Üveit tedavisinin amacı, tedavinin yan etkilerini en aza indirirken inflamasyonu kontrol ederek görme kaybını önlemektir. Tedavi stratejisi inflamasyonun nedeni, şiddeti ve seyrine göre değişir.
Altta yatan hastalık enfeksiyöz ise öncelikle patojene yönelik uygun tedavi uygulanır. Enfeksiyöz olmayan veya otoimmün durumlarda, antiinflamatuar tedavi veya immünomodülatör tedavi kullanılarak basamaklı yaklaşım (stepladder approach) gerekir. Sistemik otoimmün hastalık eşlik ediyorsa sıklıkla romatoloji gibi diğer bölümlerle iş birliği yapılır1).
53 ülkeden 221 üveit uzmanıyla yapılan uluslararası bir ankette, sistemik immünomodülatör ilaç kullanırken %68,8’inin diğer uzmanlarla (%93,4’ü romatoloji) ortak yönetim yaptığı bildirilmiştir1).
Enfeksiyöz üveitte, etken patojene yönelik antimikrobiyal ilaçlar önceliklidir. Tek başına steroid uygulaması enfeksiyonu kötüleştirebilir. Enfeksiyöz olmayan tipte ise temel tedavi steroidlerle inflamasyonu baskılamaktır ve gerektiğinde immünomodülatör ilaçlar kademeli olarak eklenir.
Üveitin subjektif belirtileri inflamasyonun yerine ve şiddetine göre değişir.
İnflamasyonun yerine ve şiddetine göre bulgular izlenir.
Üveit nedenleri enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz olarak ikiye ayrılır.
Japonya’da sarkoidoz, üveitin en sık nedenidir.
Üveit tedavisine başlamadan önce enfeksiyöz veya non-enfeksiyöz olduğunun ayırt edilmesi zorunludur.
Nedensel hastalığın araştırılmasında kan testleri, görüntüleme ve diğer bölümlere yönlendirme önemlidir.
İmmünomodülatör ilaçlara başlamadan önce tüm vakalarda ön tedavi taraması yapılır1). Uluslararası bir ankette kan kimyası testi (%98.2), kan testi (%93.7) ve Quantiferon testi (%88.7) rapor edilmiştir1).
Midriyatikler siliyer kas ve pupil sfinkter spazmını hafifleterek ağrı ve fotofobiyi azaltır. Ayrıca arka sineşiyi önlemek ve tedavi etmek için kullanılır. Arka sineşi varsa, sık midriyatik damla ile ayrılması denenir.
Başlıca midriyatiklerin etki süreleri aşağıda gösterilmiştir.
| İlaç | Süre |
|---|---|
| Tropikamid %0.5-1 | 6 saat |
| Siklopentolat %0.5-1 | 24 saat |
| Homatropin %2 | En fazla 2 gün |
| Atropin %1 | En fazla 2 hafta |
Japonya’da tropikamid (Midrin M) genellikle günde 1-3 kez göz damlası olarak reçete edilir.
Kortikosteroidler üveit tedavisinin temelini oluşturur. Uygulama yolları üç ana gruba ayrılır: göz damlası, lokal enjeksiyon ve sistemik uygulama.
Ön üveitte ilk tercih edilen tedavidir. Enflamasyonun şiddetine göre günde 1-8 kez damlatılır ve enflamasyon azaldıkça doz azaltılır.
Japonya’da betametazon sodyum fosfat (Rinderon %0.1) genellikle günde 4-6 kez kullanılır. %0.05 difluprednatın günde 4 kez uygulanması, %1 prednizolon asetatın günde 8 kez uygulanmasına eşdeğer etki gösterir.
İnflamasyon yatıştıktan sonra, steroid glokomunu önlemek için NSAID damlalarına veya florometolona geçiş önemlidir.
Şiddetli tek taraflı üveit, kistoid makula ödemi (KMÖ) varlığı veya sistemik tedavinin kontrendike olduğu durumlarda düşünülür. Uygulama yolları subkonjonktival, subtenon ve intravitrealdir.
