El ojo es un órgano extremadamente único. Es fácil de examinar externamente y se pueden administrar medicamentos directamente en forma de gotas tópicas. La uveítis es una enfermedad inflamatoria del iris, cuerpo ciliar y coroides, y las gotas oculares son el tratamiento de primera línea para la afectación del segmento anterior.
Esta guía clasifica y explica las gotas oculares de uso frecuente en el manejo de la uveítis en las siguientes categorías.
Medicamentos tópicos
Gotas de esteroides: Tratamiento básico de la uveítis anterior
Midriáticos y ciclopléjicos: Prevención y tratamiento de las sinequias posteriores del iris
Antibióticos y antimicrobianos: Tratamiento causal de la uveítis infecciosa
Medicamentos para complicaciones
Hipotensores oculares: Manejo del glaucoma secundario y glaucoma inducido por esteroides
Sin embargo: Los análogos de prostaglandinas y la pilocarpina generalmente se evitan en la uveítis
Antiinflamatorios no esteroideos: Alternativa cuando la inflamación es leve y estable
La uveítis se presenta con los siguientes síntomas subjetivos:
| Hallazgo | Detalles |
|---|---|
| Precipitados queráticos (KP) | Finos a en grasa de carnero (sarcoidosis, tuberculosis) |
| Flare y células en cámara anterior | Graduado de 1+ a 4+ para intensidad de inflamación |
| Sinequias posteriores | Prevenir o romper con midriáticos |
| Opacidades vítreas | Indicadores de uveítis intermedia o posterior |
| Glaucoma secundario | Elevación de la presión intraocular → gotas hipotensoras (precaución en la selección de fármacos) |
La uveítis se clasifica en anterior, intermedia, posterior y panuveítis según la ubicación. La elección del tratamiento tópico depende de esta clasificación y del grado de inflamación.
Cuando se produce una inflamación intensa en la cámara anterior, puede ocurrir sinequia posterior (adhesión del iris a la superficie anterior del cristalino). Los midriáticos relajan el músculo ciliar y el esfínter pupilar, previniendo y rompiendo esta adhesión. La combinación de tropicamida y fenilefrina (Midrin P) se usa ampliamente.
La uveítis se divide en infecciosa y no infecciosa.
Causas de uveítis infecciosa:
Causas de uveítis no infecciosa:
El diagnóstico se basa en la evaluación detallada del segmento anterior y posterior mediante microscopía con lámpara de hendidura. Se realizan pruebas serológicas (incluyendo PCR) para descartar uveítis infecciosa.
Antes de iniciar la terapia inmunomoduladora, se recomienda el siguiente cribado. 1)
La intensidad de la inflamación se evalúa según la clasificación del grupo de trabajo SUN (Estandarización de la Nomenclatura de Uveítis). 1)
En la uveítis infecciosa, los esteroides pueden usarse junto con el tratamiento de la causa (antibióticos, antivirales, etc.) para controlar la inflamación postoperatoria. Sin embargo, la monoterapia con esteroides sin un control adecuado de la infección puede empeorarla. Priorice siempre el tratamiento de la causa subyacente.
El pilar del tratamiento local de la uveítis son las gotas oftálmicas de esteroides. En orden creciente de potencia: fluorometolona → loteprednol → rimexolona → prednisolona → difluprednato.
| Nombre del fármaco | Concentración | Características/Usos | Principales efectos secundarios |
|---|---|---|---|
| Fluorometolona (FML) | — | Para inflamación leve | Aumento de la presión intraocular (bajo) |
| Loteprednol (Lotemax) | 0.2, 0.5, 1% | Bajo riesgo de aumento de la presión intraocular | Aumento de la presión intraocular (bajo) |
| Prednisolona (Pred Forte) | 0.12, 1% | Tratamiento estándar para la inflamación intraocular | Cataratas, aumento de la presión intraocular |
| Difluprednato (Durezol) | 0.05% | Potente. Para casos graves | Cataratas, aumento de la presión intraocular |
Acerca de la reducción gradual (tapering)
La reducción gradual de los esteroides tópicos (gotas oftálmicas) no es obligatoria. Si la duración del tratamiento es inferior a 3-4 semanas, no es necesaria la reducción gradual independientemente de la dosis. Solo se recomienda la reducción gradual cuando los esteroides se usan durante más de 3-4 semanas, para promover la recuperación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Este concepto se aplica a los esteroides sistémicos; las gotas tópicas casi no presentan riesgo de supresión suprarrenal.
Mientras exista inflamación de la cámara anterior, continúe instilando gotas midriáticas para prevenir la formación de sinequias posteriores.
| Nombre del fármaco | Duración del efecto | Concentración | Uso principal |
|---|---|---|---|
| Atropina | 7-12 días | 0.5-3% | Uveítis grave, hipema |
| Escopolamina | 3-7 días | 0.25% | Alergia a la atropina |
| Homatropina | 1–3 días | 2–5% | Útil para la uveítis |
| Ciclopentolato | Alrededor de 1 día | — | Uveítis y examen de refracción |
| Tropicamida | 6–24 horas | 0.5, 1% | Examen de fondo de ojo bajo midriasis |
La combinación de tropicamida y fenilefrina (Mydrin P) se usa ampliamente en Japón como midriático estándar para la inflamación de la cámara anterior. La prescripción básica es una gota al día antes de acostarse.
La uveítis se complica frecuentemente con glaucoma secundario y glaucoma inducido por esteroides. Para la elevación de la presión intraocular, se prefieren los betabloqueantes y los inhibidores de la anhidrasa carbónica.
| Clase de fármaco | Fármacos representativos | Características |
|---|---|---|
| Betabloqueantes | Timolol, betaxolol | Inhiben la producción de humor acuoso. Dos veces al día |
| Inhibidores de la anhidrasa carbónica | Dorzolamida, brinzolamida | Inhiben la producción de humor acuoso. Tres veces al día |
| Agonistas alfa | Brimonidina | Inhiben la producción de humor acuoso y promueven el flujo de salida. Contraindicado en lactantes |
Fármacos hipotensores oculares que deben evitarse en la uveítis:
Para la uveítis intermedia, posterior o panuveítis que no se controla adecuadamente con gotas oftálmicas de corticosteroides tópicos, se debe considerar la terapia sistémica.
El tratamiento de primera línea estándar es la prednisolona oral (dosis inicial de 1 mg/kg/día, reducción gradual en 4 semanas). 1) En casos dependientes de esteroides o con dificultad para suspenderlos, se añaden fármacos inmunomoduladores convencionales o agentes biológicos.
Fármacos inmunomoduladores convencionales de primera línea (por enfermedad):1)
Agentes biológicos:1)
El adalimumab es utilizado como terapia de primera línea por el 97,7% de los especialistas. Los ensayos VISUAL I/II establecieron la eficacia de la inhibición del TNF-α, y está aprobado por la FDA y la EMA. La terapia combinada con metotrexato y adalimumab es utilizada por el 84,0% de los especialistas. 1)
Para uso a corto plazo de menos de 3 a 4 semanas, no es necesaria la reducción gradual. Las guías de la Sociedad Europea de Endocrinología también indican que “para uso de menos de 3 a 4 semanas, no se requiere reducción gradual independientemente de la dosis”. Sin embargo, si se usa durante más de 3 a 4 semanas, se necesita una reducción gradual para permitir la recuperación del eje hipotalámico-pituitario-adrenal. Con las gotas oftálmicas tópicas, el riesgo de supresión suprarrenal sistémica es casi nulo, pero la reducción gradual es más segura que la interrupción abrupta.
Los mecanismos de elevación de la presión intraocular en la uveítis incluyen:
Dado que las estrategias de tratamiento difieren para cada mecanismo, es importante evaluar con precisión el mecanismo de elevación de la presión intraocular mediante gonioscopia.
Mecanismo de acción de los midriáticos y ciclopléjicos:
Los fármacos anticolinérgicos (como atropina, tropicamida) relajan el músculo ciliar y el esfínter pupilar, produciendo midriasis y cicloplejía. La relajación del músculo ciliar reduce el dolor y la fotofobia, y también disminuye el contacto entre la superficie posterior del iris y la anterior del cristalino, previniendo las sinequias posteriores. Los agonistas de los receptores adrenérgicos (como fenilefrina) contraen el músculo dilatador de la pupila y ayudan a la midriasis.
Mecanismo de acción de los esteroides tópicos:
Los esteroides tópicos reducen la inflamación del segmento anterior al inhibir la producción de citocinas inflamatorias y la migración de células inmunitarias. El difluprednato, de alta potencia, tiene alta afinidad por los receptores y muestra una eficacia excelente en la inflamación grave del segmento anterior. Sin embargo, también conlleva un alto riesgo de inducción de cataratas y elevación de la presión intraocular, por lo que el principio es seleccionar la potencia mínima necesaria.
Flujo de tratamiento local para la uveítis anterior
Paso 1: Gotas de esteroides (seleccionar la potencia según el grado de inflamación)
Paso 2: Midriáticos (como Mydrin P) para prevenir sinequias posteriores
Paso 3: Si aumenta la presión intraocular, usar betabloqueantes e inhibidores de la anhidrasa carbónica (los análogos de prostaglandinas y la pilocarpina están contraindicados)
Paso 4: Si el control es insuficiente → esteroides sistémicos o inyección subtenoniana
Tratamiento local adicional para la uveítis intermedia y posterior
Inyección subtenoniana: Triamcinolona (40 mg/mL) 0.5 mL
Indicaciones: Edema macular, opacidad vítrea, inflamación del polo posterior
Terapia sistémica: Los esteroides sistémicos son el pilar en la uveítis intermedia y posterior
Fármacos inmunomoduladores: Se añaden en casos con mal control durante 6 meses o más
Los avances en agentes biológicos han cambiado enormemente el tratamiento de la uveítis. El uso generalizado de adalimumab está establecido, y los resultados de los ensayos VISUAL I/II y SYCAMORE han acumulado evidencia para muchos tipos de enfermedad. 1)
Los desafíos futuros incluyen los siguientes:
