırır. Özellikle tropikamid-fenilefrin kombinasyonu (Midrin P) yaygın olarak kullanılır.
Üveit, enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz olarak ikiye ayrılır.
Enfeksiyöz üveit nedenleri:
Non-enfeksiyöz üveit nedenleri:
Tanı, yarık lamba biyomikroskopisi ile ön ve arka segmentin detaylı değerlendirilmesine dayanır. Enfeksiyöz üveiti dışlamak için serolojik testler (PCR dahil) yapılır.
İmmünomodülatör ilaçlara başlamadan önce aşağıdaki taramalar önerilir.1)
Enflamasyon şiddeti, SUN (Üveit Adlandırmasının Standardizasyonu) çalışma grubu sınıflamasına göre değerlendirilir.1)
Enfeksiyöz üveitte de, nedene yönelik tedavi (antibiyotik, antiviral vb.) ile birlikte postoperatif enflamasyonu kontrol etmek için steroidler kullanılabilir. Ancak, enfeksiyon yeterince kontrol altına alınmadan tek başına steroid kullanımı enfeksiyonu kötüleştirme riski taşır. Mutlaka nedensel tedaviye öncelik verin.
Üveitin lokal tedavisinin temeli steroid göz damlalarıdır. Etki gücü düşükten yükseğe: Florometolon → Loteprednol → Rimeksolon → Prednizolon → Difluprednat.
| İlaç Adı | Konsantrasyon | Özellikler ve Kullanım Alanları | Başlıca Yan Etkiler |
|---|---|---|---|
| Florometolon (FML) | — | Hafif inflamasyon için | Göz içi basınç artışı (az) |
| Loteprednol (Lotemax) | %0.2, %0.5, %1 | Düşük göz içi basınç riski | Göz içi basınç artışı (az) |
| Prednizolon (Pred Forte) | %0.12, %1 | Göz içi inflamasyonun standart tedavisi | Katarakt ve göz içi basınç artışı |
| Difluprednat (Durezol) | %0.05 | Güçlü. Şiddetli vakalar | Katarakt ve göz içi basınç artışı |
Kademeli Azaltma (Tapering)
Lokal steroid (göz damlası) kademeli olarak azaltılması zorunlu değildir. Tedavi süresi 3-4 haftadan kısa ise, dozdan bağımsız olarak kademeli azaltma gerekmez. Sadece steroid 3-4 haftadan uzun süre kullanıldıysa, hipotalamus-hipofiz-adrenal ekseninin iyileşmesini teşvik etmek için kademeli azaltma önerilir. Bu sistemik steroid kavramıdır ve lokal göz damlasında adrenal baskılanma riski neredeyse yoktur.
Ön kamara iltihabı mevcut olduğu sürece, iris- lens arkası yapışıklığını önlemek için midriyatik damla kullanımına devam edilir.
| İlaç Adı | Etki Süresi | Konsantrasyon | Ana Kullanım Alanı |
|---|---|---|---|
| Atropin | 7-12 gün | %0.5-3 | Şiddetli üveit, ön kamara kanaması |
| Skopolamin | 3-7 gün | %0.25 | Atropin alerjisi durumunda |
| Homatropin | 1-3 gün | %2-5 | Üveitte faydalı |
| Siklopentolat | Yaklaşık 1 gün | — | Üveit ve refraksiyon muayenesi |
| Tropikamid | 6-24 saat | %0.5, %1 | Midriyatik fundus muayenesi |
Tropikamid-fenilefrin kombinasyonu (Midrin P), Japonya’da ön kamara inflamasyonunda standart bir midriyatik olarak yaygın şekilde kullanılır. Yatmadan önce günde bir kez damlatma temel reçete örneği olarak sunulmuştur.
Üveitte sekonder glokom ve steroid glokomu sıklıkla birlikte görülür. Göz içi basıncı yükselmesinde beta blokerler ve karbonik anhidraz inhibitörleri tercih edilir.
| İlaç Sınıfı | Temsili İlaç | Özellikler |
|---|---|---|
| Beta blokerler | Timolol, Betaksolol | Sıvı üretimini baskılar. Günde 2 kez |
| Karbonik anhidraz inhibitörleri | Dorzolamid, Brinzolamid | Sıvı üretimini baskılar. Günde 3 kez |
| Alfa agonistler | Brimonidin | Sıvı üretimini baskılar ve drenajı artırır. Bebeklerde kontrendikedir |
Üveitte kaçınılması gereken göz tansiyonu düşürücü ilaçlar:
Ön segment steroid damlaları ile yeterince kontrol edilemeyen orta, arka ve panüveitlerde sistemik tedavi düşünülür.