Lokal tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda, bilateral veya sistemik hastalık eşlik ettiğinde endikedir.
Behçet hastalığında sistemik steroidin kademeli olarak azaltılması veya kesilmesi sonrasında şiddetli inflamasyon atakları görülebilir. Sadece makülada belirgin eksüdatif değişiklikler varsa, yaklaşık bir haftalık kısa süreli kullanımla sınırlıdır.
Vogt-Koyanagi-Harada hastalığında yüksek doz steroid (pulse tedavisi) yaygındır. Doz azaltımı yavaş yapılır ve nüks olmasa bile 6 ay veya daha uzun sürede kesilir.
Steroidin yan etkileri
Göz yan etkileri: Katarakt, göz içi basıncı artışı, glokom. 3 aydan uzun süreli kullanımda göz içi basıncı artışı riski yükselir 2).
Sistemik yan etkiler: Diyabet, hipertansiyon, peptik ülser, uykusuzluk, osteoporoz, ay yüzü görünümü, yoksunluk sendromu.
Uzun süreli kullanımda önlemler: Kalsiyum ve D vitamini takviyesi, düzenli göz içi basıncı ölçümü gereklidir.
Steroid doz azaltma prensipleri
Hızlı azaltma: 60-30 mg/gün dozunda, 2 günde bir 10 mg azaltın.
Standart azaltma: 60-30 mg/gün dozunda, her hafta 10 mg azaltın. 15 mg’ın altında, her seferinde 2,5 mg dikkatlice azaltın.
Nüks durumunda: Dozu artırın ve öncekinden daha yavaş azaltın.
Steroidin uzun süreli kullanımından kaçınmak için, enfeksiyöz olmayan üveit yönetiminde immünomodülatör tedavi esastır.
Sistemik immünomodülatör ilaçların başlıca başlama endikasyonları aşağıdaki gibidir 1).
| Sınıf | Başlıca ilaçlar |
|---|---|
| Antimetabolitler | Metotreksat, mikofenolat mofetil, azatioprin |
| Kalsinörin inhibitörleri | Siklosporin, takrolimus |
| Alkile edici ajanlar | Siklofosfamid, klorambusil |
Uluslararası bir ankette, metotreksat en sık birinci basamak seçenek olarak kullanılmaktadır (%57.0)1). Metotreksat, üveit hastalarının %70’inden fazlasında inflamasyonu kontrol altına alır, ancak karaciğer fonksiyon bozukluğu, bulantı ve saç dökülmesi gibi yan etkiler nedeniyle ilk yıl içinde bırakma oranı yaklaşık %30’dur2). Folik asit takviyesi önerilir2).
Mikofenolat mofetil, düşük yan etki riski ile yararlı bir alternatiftir2). FAST çalışmasında metotreksat ve mikofenolat mofetilin etkinliğinin benzer olduğu gösterilmiştir.
Siklosporin etkili bir ikinci basamak ilaçtır, ancak böbrek fonksiyon bozukluğu ve hipertansiyon gibi yan etkiler nedeniyle kullanımı sınırlıdır2). Japonya’da Behçet hastalığı için 5 mg/kg/gün dozunda uygulanır ve kan düzeyi (çukur değer 50-200 ng/mL) ile böbrek fonksiyonlarının düzenli izlenmesi gerekir. Kolşisin ile birlikte kullanıldığında miyopati açısından dikkatli olunmalıdır.
Siklofosfamid, metotreksat ve mikofenolat mofetilden daha güçlü immünosupresif etkiye sahiptir2). Klorambusil, steroide ve steroid azaltıcı ilaçlara dirençli ciddi vakalarda kullanılır2).
Uluslararası bir ankette, uzmanların %97,7’si adalimumabı biyolojik ajanlar arasında ilk seçenek olarak bildirmiştir1).
Adalimumab, VISUAL I, II ve III çalışmalarında enfeksiyöz olmayan orta, arka ve panüveitte etkinliğini kanıtlamıştır.
