Gonyoskopi, ön kamara açısını doğrudan gözlemlemek için kullanılan bir temas muayenesidir. Aköz hümör çıkış yolu olan açıyı inceleyerek glokomun tipinin teşhisi, tedavi planının belirlenmesi ve postoperatif değerlendirme için gerekli bilgileri sağlar 3). Glokom dışında da açıda anormal bulgulara neden olan birçok hastalık vardır ve gonyoskopi temel oftalmolojik muayenelerden biri olarak kabul edilir.
Açı muayenesi (goniyoskopi) aşağıdaki durumlarda yapılmalıdır.
İlk muayenede ve göz içi basıncı yükseldiğinde glokom değerlendirmesi
Açıya yaklaşan glokom cerrahileri (MIGS, trabekülektomi) öncesi ve sonrası
Üveit ve ön segment inflamasyonu ile seyreden durumların değerlendirilmesi
Glokom Klinik Kılavuzu (5. Baskı), açı muayenesini glokom bakımında vazgeçilmez olarak kabul eder ve 1A öneri derecesi verir3).
QNeden tüm glokom değerlendirmelerinde goniyoskopi gereklidir?
A
Goniyoskopi, glokomun sınıflandırılması için zorunludur ve tedavi planının belirlenmesinde son derece önemlidir. Plato iris glokomu gibi ön kamara derinliğinin neredeyse normal olmasına rağmen dar açı veya açı kapanması görülen durumlar olduğu için sadece ön kamara derinliği değerlendirmesi yeterli değildir. Tüm vakalarda açı muayenesi yapılmalı ve sekonder glokoma neden olabilecek psödoeksfoliasyon materyali, pigment dağılımı, neovaskülarizasyon, inflamatuar birikintiler, açı gerilemesi ve periferik ön sineşi varlığı kontrol edilmelidir.
Goniyoskopi, glokom değerlendirmesi yapılan tüm hastalara uygulanmalıdır2).
Primer glokom değerlendirmesi
Primer açık açılı glokom tanısı: Açı kapanması glokomu ve sekonder göz içi basıncı yükselmesi nedenlerini dışlamak için ön kamara açısının dikkatli değerlendirilmesi gereklidir4).
Primer açı kapanması hastalığının değerlendirilmesi: Primer açı kapanması hastalığından şüphelenilen hastalarda her iki gözün açı muayenesi zorunludur; iridokorneal temas (İKT), periferik ön sineşi varlığı ve plato iris morfolojisi değerlendirilir5).
Oküler hipertansiyon: Göz içi basıncı yükselmesinin sekonder nedenlerini dışlamak için yapılan ileri incelemede gereklidir6).
Postoperatif değerlendirme: MIGS veya trabekülektomi sonrası aköz hümör çıkış yolunun durumunun kontrolü, pıhtı, iris inkarserasyonu ve periferik ön sineşi oluşumunun değerlendirilmesinde önemlidir.
Diğer: Ön kamara tümörleri, göz içi yabancı cisimler ve travma sonrası değerlendirmede de endikedir.
Gonyoskopi, primer açı kapanması hastalığının evrelemesinin temelini oluşturur. 180 derece veya daha fazla iridotrabeküler temas (ITC) varlığı evrelemenin başlangıç noktasıdır5).
Dar açı (a) ve açık açı (b) goniyoskopi görüntüleri
Nongpiur ME, et al. Anterior segment optical coherence tomography-based machine learning algorithm identifies two glaucoma relevant clinical parameters. J Ophthalmol. 2016;2016:1727039. Figure 1. PMCID: PMC5136403. License: CC BY.
Dar açı (a) ve açık açı (b) goniyoskopi fotoğrafları. (a)‘da açı, Schwalbe çizgisi, trabeküler ağ ve skleral mahmuzun görülebildiği kadar dardır; (b)‘de ise siliyer bant dahil tüm açı yapıları net bir şekilde gözlenir. Bunlar, metnin “3. Açının anatomik yapısı” bölümünde ele alınan Schwalbe çizgisi, trabeküler ağ, skleral mahmuz ve siliyer bant işaret noktalarına karşılık gelir.
Açının normal yapısı kornea tarafından iris tarafına doğru aşağıdaki sırayla oluşur3).
Schwalbe çizgisi: Descemet membranının arka ucuna karşılık gelir ve ön kamaraya doğru çıkıntı yapan beyaz bir çizgisel kabartı olarak görülür. Eksfolyatif glokomda Schwalbe çizgisinin önünde dalgalı pigment birikimi (Sampaolesi çizgisi) görülebilir3).