Standart birinci basamak oral prednizolondur (başlangıç dozu 1 mg/kg/gün, 4 hafta içinde azaltılır). 1) Steroid bağımlılığı veya steroid kesme zorluğu olan vakalarda geleneksel immünomodülatörler veya biyolojik ajanlar eklenir.
Geleneksel immünomodülatörlerde birinci basamak (hastalığa göre):1)
Biyolojik ajanlar:1)
Adalimumab, uzmanların %97.7’si tarafından birinci basamak olarak kullanılmaktadır. VISUAL I/II çalışmaları TNF-α inhibisyonunun etkinliğini kanıtlamış ve FDA ile EMA tarafından onaylanmıştır. Metotreksat ve adalimumab kombinasyon tedavisi uzmanların %84.0’ı tarafından kullanılmaktadır. 1)
3-4 haftadan kısa süreli kullanımda doz azaltımı gerekmez. Avrupa Endokrin Derneği kılavuzu da “3-4 haftadan kısa kullanımda dozdan bağımsız olarak azaltım gerekmez” demektedir. Ancak 3-4 haftadan uzun kullanımda hipotalamus-hipofiz-adrenal aksın iyileşmesi için doz azaltımı gereklidir. Topikal damlalarda sistemik adrenal supresyon riski neredeyse yoktur, ancak aniden kesmektense kademeli azaltım daha güvenlidir.
Üveitte göz içi basıncı yükselmesinin aşağıdaki mekanizmaları vardır:
Her birinin tedavi yaklaşımı farklı olduğundan, goniyoskopi ile göz içi basıncı yükselme mekanizmasının doğru değerlendirilmesi önemlidir.
Midriyatik ve sikloplejik ilaçların etki mekanizması:
Antikolinerjik ilaçlar (atropin, tropikamid vb.) siliyer kası ve pupil sfinkterini gevşeterek midriyazis ve siklopleji sağlar. Siliyer kasın gevşemesi ağrı ve fotofobiyi azaltır, ayrıca irisin arka yüzeyi ile lensin ön yüzeyi arasındaki teması azaltarak arka sineşiyi önler. Adrenerjik reseptör agonistleri (fenilefrin vb.) pupil dilatör kasını kasarak midriyazise yardımcı olur.
Topikal steroidlerin etki mekanizması:
Steroid göz damlaları, inflamatuar sitokin üretimini baskılayarak ve immün hücre göçünü engelleyerek ön segment inflamasyonunu yatıştırır. Yüksek etkili difluprednat, reseptör afinitesi yüksek olduğundan şiddetli ön segment inflamasyonunda üstün etki gösterir. Öte yandan katarakt indüksiyonu ve göz içi basıncı yükselmesi riski de yüksektir, bu nedenle mümkün olan en düşük etkili gücün seçilmesi prensiptir.
Ön üveitin topikal tedavi algoritması
Adım 1: Steroid damla (iltihap şiddetine göre güç seçimi)
Adım 2: Midriyatik damlalarla (Mydrin P gibi) iris arka yapışıklığını önleme
Adım 3: Göz içi basıncı yükseldiğinde beta blokerler ve karbonik anhidraz inhibitörleri (prostaglandinler ve pilokarpin kontrendikedir)
Adım 4: Yetersiz kontrol durumunda sistemik steroid veya Tenon altı enjeksiyonu
Orta ve arka segment için lokal ek tedavi
Tenon altı enjeksiyonu: Triamsinolon (40 mg/mL) 0.5 mL
Endikasyon: Makula ödemi, vitreus bulanıklığı, arka kutup iltihabı
Sistemik tedavi: Orta ve arka segmentte sistemik steroid ana tedavidir
İmmünomodülatörler: 6 aydan uzun süre kontrolsüz vakalarda eklenir
Biyolojik ajanlardaki ilerlemeler üveit tedavisini önemli ölçüde değiştirmiştir. Adalimumabın yaygın kullanımı yerleşmiş olup, VISUAL I/II ve SYCAMORE çalışmalarının sonuçları birçok hastalık tipinde kanıt biriktirmiştir. 1)
Gelecekteki zorluklar şunlardır:
