O olho é um órgão extremamente único. Pode ser examinado facilmente do exterior, e os medicamentos podem ser administrados diretamente na forma de colírios tópicos. A uveíte é uma doença inflamatória da íris, corpo ciliar e coroide, e os colírios são a primeira escolha para lesões do segmento anterior.
Neste guia, os colírios mais frequentemente usados no manejo da uveíte são classificados nas seguintes categorias e explicados.
Medicamentos de Terapia Tópica
Colírios de esteroides: Tratamento básico para inflamação do segmento anterior do olho
Midriáticos e cicloplégicos: Prevenção e tratamento de sinéquias posteriores da íris
Antibióticos e antimicrobianos: Tratamento causal da uveíte infecciosa
Medicamentos para Complicações
Redutores da pressão intraocular: Manejo do glaucoma secundário e glaucoma esteroidal
Observação: Prostaglandinas e pilocarpina são geralmente evitadas na uveíte
Anti-inflamatórios não esteroides: Alternativa quando a inflamação está leve
A uveíte apresenta os seguintes sintomas subjetivos.
| Achado | Detalhe |
|---|---|
| Precipitados ceráticos (PC) | Finos a gordurosos (sarcoidose, tuberculose) |
| Flare e células na câmara anterior | 1+ a 4+ para avaliar intensidade da inflamação |
| Sinéquia posterior | Prevenir e romper com midriáticos |
| Opacidade vítrea | Indicador de uveíte intermediária e posterior |
| Glaucoma secundário | Aumento da PIO → colírios hipotensores (cuidado na escolha do medicamento) |
A uveíte é classificada de acordo com a localização em anterior, intermediária, posterior e panuveíte. A escolha do tratamento tópico depende dessa classificação e da gravidade da inflamação.
Quando ocorre inflamação intensa na câmara anterior, pode haver sinéquia posterior, onde a íris adere à superfície anterior do cristalino. Os midriáticos relaxam o músculo ciliar e o esfíncter da pupila, prevenindo e rompendo essa sinéquia. A combinação de tropicamida e fenilefrina (Midrin P) é amplamente utilizada.
A uveíte é dividida em infecciosa e não infecciosa.
Causas de uveíte infecciosa:
Causas de uveíte não infecciosa:
O diagnóstico baseia-se na avaliação detalhada dos segmentos anterior e posterior do olho com lâmpada de fenda. Exames sorológicos (incluindo PCR) são realizados para excluir uveíte infecciosa.
Antes de iniciar medicamentos imunomoduladores, recomenda-se a seguinte triagem. 1)
A intensidade da inflamação é avaliada com base na classificação do Grupo de Trabalho SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature). 1)
Na uveíte infecciosa, os esteroides podem ser usados para controlar a inflamação pós-operatória em conjunto com o tratamento da causa (antibióticos/antivirais). No entanto, o uso isolado de esteroides sem controle adequado da infecção pode agravá-la. Sempre priorize o tratamento da causa.
A base do tratamento tópico da uveíte são os colírios de esteroides. Do menos potente ao mais potente: Fluorometolona → Loteprednol → Rimexolona → Prednisolona → Difluprednato.
| Nome do Medicamento | Concentração | Características/Uso | Principais Efeitos Colaterais |
|---|---|---|---|
| Fluorometolona (FML) | — | Para inflamação leve | Aumento da pressão intraocular (baixo) |
| Loteprednol (Lotemax) | 0,2, 0,5, 1% | Risco de baixa pressão intraocular | Aumento da pressão intraocular (baixo) |
| Prednisolona (Pred Forte) | 0,12, 1% | Tratamento padrão para inflamação intraocular | Catarata e aumento da pressão intraocular |
| Difluprednato (Durezol) | 0,05% | Potente. Para casos graves | Catarata e aumento da pressão intraocular |
Sobre a Redução Gradual (Desmame)
A redução gradual de corticosteroides tópicos (colírios) não é obrigatória. Se a duração do tratamento for inferior a 3-4 semanas, a redução gradual não é necessária, independentemente da dose. Apenas quando o uso de corticosteroide excede 3-4 semanas, a redução gradual é recomendada para promover a recuperação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Este é um conceito de corticosteroide sistêmico, e praticamente não há risco de supressão adrenal com colírios tópicos.
Enquanto houver inflamação na câmara anterior, continue a instilação de colírios midriáticos para prevenir a formação de sinéquias posteriores da íris.
| Nome do Medicamento | Duração do Efeito | Concentração | Uso Principal |
|---|---|---|---|
| Atropina | 7-12 dias | 0,5-3% | Uveíte grave / Hemorragia de câmara anterior |
| Escopolamina | 3-7 dias | 0,25% | Em caso de alergia à atropina |
| Homatropina | 1-3 dias | 2-5% | Útil para uveíte |
| Ciclopentolato | Cerca de 1 dia | — | Uveíte e exame de refração |
| Tropicamida | 6-24 horas | 0,5, 1% | Exame de fundo de olho sob midríase |
A combinação tropicamida-fenilefrina (Midrin-P) é amplamente utilizada no Japão como midriático padrão durante inflamação da câmara anterior. A prescrição básica recomendada é uma gota uma vez ao dia ao deitar.