Behçet hastalığında, kolşisin veya siklosporin ile inflamasyon atakları kontrol edilemediğinde, infliksimab (Remicade) 5 mg/kg dozunda iki ayda bir intravenöz infüzyon olarak uygulanır. Birçok vakada atak kontrolü beklenir, ancak birincil veya ikincil yanıtsızlık vakaları da mevcuttur.
Geleneksel basamaklı yaklaşımda önce geleneksel ilaçlar kullanılır, ancak uzmanların %60,2’si belirli bir tanı nedeniyle biyolojik ajanları öncelikli olarak kullandıklarını bildirmiştir1). Etkinlik değerlendirmesi, 3-6 aylık (%81,9) deneme süresinden sonra yapılır1).
Prednizon 7.5 mg/gün üzerinde 3 ay veya daha uzun süre devam edilmesi durumunda, yan etkileri azaltmak için steroid azaltıcı ilaç (immünomodülatör ilaç) başlanması önerilir. Uluslararası anketlerde de çoğu uzman, steroidlerin uzun süreli yüksek doz kullanımından kaçınmaktadır1).
Üveit komplikasyonları için cerrahi tedavi gerekebilir.
Makula ödemi, üveitte görme azalmasının ana nedenidir.
Evet, farklılık gösterir. Uluslararası anketlerde, juvenil idiyopatik artrit ilişkili üveitte metotreksat (%93.2) ve adalimumab (%97.3), birdshot koryoretinopatide mikofenolat mofetil (%39.8) ve adalimumab (%93.2) daha sık tercih edilmekte olup, hastalığa göre önerilen ilaçlar farklıdır1).
Enfeksiyöz olmayan üveitin patofizyolojisi temel olarak otoimmün ve otoinflamatuar mekanizmalara dayanır.
İmmün hücrelerin uvea dokusuna göçü ve aktivasyonu inflamasyonun özüdür. T hücreleri, makrofajlar ve nötrofillerin infiltrasyonu doku hasarına yol açar. TNF-α başta olmak üzere sitokinler, inflamasyonun amplifikasyonu ve sürdürülmesinde merkezi rol oynar.
Normalde kan-göz bariyeri (blood-ocular barrier), immün hücrelerin ve proteinlerin göz içine girişini kısıtlar. Üveitte bu bariyer bozulur ve vasküler geçirgenliğin artmasıyla flare ve hücre infiltrasyonu meydana gelir.
Her bir tedavi ilacı aşağıdaki mekanizmalarla inflamatuar kaskada müdahale eder:
Üveit tedavisiyle ilgili önemli klinik çalışmalar aşağıda sunulmuştur.
53 ülkeyi kapsayan uluslararası bir anket (Branford ve ark., 2025), geleneksel basamaklı yaklaşımın aksine, uzmanların %60,2’sinin belirli bir tanı nedeniyle biyolojik ajanları geleneksel ilaçlardan önce kullandığını bildirmiştir1). Tedavi stratejisi, hastalığa özgü optimal ilaç seçimi ve kişiselleştirilmiş tedaviye doğru kaymaktadır.
Yeni nesil ilaçlar olarak, oral TYK2/JAK1 ikili inhibitörü brepositinibi değerlendiren Faz III CLARITY çalışması (enfeksiyöz olmayan intermediate, posterior ve panüveit için) devam etmektedir. Ayrıca, intravitreal uygulanan IL-6 yolak inhibitörü bamikibartı değerlendiren Faz III MEERKAT/SANDCAT çalışması (üveitik makula ödemi için) da yürütülmektedir. IL-6’nın lokal inhibisyonu, sistemik yan etkilerden kaçınırken oküler lokal inflamasyonu ve makula ödemini kontrol edebilme potansiyeline sahiptir.
JAK inhibitörleri (tofasitinib, barisitinib) gibi küçük moleküllü hedefli ilaçlar yeni tedavi seçenekleri olarak dikkat çekmektedir. Ayrıca, anti-IL-17A (sekukinumab) ve anti-IL-12/23 (ustekinumab) gibi çeşitli sitokin yollarını hedef alan ilaçlar da araştırılmaktadır.