Trabeküler ağ: Schwalbe çizgisi ile skleral mahmuz arasında yer alır. Ortadan skleral mahmuza doğru olan kısım fonksiyonel trabeküler ağa karşılık gelir ve pigment bandı olarak gözlenir. Eksfolyatif glokom ve pigmenter glokomda belirgin pigment birikimi görülür3).
Skleral mahmuz: Siliyer bant ile trabeküler ağ arasında beyaz bir çizgi olarak gözlenir. Yüzeyinde iris çıkıntıları görülebilir. Konjenital glokomlu gözlerde iris skleral mahmuzun önüne yapışmış olabilir ve gözlenemeyebilir3).
Siliyer bant: Siliyer cismin ön yüzüne karşılık gelir ve gri-siyah bir bant olarak gözlenir. Travmatik açı gerilemesinde siliyer bandın genişliği artar3). Normal açıda da açıklık derecesinde varyasyonlar vardır; yüksek miyopik gözlerde siliyer bant geniş, hipermetropik gözlerde ise dar olma eğilimindedir.
Açı damarları: Fizyolojik olarak da siliyer damarlar gözlenebilir, ancak eşmerkezli veya radyal düzenli seyir gösterirler. Patolojik yeni damarlar düzensiz, kıvrımlı seyir ve çok sayıda dal ile karakterizedir3). Yüksek göz içi basıncında kan akışı kesilebileceğinden gözden kaçabilirler.
Temaslı bir inceleme olduğu için topikal anestezik damla uygulanır. Kontakt lense etil selüloz (Scopisol®) damlatılır ve kornea ile arasında hava kalmayacak şekilde yerleştirilir.
Gonyoskopiden önce Van Herick yöntemi ile tarama yapılır. İncelenen göz karşıya bakarken, yarık lamba ışığı 60 derecelik bir açıyla temporal en periferik bölgeye yansıtılır ve periferik kornea kalınlığı ile periferik ön kamara derinliği arasındaki oran ölçülür.
Değerlendirme kriteri: Grade 2 veya altında (ön kamara derinliği/kornea kalınlığı ≤ 1/4) açı kapanması olasılığı vardır ve gonyoskopi yapılmalıdır3).
Gonyoskopide direkt gonyoskop ile direkt yöntem ve indirekt gonyoskop ile indirekt yöntem vardır3).
Direkt gonyoskop (Koeppe, Barkan, Swan-Jacob, Hill lensleri) hasta sırtüstü yatarken yapılır. Esas olarak çocuklarda ve cerrahi sırasında kullanılır.
İndirekt gonyoskop (Goldmann tek aynalı, Zeiss dört aynalı) oturur pozisyonda yarık lamba biyomikroskobu ile uygulanabilir ve günlük pratikte en yaygın kullanılanıdır. Görüntünün ayna görüntüsü olduğuna dikkat edilmelidir. Goldmann tek aynalı, yüksek ayna yüksekliği ve geniş açısı ile dar açıda açı tabanının incelenmesi için uygundur. Dört aynalı, döndürmeden tüm çevrenin incelenmesini sağlar ve kompresyon gonyoskopisi için de kullanılabilir.
Açı kapanmasının doğru tanısı için hem statik hem de dinamik gonyoskopi yapılması önerilir3).
Statik gonyoskopi: Karanlık odada yarık lamba ışığı mümkün olduğunca kısılarak, pupilla alanına ışık verilmeden ve göze basınç uygulanmadan, doğal pupilla altında açı açıklığı değerlendirilir3). Fonksiyonel ve organik kapanma ayırt edilemez.
Dinamik gonyoskopi: Yarık lamba ışığı artırılarak miyozis sağlanır ve gonyoskop veya göz pozisyonu eğilerek açı tabanının daha iyi görülmesi sağlanır3). Organik kapanmanın varlığı, yaygınlığı, nodüller ve neovaskülarizasyon tanısı konur.
Kompresyon gonyoskopisi: Kornea merkezine basınç uygulanarak deforme edilir, aköz hümör hareket ettirilir ve periferik iris arkaya itilerek açı tabanı gözlenir3). Fonksiyonel kapanma (rölatif pupiller blok) ile organik kapanmayı (PAS) ayırt edebilen tek yöntemdir. Aşırı basınç Descemet membran kırışıklıklarına neden olabilir ve organik kapanma ile karıştırılma riski vardır, bu nedenle dikkatli olunmalıdır.
QKompresyon goniyoskopisi hangi durumlarda gereklidir?
A
Açı çok darsa ve statik/dinamik goniyoskopide fonksiyonel tıkanıklık ile organik tıkanıklığın ayırt edilmesi zorsa yapılır. Kornea ile temas alanı küçük olan bir goniyoskop kullanılarak kornea merkezine basınç uygulanır, böylece aköz hümör hareket eder ve periferik iris arkaya itilerek açı tabanı gözlenir. Periferik ön sineşi olan bölgelerde iris arkaya itilmez ve trabeküler ağ veya açı tabanı görülemez. Aşırı basınç, Descemet membran kırışıklıkları nedeniyle görünürlüğü azaltır ve organik tıkanıklık olarak yanlış tanı konma riski vardır.
Açının morfolojisi, iris yapışma yeri, iris yerleşim açısı ve periferik iris şekli (içbükey q, düz r, dışbükey s) olmak üzere üç faktörle tanımlanır. Ultrason biyomikroskopisi ile yüksek korelasyon bildirilmiştir 4).
Açı muayenesinde aşağıdaki anormal bulguları gözden kaçırmamak önemlidir. Açı nodülü ve neovaskülarizasyon gibi birçok bulgu ancak yeterli büyütme ile fark edilebilir. Tüm çevreyi dikkatlice inceleyin.
Periferik iris yapışıklığı (PAS): Açı ile periferik iris arasındaki yapışıklıktır; çadır şeklinde, yamuk şeklinde veya geniş yüzeyli gibi çeşitli şekillerde olabilir 3). Primer açı kapanması glokomunun yanı sıra, neovasküler glokom, üveit, ICE sendromu, künt travma sonrası, lazer veya iç göz cerrahisi sonrasında oluşur. Yüksekliği de skleral mahmuza hafifçe uzanmaktan trabeküler ağı tamamen tıkayacak kadar değişkendir.
Patolojik yeni damarlar: Oküler iskemik lezyonlara sekonder olarak iris kökünden başlayıp ince dallanmalar oluşturur 3). Açık açı evresini geçip kapalı açı evresine geçildiğinde göz içi basıncı kontrolü zorlaşır. Yüksek göz içi basıncında kan akımının kesilmesi nedeniyle kolayca gözden kaçabilir.
Pigment birikimi: Eksfolyatif glokomda Schwalbe çizgisini aşan pigment bandı (Sampaolesi çizgisi) karakteristiktir 3). Pigmenter glokomda ise trabeküler ağın tamamında homojen yoğun pigment birikimi görülür.
Açı gerilemesi: Künt travma sonrası görülür ve siliyer bant genişliğinin artmasıyla karakterizedir 3). Travmanın şiddetine göre yaygınlığı ve genişliği değişir.
Açı disgenezisi (gelişimsel glokom): Gelişimsel glokomda iris yüksek yapışıklığı görülür. PAS’a kıyasla daha incedir ve sıklıkla süngerimsi iris çıkıntıları izlenir. Axenfeld-Rieger sendromunda kordal uveal kalıntılar ve Schwalbe çizgisinde kalınlaşma (arka embriyotokson) saptanır.
Cerrahi sonrası bulgular: MIGS sonrası pıhtı yapışması, yapışıklık, periferik iris yapışıklığı oluşumu; trabekülektomi sonrası cerrahi alanda pıhtı veya iris inkarserasyonunun ayırıcı tanısında açı muayenesi zorunludur.
Çocukluk çağı glokomu, çeşitli açı anormalliklerine bağlı göz içi basıncı yükselmesi sonucu oluşur. 4-5 yaşında erişkinlerle benzer muayene yapılabilse de, muayene odasında tam bir inceleme yapmak zordur ve sıklıkla genel anestezi veya sedasyon altında muayene gerekir.
Erken başlangıçlı gelişimsel glokom: İris yüksek yapışıklığı gösterir. Gelişimsel anomali açı ile sınırlıdır.
Geç başlangıçlı gelişimsel glokom: Gonyoskopide anomali saptamak zordur. Kornea çapında büyüme izlenmez.
Avantajları: Açıya temassız olarak bakılabilir, hasta yükü azdır. Çözünürlük UBM’den daha iyidir, kantitatif ve tekrarlanabilirlik açısından da üstündür. Kısa sürede, temassız ve noninvaziv olarak dört kadranın tümü aynı anda taranabilir 1).
Sınırlamaları: Renk bilgisi değerlendirilemediğinden, açı nodülleri, neovaskülarizasyon ve açı pigmentasyonu değerlendirilemez. Organik açı kapanması (PAS) da ayırt edilemez 1). Gonyoskopiye göre daha fazla iridokorneal temas tespit eder ve yalancı pozitiflik oluşturabilir 1).
Yeri: Gonyoskopinin yardımcısı olarak faydalıdır, ancak alternatifi değildir 2). STAR360 programı ile tüm çevrede 128 yönde açının üç boyutlu yapısının analizi mümkündür.
Ultrasonik biyomikroskopi (UBM)
Avantajları: Açı, iris ve siliyer cismin bir kısmını içeren ön segment dokularının mikro yapısı kesit olarak gözlemlenebilir 3). Siliyer cismin görüntülenmesinde üstündür ve tam karanlık odada gözlem mümkündür. Kornea bulanıklığında bile açı değerlendirilebilir. Geliştirmelerle oturur pozisyonda da uygulanabilir hale gelmiştir.
Sınırlamaları: Temaslıdır ve hasta yükü fazladır. Çözünürlük OCT’den düşüktür. İsteğe bağlı bir konumda tek bir kesit görüntüsü ile sınırlı kalır, düzlemsel değerlendirme yapar.
Yeri: Plato iris, malign glokom ve iridosiliyer tümörlere bağlı sekonder glokom tanısında önemli rol oynar.
Tüm çevre açı kamerası
Özellikleri: 16 yüzlü çoklu ayna prizması ile açının tüm çevresi otomatik ve eş zamanlı olarak fotoğraflanıp kaydedilebilir. 360 derece renkli açı görüntüsü elde edilebilir ve şu anda renk bilgisini değerlendirebilen tek cihazdır.
Yeri: Statik gonyoskopinin yerini alabilir. Ancak dinamik ve kompresyon gonyoskopisi yapılamadığından gonyoskopinin tamamen yerini alamaz. Temsili cihaz olarak Nidek’in GS-1’i bulunmaktadır.
Gonyoskopi, renk tonu değerlendirmesi, kompresyon gonyoskopisi ile dinamik değerlendirme ve periferik ön sineşinin doğrudan doğrulanmasını sağlar ve bu noktalarda görüntüleme tanı yöntemleriyle yerine konulamaz 2). Öte yandan görüntüleme tanı yöntemleri kantitatif ve objektif kayıtta üstündür ve zaman içinde karşılaştırma için uygundur. İkisinin tamamlayıcı olarak kullanılması önemlidir.
QÖn segment OCT, gonyoskopinin tamamen yerini alabilir mi?
A
Yerini alamaz. Ön segment OCT temassızdır, kantitatif ve tekrarlanabilirlik açısından üstündür ve hasta yükü azdır, ancak periferik ön sineşi, pigmentasyon ve ince anormal bulguların (neovaskülarizasyon, nodül vb.) değerlendirilmesi zordur. Ayrıca gonyoskopiye göre daha fazla iridokorneal temas tespit ettiğinden yalancı pozitiflik oluşturabilir. EGS (Avrupa Glokom Derneği) kılavuzunda da ön segment görüntülemenin gonyoskopinin yerini almaması gerektiği belirtilmiştir 2).
Nidek’in GS-1’i, masaüstü tipi temaslı açı görüntüleme cihazıdır ve 16 yüzlü açı lensi kullanarak 360 derecelik açı fotoğraflarını çekip birleştirebilir. Çoklu odakta çekim yaparak, farklı açı dokularına odak ayarı sonradan yapılabilir. Değerlendiriciler arası ve değerlendirici içi uyumun artması beklenmektedir.
GonioPen, Singapur’da geliştirilmiş elde taşınabilir bir açı görüntüleme cihazıdır ve yüksek çözünürlüklü iris-korneaaçısı fotoğrafları sağlar. Küçük ve kompakt olup, minimum eğitim almış teknisyenler tarafından bile kullanılabilir.
Yarık lamba adaptörü takılmış bir akıllı telefon kamerası ile açı ayna fotoğrafları ve videoları çekilebilir. Yarık lamba kullanmadan akıllı telefonla doğrudan çekim yaparak açı görüntüleme de rapor edilmiştir. Tıbbi kaynakların sınırlı olduğu bölgelerde kullanılması beklenmektedir.
Geleneksel direkt cerrahi açı lenslerinde baş veya mikroskobun eğilmesi gerekiyordu, ancak çift aynalı açı lensi, iki dahili ayna sayesinde açıyı direkt görüntü olarak gözlemleyebilir ve baş veya mikroskobu eğmeden açının tamamını gözlemleyip işlem yapılabilir. MIGS’in gelişmesiyle birlikte cerrahi açı lenslerinin evrimi devam etmektedir.