Na uveíte, glaucoma secundário e glaucoma esteroidal frequentemente coexistem. Para elevação da pressão intraocular, betabloqueadores e inibidores da anidrase carbônica são preferidos.
| Classe de Medicamento | Medicamento Representante | Características |
|---|---|---|
| Betabloqueadores | Timolol, Betaxolol | Inibição da produção de humor aquoso. 2 vezes ao dia |
| Inibidores da Anidrase Carbônica | Dorzolamida, Brinzolamida | Inibição da produção de humor aquoso. 3 vezes ao dia |
| Agonistas Alfa | Brimonidina | Inibição da produção de humor aquoso e aumento do escoamento. Contraindicado em lactentes e crianças pequenas |
Medicamentos hipotensores oculares a evitar na uveíte:
Em uveíte intermediária, posterior e panuveíte não controladas adequadamente com colírios de esteroides tópicos, considere terapia sistêmica.
A primeira escolha padrão é prednisolona oral (dose inicial 1 mg/kg/dia, reduzida em 4 semanas). 1) Em casos dependentes de esteroides ou de difícil desmame, adicione imunomoduladores convencionais ou agentes biológicos.
Primeira escolha de imunomoduladores convencionais (por doença): 1)
Agentes biológicos: 1)
Adalimumabe é a primeira escolha para 97,7% dos especialistas. Os estudos VISUAL I/II estabeleceram a eficácia da inibição do TNF-α, aprovada pelo FDA e EMA. A terapia combinada de metotrexato e adalimumabe é usada por 84,0% dos especialistas. 1)
Se o uso for de curto prazo (menos de 3-4 semanas), não é necessário reduzir a dose. As diretrizes da Sociedade Europeia de Endocrinologia também afirmam que “não é necessário reduzir a dose se o uso for inferior a 3-4 semanas, independentemente da dose”. No entanto, se o uso exceder 3-4 semanas, é necessária redução gradual para recuperação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Com colírios tópicos, o risco de supressão adrenal sistêmica é quase inexistente, mas a redução gradual é mais segura do que a interrupção abrupta.
O aumento da pressão intraocular na uveíte tem os seguintes mecanismos:
Como o plano de tratamento difere para cada um, é importante avaliar com precisão o mecanismo de aumento da pressão intraocular por meio do exame do ângulo da câmara anterior.
Mecanismo de ação dos midriáticos e cicloplégicos:
Os anticolinérgicos (como atropina e tropicamida) relaxam o músculo ciliar e o esfíncter da pupila, causando midríase e cicloplegia. O relaxamento do músculo ciliar reduz a dor e a fotofobia, além de diminuir o contato entre a superfície posterior da íris e a anterior do cristalino, prevenindo sinéquias posteriores. Os agonistas dos receptores adrenérgicos (como fenilefrina) contraem o músculo dilatador da pupila para auxiliar na midríase.
Mecanismo de ação dos esteroides tópicos:
Os colírios de esteroides suprimem a produção de citocinas inflamatórias e inibem a migração de células imunes, acalmando a inflamação do segmento anterior. O difluprednato, de alta potência, tem alta afinidade pelo receptor e mostra efeito excelente na inflamação anterior grave. No entanto, o risco de catarata e aumento da pressão intraocular também é alto, portanto, o princípio é selecionar a potência mínima necessária.
Fluxo de tratamento tópico para uveíte anterior
Passo 1: Colírio de esteroide (selecionar potência conforme grau de inflamação)
Passo 2: Midriáticos (ex.: Midrin P) para prevenir sinéquia posterior
Passo 3: Se a pressão intraocular aumentar, usar betabloqueadores e inibidores da anidrase carbônica (prostaglandinas e pilocarpina contraindicados)
Passo 4: Se controle insuficiente → esteroide sistêmico ou injeção sub-Tenon
Tratamento local adicional para porção intermediária e posterior
Injeção sub-Tenon: Triancinolona (40 mg/mL) 0,5 mL
Indicações: Edema macular, opacidade vítrea, inflamação do polo posterior
Terapia sistêmica: Na uveíte intermediária e posterior, o esteroide sistêmico é o principal
Imunomoduladores: Adicionados em casos de mau controle por ≥6 meses
O avanço dos agentes biológicos mudou significativamente o tratamento da uveíte. O uso generalizado de adalimumabe foi estabelecido, e evidências em muitos tipos de doença foram acumuladas a partir dos resultados dos estudos VISUAL I/II e SYCAMORE. 1)
Os desafios futuros incluem:
